Krónikus gyulladás Dr. Lotz Gábor G
A krónikus (idült) gyulladás s leírása Amennyiben az immunválasz képtelen k eliminálni lni a károsító tényezőt t vagy visszaáll llítani a károsodott k szövetek normál állapotát, t, a folyamat krónikuss nikussá válhat. Krónikus gyulladás s kialakulhat akut gyulladás s folyomá- nyaként nt vagy egyes idegen illetve autoantigénekre nekre adott elhúzódó,, tartós s immunválasz következtk vetkeztében. A krónikus gyulladás s elsősorban sorban a károsk rosító tényezőnek nek vagy patológi giás s folyamatnak az adott szövetben törtt rténő lokalizálását, visszatartását t illetve lehetőség g szerinti semlegesítését t szolgálja. lja.
A krónikus gyulladás: Időben elhúzódó (hetek, hónapok, h évek) Szimultán n zajló - gyulladás, - szöveti destrukció, - gyógyul gyulás s (regeneráci ció / reparáci ció) Sejtes elemei: kis kereksejtes beszűrődés (limfociták, plazmasejtek, macrofágok), szekunder folliculusok
Krónikus gyulladás s okai Ismétl tlődő akut gyulladásos epizódok (pyelonephritis); az akut gyulladás s gátolt g gyógyul gyulása (legyengülts ltség) Perzisztáló fertőzés vírusok (hepatitis C) Lymphocytákban, plazmasejtekben és s makrofágokban gazdag gyulladásos beszűrődés tbc, syphilis, gomba Késői i típust pusú (T-sejt közvetk zvetített) tett) hyperszenzitivitás és s makrofág aktiváci ció: : granulomatózus reakciók Toxikus ágensek elhúzódó expoziciója (exogén: SiO2 silicosis; endogén: n: lipidek - atherosclerosis) Immunmediált Autoimmun betegségek gek (rheumatoid arthritis, PBC, PSC, SLE stb) Exogén n allergének okozta kórkk rképek (asthma bronchiale)
A krónikus gyulladás s jellemzői Mononukleáris sejtes infiltráci ció (makrofágok, limfociták, plazmasejtek) Egyéb b sejtek: hízósejtek h (Fc-IgE), neutrofil granulociták, eozinofil granulociták k (IgE- parazitás, allergiás) Szöveti destrukció Regeneráci ció - Ép p szöveti alapstruktúra ra - restitutio ad integrum - Károsodott alapstruktúra ra - reparatio: Gyógyul gyulás s közvetlenk zvetlenül l fibrózissal, nagyobb szövethi vethiány vagy fel nem szívódó izzadmány, vérömleny, v thrombus esetén n granuláci ciós s szövet kialakulásával. Granuláci ciós s szövet: Kapilláris ris-proliferáció /angiogenesis/, fibroblast és s makrofág g bevándorl ndorlás, kötőszk szövetképződés, heg kialakulása
Fibrines pleuritis: ledörzsölhető izzadmány - akut gyulladás! Gyógyul gyulás s az izzadmány szervülésével, vel, granuláci ciós szövet segíts tségével A felszínr nről l le nem vonható: : kötőszk szövet (fibrotikus krónikus gyulladás) Pleuritis chronica adhaesiva Kiterjedt lapszerinti és s szálagos összenövéseksek
Makrofág g (Ma) akkumuláci ció A makrofágok a krónikus gyulladás s kulcsszereplői, a mononukleáris fagocita rendszer részei r A vérben v keringő monocytákb kból l származnak Szövet: makrofágok gok (microglia, Kupffer sejtek, alveolaris makrofág, sinus histiocyták, osteoclastok) aktivált makrofág (biológiailag aktív v faktorok szekréci ciója) A gyulladás s helyén: - Folyamatos monocita kilépés s a keringésb sből (chemotactikus faktorok, növekedn vekedési faktorok, stb) - Lokális makrofág g proliferáci ció - Makrofág g immobilizáci ció - Makrofág g aktiváci ció
Krónikus gyulladás s típusai, t formái A három h kulcsjelenség g (gyulladás, szöveti destrukció és s regeneráci ció / reparáci ció) ) arány nyától l függf ggően lehet: - Idült exsudativ gyull.: intenz intenzív v gyulladás exsudatum képzk pződéssel (krónikus tályog) t - Idült alterativ gyull.: domin dominál l a szöveti destrukció, melyet regeneráci ció kísér, az eredeti szöveti szerkezet jelentős átépülésével (májcirrhosis) - Idült produktiv gyull.: a gyullad a gyulladást jelentős s reparáci ció (fibroblast aktiváci ció,, sarjszövet vet- majd kötőszk szövet /heg/ képződés) kíséri, k követi k (pleuralis adhaesiók) Formái: - nem-specifikus, - specifikus (granulomatózus)
Krónikus gyulladás s típusai, t formái A három h kulcsjelenség g (gyulladás, szöveti destrukció és s regeneráci ció / reparáci ció) ) arány nyától l függf ggően lehet: - Idült exsudativ gyull.: intenz intenzív v gyulladás exsudatum képzk pződéssel (krónikus tályog) t - Idült alterativ gyull.: domin dominál l a szöveti destrukció, melyet regeneráci ció kísér, az eredeti szöveti szerkezet jelentős átépülésével (májcirrhosis) - Idült produktiv gyull.: a gyullad a gyulladást jelentős s reparáci ció (fibroblast aktiváci ció,, sarjszövet vet- majd kötőszk szövet /heg/ képződés) kíséri, k követi k (pleuralis adhaesiók) Formái: - nem-specifikus, - specifikus (granulomatózus)
GRANULOMATÓZUS (SPECIFIKUS) GYULLADÁS Ok: nehezen emészthet szthető,, eltávol volítható ágensek Ok: Granuloma: Összetétel tel: aktivált makrofágok: epitheloid sejtek többmagvú óriássejtek,, valamint lymphocyták, plasmasejtek, fibroblastok. A centrumban lehet necrosis, egyéb b gyulladásos sejt (pl.neutrophil) is Formái: idegenetest típust pusú,, fertőzéses és s nem fertőzéses eredetű immungranulomák Többmagvú óriássejtek: idegentest típust pusú (idegentest granuloma) Touton típust pusú (xanthomatosus gyulladás) Langhans típust pusú (tbc, syphilis, stb): tuberculum, gumma, stb
Granuloma Idegentest típust pusú (az anyag nem emészthet szthető) Talcum, varrófonal, rostok stb - polarizált lt fényf idegentest granuloma Zsírok lipophag granuloma, xanthogranuloma Immungranuloma (a nem oldod (a nem oldodó részecskék sejt-medi mediált immunválaszt indukálnak) Tuberculosis típust pusú (centralis necrosis): Tuberculum (sajtos necrosis), Syphilis - gumma, Lepra granuloma Centralis necrosis nélkn lkül: l: Sarcoidosis, Crohn-betegs betegség, g, Lepra Macskakarmolásos sos betegség granuloma centralis nekrózissal és s neutrophil granulocytákkal Reumás s láz l Aschoff-Talalajev csomó
Reumás s lázl A reumás s szívbetegs vbetegség g főbb f jellemzői: Immunológiailag mediált, szisztémás s gyulladásos betegség A csoportú streptococcusok okozta pharyngitis után n néhány n ny héttel kezdődő tünetek A streptococcusok M fehérj rjéje je elleni antitestek keresztreak- cióba lépnek l a szív v (auto)antigénjeivel njeivel endocardialis lézil ziók: steril endocarditis a bal szívf vfél billentyűin in (hosszútávú következmények: billentyűdeformit deformitások, stenosis és s insufficiencia) myocardialis lézil ziók: granulomák k (Aschoff csomók) Anyicskov sejtekkel (jellegzetes macrofágok bőb cito- plazmával és s hernyószer szerű maggal vagy magokkal) pericardialis lézil ziók: fibrines pericarditis és s Aschoff csomók a subepicardialis zsírsz rszövetben
GRANULOMATÓZUS GYULLADÁS Idegentest granulomák Fertőzéses eredetű immungranulomák Tuberculosis Syphilis Lepra Macskakarmolás-betegs betegség Whipple-kór Brucellosis Leishmaniasis Schistosomiasis Gombás s fertőzések Nem fertőzéses eredetű immungranulomák Ismeretlen eredetűek ek (sarcoidosis( sarcoidosis,, Crohn-betegs betegség, g, PBC) Reumás s lázl Vasculitissel járók j k (Wegener- gr, polyarteritis nodosa, stb) Hypersensitiv pneumonitisek Egyéb b (panniculitis, malakoplakia, paraneoplázi ziás s szindr, berilliosis stb)
TUBERCULOSIS (GÜMŐKÓR) Kórokozó: Mycobacterium tuberculosis (Koch bacillus, 0,2-0,6 0,6 um x 1-101 10 um, saváll lló, Ziehl-Neelsen festés) s) Behatolási kapu: légutak,, garat, vékonybv konybél, bőrb Stádiumai: Primer: : primer komplexus (Ranke-Ghon góc): g 1. tuberculum (tüdő középső részén), 2. lymphangitis, 3. lymphadenitis tuberculosa Postprimer (secunder): apicocaudalis terjedés
A tbc okozta szöveti reakciók Formái: Produktív (proliferatív): el nem sajtosodó granuloma (ritka) Exszudatív (fehérjed rjedús s izzadmány, kevés s ly) Főleg: savós s hártyh rtyán, tüdőben, t izületekben Pneumonia gelatinosa Pneumonia caseosa Átmeneti i (vegyes) léziók: tuberculum (a TBC-re jellemző elsajtosodó granuloma)
A tbc terjedése Lokális Lymphogen Haematogen Canalicularis (bronchogen, húgyutakon, nemi szervekben) Savós s hártyh rtyákon
Általános immunstátusz tusz (posztprimer TBC-ben) Immunhiányos nyos állapot TBC elleni specifikus immunitás Hiperszenzitivitás s (TBC elleni sejtes /szöveti/ immunreaktivitás) Produktív v (proliferatív, sejt-gazdag, kötőszk szövetképző) ) lézil ziók Exszudatív v (elsajtosodó / izzadmányt termelő) léziók
A primer tbc lokalizáci ciói Tüdő: leggyakoribb: jobb o., paravertebrálisan, középen, szubpleurálisan lisan Garat: behatolás s a tonsilllán át Bél: behatolás s a terminális ileumon át, M.bovis, mesenterialis nycs érintettség Bőr: sérülésen s sen át, foglalkozási betegség
A PRIMER TBC SZÖVŐDM DMÉNYEI, TERJEDÉSE Szórás: kisfokú (nagygócú haemat. tbc, Simon-féle csúcsi csi gócok) mérsékelt (szubmiliáris, tbc miliaris discreta) Tömeges (miliaris tbc, Landouzy-féle typhobaccilosis) Epituberculosis (hilusi nycs okozta bronchus összenyomás miatti atelectasia) Conglomerat-tuberculosis tuberculosis (szubpleuralis gócok g összefolyásából) l) Epituberculosis Conglomerat Primer caverna Bronchoadenitis (a sajtos góc g c betörése a hörgh rgőbe) Specialis formák Scrofulosis, tabes mesaraica
Sajtos belfelszínű, levegőt tartalmazó, a sajtos nekrotikus massza kiürülése következtében keletkezett üreg Caverna (üreg)(
Miliaris TBC ( kölesg( lesgümőkór ) Kölesnyi (1-2 2 mm-es gümők) g A gócok g elsősorban sorban produktív v jellegűek ek Bármely szakban előfordulhat Haematogen (lymphohaematogen) szórás útján alakul ki Megoszlását t a szórás útvonala befolyásolja Minden szervben előfordulhat Meningitis basilaris tuberculosa Landouzy-féle typhobacillosis (necrotikus miliaris gócok)
Posztprimer (szekunder) tbc Bronchogen apicocaudalis terjedés Caverna Relatív v szervi védettsv dettség, rezisztencia Elsősorban sorban vegyesproduktív v kép k (de lehet exszudatív v is jelentősen csökkent immunitás s esetén) Acinózus, acinonodózus, nodózus gócok, g tbc fibrinonodosa, pneumonia caseosa tuberculosa acinosa seu lobularis
A posztprimér r tbc szövődm dményei Caverna felülfert lfertőződés s (abscessus, gangraena) Empyema pleurae, pyopneumothorax Tüdővérzés s (Rasmussen aneurysma), haemoptoe, pulmorrhagia Aspergilloma Cavernacarcinoma Contralateralis és s más m s szervbe való canalicularis terjedés s (gége, ge, garat, nyelv, bél) b
Posztprimer tbc egyéb b szervekben Vese ( maltervese( maltervese ) Nemi szervek: Női i (salpinx), férfi f (mellékhere) Csont (abscessus frigidus hidegtályog) Idegrendszer
Kórokoz Formái: Szerzett Primer SYPHILIS (Lues, Vérbaj) V rokozó: Treponema pallidum (spiral alak, 0,1 Szerzett (és s veleszületett) letett) 2-33 hét h t inc., Ulcus durum, bubo indolens Szekunder 1-33 hónap h inc., (spiral alak, 0,1-0,2x6-2020 um) Endarteritis! Maculopapulosus exanthemák, condyloma latum Tercier Évekkel a fertőzés s után Gummával járó sy (gumma( gumma: rugalmas granuloma, centralis necrosis, a tbc-hez hasonló,, ereket tartalmazhat, bárhol lehet, főleg f a májban, m kp.ir-ben, sorsa: főleg f hegesedés) s) Kardiovaszkuláris ris sy (aorta felszáll lló szakaszán n aneurysma, billentyű insuff) Neurosyphylis: : (1) tabes dorsalis (érz( rzőpályák demyelinisatioja), (2) paralysis progressiva (dementia), (3) meningovaszkuláris
Veleszületett letett (konnatális) syphilis Ok: az anya fertőzötts ttsége (transzplacentárisan, risan, főleg f a 3.trimeszterben) Következmények (1) korai (súlyosabb, Treponema sepsis): A magzat elhalása Pemphigus syphiliticus (főleg tenyéren, talpon) Hepatosplenomegalia (tűzk zkőmáj) Pneumonia alba Dubois tályogok t a thymusban (2) Késői manifesztáci ciók k (lues hereditaria tarda, enyhébb esetekben: Hutchinson trias (hordó alakú metszőfog, keratitis, süketség) Osteochondritis luetica, nyeregorr
LEPRA Kórokozó: : Mycobacterium leprae (Hansen 1873), hőmérsh rsékleti optimum 32-34 34 C Behatolási kapu: légutak, l bőrb hosszú inkubáci ciós s idő (évek), lassú progresszió Formái Tuberózus (tuberkuloid) lepra (jó ellenáll lló képesség g a M. leprae ellen): granuloma képzk pzés, a felszínes idegek és s a bőr b érintettsége, széli aktivitást mutató (tömött, tt, előemelked emelkedő,, hyperpigmentált határok), centrálisan besüllyedt, depigmentált lézil ziók Lepromatózus lepra (M. leprae elleni rossz ellenálóképes pességű személyekben): baktériumokat tartalmazó,, habos makrofágok a dermisben (bőr r deformitások - Facies leonina, periféri riás s ideg lézil ziók); szemek, felső légutak és s a herék k is érintettek lehetnek
A granulomatózus gyulladások egyéb b formáit is tudni kell, Igy: Macsakakarmolás-betegs betegség Whipple kórk Brucellosis Leishmaniasis Schistosomiasis Gombás s fertőzések stb Nem fertőzéses eredetű immungranulomák: Sarcoidosis, Rheumás s láz, l, Berilliosis stb (a sárga jelzés= nagyon kell tudni!!!)