708090 A gyomor sebészete Anatómiai áttekintés 1. A GYOMOR SEBÉSZETE Dr. Németh Tibor Ph.D tanszékvezető egyetemi docens ÁOTK Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika Helyeződés Sebészi anatómia cardia - fornix (His-szög) szög) fundus - corpus antrum - pylorus Szövettan mucosa (str. compactum - Ca) submucosa muscularis (3 rétegû) serosa A gyomor sebészete Anatómiai áttekintés 1. A gyomor sebészete Anatómiai áttekintés 2. Helyeződés Sebészi anatómia cardia - fornix (His-szög) szög) fundus - corpus antrum - pylorus Szövettan mucosa (str. compactum - Ca) submucosa muscularis (3 rétegû) serosa Vérellátás coeliaca (lienalis, hepatica) gastrica, gastroepiploica sin., dext. vénás elfolyás - portális rendszer Nyirokkeringés lnn. gastr., hepat., lien., pancr.duod. duct. thor., vénás rendszer Idegellátás vagus (paraszimp.) pl. coeliacus, n. gastr. (szimp.) A gyomor sebészete Élettani áttekintés Funkciók előemésztés, keverés aprítás chymus mennyiségének szabályozása Gastro-oesophagealis oesophagealis sphincter Gyomor-motilitás motilitás Gyomor-emésztés (mucin, pepszinogén, HCl) Gyomor-ürülés (antrum-pylorus) A gyomor sebészetének általános szempontjai I. anatómiai szempontok (jó vérellátás, jó rezekabilitás, korlátozott sebészi mobilitás és feltárhatóság); fiziológiai szempontok (gyomornedv-aciditás ph 2-3, nem számottevő bakteriális jelenlét); a sebgyógyulás jellemzői (nyálkahártya-erosio:epitheliális regenerációval, submucosa defektus/fekély: hegképződéssel, átható seb: kb. 1 hetes sebgyógyulás, de 14 napos szakítószilárdsági regeneráció); preoperatív teendők (8-12 órás koplaltatás vagy 3 órával a műtét előtt kevés lágy étel adagolása is megfontolandó, preventív iv. antibiotikum a bakteriális túlszaporodással fenyegető gyomorbetegségek esetén);
A gyomor sebészetének általános szempontjai II. műszerigény (alapkészlet + sebterpesztő + hasi törlők + atraumatikus műszerek + Doyen bélfogó + sebészi szívó); a sebzárás technikája: kétrétegű (pylorusnál egyrétegű!) átöltő+seromuscularis befordító vagy mucosa/submucosa+ seromuscularis befordító, 3-4 mm varrattávolság; a sebzárás fonala: monofil, szintetikus felszívódó (polyglyconate, polyglecaprone 25, PDS II) vagy fémkapocs (stapler); posztoperatív teendők (12 óra múlva a szájon át táplálás, +/- nasogastrikus tápszonda beültetése, gyomornyálkahártya-védelem) A gyomor sebészeti betegségei Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor-idegentest Gyomorfekély / -perforáció Gyomorürülési rendellenesség A gyomor sebészeti betegségei Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor-idegentest Gyomorfekély / -perforáció Gastric Dilatation - Volvulus (G.D.V.) Gastric Dilatation - Torsion Syndrome Gyomorürülési rendellenesség Előfordulási formák Előfordulási formák Dilatatio (GD) önálló kórkép vagy bevezető szakasz elsődleges vagy másodlagos Dilatatio + torsio (GDV) klasszikus forma nagytestű, idősebb fajták heveny/túlheveny forma (4-6 óra) Krónikus dilatatio + részleges torsio ritka intermittáló jellegű Dilatatio (GD) önálló kórkép vagy bevezető szakasz elsődleges vagy másodlagos Dilatatio + torsio (GDV) klasszikus forma nagytestű, idősebb fajták heveny/túlheveny forma (4-6 óra) Krónikus dilatatio + részleges torsio ritka intermittáló jellegű
Kórfejlődés A gyomor fizikai (helyi) állapotváltozása dilatatio/torsio gyomorperfúzió gyomorfal-necrosis Általános következmények Mellkasi kompresszió Cardiogen sokk ARDS Portalis hypertensio Általános hypotensio Bacteriemia/SIRS Reperfusios szindróma (a repositio után) Előfordulás/Kóroktan Kóroktana nem teljesen tisztázott a tyúk vagy a tojás? Bizonyított rizikó faktorok nagy- és óriástestű fajták mély mellkasú konstitució családi terheltség kis szemcseméretű takarmány napi kevés etetési alkalom gyors, habzsoló evés agresszív, ideges temperamentum etetés utáni intenzív mozgás/stressz hosszú hepatogastricus szalag Akut hasi kórkép! Kórelőzmény Változatos, egyedi jellegzetességek Felfúvódott a kutya Nyálzás Improduktív öklendezés Kezdeti nyugtalanság Gyorsan romló állapot Az utolsó etetés időpontja! Általános vizsgálat elesettség, apátia (ritkán izgatottság) a sokk súlyosságának függvénye szapora, gyenge pulzus, pulzusdeficit CRT emelkedett kipirult vagy livid vagy cyanoticus nyh. felületes, szapora légzés Részletes (fizikális) vizsgálat hordószerűen kitelt epi- és mesogastrium dobszerűen feszes, dobos kopogtatási hangú gyomor tapintható splenomegalia gyomor-, bélmotilitás gyenge vagy nincs Kiegészítő vizsgálatok vérgáz-analízis plazma-laktát laktát vérnyomásmérés EKG gastrocentesis gyomorszondázás Rtg
Gastrocentesis Rtg 180 -os GDV Pylorus Fundus-corpus Bal oldali fektetés Jobb oldali fektetés Terápiás protokoll I. Vénakanülálás Folyadékterápia Krisztalloid (90 ml/ttkg) Hypertóniás sóoldat (5 ml/ttkg) Kolloid (10-20 ml/ttkg) Alkalizálás (RL, RA) K-pótlás (KCl, Balansol) Antiarrythmiás kezelés (lidocain 2-4 mg/ttkg) Antibiotikum (széles spektrum) Pre-oxigenálás Terápiás protokoll II. gastrocentesis (±sedatio) anaesthesia sedatio: benzodiazepinek inductio: propofol intubálás oxigén, isoflurane, sevoflurane gyomorszondázás/gyomormosás Gastrocentesis Gastrocentesis
Terápiás protokoll II. Gyomorszondázás/gyomormosás Gastrocentesis (±sedatio) anaesthesia (sedatio: benzodiazepinek) inductio: propofol intubálás oxigén, isoflurane, sevoflurane gyomorszondázás/gyomormosás Gyomorszondázás/gyomormosás Terápiás protokoll III. Konzervatív út (???????) alapvetően jó keringési-légzési státusz, könnyen levezethető szonda, normális, mérsékelt mennyiségű gyomortartalom diéta metoclopramid H2 receptor antagonisták protonpumpa-gátlók Terápiás protokoll IV. Műtéti út (!!!!!!!) indikáció felső medián laparotomia gyomor-dekompresszió/kiürítés repositio gyomorfal életképességének ellenőrzése (gyomorfal-invaginálás, gastrectomia, euthanasia) lép ellenőrzése (splenectomia) gastropexia, tube-gastrostomia Partialis gastrectomia (Fundus-resectio)
Partialis gastrectomia (Fundus-resectio) Partialis gastrectomia (Fundus-resectio) Partialis gastrectomia (Fundus-resectio) Terápiás protokoll IV. Műtéti út indikáció felső medián laparotomia gyomor-dekompresszió/kiürítés repositio gyomorfal életképességének ellenőrzése (gyomorfal-invaginálás, gastrectomia, euthanasia) lép ellenőrzése (splenectomia) gastropexia, tube-gastrostomia Gastropexia - incíziós - medián (midline midline) - belt-loop loop - circumcostalis - tube-gastrostomia - preventív Inciziós gastropexia
Inciziós gastropexia Inciziós gastropexia Inciziós gastropexia Medián (midline) gastropexia Medián (midline) gastropexia Belt-loop loop -gastropexia
Circumcostalis -gastropexia Tube-gastrostomia Preventív (video-asszisztált laparoszkópos) gastropexia* Preventív (video-asszisztált laparoszkópos) gastropexia* *RungeJ, Mayhew P, RawlingsC: Surgical Views Laparoscopic-Assisted and Laparoscopic Prophylactic Gastropexy: Indications and Techniques. Vet Comp 2009 Feb, *RungeJ, Mayhew P, RawlingsC: Surgical Views Laparoscopic-Assisted and Laparoscopic Prophylactic Gastropexy: Indications and Techniques. Vet Comp 2009 Feb, Preventív (video-asszisztált laparoszkópos) gastropexia* Utókezelés vérkeringés, légzés stabilizálása sav-bázis, elektrolit egyensúly EKG, antiarrythmiás kezelés metoclopramid gyomornyálkahártya-védelem diéta *RungeJ, Mayhew P, RawlingsC: Surgical Views Laparoscopic-Assisted and Laparoscopic Prophylactic Gastropexy: Indications and Techniques. Vet Comp 2009 Feb,
A gyomor sebészeti betegségei Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor-idegentest Gyomorfekély / perforáció Gyomorürülési rendellenesség Előfordulás fiatal, játékos kutya, macska dysphagia (hasi fájdalom, kp.id.rsz. betegségei) anamnesis (konkrét, időnkénti hányás, ált. jó ált. áll.) fizikális vizsg. (ált. nem kórjelző) kieg. vizsg. - Rtg, (kettős kontrasztos), gastroscopia, UH Rtg hánytatás (feltételekkel!!!) gastroscopos eltávolítás (90-95% 95% sikeres) expl. laparotomia / gastrotomia Gastrotomia Gastrotomia
Gastrotomia Gastrotomia Gastrotomia Gastrotomia Gastrotomia Gastrotomia
A gyomor sebészeti betegségei Utókezelés pépes diéta H2 receptor blokkolók (antacidák) protonpumpa gátlók (antibiotikum) Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor-idegentest Gyomorfekély / -perforáció Gyomorürülési rendellenesség Gyomorfekély / perforáció Előfordulás idegentest (antrum-pylorus) szteroid/nem szteroid kúra (krónikus kezelések, diclofenac) tumoros fekély/perforáció anaemia, hányás, vérhányás, melaena, gastroscopia poz. kontrasztos rtg. (kitapadások, kontraszkifolyás - barium ne!) peritonitis (perf.) sebészi Gyomorfekély / perforáció exploratio a kórok megszűntetése fekély-sutura, gastroraphia partialis gastrectomia Billroth I., II. hasi lavage/drainage gyógyszeres gyomorvédelem diéta A gyomor sebészeti betegségei Gyomorkitágulás és -csavarodás Gyomor-idegentest Gyomorfekély / -perforáció Gyomorürülési rendellenesség Krónikus pylorusobstrukció Chronicus Hypertrophiás Pylorus Gastropathia (CHPG) Congenitalis Pylorus Stenosis Heges pylorusszűkület (CPS) Pylorus-daganat Pylorus-idegentest Elhúzódó gyomorürülés
Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS) anamnesis : idült lefolyás, kachexia, idült hányás, néhány órával az etetés után, emésztetlen, darabos hányadék (epe Ø) fizikális vizsg.: nem kórjelző, következményes kórképek (gyomordilatatio, megaoesophagus) kieg. vizsg.: kontrasztos gyomorürülési Rtg. UH: pylorusfal vastagság Mit értünk fiziológiás gyomorürülésen? Függ: - a táplálék állagától (folyadék: gyorsan, szilárd: lassabban) - a gyomor teltsége: koplaltatás!! - egyedi eltérések - stressz Időpontok (BaSO 4 ): ÜRÜLÉS KEZDETE ÜRÜLÉS VÉGE Folyadék: perceken belül Folyadék: kb. 4 óra Szilárd: 30 percen belül Szilárd: 5-13 óra Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS) sebészi pyloromyotomia (Fredet-Ramstedt) pylorus-plasztikák plasztikák (Heineke-Mikulitz, Y-U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II. gyógyszeres gyomormozgatás (metoclopramide) H2 receptor antagonisták (cimetidine, ranitidine, famotidine) Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS) sebészi pyloromyotomia (Fredet Fredet-Ramstedt Ramstedt) pylorus-plasztikák plasztikák (Heineke Heineke-Mikulitz Mikulitz, Y-U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II. gyógyszeres gyomormozgatás (methoclopramide methoclopramide) H2 receptor antagonisták (cimetidine cimetidine, ranitidine, famotidine) Pyloromyotomia (Fredet-Ramstedt) Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS) sebészi pyloromyotomia (Fredet Fredet-Ramstedt Ramstedt) pylorus-plasztikák plasztikák (Heineke Heineke-Mikulitz Mikulitz,, Y-U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II. gyógyszeres gyomormozgatás (methoclopramide methoclopramide) H2 receptor antagonisták (cimetidine cimetidine, ranitidine, famotidine)
Heineke-Mikulitz Heineke-Mikulitz VIDEO Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS) Y-U plasztika sebészi pyloromyotomia (Fredet Fredet-Ramstedt Ramstedt) pylorus-plasztikák plasztikák (Heineke Heineke-Mikulitz Mikulitz, Y-U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II. gyógyszeres gyomormozgatás (methoclopramide methoclopramide) H2 receptor antagonisták (cimetidine cimetidine, ranitidine, famotidine) Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS) sebészi pyloromyotomia (Fredet Fredet-Ramstedt Ramstedt) pylorus-plasztikák plasztikák (Heineke Heineke-Mikulitz Mikulitz, Y-U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II. gyógyszeres gyomormozgatás (methoclopramide methoclopramide) H2 receptor antagonisták (cimetidine cimetidine, ranitidine, famotidine) Finney-plasztika
Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS) sebészi pyloromyotomia (Fredet Fredet-Ramstedt Ramstedt) pylorus-plasztikák plasztikák (Heineke Heineke-Mikulitz Mikulitz, Y-U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II. gyógyszeres gyomormozgatás (metoclopramide metoclopramide) H2 receptor antagonisták (cimetidine cimetidine, ranitidine, famotidine) Ulcus antrii pylori Ulcus antrii pylori Gyomor-resectio, resectio, -anastomosis Indikáció Gyomor-, nyombélfekély gyomordaganat gyomorfal-necrosis (GDV) CHPG/CPS infiltratív/proliferatív gyulladás Technika Partialis resectio (= partialis gastrectomia) Billroth I. típ. gastroduodenostomia Billroth II. típ. gastrojejunostomia
UH VIDEO
UH VIDEO Gyomor-resectio, resectio, -anastomosis Billroth II. gastrojejunostomia Indikáció Gyomor-, nyombélfekély gyomordaganat gyomorfal-necrosis (GDV) CHPG/CPS infiltratív/proliferatív gyulladás Technika Partialis resectio (= partialis gastrectomia) Billroth I. típ. gastroduodenostomia Billroth II. típ. gastrojejunostomia Gyomorürülési rendellenességek (CHPG/CPS) sebészi pyloromyotomia (Fredet-Ramstedt) pylorus-plasztikák plasztikák (Heineke-Mikulitz, Y-U, Finney plasztika stb.) Billroth I, Billroth II. gyógyszeres gyomormozgatás (metoclopramide) H2 receptor antagonisták (cimetidine, ranitidine, famotidine)