Gyulladás patológiája

Átírás

1 Gyulladás patológiája ELŐADÁS KIVONAT a legfontosabb szempontok összefoglalója Figyelmeztetés! A kivonat egyetlen célja az, hogy az előadás hallgatója ne próbálja meg lemásolni a dián olvasható szövegeket. A kivonat nem helyettesíti a tankönyvet, és nem váltja ki az előadás meghallgatását. 2018

2 Vizsgakérdések Készítmények 1. Cor villosum 2. Colitis pseudomembranacea 3. Pneumonia lobaris 4. Bronchopneumonia 5. Meningitis purulenta 6. Abscessus pulmonis 7. Cholecystitis chronica 8. Sarcoidosis BHL 9. Tuberculosis miliaris 10. Phthisis cavernosa Topics Metszetek 1. Fibrines pericarditis 2. Pseudomembranosus colitis 3. Lobaris pneumonia 4. Bronchopneumonia 5. Purulens meningiti 6. Appendicitis acuta 7. Krónikus cholecystitis 8. Sarcoidosis 9. Fonálgranuloma 10. Miliaris tuberculosis 11. Szervülő szívizominfarktus 28. Az acut gyulladás vascularis és cellularis mechanizmusai és mediátorai 29. Az acut gyulladások osztályozása az izzadmány összetételének alapján, szervi példák 30. A chr. gyulladások definitioja, okai, sejtes és humoralis mechanizmusai 31. A tuberculosis pathogenesise és klinikopathologiája 32. Granuloma, granulomatosus gyulladás

3 Gyulladás pathologiája Akut gyulladás definíció, általános jellemzők vascularis események cellularis események mediátorok morphológiai osztályozás kimenetel Krónikus gyulladás definíció, általános jellemzők cellularis események mediátorok granuloma

4 Gyulladás definíciója vascularizált élő szövet védekező reakciója célok: kiváltó hatás megszűntetése a károsodott sejtek/szövetek eltakarítása regeneráció

5 Gyulladás okai (példák, teljesség igénye nélkül) Infekció nátha, tüdőgyulladás Allergia szénanátha, asthma Autoimmunitás pajzsmirigygyulladás, vasculitisek, glomerulonephritisek Kémiai károsodás alkoholos gastritis, hepatitis Fizikai károsodás égés, sugárzás Gyulladás szerepe gyakori betegségekben atherosclerosis Alzheimer-kór prostata hyperplasia rosszindulatú daganat infiltráció

6 Gyulladás típusai Akut gyulladás percek órák neutrophil granulocyták vascularis jelenségek Krónikus gyulladás napok hetek lymphocyták kötőszöveti proliferáció(reparáció) Szubakut gyulladás akut és krónikus között az akuthoz közelebb enyhe lefolyású akut gyulladás

7 Akut gyulladás Vascularis események vasodilatatio permeabilitás fokozódás Celluláris események felismerés (recognition) toborzás (recruitment) pusztítás (removal) Akut gyulladás mediátorai sejteredetű plasmaeredetű

8 Vascularis események Vasoconstrictio átmeneti axonreflex, sympathicus hatás Vasodilatatio histamin, NO, PGI 2 (stb. lásd: később) arterioláris vasodilatatio aktív hyperaemia capillaris stasis(capillaris congestio)

9 Hyperaemia és congestio Hyperaemia = vérbőség Hyperaemia (aktív hyperaemia) fokozott arteriás beáramlás Congestio (passzív hyperaemia) csökkent vénás elfolyás

10 Vaszkuláris események permeabilitás fokozódás Azonnali, átmenetei válasz másodpercek alatt kialakul percig tart endothel contractio a postcapillaris venulákban histamin, bradykinin, leukotriének Azonnali, elhúzódó válasz másodpercek alatt kialakul 4-6 óráig tart endothel necrosis arteriolákban, capillarisokban, venulákban súlyos károsodás Késleltetett, elhúzódó válasz 2-12 óra után jelenik meg órákig, napokig tart venulákat és capillarisokat érint cytoskeleton reorganizáció?, endothel apoptosis? Egyéb mechanizmusok leukocyta-mediálta endothel károsodás fokozódó transcytosis

11 Gyulladásos oedema Transsudatum fehérje-szegény oedema hasonló a normális interstitialis folyadékhoz Sűrűség: 1,012 Fehérje: 20 g/l Rivalta-próba Exsudatum fehérje-dús oedema fibrinogen fibrin plasmafehérjék gyulladásos sejtek

12 Celluláris folyamatok - sejtek Gyulladásos sejtek - leukocyták Neutrophil granulocyta leggyakoribb leukocyta 2,5-7, /l a vérben elsőként halmozódnak fel akut gyulladás fő sejtje phagocyták, cytokint termelnek, antimicrobialis anyagok Eosinophil granulocyta IgE-mediálta reakciók fő sejtje - allergiás gyulladás, parazita-infekció leukotriéneket, PAF-ot, antimicrobialis anyagok krónikus gyulladásban is részt vesz Basophil granulocyta IgE receptorral rendelkezik hisztamin, chemotacticus faktorok, leukotriének, stb. hízósejt rokona

13 Celluláris folyamatok - sejtek Gyulladásos sejtek - leukocyták Monocyta/macrophag histiocyta, Kupfer-sejt, microglia, alveolaris macrophag phagocyták, cytokineket is termelnek sebgyógyulás, krónikus gyulladás fő sejtjei Lymphocyta az adaptív immunitás fő sejtje krónikus gyulladásban játszik szerepet Egyéb, gyulladásban fontos sejtek Thrombocyta Endothel Fibroblast

14 Celluláris folyamatok - felismerés Pathogén-asszociált molekuláris mintázat (PAMP) jel: pl.: lipopolysaccharide (Gram-), endotoxin, flagellin, lipoteichoic acid (Gram+), dsrna, stb. érzékelés: pl.: Toll-like receptorok hatás: pl.: NFκB jelátvitel TLR polymorphismus sepsis fogékonyság asthma fogékonyság Veszély-asszociált molekuláris mintázat (DAMP) jel: pl.: extracellularis ATP, húgysav-kristály, stb. érzékelés: pl.: NOD-like receptorok hatás: pl.: inflammasoma aktiváció IL1 familiaris mediterrán láz pyrin mutáció túl sok IL1 kr. gyulladás - amyloidosis

15 Celluláris folyamatok - toborzás MARGINÁCIÓ capillaris stasis hatására GÖRDÜLÉS átmeneti sejtadhézió miatt (selectinek) P-selectin/PSGL1; E-selectin/PSGL1 ADHÉZIÓ erős sejtadhézió miatt (integrinek) LFA1/ICAM1; VLA4/VCAM1 Leukocyta adehéziós defektus 1 CD18 defekt (LFA1) TRANSMIGRATIO PECAM1(CD31) aktivitás CHEMOTAXIS chemotacticus mediátorok hatására mozgás kémiai gradiens irányában

16 Celluláris folyamatok - pusztítás OPSONISATIO pl. complement, Ig sejten: complement receptor, Fc-receptor BEKEBELEZÉS PHAGOLYSOSOMA KÉPZŐDÉS kontrollált körülmények között történő pusztítás Chediak-Higashi betegség abnormális phagolysosoma képződés KÉMIAI PUSZTÍTÁS oxigén szabadgyökök (NADPH-oxidáz, MPO) - oxidatív fellángolás nitrogén szabadgyökök (indukálható NO szintetáz) egyéb enzimek (pl. lizozim, elasztáz, MBP, stb.) Chronicus granulomatosus betegség NADPH-oxidáz defektus

17 Celluláris folyamatok - pusztítás EXTRACELLULARIS PUSZTÍTÁS phagolysosoma képződéskor szivárgás frusztrált phagocytosis(pl. GBM-ba ágyazott immuncomplexek phagolysosoma sérülés (pl. silicosis) extracellularis csapdák (neutrophil/eosinophil granulocyta)

18 Gyulladás mediátorai Sejt eredetű mediátorok Plasma eredetű mediátorok vasoaktív aminok arachidonát metabolitok (eiconasoidok) cytokinek egyéb (PAF, NO) komplement-rendszer koagulációs fehérjék

19 Gyulladás mediátorai vasoactiv aminok Histamin forrás: hízósejt, basophil, thrombocyta kiváltó hatás: trauma, hő; IgE; C3a, C5a, neuropeptidek, cytokinek hatás: arteriolaris vasodilatatio, venularis permeabilitás fokozódás Serotonin forrás: neuronok, neuroendocrin-sejtek; endothel és thrombocythák felveszik és tárolják kiváltó hatás: thrombocyta aggregáció, endothel-aktiváció hatás: permeabilitás fokozódás, vasodilatatio/constrictio bronchus constrictio

20 Gyulladás mediátorai arachidonát metabolitok szteroid foszfolipidek aszpirin NSAID foszfolipáz arachidonát 5-HPETE LTB 4 chemotaxis antiasthmaticum

21 Gyulladás mediátorai cytokinek Interleukin leukocyták közötti információcserét végző cytokin Lymphokin lymphocyta termelte cytokin Monokin monocyta termelte cytokin Interferon antiviralis funkciójú cytokin Chemokin chemotaxis mediáló cytokin

22 Gyulladás mediátorai cytokinek Tumor necrosis factor (TNFα) minden sejt, főleg endothel, epithel, macrophag, dendriticus sejt vasodilatáció, permeabilitás fokozódás, endothel-aktiváció szív kontraktilitás, cachexia, akut fázis reakció fibroblast proliferáció, kollagén szintézis IL-1 minden sejt, főleg endothel, epithel, macrophag, dendriticus sejt IL-1 család 11 tag láz, fájdalom, vasodilatáció IL-6 T-sejt, macrophag, izomsejtek, zsírsejtek pyrogen, akut fázis reakció myokin

23 Gyulladás mediátorai cytokinek Interferon gamma (IFNγ) NK-sejtek, NKT-sejtek, T H1 -sejtek, CD8+ cytotoxicust-sejtek macrophagaktiváció, T H1 differenciáció IL-12 macrophagok, dendriticus sejtek IFN-γ termelés IL-17 T H17 -sejtektermeli, chemokinexpressziótfokoz neutrophiltoborzás

24 Gyulladás mediátorai - egyéb mediátorok Platelet activating factor PAF forrás: tct, leukocyták, endothel hatás: tct-aggregáció, vasodilatatio, leukocyta adhézió, oxidatív burst chemotaxis, permeabilitás fokozódás Nitrogén-monoxid NO forrás: endothel(edrf), macrophagok, neuronok hatás: vasodilatatio tct-aggregáció gátlás, leukocyta-adehézió gátlás

25 Gyulladás mediátorai komplement-rendszer klasszikus útvonal C3a chemotaxis hízósejt degranuláció arachidonát metabolizmus C5a lektin útvonal Ig/C1q/4b/2b MBL/C4b/2b C3 konvertáz C3b/Bb Ig/C1q/4b/2b/3b MBL/C4b/2b/3b C5 konvertáz C3b/Bb/3b MAC sejtlízis C3b alternatív útvonal paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria CD55/CD59 defektus opszonizáció

26 Gyulladás mediátorai koagulációs fehérjék THROMBIN leukocyta adehézió PAF termelés arachidonát metabolizmus aktiváció

27 Gyulladás mediátorai kininek FXII Plasminogen Prekallikrein Plasmin Kallikrein fibrin degradáció C3a konverzió TGFβ aktiváció HMW kinin Bradykinin vasodilatatio permeabilitás nő fájdalom C5a konverzió

28 Akut gyulladás tünetei Lokális tünetek Szisztémás tünetek

29 Akut gyulladás lokális tünetei CALOR RUBOR TUMOR DOLOR FUNCTIO LAESA

30 Akut gyulladás szisztémás tünetei Akut fázis reakció Láz TNF, IL1 prosztaglandinok Akut fázis fehérjék IL6 CRP C-reaktív protein; apoptoticus sejtek opszonizációja SAA serum amyloid A; HDL-asszociált apolipoprotein, koleszterin-transzport fibrinogen fokozott süllyedés Leukocytosis TNF, IL1, CSF leukemoid reakció, hypereosinophilia, lymphocytosis Egyéb TNF fokozott pulzus, hidegrázás, inzulin rezisztencia, étvágytalanság

31 Szepszis Fogalmak: Szepszis: Gr. = rothadás Septicaemia: bakteriális toxinok/baktériumok a vérben (nem használatos) Bactaeremia: baktériumok a vérben Szeptikus sokk: szepszis miatti sokk Intenziv Osztálony leggyakoribb halálok 40% mortalitás Definíciók: Szepszis: infekcióra adott, gyulladásos válasz, ami súlyos, életveszélyes szervi funkciózavart okoz Szeptikud sokk: szepszis, amikor celluláris, metabolikus és keringési zavarok olyan mértékűek, hogy jelentős mortalitást okoznak Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801.

32 Szepszis infekció gyulladásos válasz szervi diszfunkció cardiovascularis neuronalis pro-inflammatorikus anti-inflammatorikus autonomicus hormonalis metabolicus energetikai koagulációval kapcsolatos 20-40% mortalitás leggyakoribb halálok az intenzív osztályon

33 Szepszis Pathomechanizmus FXII endotoxinok egyéb fehérjék Komplement NO, PAF, Free radicals TNF, IL1, IL6 IL10, TGFβ Thrombocyta aktiváció Endothel DIC Vasodilatáció Permeabilitás Szisztémás hatások immunszuppresszió Szeptikus sokk

34 Gyermekágyi láz Semmelweis Ignác ( ) Az anyák megmentője 1847: Jacob Kolletschka igazságügyi boncolás után szepszisben elhunyt Semmelweis felismerte, hogy a gyermekágyi láz incidenciája a bécsi klinikán összefüggést mutat a bonctermi oktatással 1847-ben bevezette a fertőtlenítő kézmosást: az incidencia 10%-ról 1-2%-ra csökkent

35 Akut gyulladás morphologiai osztályozása Serosus Fibrinosus EXSUDATUM ÖSSZETÉTELE Purulens Hemorrhagiás Gangrenosus

36 Serosus gyulladás Jellemzők fehérje-szegény exsudatum(alig különbözik a transsudatumtól) catarrhalis gyulladás: nyákos-serosus nyálkahártya gyulladás Okok virális és autoimmun gyulladások enyhe, felszínes gyulladások enyhe trauma/égés (bőr) Példák nátha szénanátha virális meningitis bullosus pemphigoid

37 Fibrines gyulladás Jellemzők fibrin-dús exsudatum (rostonyás gyulladás) Okok bakteriális infekció, korai fázis autoimmun gyulladás kémiai gyulladás Példák fibrines pericarditis fibrines pleuritis Fibrines pericarditis uraemia vírus infekció rheumás láz SLE myocardialis infarctus Szövődmény constrictiv pericarditis: a pericardialis lemezek összenövése concretiopericardii: visceralis és parietalis lemez összetapadása accretio pericardii: parietalis pericardium és pleura összetapadása

38 Fibrines gyulladás Rheumás láz Streptococcus infekció pharyngitis M factor aorta stenosis Krónikus fázis induratio brunea pulmonum MacCallum plakkok mitralis stenosis antitest keresztreakció myocardialis fibrosis pangásos szívelételenség endocarditis vegetációk autoimmun gyulladás myocarditis Aschoff nodulusok fibrinosus pericarditis Acut fázis láz, ESR, CRP, Leukocyte polyarthritis erythema marginatum Sydenhamchorea

39 Fibrines gyulladás pseudomembranosus gyulladás Clostridium colitis Clostridium difficile toxin A, B: cytoskeleton diszrupció tight junction diszrupció intrinsic apoptosis útvonal anoikis Diphtheria Corynebacterium diphtheriae respiratoricus diphtheria bőr diphtheria

40 Purulens gyulladás Jellemzők fibrin és neutrophil-dús exudatum abscessus: szövetben körülhatárolt pus phlegmone: lapszerint terjedő pus empyema: testüregben pus Okok bacterialis (pyogen) infekció Példák purulens meningitis tüdőgyulladás (fibrinopurulens) erysipelas(s. pyogenes) purulens pyelonephritis Pus = neutrophilek, szövettörmelék Pyogen = gennykeltő

41 Purulens gyulladás - meningitis Epidemiológia 2,5 / lakos 1986-ban átlagéletkor: 1 év; ma: 25 év H. influenzae ma már ritka a vakcinációmiatt Kórokozók Csecsemők: E. coli (és egyéb Gram-negatívak), S. agalactiae Öregkor: S. pneumoniae, Listeria monocytogenes Egyéb: Neisseria meningitidis, S. pneumoniae Klinikai kép fejfájás, láz, tarkókötöttség, photophobia, tudatzavar Meningococcus-szepszis: purpurák a bőrön

42 Purulens gyulladás - tályog Agytályog hematogén: inf. endocarditis, tüdőbetegség lokális extenzió: száj-, orr- és melléküregekből anaerobok: Bacteroides aerobok: Staphylococcus Tüdőtályog aspiráció obstrukció bronchopneumonia inf. endocarditis (jobb szívfél) anaerobok: Bacteroides aerobok: Staphylococcus, Klebsiella Bőrtályog furunculus: mély folliculitis (S. aureus) carbunculus: összeolvadó follucilitisek

43 Az exsudatum változására példa Közösségben szerzett, típusos pneumonia bronchopneumonia lobaris pneumonia congestio(capillaris stasis) serosus izzadmány hepatisatio rubra vérdús izzadmány hepatisatio grisea fibrindús izzadmány hepatisatio flava purulens izzadmány carnificatio sarjszövetes reparáció

44 Haemorrhagiás gyulladás Jellemzők nagy mennyiségű vér az exudatumban Okok bacterialis, viralis, parazitás infekció kémiai gyulladás Példák haemorrhagiás cystitis: BK cystitis, cyclophosphamid pestis: Yersinia pestis(g-negatív), patkányok terjesztik bubópestis: nycs-megnagyobbodás, tüdőpestis: vérzéses pneumonia anthrax: Bacillus anthracis(g-pozitív), bioterrorismus! bőranthrax fekély, sepsis; tüdőanthrax vérzéses pneumonia uraemiás pericarditis

45 Gangraenás gyulladás Jellemzők purulens gyulladás + ischaemiás necrosis Okok Példák appendicitis acuta gangaenosa tüdőgangraena Fournier-gangraena noma

46 Gangraenás gyulladás Appendicitis acuta Okok obstrukció (teória) fecolith nyirokszöveti hyperplasia táplálék ischaemia? hiperszenzitív reakció? infekció? Epidemiológia 5-40 év között leggyakoribb Morphológiai osztályozás (kevés gyakorlati jelentőség) catarrhalis ulcerosa ulcerophlegmonosa gangraenosa perforativa periappendicularis abscessus

47 Akut gyulladás kimenetele Teljes gyógyulás minimális szöveti necrosis/exudatum regenerálni képes szövet minimális sarjszövet és heg pl.: sebészi metszés bőrben Hegesedés sanatio per primam intentionem sanatio per secundam intentionem jelentős necrosis, vagy exsudatum korlátozott regenerációs képesség fibrosis/sclerosis kötőszövet felszaporodás pl. harapott sebzés a bőrben Perzisztáló gyulladás krónikus gyulladás mononuclearis gyulladásos sejtek sarjszövet és fibrosis aktív krónikus gyulladás neutrophilek és krónikus gyulladás

48 Reparatio szöveti necrosis (pl. infarctus) neutrophil granulocyták(akut gyulladás, óra) macrophagok(24-48 óra) (matrix metalloproteázok) fibroblast-aktiváció(tgfβ, PDGF) angiogenesis(2-6 nap) (VEGF, FGF2) fibrosis hegképződés (hetek) sarjszövet: fibroblastok, macrophagok, angiogenesis

49 Hegesedés, példák Callus pleurae fibrosus pleuritis pleuralis fibrosis Cirrhosis pseudolobularis hegesedés Ito-sejtek aktiválódása Szerzett billentyűbetegség (vitium) krónikus endocarditis korábbi gyulladás utáni hegesedés

50 Krónikus gyulladás Általános jellemzők kiváltó okok krónikus gyulladás sejtjei krónikus gyulladás mediátorai Példák krónikus gastritis rheumatoid arthritis Granuloma definíciók mechanizmus típusok

51 Krónikus gyulladás Jellemzők elhúzódó (hetek/hónapok) gyulladás mononuclearis gyulladásos sejtek reparáció szöveti jelei nem-specifikus / specifikus Kiváltó okok elhúzódó akut gyulladás autoimmun gyulladás vírus infekció nehezen lebomló idegenanyag

52 Krónikus gyulladás sejtjei Monocyta/macrophag histiocyta, Kupfer-sejt, microglia, alveolaris macrophag phagocyták, cytokineket is termelnek sebgyógyulás, krónikus gyulladás fő sejtjei Lymphocyta az adaptív immunitás fő sejtje krónikus gyulladásban játszik szerepet Fibroblast kollagén-rostok és EC mátrix termelése/átépítése angiogenesis serkentése myofibroblastos differenciáció mesenchymalis progenitor sejtek

53 Krónikus gyulladás sejtjei CD8+ CD4+ T-sejt T-sejt IgG IFNγ T H1 IL12 IFNγ TGFβ IL1 IL6 IL4 IL13 T H2 IL4 IL5 IgE T H17 Klasszikus aktiváció IL17 IL22 Alternatív aktiváció IL1 IL12 TNFα TGFβ IL10 TGFβ Phagocytosis Pro-inflammatoricus cytokines Fibrosis Anti-inflammatoricus cytokines

54 Krónikus gyulladás mediátorai Transforming growth factor (TGFβ) általában sok termelődik latens formában aktivált macrophagok sok TGFβ-t aktiválnak plasmin is TGFβ-t aktivál antiproliferatív és fibrotizáló hatás Platelet derived growth factor (PDGF) thrombocyták, aktivált macrophagok, endothel-sejtek, simaizom-sejtek hatás: fibroblast és simaizom-sejt stimuláció Fibroblast growth factor (FGF) főleg fibroblastok, de egyéb sejtek is endothel-sejt proliferáció, macrophag és fibroblast aktiváció Vascular endothelial growth factor (VEGF) hypoxia, PDGF, TGFβ hatására sok sejtből fő angiogenesis faktor

55 Krónikus gyulladás Krónikus gastritis H. pylori gastritis Gram-negatív pálca Okok Helicobacter pylori autoimmun gastritis epés reflux kávé/alkohol/dohányzás egyéb >50% globalisan antrum gastritis hyperaciditás Rizikó: pepticusfekély; gyomor lymphoma; gyomor adenocarcinoma

56 Krónikus gyulladás Rheumatoid arthritis Epidemiológia 1% 75% nő, év Pathomechanizmus IV-es típusú hiperszenzitív reakció Th1 és Th17 reakció RhF 80%-ban kimutatható Klinikai kép szimmetrikus polyarthritis MCP, PIP ízületek 80% RhF(anti-IgG IgM antitest) vasculitis rheumatoid csomók ritkán: amyloidosis, tüdőfibrosis Klinikai következmény NSAID/steroid kezelés Morphologia pannus ízületi rízsszemek rheumatoid nodulus

57 Granuloma VIGYÁZAT! VIGYÁZAT! granulocyta granulatios szövet granuloma leukocyta(neutrophil, eosinophil vagy basophil fibroblastok + érújdonképződés + kötőszövet körülírt, specifikus krónikus gyulladás fibrin fibroblast fibrosis fibrinogénből képződik (thrombus vagy exsudatum) kötőszöveti sejt többféle funkcióval kötőszövet felszaporodás (főleg I-es kollagén)

58 Granuloma Definíció körülírt krónikus gyulladás nagy mennyiségű, aktivált macrophagokkal Kiváltó ok csak különleges aktiváció mellett degradálható anyag fokozott macrophag felszaporodás epithelioid átalakulás széles, eosinophil cytoplasma órássejtek T H1 immunválasz (IV-eshiperszenzitivitás) sajtos necrosis idegentest típusú óriássejt Langhans típusú óriássejt Touton típusú óriássejt

59 Granuloma típusok, példák Non-immun granuloma (nincs IV-es HS) Lipogranuloma Idegen-test granuloma Xanthogranulomatosus gyulladás Immun granuloma (van IV-es HS) Tuberculosis Lepra Syphilis Macskakarmolási betegség Gombás infekció (Histoplasma, Blastomyces, Coccidiodes, stb.) Ismeretlen pathomechanizmus Sarcoidosis

60 Non-immun granuloma Lipogranuloma traumás zsírnecrosis utáni krónikus gyulladás Idegen-test granuloma nem felszívódó idegenanyag szaru, koleszterin, sperma Xanthogranulomatosus gyulladás sok lipid krónikus gyulladásban pl.: epe, faggyú xanthoma: subcutan macrophag-gyülem xanthelesma: szemhéjon kis xanthoma

61 Immun granuloma Lepra Mycobacterium leprae első human pathogen! leírója: Armauer Hansen (illetve Albert Neisser) 2012: eset globalisan bőr, perifériás idegek, felső légúti nyálkahártya gyulladása kevéssé fertőző tuberculoid / lepromatosus lepra

62 Immun granuloma Syphilis Treponema pallidum(spirocheta) Primer syphilis 2-5 hét: fájdalmatlan fekély (chancre) Szekunder syphilis 6-8 hét: bőrléziók, nycs megnagyobbodás, condyloma latum Tercier syphilis a nagy imitáror gummák bőr, csont, nyh aortitis neurosyphilis Paul Ehrlich és Sahachiro Hata: 1909 Salvarsan(compound 606), az első chemotherapiás szer Paul Ehrlich: Mechnikovval(phagocytosis leírója) közösen 1908-ban Nobel-díj

63 Immun granuloma Macskakarmolási betegség Bartonella henselae(g-negatív) abscedáló reticulohistiocyter lymphadenitis szuppuráló granulomák

64 Ismeretlen etiológiájú granuloma Sarcoidosis Jellemzők Ismeretlen etiológiájú, granulomatosus betegség év között leggyakoribb nem-elsajtosodó granulomák a legtöbbször 1-2 éven belül elmúlik Morphológia el nem sajtosodó granulomák asteroid testek Schaumann-testek Pathomechanizmus genetikai predispozíció?infekció?idegentest (nanoparticulum?)?abnormális Th1 stimuláció + anergia Elmélet: nem egy betegség, hanem egyféle manifesztáció talán abnormálisan felerősödött CMI necrosis nélkül

65 Ismeretlen etiológiájú granuloma Sarcoidosis szisztémás tünetek tüdő 90% interstitialis elváltozás ritkán tüdőfibrosis nyirokcsomó BHL bilateralis hilaris lymphadenopathia bőr erythema nodosum mirigyek Heerfordt szindróma: uveoparotitises láz Mikulicz szindróma: könnymirigy és kétoldali parotis gyulladás hematológia anaemia, leukopenia egyéb

66 Tuberculosis Epidemiológia Mikrobiológia Pathomechanizmus Primer tuberculosis Postprimer tuberculosis Nem-tuberculoticus mycobacterium fertőzés

67 Tuberculosis - epidemiológia Minden harmadik ember TB fertőzött 2016: 10,4 millió új eset 2016: 1,5 millió halálozás 2010: 10 millió árva TB miatt kb. 80% 22 országban TB a fő halálok HIV-pozitivitás esetén TB betegek kb. 10%-a HIV+ Africa: 665/ incidencia (2017) Magyaro.: 7/ incidencia (2017)

68 Tuberculosis - mikrobiológia Mycobacterium tuberculosis complex leírója: Robert Koch ( ) 1905-ben Nobel-díj obligát aerob bacillus fakultatív intracellularis kórokozó lassú proliferáció Fehér Pestis okozója Mycobacterium bovis szarvasmarha kórokozó emberben extrapulmonaris TB ma már ritka Mycobacterium avium/intracellulare opportunista kórokozó

69 Tuberculosis - mikrobiológia cord factor fűzérek képzése IFNγ gátlás, TNFα fokozás mikolsav sejtfal akotó véd a komplementektől, szabadgyököktől véd a phagolysosomától Ziehl-Neelsen festés saválló bacillus lipoarabinomannán sejtfal fő glikolipidje csökkenti a gyulladást Multidrug resistant TB (MDR-TB) (kb. 20%) rifampicin és isoniazid rezisztencia Extensively drug resistant TB (XDR-TB) (kb. 2%) MDR+ fluoroquinolon + másod-vonal rezisztencia

70 Tuberculosis - pathomechanizmus TB bacillus mennyisége TB bacillus virulenciája Primer tuberculosis veleszületett védekezés Postprimer tuberculosis adaptív védekezés Endogen reaktiváció Exogen reinfekció

71 Primer tuberculosis Nem-progresszív, primer TB (95%) exsudatio: kezdetben neutrophil granulocyták, majd mononuclearis beszűrődés prolilferatio: 2-4 héttel később, IV-es HS reakció hatására epithelioid-sejtes granulomák Ghon-góc: elsődleges érintettség egyoldali, subpleuralis, a középső tüdőmezőben Ghon-complexus: Ghon-góc + lymphangitis + lymphadenitis Ranke-complexus: fibrotizált, calcifikált primer góc + megnagyobbodott nycs gyógyulás - hegesedés

72 Primer tuberculosis Progresszív primer TB (5%) Bronchogen disszemináció Lymphogen disszemináció Haematogen disszemináció pleuritis/effusio sajtos pneumonia scrophulosis miliaris TB meningitis basilaris epituberculosis primer caverna acut phthisis Landouzy szepszis

73 Postprimer tuberculosis Endogén reaktiváció(késői generalizáció) (70%) Exogén reinfekció(30%) Assmann infiltratum fibro-caseosus forma fibroticus forma Simon focusok (tuberculosis fibrosa densa) bronchogen terjedés acinodularis TB tuberculoma: tumorszerű góc caverna: nyílt TB Rasmussen aneurysma phthisis, pleuralis callus, pleuritis sajtos pneumonia- phthisis miliaris TB extrapulmonaris manifesztációk haematogen terjedés chronicus miliaris TB előfordulhat caverna pleuritis, pleuralis callus

74 Extrapulmonaris tuberculosis Központi idegrendszer meningitis basilaris tuberculosa főleg gyermekkori: miliaris TB 25%-ban meningitis is hematogen szóródást követően akár hosszú latencia corticalis gócokból meningitis KIR tuberculoma tumorszerű góc általában <30 év Csonttuberculosis spondylitis tuberculosa Pott-betegség kompressziós csigolyatörés súlyos kyphosis sokszor társul: abscessus frigidus

75 Extrapulmonaris tuberculosis Vese miliaris vese TB kéregben miliaris gócok phthisis renalis összefolyó gócokból cavernák maltervese: tuberculoticus pyelonephritis + ureterszűkület Gastrointestinum M. bovis infekció fertőzött tej fogyasztás: ileum nyálkahártya + Peyer-plakk + nycs lehet M. tuberculosis eredménye is (generalizáció) következmény: fekély, vérzés, malabszorpció, tabesmesaraica(súlyos leromlás) Bőr lehet primer TB direct inoculatio lehet szekunder, generalizáció következménye (pl. miliaris TB, lupus vulgaris) lehet direkt ráterjedés (pl. nyirokcsomóból) Egyéb szervek mellékvese, mellékhere/here, petefészek/tuba uterina

76 Tuberculosis, néhány klinikai szempont Mantoux-próba tuberculin-teszt PPD purified protein derivate subcutan infekció 48 óra múlva duzzanatot mérünk BCG-vakcina Bacillus Calmette-Guérin: attenuált M. bovis változó hatékonyság, vitatható tartamú hatás nem nyúlt védettséget a tuberculosissal szemben jelentős hatás: miliaris TB/meningitis tuberculosa rizikó csökken Tüdőszűrés felnőttek prevenciója (Magyarországon a Mantoux-próba nem segít) postprimer TB korai felismerése nincs még nyílt TB

77 Mycobacterium avium complex Mycobacterium avium/intracellulare egészséges egyénben ritkán okoz infekciót súlyos immunszuppresszió, főleg AIDS mellett gyakori gyengén Gram-pozitív gyakori az extrapulmonaris, disszeminált forma