Átalakítás alatt is zavartalanul üzemel? A magyar egészségügy két éve

Átalakítás alatt is zavartalanul üzemel? A magyar egészségügy két éve

Tartalom Elöljáróban... 3 Módszertan... 4 Szubjektív keretrendszer egészségügy a politikai erőtérben... 5 Kiindulópont és a kormányzati filozófiája... 5 A konfliktusok terepe... 7 Objektív keretrendszer intézményi háttér... 10 Betegjogok struktúra (ombudsman)... 11 Az minisztériumi- és ellátási struktúra... 13 Az állam megváltozott szerepe a kórházi struktúrában... 16 A szubjektív működés szempontjai az ágazat teljesítményének megítélése... 17 Bizalom és elégedettség... 17 Hálapénz vagy co-payment?... 22 Jólét magyar módra... 23 Az objektív működés szempontjai - egészséggazdaság... 26 Financiális háttér- Egészségügy a fiskális szigor árnyékában... 27 Az Egészségbiztosítási Alap (E-alap) struktúrája... 28 A gyógyszerkassza megvágása és a gyógyszerpiac átalakulása... 30 Fejlesztések... 33 A rendezetlen bérviszonyok és az orvoselvándorlás problematikája... 35 Értékelés... 37 Táblázatok... 39-2 -

Elöljáróban Az Orbán-kormány ciklusának felénél egyre-másra születnek elemzések különböző politológusok, elemzőcégek tollából, amelyben megkísérlik értelmezni, értékelni az elmúlt két év döntéseit. Jelen dokumentum a Méltányosság Politikaelemző Központ Egészségügyi Műhelyének összefoglalója, amelyben kizárólag egy szakpolitikai terület, az egészségügy kérdéseire koncentrálunk. Az írásunk célja, hogy feltárja és összefüggéseiben értékelje a kormány félidős teljesítményét. Értékelőnket igyekszünk kiterjeszteni a teljes ágazatra, így a politikai-jogszabályi keretekből kilépve az ágazatot érintő népegészségügyi és gazdasági folyamatokra is. A politológia egyik legnagyobb kihívása, hogy objektív feltételrendszert alkosson, amellyel mérhetővé és ezáltal összehasonlíthatóvá tette volna az egyes kormányok szakpolitikai teljesítményét. Az egészségpolitika megítélése különösen problémás, legalább két tényező miatt: egyfelől rendkívüli módon keverednek az objektív és szubjektív elemek egy-egy döntés társadalmi-politikai megítélése esetén, másrészt az intézkedések hatása nagyon sok esetben csak hosszútávon jelentkezik a polgárok életminőségében. Ennek fényében igyekeztünk a tőlünk telhető alapossággal rekonstruálni a folyamatokat. - 3 -

Módszertan A teljesítményértékelést négyosztatú mezőben végeztük el az ábrán látható módon. Megközelítésünkben az ágazatot körülvevő keretrendszert és a gyakorlati működést vizsgáltuk szubjektív (puha) és objektív (kemény) feltételrendszer alapján. szempontja minden esetben három alapvetésre támaszkodik: Az értékelés 1. Mennyiben felelnek meg a döntések a kormányzati dokumentumokban foglalt céloknak? 2. Tapasztalható-e előrelépés a két évvel ezelőtti kiinduló állapothoz képest? 3. Az MPK értékelése a részterület folyamatairól - 4 -

Szubjektív keretrendszer egészségügy a politikai erőtérben A szubjektív keretrendszer alatt azt a pártpolitikai, társadalmi közeget értjük, amelyben a kormányzás, és ezen belül az egészségpolitika megvalósul, ez az egyéni meggyőződések, vélemények és érdekek terepe, így szükségképpen kevésbé egzakt mutatókkal mérhető. A fejezetben ezért a kormányzati akarat rekonstruálása, az ehhez kapcsolódó legfontosabb dokumentumok elveinek felidézése, valamint illetve az ehhez köthető konfliktusok bemutatására törekedtünk. Kiindulópont és a kormányzati filozófiája A kormányzat kiinduló elképzeléseit a Semmelweis Terv foglalja össze, ebben fogalmazzák meg az egészségügy átszervezésének, szellemi-gondolati alapját, illetve többé-kevésbé az egyes részterületeken szükséges gyakorlati feladatokat is, megjelölve hozzá a megvalósulás tervezett határidejét. Ugyanakkor nem tartalmaz minden területre kiterjedő részletes stratégiákat és cselekvési terveket. Egy jövőképet vázol fel, amely olyan általános fogalmak köré szerveződik, mint a hatékonyság, minőség, technikai fejlettség, egyelő hozzáférés. A terv készítői a reform kidolgozása során funkcionális problémaorientált megközelítésre törekedtek, melynek vezérmotívumaiként az értékorientáltságot, célvezéreltséget, tudományos bizonyítékokon alapuló egészségpolitikát, és a megvalósíthatóságot jelölik meg. Nem ideológiai alapon keresték a választ a rendszer problémáira, hanem azt, hogy az adott probléma megoldásához milyen eszköz visz a legközelebb. Az új modellt a funkcionális dekonstrukció elméleti alapjára próbálják felépíteni, amelynek meghatározó jegye, hogy egy - 5 -

hatékony, jó minőségű, a társadalom tagjai számára érdemi hozzáférést biztosító egészségügyi rendszerben a különböző rendszerfunkciók, különböző centralizáltsági decentralizáltsági szinten működtethetőek a leghatékonyabban. Tehát a reform során a cél az, hogy az egészségügyi rendszer egyes komplex rendszerfunkcióit felbontsák elemi összetevőikre, amelyek ezután arra a szintre és szervezeti keretbe kerüljenek, ahol a legkisebb költséggel és legnagyobb eredményességgel működtethetőek. A gyakorlatban, ebben a folyamatban a centralizációs tendenciák tűnnek erősebbnek. Ezt mutatja a tévesen kórházak államosításának nevezett folyamat, vagy éppen az Emberi Erőforrások Minisztériumának irányítása alatt létrejövő centralizált intézményhálózat. Az egészségügy reformon is tükröződik, hogy a Fidesz egy jelentős állami szerepvállalásra épülő, cselekvésorientált kormányzást folytat, melynek elméleti alapja a good government teóriájának Stein Ringen - féle értelmezése. Ez a felfogás szembemegy a korábbi liberális megközelítéssel, amely a kormányzást egyfajta érdekaggregációként, a társadalmi-gazdasági szereplők közti koordinációként fogja fel. A good government felfogás szerint a civil szereplők döntéshozatalba emelése csak szétteríti a felelősséget, illetve az érdekek kusza hálójában elhalványodhat a közjó, ezért annak meghatározását magára vállalja. Saját közjófelfogását, illetve az ország fejlődéséről alkotott vízióját abszolutizálja, és minden ellenérdekkel szemben érvényesíti. Támogatja az állam növekvő szerepvállalását, az erős központosított ágazati irányítást, a gondoskodó államot. Ez a felfogás igen erősen meghatározza a Fidesz kormányzását, amit a kétharmados felhatalmazásra hivatkozva legitimál. A fenti gondolati háttérnek a Fideszre jellemző erőpolitikai attitűddel való találkozásából született, a Méltányosság által hard government -nek nevezett, Fidesz-féle kormányzati szemlélet, amely a kormányzás puha eszközeit elhanyagolva, a saját elképzeléseinek erőből való megvalósítására koncentrál. Mégis elmondható, hogy tanulva - 6 -

előző reform kudarcaiból, az egészségügyi esetében más területekhez képest kevéssé érvényesül az erőpolitikai attitűd, és a puha eszközök, a tárgyalás és megegyezésre törekvés erősebben jelen van. A konfliktusok terepe Érdemes kiemelni, hogy a kormányzópártokon belül két törésvonal erőteljesen érzékelhető az egészségüggyel kapcsolatban. Az egyik a makrogazdasági menedzselést folytató gazdaságpolitikusok és a jóléti kiadások növelésében érdekelt szakpolitikusok szokásos konfliktusa. Ebből úgy tűnik előbbieket kerülhetnek ki győztesen, hiszen az európai krízis hatására Magyarország számára 2012 tavaszán csak a fiskális szigor tűnik járható útnak, vagyis a jóléti szempontok minden bizonnyal még hosszú ideig háttérbe szorulnak. Kevésbé - 7 -

megszokott az a konfliktus, amely a kórházbezárások kapcsán alakult ki a kormányzópártok önkormányzati és a központi akaratot megtestesítő politikusai között. Ennek lényege, hogy a polgármesterek, illetve az erős lokális kötődéssel rendelkező parlamenti képviselők foggalkörömmel igyekeznek megakadályozni, hogy saját városukban, vagy választókerületükben egészségügyi intézményt zárjanak be, vagy szervezzenek át. Ezzel természetesen igyekeznek kiszolgálni a választópolgárok igényeit, ugyanakkor jelentősen felpuhíthatják a centralizációs törekvéseket. Bár a rendszer végpontját még nem ismerjük, jelenleg úgy tűnik a központi akarat kevés kompromisszumra kényszerül csupán az önkormányzati lobbival szemben. A centrális erőtér az egészségpolitika számára azt jelenti, hogy minden a kormánypártok elképzelései szerint valósul meg. Igaz, hogy érdemi alternatíva az ellenzéki pártok részéről nem fogalmazódott meg. A parlamenti erők elképzelései nem térnek el jelentősen egymásétól a biztosítási rendszert illetően, az ellátórendszer átszervezésének alternatív irányairól pedig nem sokat tudunk, ezért inkább csak hangsúlybeli eltolódások jellemzőek. Egyetértés van az egységes, szolidaritás alapú nemzeti kockázatközösség fenntartásában, illetve abban is, hogy az egészségügyi rendszer finanszírozása és működtetése állami feladat. A szociális népszavazás jelentős sikere után nincs olyan politikai erő jelenleg, amely az egészségügy újjászervezését piaci alapokra helyezve képzelné el. Ezt támogatottság hiányában, és a vele járó népszerűségvesztés okán még egy ideig nem fogja felvállalni egyik párt sem. Így, mivel az ellenzék elképzelési nagyrészt megegyeznek a kormányéval, ezért a kommunikációjukban elsősorban populáris jelszavak hangoztatására képesek csupán. A társadalmi mezőt tekintve az államtitkár, Szócska Miklós habitusa és hozzáállása némileg ellensúlyozza a hard government erőpolitikáját. Míg Molnár Lajos és Horváth Ágnes felülről, diktátumszerűen próbálták végigvinni elképzeléseiket, velük szemben Szócska Miklós nagy hangsúlyt fektet arra, hogy egyeztessen az ágazat képviselőivel, és a szakmai - 8 -

szervezetekkel a döntések előtt, nem véletlen, hogy pozícióját a miniszter Réthelyi Miklós távozásával is megőrizte. A Semmelweis Terv is előbb csak vitairat formájában jelent meg, amit társadalmi vitára bocsátottak, illetve, az egyes intézmények funkcióváltásának bejelentése előtt is egyeztetett az intézmények vezetőivel. Az, hogy az államtitkár egy pragmatikus szakpolitikus, aki sem személyében, sem pártpolitikai alapon nem támadható, nagymértékben segíti a reform megvalósítását Mindazonáltal az ellenzékben morális sorskérdésekké tett szakpolitikai intézkedésekről amelyek a 2008-as népszavazáson megalapozták a két évvel későbbi kétharmados sikert kiderült, hogy a költségvetési szigor árnyékában kevéssé tarthatóak. Az ingyenes állami egészségüggyel kampányoló jobboldalnak is be kellett látnia, hogy külső források bevonása elkerülhetetlen. - 9 -

Objektív keretrendszer intézményi háttér Jelen fejezetben a mostani egészségügyi kormányzat első két éve egészségpolitikájának objektív feltételrendszerét vesszük górcső alá. Objektív feltételrendszer alatt elsősorban az ágazatot érintő jogszabályi környezetet, illetve magát a törvényhozást, valamint az intézményeket értjük. Egészségügyi törvények és a szektort érintő jogszabályok A jogszabályi környezet átalakítására jól jellemző, hogy két év alatt 130 törvény, rendelet és utasítás született egészségügyet érintő kérdésekben, összességében pedig 1100 feletti dokumentum kapcsolódik a kormányzati munkában az egészségügy témaköréhez. Az államtitkár által képviselt egyeztető stílus a törvényalkotásban tehát kevéssé köszön vissza. Idén február végén például a Minisztérium egyetlen nap alatt egy közel 3300 oldalas az egészségügyi intézmények mindennapjait érintő jogszabálycsomagot léptetett életbe, gyakorlatilag lehetetlenné téve, hogy az intézményvezetők a szöveg megismerésével valóban jogkövető magatartást tanúsítsanak. 2012. január 1-én lépett életbe a kormány által előterjesztett több egészségügyi tárgyú törvény módosítását tartalmazó egészségügyi salátatörvény. A végrehajtott jogszabálymódosítás érinti a struktúraátalakítás, a praxisjog, a gyógyszer-támogatási rendszer átalakításának, a dizájner drogok, a transzplantáció, illetve a gyermekágyi segélyre való jogosultság kiszélesítésének témakörét. A kormány a salátatörvényen túl számos egészségügyi témájú jogszabályt alkotott, módosított. Rendelkezett többek között a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) - 10 -

létrehozásáról, a kötelező kereskedelmi kamarai tagságról ez valamennyi egyéni, vagy társas vállalkozóként működő orvost érint, az orvoslátogatók után fizetendő díj megemeléséről, valamint a megváltozott munkaképességűek ellátásának felülvizsgálatáról. A kabinet az egyeztetéseken túl adminisztratív eszközöket is bevet a szektor problémáinak megoldására, különös tekintettel az orvos-elvándorlás feltartóztatására. Ilyen eszköz többek között az állami (rész)ösztöndíjas hallgatók itthon tartása, azaz, hogy a frissen végzettek, a diplomázásuktól számított húsz éven belül az ösztöndíj folyósításának kétszeres időtartamáig, itthon kötelesek munkát vállalni. Ezen felül a rezidensi ösztöndíjprogram, valamint az egészségügyi dolgozók bérrendezése egyaránt az egészségügyi szakdolgozók külföldre vándorlását hivatottak megakadályozni. A háziorvosok praxisjogának rendezése is ezen intézkedések sorába tartozik, mivel célja a megüresedett praxisok átvételének megkönnyítése, vonzóvá téve ezáltal a háziorvosi szakmát a pályakezdő orvosok számára. Betegjogok struktúra (ombudsman) Az ombudsmani intézményrendszer 2011-ben került átalakításra, amelynek eredményeként megszűnt az adatvédelmi ombudsman hivatala, és funkcióját a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság vette át. Az újonnan felállított hivatal jogköre is átalakult, hisz elődjével ellentétben, már tíz millió forintig terjedő bírságolási joga van. Az általános ombudsmani intézmény tágabb hatáskörrel működik tovább. Az Egészségbiztosítási Felügyelet 2010-ben került megszüntetésre, amelynek feladata a biztosítottak érdekeinek védelme, az egészségbiztosítás törvényes és zavartalan magas színvonalú működésének biztosítása, a befizetések gondos és hatékony előmozdítása volt. Jogutódja a Nemzeti Erőforrás Minisztériuma (NEMFI) lett, és korábbi hatásköreit az Állami Népegészségügyi és - 11 -

Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) Országos Tisztifőorvosi Hivatala, a területi kormányhivatalok népegészségügyi szakigazgatási szervei, valamint az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) vette át. Az általános ombudsman 2012-ben a betegjogi projektjében vizsgálta a betegjogok hazai érvényesülésének mértékét. Az Egészségbiztosítási Felügyelet megszűnése óta ugyanis az egészségügyi szolgáltató elleni panaszt a székhelye szerint illetékes népegészségügyi szakigazgatási szervhez kell benyújtani, amelyet közérdekű bejelentésként kezelnek. A szakigazgatási szervnek pusztán válaszadási, tájékoztatási kötelezettsége van, de nem kötelessége eljárást lefolytatni, így annak lezárásával nem születik bíróság előtt is megtámadható határozat vagy végzés. A panaszos a jelenlegi szabályozás szerint bejelentőnek minősül, nincs ügyféli jogállása, amely egyértelmű visszalépést jelent a betegjogok érvényesülése tekintetében, ráadásul túl széles jogkört került a szakigazgatási szervekhez, így a jogsérelem megállapítása sem jár mindig következményekkel. A betegjogi intézményrendszer átszervezésének másik fontos lépése az Országos Betegjogi és Dokumentációs Központ felállítása, amelynek feladata mindenekelőtt a betegek tájékoztatása, a betegpanaszok fogadása és kivizsgálása az ÁNTSZ és az OEP közreműködésével. Ezen kívül ez a hivatal adja a betegjogi képviselők intézményi hátterét, és nemzeti kapcsolattartó pontként működik a határon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatos ügyekben, valamint egészségügyi dokumentáció-kezelési feladatokat lát el, mindemellett, hogy módszertani központként segíti a kormányt a műhibaperek, kártérítések és felelősségbiztosítási ügyekben. - 12 -

Az minisztériumi- és ellátási struktúra Az új Orbán kormány az egészségügy, az oktatás, a kultúra, a sport és a szociális ügyek témáját amelyek eddig külön minisztériumok alatt működtek egy csúcsminisztérium a Nemzeti Erőforrás Minisztériuma (azóta: Emberi Erőforrások Minisztériuma) alá szervezte. Az egyes szakterületek mozgási lehetősége ezáltal szűkebbre szabottá vált, így egy hierarchizáltabb kormányzati struktúra jött létre, amelyen belül az Egészségügyi Államtitkárság foglalkozik az egészségügyi intézményrendszerrel. Vázlatos rendszermodell a főbb új, illetve átszervezett funkciók kiemelésével, szintenkénti funkcionális mátrixban (OTH= Országos Tisztifőorvosi Hivatal, ONK= Országos Népegészségügyi Központ, OJK= Országos Járványügyi Központ, OKK= Országos Közegészségügyi központ(forrás: Semmelweis Terv) A Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet lett az egészségügyi rendszer egyik országos hatáskörű háttérintézménye az Egészségügyi - 13 -

Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal és az Országos Betegjogi Dokumentációs Központ mellett. A Semmelweis Terv szólt a GYEMSZI felállításának szükségességéről, amely a korábban széttagoltan működő háttérintézményeket sűríti egyetlen intézménybe, növelve ezzel az ágazat hatékonyságát. Feladata többek között minőségfejlesztési, betegbiztonsági stratégia megalkotása, szakmai fejlesztési tervek kidolgozása, valamint a betegút-szervezési feladatok végrehajtása. Mindezek mellett hatáskörébe tartozik a NEMFI irányítása alá kerülő egészségügyi intézmények fenntartói feladatainak ellátása, továbbá az intézmények funkcionális integrációjához tartozó kataszteri rendszer nyilvántartásáért, az adatgyűjtési rendszer kialakításáért, valamint az ágazatot érintő uniós projektek menedzseléséért is felelős. A Szócska Miklós által vezetett államtitkárság átalakította az egészségügyi rendszer területi beosztását is, és újabb progresszivitási szinteket határozott meg. Az egészségügy rendszer eddig megyei alapon került megszervezésre, azonban ezen a szinten nem lehetséges a lakosság teljes spektrumú ellátása többek között a szakemberhiány, a tárgyi- és anyagi feltételrendszer hiánya, valamint egyes esetszámok alacsony szintje miatt. 2010 előtt megyei szintnél magasabb ellátási szint (klinikai centrumok, pólus kórházak) csak rendszertelenül, esetlegesen fordult elő. Több tudományos kutatás bizonyította, hogy a korábbi TVK rendszer már korántsem felel meg a valós igényeknek, illetve a nemzetközi tapasztalatok is azt mutatják, hogy a speciális erőforrásokat igénylő szolgáltatásokat (például komplex onkológia, idegsebészet), körülbelül egymillió lakosra érdemes szervezni, ezért a kormányzat az eddigi megyei szint helyett térségi alapon szervezi újjá az egészségügyet, amely nem követi feltétlenül a megyei, illetve regionális beosztást. Az új progresszivitási szintek: 1. Háziorvosi, házi-gyermekorvosi ellátás (alapellátás); 2. Kistérségi szint (alapellátással együttműködve); 3. városi szint; 4. megyei szint; 5. térségi szint; 6. országos szakmai - 14 -

központok és alközpontok. A térségek államilag finanszírozott szakellátói intézményeit a Térségi Egészségszervezési Központok irányítják, a speciális, országos intézmények pedig az Állami Egészségszervezési Központ alá kerülnek. Forrás: Semmelweis Terv - 15 -

Az állam megváltozott szerepe a kórházi struktúrában A széttagolt struktúra problémáit a kormány az állami szerepvállalás növekedésével igyekezett megoldani. A kórházak a Nemzeti Erőforrás Minisztériumához kerültek, és fenntartójuk a GYEMSZI lett, miközben a Nemzeti Vagyonkezelő Zrt. látja el a vagyonkezelési feladatokat. Az állam az intézmények átvételével egyetemben átvállalja a kórházak adósságállományát is, első lépésként a gyógyító intézményeknek részletes beszámolót kellett készíteniük gazdálkodásukról, illetve az államtitkárság képviselői átvizsgálták az általuk kötött szerződéseket is. A folyamat a már említett politikai ellenállás mellett szakmai körökben sem aratott osztatlan sikert. Ennek oka, hogy egyelőre nem látszik a központosítás valójában képes lesz-e az erőforrások hatékonyabb elosztására, másrészt a helyi politikai vezetők ellenérzése is érhető, hiszen ők elvesztik befolyásukat a kórházigazgatók kinevezésére, valamint bezárul előttük a kórházak felügyelőbizottságában betöltött tagságból származó havi keresetkiegészítés. A folyamat eredményeként eddig a fővárosi és megyei fekvőbeteg intézmények kerültek állami tulajdonba, jövőre pedig a többi járó- és fekvőbeteg intézményeken a sor. Az önkormányzatok vagyonkimentési kísérletei miatt (például társasházzá nyilvánítottak valamely egészségügyi ingatlant), a legutóbbi intézményi államosítást elrendelő jogszabály külön kiemeli, hogy az átvétellel valamennyi vagyoni és vagyoni értékű jog az államra száll. - 16 -

A szubjektív működés szempontjai az ágazat teljesítményének megítélése Ebben a fejezetben azokat a mutatókat vesszük górcső alá, amelyek az egészségüggyel kapcsolatos közvélemény-kutatási adatok, fogyasztói-bizalmi indexek elemző értelmezésével világítják meg az elmúlt időszak folyamatait. A lakosság és az ágazat dolgozóinak érzülete, megítélése ugyanis olyan faktor, amelyet egyetlen kormányzat sem hagyhat figyelmen kívül. Bizalom és elégedettség A Szinapszis és a Gfk Hungária felmérései komor képet tükröznek Magyarország egészségügyi rendszerével kapcsolatos elégedettségről és bizalomról. A második Orbánkormány első egészségügyi intézkedéseit 2010-ben valószínűleg azért értékelte a lakosság 44%-ban pozitívan, mert még tartott a választások utáni optimizmus. Ezzel szemben az orvosoknál már egy csökkenő folyamat mutatkozott, 52 százalékuk vélekedett negatívan az új kormányzatról. A háziorvosoknál az alapellátás és a reálbérek csökkenése; míg a szakorvosoknál az elvándorlás, a szakember hiány és szintén az alacsony bérek miatt romlott a rendszer megítélése. Ugyanakkor a lakosság és az orvosok szerint sem romlott az egészségügyi ellátás minősége. Mindkét csoport bizakodóan tekintett a kórházi többletpénzekre, a mentők korszerűsítésére és az egészségügy átszervezésére, de negatívan ítélte meg az Egészségbiztosítási Felügyelet megszüntetését, a szabad orvosválasztás fizetőssé tételét és aggodalmuknak is hangot adtak a túlterhelt orvosaik kapcsán. - 17 -

Forrás: GFK - Szinapszis sötét - háziorvosok világos - szakorvosok A borúlátó tendencia 2011-ben is nagyrészt megmaradt. Az orvosok és a betegek egyaránt azt gondolták, hogy belátható időn belül nem lesz komolyabb pozitív változása az egészségügyben. Ráadásul egyes intézkedések (súlyponti kórházak megszüntetése, állami szerepvállalás, patikaliberalizáció) jelentősen megosztották mindkét oldalt az egész évre nézve. A szakorvosok háromnegyede kritikusnak ítélte a rendszer romlását, kiváltképp nővérek helyzetét. Mindemellett a lakosság egyre kevésbé várja leggyakoribb problémáinak megoldását az egészségügytől, így aki teheti saját forrásaira támaszkodik. Orvos és beteg számára egyaránt érzékelhető az állami feladatok hiányos ellátása. Vegyes vélemények fogalmazódtak meg a gyógyszerárak és a gyógyszergyárak terheit illetően, amelyek feltételezhetően a kormány szabadságharc retorikájának tudhatóak be. - 18 -

Lakosság Elégedettség változó, függ az egészségügyön kívüli intézkedésektől is. Egyre inkább hangot ad a rendszer jól látható hiányosságainak. Háziorvosok Szakorvosok A problémák halmozódásának ellenére is fenntartja a minőségi ellátást. Meggyőzhető egy-egy rövid/közép távú fejlesztési programmal, de erősen szkeptikus a fenntarthatóság kapcsán. Technológiai hiány és az alulfizetettség miatt tömegesen hagyják el az országot, pesszimisták. Esetükben a hosszútávú reformok elkezdését nem lehet tovább halogatni, mert az a teljes rendszer összeomlásához vezethet. 2012 első felében viszonylagos javulás volt tapasztalható a szakorvosoknál, a bérrendezési ígéretek és a többlet (főleg uniós) források miatt. Hasonló irányú elmozdulás mutatkozott a háziorvosoknál az eszköztámogatások kapcsán. Egyes orvosok szerint ez akár 5 évre előre is kifejtheti hatását. Ezzel szemben a háziorvosok kimaradtak a fejlesztésekből. Többen már temetni kezdik a közellátást, ugyanakkor a magánellátás mértéke csak lassan növekszik. Amennyire bizakodó volt a lakosság 2010-ben, nagyjából annyira negatívan értékelte idén az egészségügyet, tartva akár ellátások szűkülésétől is. Sokak szerint láthatóan visszaesett az ingyenes ellátás kvalitása, így inkább többet áldoznak a minőségre. Mindezt csak tetézi az általános bizonytalanság (kórházak átszervezése, betegbeutalások, stb.) és az elégedetlenség, amelyet orvos és beteg egyaránt személyesen is tapasztalhat. Látható tehát, hogy az Orbán-kormány kezdeti népszerűsége csak ideig-óráig volt képes pozitívan - 19 -

befolyásolni az egészségügyi rendszer iránti bizalmat. Mindemellett a lakosság továbbra is meg van elégedve orvosaik minőségével. Az egészségügyet fogyasztói szempontból értékelő svéd Health Consumer Powerhouse jelentése is meglehetősen negatív képet fest az elmúlt két év hazai folyamatiról. Jelentésük öt területen (betegjogok, hozzáférés, ellátórendszer teljesítménye, megelőzés és gyógyszerügy) 42 alkategóriában a fogyasztók szempontjából vizsgálja az egészségügyet. Náluk szinte alig van olyan mutató, amely nem romlott volna az előző 2009-es felméréshez képest. Szerintük 18 negatív folyamatra mindössze 8 pozitív jut, a többi pedig stagnált. Ennek következtében a magyar egészségügy 3 év alatt 20 helyet rontott az európai listán és ezzel hazánk a legrosszabban teljesítő ország lett. A magyar egészségügy az EHCI értékelése alapján 2012 2009 2008 Pozitív Közepes Negatív 2007 2006 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45-20 -

Forrás: EHCI 2012 A svéd intézet módszertanát, illetve eredményeit lehet kritikával illetni. (Csak két példa: szerintük romlott a helyzet az e-recept és a dohányzással kapcsolatos prevenció területén, holott az elmúlt két évben történt érdemi informatikai előrelépés az e-recept felé, illetve igen szigorú jogi szabályozás lépett életbe a nemdohányzók védelme érdekében). Azonban tény, a rendszer teljesítménye szinte minden területen érezhetően romlott a fogyasztók, vagyis a betegek szerint. Az egészségpolitika így hiába képes hatékony munkát végezni a jogszabályalkotás, vagy az intézményi átszervezés területén, a gyakorlati működésben ennek pozitív hatása nem érezhető. A következő két év legnagyobb kérdése, hogy a két átmeneti év után az új struktúrák képesek lesznek-e a betegek számára is értékelhető eredményeket felmutatni. - 21 -

Hálapénz vagy co-payment? Sajátos puha mutatója a magyar egészségügynek a hálapénz sorsának alakulása. a legóvatosabb becslések szerint a teljes egészségügyi költés 1,5, a legbátrabbak szerint 11%-a megy ki paraszolvenciára. A betegek alapvetően gyakran összemossák a kenőpénzt a hálapénzzel (paraszolvencia). Míg előbbit mindig a kezelés előtt a méltányosabb, megkülönböztetett és magasabb színvonalú ellátás kapcsán adják, addig az utóbbit a gyógyítás utáni hálát fejezi ki (ital, virág, pénz, egyéb). A hála(kenő)pénz a kezelés minősége mellett jelentősen befolyásolja a várólisták alakulását is. Az Európai Lakossági Felmérés statisztikája alapján (2010) Magyarországon az alábbiakban alakultak átlagosan egyes egészségügyi szolgáltatások: Diagnózis gyorsított 30 ezer Ft Sebészi műtét 30-50 ezer Ft Vényköteles 10 ezer Ft Altatóorvos 10 ezer Ft gyógyszer kórházi ápolótól Szülés 40-300 ezer Ft Ápolónő 1 000 Ft hetente Szemműtét 70 ezer Ft Betegszállító 500-600 Ft A hálapénz okozta problémák megszüntetésére az utóbbi időben két megoldás látszott kibontakozni. A Rezidensszövetség és a fiatal orvosok az egészségügyi dolgozók bérének radikális emelésével látják megoldhatónak a problémát, míg a Kórházszövetség a paraszolvencia kvázi hivatalossá tételével tisztítaná meg a korrupciótól az ágazatot. Mindenestre ez, valamint az egészségügyi biztosítás fű alatti reformja azt bizonyítja, hogy a kormány hivatalos koncepciója a mindenki számára egyenlően hozzáférhető ingyenes egészségügyről életképtelennek bizonyult. Az egészségügyben a privát finanszírozás aránya 30 százalék közeli, amelynek többségét a hála(kenő)pénz adja. Ugyanitt elhangzott, hogy a lakosság képes lenne még többet áldozni egészségéért, ha biztosan magasabb szintű eljárásban részesülne. Ennek a minőségnek - 22 -

lényeges részei a hozzáférhetőség, hatásosság, eredményesség, de leginkább a várólisták lerövidítése. Az Orbán-kormány a 2011-es őszi törvénymódosítás révén 2012 júliusától megengedte, hogy az egészségügyi dolgozók feletteseik tudtával fogadhatnak el hálapénzt, ennek hiányában viszont nem. Ennek gyakorlati megvalósítása több kívánnivalót is hagy maga után, leginkább az ellenőrzés kapcsán. Ez azonban valószínűleg nem fogja megoldani a kérdést, annak múltbeli gyökerei, társadalmi elfogadottsága és gazdasági fontosság miatt. Jólét magyar módra Az MPK-nál több elemzésben kiemelten foglalkoztunk a beteg társadalom, a jól-lét (divatos angol szóval well-being) és a gazdasági-politikai rendszer kapcsolatával. Nézetünk szerint kiemelten fontos ebben a témában a mentális egészség kérdése, hiszen a magyar gazdaság és társadalom problémái jórészt erre vezethetők vissza. Álláspontunk szerint enélkül az egészségpolitikai paradigmaváltás nélkül aligha képzelhető el eredményes modernizáció. Hazánk sok tekintetben ugyanis még mindig az úgynevezett kelet-európai paradoxont nyögi. Ennek lényege, hogy az ország GDP-jéhez mérten rövid a születéskor várható élettartam, vagyis a rendszerváltás óta tartó tranzíciós válsággal (a nagy politikai-, társadalmi átalakulásokat követő megrázkódtatás) a társadalom két évtized alatt sem volt képes megbirkózni. Ez a népegészségügyi demográfiai probléma aztán visszahat politikai berendezkedésre is. Az antidepresszáns és szorongáscsökkentő gyógyszerek fogyási statisztikáinak idősoros elemzése jó kapaszkodót jelentenek, ha egy ország általános hangulatát kívánjuk megalapozott adatokkal jellemezni. (Mivel az IMS piackutató havonta a tényleges kiszállítási adatokat méri, így azt nem befolyásolják a gyógyszerfelírás szabályozásának változásai.) Bár két évvel ezelőtt, mi is annak a reményünknek adtunk hangot, hogy a kétharmados többség - 23 -

meggyógyíthatja a beteg demokráciát, ezeknek a készítményeknek a fogyási statisztikái nem erről árulkodnak. Az IMS piackutató patikai nagykereskedőknél mért adatai amint a grafikon is mutatja csak a szorongáscsökkentők piacán mutatnak némi pozitív elmozdulást, összességében nem javult a helyzet. 800000 700000 Dobozszám Patikai nagykereskedők kiszállítási adatai 600000 500000 400000 300000 Antidepresszáns Szorongáscsökkentő 200000 100000 0 Forrás: IMS adatok Nagyon hasonló eredményeket látunk, ha az emberek saját egészségükről alkotott megítélését vizsgáljuk, lassan egy évtizede folyamatosan romlanak a mutatók, amelynek trendjein nem sikerült az Orbán-kormánynak sem mindeddig változtatni. Természetesen nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy hosszútávú folyamatokról van szó, amelyet ilyen rövid periódus alapján nehéz megítélni. Azonban az megállapítható, hogy a szimbolikus - 24 -

politikában tett kísérletek az elmúlt időszak negatív trendjeinek a megtörésére nem csapódtak le szakpolitikai területen, így a társadalom számára egyelőre nem érzékelhetők eredmények. Forrás: Népszabadság - 25 -

Az objektív működés szempontjai - egészséggazdaság A második Orbán-kormány által elindított reformfolyamatok az elmúlt két évben a magyar egészségügyi rendszer gyakorlati működésében is jelentős változásokat hoztak. Ebben a fejezetben, elsősorban ezekre fókuszálva, a számadatokra, statisztikákra építve igyekszünk a fejleményeket értékelni. A potenciális és kézzelfogható eredményeket pedig egy három kategóriát felölelő, összetett szempontrendszer mentén elemezzük és értékeljük. Az elemzés fókuszpontjai három kategóriába sorolva: financiális háttér, fejlesztések/beruházások, bérviszonyok alakulása és ennek hatásai Költségvetési ráfordítások Gyógyszerkassza Egészségpiac helyzete Fejlesztések Bérhelyzet Orvoselvándorlás problémája A szempontok között látható túlsúlyban vannak a rendszer működésének pénzügyi feltételeire vonatkozó elemek, ami azért indokolt, mert természetes módon az anyagi háttér több mint meghatározó egy olyan alulfinanszírozott ágazatban, mint az egészségügy. Ebből kifolyólag, amikor az elmúlt két év egészségpolitikájának értékelésére vállalkozunk, különösen fontos feltárni, hogy a kiéheztetett magyar egészségügy anyagi forrásainak tekintetében milyen irányú trendek figyelhetőek meg és ezeknek milyen következményei lehetnek. - 26 -

Financiális háttér- Egészségügy a fiskális szigor árnyékában A gazdasági világválság, a külső konjunktúra megtorpanása, a romló makrogazdasági kilátások együttesen arra kényszerítették a kormányzatot, hogy a forráshiányos ágazatból még több pénzt vonjon ki. Azt láthatjuk, hogy nominálisan ugyan a 2010-es bázisévhez képest 25 milliárddal nőtt az egészségügy finanszírozására fordított összeg a központi költségvetésben, viszont 2012-ben ez az összeg már a két évvel korábbi szintet sem éri el. A GDP-hez viszonyítva pedig még lehangolóbb képet kapunk, hiszen míg 2010-ben a GDP több mint 5%-át tették ki az egészségügyi kiadások, addig 2012-ben már csak 4,6%-át. Ráadásul érdemes kiemelni, hogy 1995 óta GDP-arányosan minden évben magasabb összeg állt rendelkezésére az egészségügyi kormányzatnak, mint idén. Forrás: OECD Health at a Glance 2011 Forrás: OECD Health at a Glance 2011-27 -

Az OECD statisztikáiból világosan kiderül, hogy Magyarország már 2009-ben is inkább a sereghajtók mezőnyébe tartozott az egészségügy finanszírozásának szempontjából. Mivel frissebb adatok nem állnak rendelkezésünkre a többi ország egészségügyi kiadásaira vonatkozóan, ezért csak valószínűsíthetjük, hogy az ágazatban végrehajtott jelentős megszorítások hatására hazánk még hátrább csúszott eme rangsorban. Összefoglalva elmondható, hogy nominálisan 2012-ben 11 milliárd forinttal kevesebbet fordít az állam az egészségügyre, mint 2010-ben, vagyis a kormánynak még a források szinten tartását sem sikerült elérnie. Persze elképzelhető, hogy a rendszer finanszírozási igénye a strukturális átalakítás és a működés racionalizálása révén csökkenni fog, viszont még így is kétséges, hogy ilyen mértékű forráskivonás mellett ténylegesen orvosolhatóak-e az egészségügy évtizedes problémái. Az Egészségbiztosítási Alap (E-alap) struktúrája Azzal együtt, hogy összességében csökkentek az egészségügyi kiadások, érdemes megvizsgálni, hogy az E-alap szerkezete változott-e a kormányváltás óta. Az E-alap kiadási oldalának két legjelentősebb eleme közül az összevont szakellátásra fordított összeg mind 2011-ben mind 2012-ben emelkedett a bázishoz viszonyítva. Ellenben a gyógyszertámogatásra szánt költségvetési összeg összhangban a Széll Kálmán Tervben lefektetett irányelvekkel folyamatos csökkenést mutat. Az állami szerepvállalás visszaszorulását a gyógyszerkasszában a kormányzat a bevételi oldal növelésével igyekezett ellensúlyozni: 12%-ról 20%-ra növelte a gyógyszergyártók különadóját, megduplázta az - 28 -

orvoslátogatói-díjat, 1 százalékponttal megemelte a munkavállalói egészségbiztosítási járulékot, valamint új adónemeket is bevezetett (népegészségügyi termékadó, baleseti adó). Az E-alap fő kiadásainak alakulása (millió forint) 2010 2011 2012 Összevont szakellátás 557 362,3 563 712,1 617 680,6 Gyógyszertámogatás 300 040,0 296 244,2 219 000,0 Gyermekgondozási díj 90 021,0 93 749,8 91 450,0 Az E-alap fő bevételeinek alakulása (millió forint) 2010 2011 2012 Munkáltatói egészségbiztosítási járulék 159 923,0 154 058,6 152 450,2 Biztosítotti egészségbiztosítási járulék 428 087,0 443 013,8 556 661,0 Gyógyszergyártók és forgalmazók befizetései 30 500,0 43 500,0 52 000,0 Forrás: Központi költségvetésről szóló éves törvények - 29 -

A gyógyszerkassza megvágása és a gyógyszerpiac átalakulása Mindazonáltal fontos látni, hogy a bevételnövelő intézkedések közül a gyógyszergyártók terheinek növelése nemzetgazdasági szinten is komoly következményekkel járhat. Európa legnagyobb gyógyszergyártó cége, a Glaxo Smith Klein (GSK) hazai leányvállalata ezen többletkiadások hatására amik összesen 2,2 milliárdos adóterhet jelentettek a cégnek elbocsátotta a munkavállalóinak 40%-át és hatékonyság fokozó reorganizációt hajtott végre. A GSK magyar részlegének vezetője szerint, amíg a válságadók az adórendszer részét képezik, addig a cég a jövőben is keresni fogja a kiadáscsökkentési lehetőségeket, valamint beruházási stratégiáját is újratervezi. Globális szinten is némileg visszaesett a GSK, ugyanis 2011 utolsó negyedévében 2%-kal kevesebb bevételhez jutott (az oltóanyag-ágazat gyengélkedése miatt), mint egy évvel korábban. Ennek ellenére az anyavállalat vezetői 2012- ben összességében a profitrés növekedését várják. A Richter, melyben a magyar államnak jelenleg 25%-os részesedése van, 2011-ben átlépte a mérföldkőnek számító 1 milliárd eurós bevételi határt. Viszont a cég 2012-es prognózisa éppen a megváltozott hazai gyógyszerpiaci szabályozásoknak (kedvezőtlen változások az árszabályozási és a támogatási rendszerben) köszönhetően meglehetősen borúlátó: 20%-os hazai bevételcsökkenéssel számolnak (kb. 5 milliárd forint). A kieső összeget bizonyos termékek megszüntetésével, illetve az EU-ból, és a FÁK országokból származó bevételekből szándékoznak kompenzálni. Fontos kiemelni, hogy mivel a Richter K+F kiadásai meghaladják az általuk forgalmazott termékek után kifizetett támogatások 25%-át, ezért a cég jogosult a különadó 90%-nak visszaigénylésére, amit jelentős tehermentesítésnek tekinthetünk. - 30 -

Az Egis vezetői összességében stagnáló bevételre számítanak 2012-ben, de a hazai kereskedésben, a Richterhez hasonlóan, jelentős 8-10%-os árbevétel csökkenést valószínűsítenek. Annak ellenére, hogy az első üzleti negyedévben sikerült 1%-os árbevétel növekedést elérni a 6,8%-os árcsökkentés segítségével, valamint a magyarországi piaci hídfőállásokat is sikerült megőrizni, mivel a vállalat piaci részesedés csekély mértékben, de bővült. A kompenzációt az Egisnél is elsősorban a FÁK országokban tapasztalható dinamikus 10-12%-os növekedés termelheti ki. Érdemes kiemelni, hogy a vállalat hosszú távú üzleti stratégiájában K+F szektor beruházásainak élénkítése áll a középpontban, ugyanis alighogy elkészült a 3,76 milliárd forintba kerülő gyógyszerfejlesztő üzem már folyamatban van egy új 4500 négyzetméteres laborépület felépítése is. De a hazai piacon jelenlévő többi gyártó is nehézségekkel küzd: a Pfizer tavaly nyáron leépítést hajtott végre, a Sanofi pedig novemberben döntött a magyarországi kutatásfejlesztési részlegének csökkentéséről, viszont ez nem kizárólagosan a válságadókkal magyarázható, hanem részben a cég termék-portfóliójának megváltozásának köszönhető. A kutatás-fejlesztéshez kapcsolódó adókedvezmények átalakítása sem érinti feltétlenül pozitívan ezeket a cégeket, hiszen a Deloitte szerint 2012. január 1-től eltűnt ugyanis a K+F adókedvezmények egy része: a K+F tevékenység közvetlen költsége 2012-től nem csökkenti az innovációs járulékot, továbbá a K+F tevékenység bérköltsége és a szoftverfejlesztők alkalmazására tekintettel elszámolt bérköltség 10 százaléka nem vehető majd figyelembe társasági adókedvezményként. Azt láthatjuk tehát, hogy a növekvő adóterhek hatására megindult a gyógyszerpiac átalakulása, aminek újabb lökést adott a generikumoknál és a biohasonló készítményeknél bevezetett vakliciten alapuló árverseny. A kormányzat eme árképzési módszer alkalmazásával igyekszik visszaszorítani a gyógyszerárakat, viszont az árközpontú verseny - 31 -

figyelmen kívül hagy olyan nem elhanyagolható tényezőket,mint például az ellátás folyamatossága és biztonsága. A vakliciten ugyanis a legalacsonyabb árú készítmény nyeri el a preferált termék státuszát, függetlenül attól, hogy a gyártója tényleg képes-e garantálni a megfelelő kínálati mennyiséget. Az előrehozott költségvetési Forrás: Thesys Groups tervezésnek köszönhetően már most betekintést nyerhetünk a gyógyszeripar jövőjébe, ami még borúsabbnak hat, mint az előzőekben felvázolt trendek. A 2013-as büdzsé tervezetében ugyanis mindösszesen a 2012-es gyógyszertámogatás 43%-a marad a kasszában, ami a medicinák drasztikus drágulását eredményezheti a fogyasztók számára, hiszen ilyen mértékű kieső támogatást a vaklicit okozta árverseny aligha lesz képes ellensúlyozni. - 32 -

További nehézséget okozhat a gyógyszerpiaci szereplőknek a június 18-án megszavazott egészségügyi törvénycsomag, amely újabb 10%-os fizetési kötelezettséget ír elő, azoknak a gyártóknak, amelyek olyan támogatott originális termékeket állítanak elő, amelyeket 2006 előtt fogadtak be és nem helyettesíthetőek. Az OEP adatai szerint ez összesen 532 gyógyszert érint, de ami nagyobb probléma, hogy az új szabályozás a korszerű, innovatív szerek hazai piacról történő eltűnésével fenyeget. Viszont az úgynevezett spanyol-modell adaptálásával a következő két évben az előzetes becslések szerint már 5,8-7,4 milliárd forintos bevétel realizálható. A gyógyszerpiac átrendeződése az újabb extra adó bevezetésével és a biohasonló szerek támogatási rendszerének megváltoztatásával valószínűleg felgyorsulhat a következő években. Azonban fontos kiemelni, hogy a piaci viszonyok változása a Thesys Groups kimutatása alapján már 2006-tól megkezdődött: a piac folyamatosan szűkül, és ezzel párhuzamosan a magyarországi gyártással rendelkező top cégek bevétele is csökken. Az innovatív gyártók pedig lassan, de biztosan kiszorulnak a piacról, miközben az olcsó generikumokat kínáló cégek teret nyernek. Ezek a negatív folyamatok szinte az összes meghatározó piaci szereplőt érzékenyen érintik, a Bayert, a GSK-t, az AstraZenecat, a Novartist, a Sanofit, a Pfizert, illetve a két hazai óriást, az Egist és a Richtert is. Fejlesztések Az elmúlt két évben az egészségügyi kormányzat az ágazati fejlesztéseket az egészségügy megújítását célzó stratégiai dokumentumban, a Semmelweis Tervben lefektetett alapelvek - 33 -

mentén igyekezett végrehajtani. A legtöbb beruházás, fejlesztés az Új Széchenyi Terv keretein belül, EU-s társfinanszírozásban valósult meg. Azonban azon deklarált alapelvnek, miszerint az egészségipar kulcsfontosságú kitörési pont a nemzetgazdaság számára, némileg ellentmondva a fejlesztések nem az előzetes ütemezésnek megfelelően zajlanak. Példaként említhetjük az ágazati informatikai rendszer modernizálásának egyes elemeinek csúszását: az e-recept rendszer bevezetése késlekedik, hiszen ez a projekt az előkészítés fázisába ragadt (még a források allokációját végzi az államtitkárság), hasonlóan az e-kórlaphoz, az e-taj kártya bevezetése pedig csak a Nemzeti Egységes Kártyarendszer indulásakor várható. Mindazonáltal az informatikai rendszer tekintetében lényegi előrelépést is tapasztalhatunk, hiszen a háziorvosok immáron az internet segítségével tehetnek eleget az adminisztratív kötelezettségeiknek, illetve az ÁNTSZ betegkövető rendszere is megújult. Az Forrás: NFÜ egészségügy IT-háttere mellett a Nemzeti Fejlesztési Ügynökség adatai alapján, összesen Az - 34 -

316 egészségipari fejlesztési/beruházási projektet támogatott az állam, amiből 30 már meg is valósult, mintegy 37 milliárd forint értékben. A fejlesztési térképről az is leolvasható, hogy a támogatott beruházások elsősorban a nyugatdunántúli, az észak-magyarországi, valamint a dél-alföldi régiókba koncentrálódtak. Ezek közül kiemelkednek az olyan stratégiai fontosságú, gyakran hiánypótló intézményfejlesztések, mint a Korányi Projekt, a Közép-Dunántúli Regionális Onkológiai Centrum felépítése, vagy a kaposvári, a miskolci, és a sátoraljaújhelyi kórház modernizációja. Továbbá fontos előrelépés, hogy a szaktárcának elsősorban EU-s forrásokra támaszkodva sikerült megteremtenie az anyagi hátterét, hogy az Országos Mentőszolgálat elavult gépkocsiparkjának legalább egy részét le lehessen cserélni. Ezen túl az egészségturizmus vonatkozásában is érdemi fejlesztések valósulnak meg, főként a fogászati ellátás területén, amire 1 milliárdos pályázati keret került elkülönítésre a költségvetésben. A rendezetlen bérviszonyok és az orvoselvándorlás problematikája Forrás: Portfolio - 35 -