Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl

Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl INFO XII./44. 2010. Tisztelt Kollégák! Sok éve foglalkozunk a Fresenius Kabi INFO hasábjain a klinikai táplálás tudományos kérdéseivel. Tudjuk azt is, hogy minden terápia, terv, elgondolás csak annyit ér amennyit megvalósítanak belõle. Az Európa Parlament és a European Nutrition for Health Alliance Táplálási Napi ülésén megállapította, hogy ma Európában 20 millió ember alultáplált és ez évente 120 milliárd (!) Euro plusz költséget okoz! Sokszorosan igazolt és most is elhangzott, hogy az alultápláltság növeli a betegek morbiditását, mortalitását. Ezen javítani a kórházba kerülõ betegek kötelezõ tápláltsági-állapot szûrésével és a kiszûrt betegek táplálási terápiájával is lehet. Ezekkel a kérdésekkel, a szûrés lehetséges módszereivel, a szûrési paraméterek értékelésével, az ESPEN szûrési irányelvével foglakozunk az FK INFO 44. számában, melybõl a mindennapi gyakorlat számára azonnal használható szûrõlapok is kimásolhatók. Továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat! A szerkesztõség Tartalom: Az European Nutrition for Health Alliance felhívása http://www.european-nutrition.org...3. oldal Részletek Prof. Dr. Cornel Christian Sieber 2010. november 9-én az Európa Parlamenteben elhangzott elõadásából. http://www.european-nutrition.org /files/pdf_pdf_87.pdf...4. oldal Nutritional assessment in the hospitalized patient Tápláltsági felmérés a kórházi betegben a b Dan L. Waitzberg and Maria Isabel T.D. Correia a Gastroenterology Department, University of Sao Paolo Medical School, Brazil, b Department of Surgery, Faculty of Medicine, Federal University of Minas Gerais, Brazil Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2003, 6:531-538...7. oldal ESPEN irányelv 2002 a táplálási szûrésrõl ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Kondrup, S.P.Allison, M.Elia, B.Vellas, M.Plauth Clinical Nutrition (2003) 22(4):415-421...8. oldal Fresenius Kabi INFO Szerkesztõbizottság: Choma Krisztina, Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: info@fresenius-kabi.hu Honlap: www.fresenius-kabi.hu ISSN: 2061-1846 Kellemes karácsonyi ünnepeket! Fresenius Kabi INFO XII./44. 2010. 1

FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372 Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: 250 8350

Az European Nutrition for Health Alliance felhívása http://www.european-nutrition.org Az European Nutrition for Health Alliance (ENHA) az egészségüggyel, a szociális gondoskodással foglalkozók szövetsége az alultápláltság leküzdésére a jobb táplálási ellátásra Európában. Az ENHA 2010. november 9-én az Európa Parlamentben Táplálási Napot tartott Nyomelemek hiánya és alultápláltság: Megoldások kulcsfontosságú egészségügyi kihívásokra címmel. Az eseményrõl sajtóközleményt tettek közzé: Vezetõ véleményalkotók és táplálási szakemberek egész Európára kiterjedõ kötelezõ táplálási veszélyeztetettség szûrést tartanak szükségesnek a 2010-es Táplálási Nap konferencián. 20 millió európai polgár szenved alultápláltságban Európában az alultápláltsággal összefüggõ egészségügyi kiadások 120 milliárd euróra becsülhetõk évente A mai napon az Európa Parlamentben vezetõ táplálási szakemberek és mértékadó véleményalkotók ösztönzik a kormányzatokat, hogy tegyenek többet az alultápláltság leküzdéséért Európában, a táplálást tegyék a népegészségügyi politika integráns részévé, a krónikus és ritka betegségek kezelési programjának alkotórészévé. A Konferencia sürgeti a tápláltsági veszélyeztetettség kötelezõ szûrését minden kórházi betegnél, mindenre kiterjedõ táplálási programokat minden egészségügyi és szociális gondozó dolgozó számára és azt, hogy a táplálási programokba a megfelelõ folyadékterápia is tartozzon bele. Alojz Peterle, a Parlament Környezeti, Közegészségügyi és Élelembiztonsági Bizottsága Egészségügyi Munkacsoportjának társelnöke a Táplálási Nap Konferencia házigazdája a következõket jelentette ki: Az alultápláltság kérdése határozott döntést igényel, az elsõ jó lépés a tápláltsági veszélyeztetettség kötelezõ szûrése lehet egész Európában, amelynek Parlamenti Határozati elfogadására biztatom minden kollégámat. Cornel Sieber, Alessandro Laviano és André van Gossum professzorok az ESPEN (az Európai Enterális és Parenterális Táplálási Társaság) tagjai a Táplálási Nap elõadói figyelmeztettek: Az EU tagállamaiban továbbra is hiányoznak az alultápláltság megállapítására használatos programok, ezeket az állapotokat kevéssé ismerik fel és ezért nem is kezelik kellõen. Megvizsgáltuk a malnutríció egészségügyi és gazdasági hatásait Európában és a statisztikák lehangolóak. 20 millió ember alultáplált az Európai Unióban. A kórházakban a betegek 40%-a érintett, az ápolási otthonokban az alultápláltság 60%! A malnutríció egészségügyi költségei az EU-ban megdöbbentõek elérik a 120 milliárd eurót évente! Ezért felhívjuk az Európai Uniót, hogy ismerje fel a malnutríció betegekre, az egészségügyi személyzetre és az egészségügyi rendszerekre kiható súlyos következményeit és szólítsa fel az EU tagállamait, hogy biztosítsanak elsõbbséget a táplálásnak egészségügyi politikájukban. Részletek Prof. Dr. Cornel Christian Sieber 2010. november 9-én az Európa Parlamenteben elhangzott elõadásából. http://www.european-nutrition.org/ files/pdf_pdf_87.pdf Az alultápláltság együtt jár a közegészségügy és a krónikus betegségek egész sor problémájával beleértve az elhízást, a kardiovaszkuláris betegségeket, a csontízületi elváltozásokat, néhány daganatfajtát és ritka betegségeket is amelyek mindegyike jelentõs gazdasági terhet ró az egészségügyi rendszerekre, különösen az idõsödõ társadalmakban. Fresenius Kabi INFO XII./44. 2010. 3

4 Fresenius Kabi INFO XII./44. 2010.

Fresenius Kabi INFO XII./44. 2010. 5

Nutritional assessment in the hospitalized patient Tápláltsági felmérés a kórházi betegben a b Dan L. Waitzberg and Maria Isabel T.D. Correia a Gastroenterology Department, University of Sao Paolo Medical School, Brazil, b Department of Surgery, Faculty of Medicine, Federal University of Minas Gerais, Brazil Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2003, 6:531-538 Bevezetés A kórházi betegek között igen magas az alultápláltság elõfordulása és a legtöbb kórházban rutinszerûen nem mérik fel a betegek tápláltsági állapotát. Ennek egyik oka az lehet, hogy nincs egyetlen olyan módszer, arany standard, amivel a betegek tápláltsági állapotát mindenre kiterjedõen fel lehetne mérni. Ennek az áttekintõ közleménynek az a célja, hogy a rendelkezésre álló módszerek elõnyeit-hátrányait áttekintse. A testsúly és a testmagasság a legegyszerûbb és legolcsóbb paraméterek, melyekkel a tápláltsági állapotot jellemezni lehet. Ennek ellenére nem alkalmazzák ezeket rutinszerûen a kórházakban. Például, egy skóciai felmérésben csak az esetek 67%-ban szerepelt a testsúly és csak 41%-ban a testsúly és a testmagasság. Sok más vizsgálat is hasonló arányokat mutatott, melynek hátterében az áll, hogy az egészségügyi személyzet nincs tisztában a tápláltsági állapot fontosságával. Fontos ismeret az is, hogy a testmagasság csökkenése 30-70 év között férfiaknál kb. 3 cm, nõknél 5 cm 80 év felett ez már 5 illetve 8 cm férfiaknál, illetve nõknél. A BMI kiszámításánál, ha ezt nem vesszük figyelembe a BMI érték tévesen magasabb értékét 2 2 okozza +0,7 kg/m férfiaknál, +1,6 kg/m nõknél 2 70 éves korig, e felett pedig +1,4 kg/m illetve 2 +2,6 kg/m! A tápláltsági paraméterek és a klinikai kimenetel prognózisa Saját vizsgálatunkban amelybe 709 beteget vontunk be a szubjektív táplálási felmérést (SGA) alkalmaztuk, hogy felmérjük az alultápláltságot. A szövõdmények elõfordulása az alultápláltaknál 27% volt szemben a jól tápláltak 16,8%-val (relatív rizikó1,60), a halálozás malnutríció esetén 12,4% volt, a jól tápláltak 4,7% halálozásával szemben (relatív rizikó 2,63). Az alultápláltak kórházi tartózkodása átlagosan 6 nappal volt hosszabb, és emiatt is a kórházi költségek ebben a csoportban 308,9 %-ot tettek ki a jól tápláltakéhoz képest! A következtetés az, hogy a malnutríció multivariáns logisztikai regressziós modellel vizsgálva a több szövõdmény, a magasabb halálozás, a hoszszabb tartózkodási idõ és a nagyobb költség független rizikófaktora. A különbözõ tápláltsági paraméterek elõnyei és hátrányai Anthropometria A testsúlyvesztés rossz tápláltsági állapotot, morbiditást és mortalitást jelez. A szokásos testsúly több mint 10%-nak elvesztése alultápláltságot, magasabb morbiditást és mortalitást vetít elõre. A testsúly több mint 1/3-nak elvesztése közvetlenül halálhoz vezet. Ugyanakkor a legtöbb kritikus állapotú beteg mért testúlya nem tükrözi a valós testtömeget, hiszen a betegek nagy része ödémás. A testmagasság mint az elõzõekben látható volt sok problémával jár, melyek közül csak az egyik az álló testmagasság mérésének lehetetlensége, különösképpen idõs és súlyos állapotú betegekben. Többféle módszer ismert ennek helyettesítésére (ulna és tibia hossz) azonban ezek alkalmazásával is óvatosság ajánlott. A bõrredõ mérés és a felkar-körfogat mérés az izomzat és a zsírszövetek állapotáról ad felvilágosítást. Az értékek igencsak függenek a vizsgálótól, valamint az értékeléshez használatos táblázatok egészséges önkéntesektõl származnak így az eredmények rendkívül ellentmondásosak. Biokémiai markerek A máj fehérjéi közül az albumin, a transzferrin, a retinol-kötõ protein és a transthyretin (prealbumin) a leghasználatosabbak mint tápláltsági markerek. Az albumin az egyik leginkább vizsgált paraméter. Az Index Medicusban az elmúlt 30 évben kb. 19000 citáció szerepel. A szérum albumin equilibriumot reprezentál a májban történõ képzés és a lebontás, veszteség között. Az alultápláltság csökkenti a képzést a tápanyagok hiánya miatt, ugyanakkor krónikus malnutrícióban a plazmaszint sokszor normál, a csökkent lebomlás kompenzatórikus hatása miatt. Akut stressz esetén pl. infekció során az albumin szint nagyon alacsony, a csökkent szintézis és a fokozott lebomlás, valamint 6 Fresenius Kabi INFO XII./44. 2010.

a permeabilitásfokozódás következtében fellépõ veszteség miatt. Szeptikus sokkban a transzkapilláris veszteség az extravaszkuláris térbe a háromszorosára nõhet. Az albumin szint változhat más okból is, ilyen például a májbetegség, extra fehérjevesztés, pl. fisztulákon, peritonitiszben, nephrozis szindrómában, valamint akut fertõzésekben és gyulladásokban. Az albumin szintet, mint a morbiditás prediktorát is, széles körûen alkalmazzák. Elektív sebészetben a szérum albumin mint a tápláltsági állapot markere a morbiditás fontos jelzõje. A preoperatív albumin szint fordítottan arányos a szövõdményekkel, a kórházi tartózkodási idõvel és a halálozással. Más májfehérjék, mit a prealbumin és a transferrin szintén használatosak mint tápláltsági markerek, azonban egyéb állapotok máj- és vesebetegségek is befolyásolják a szintjüket. Az alacsony koleszterin szint is prediktív értékû a szövõdmények és a halálozás vonatkozásában. Stroke-ban és ápolási otthonokban az alacsony koleszterin szint a halálozás fokozott rizikóját jelzi, azonban ez csak a malnutríció késõ idõszakában jelenik meg. A nitrogénegyensúly a fehérjemetabolizmusra utal és indirekt következtetést enged meg a tápláltsági állapotra. A vizelet ureanitrogén meghatározásával és a nem-vizelettel kiürített nitrogén hozzáadásával megbecsülhetõ a napi nitrogénveszteség. A nitrogénegyensúllyal megbecsülhetõ a metabolikus stressz és követhetõ a tápláltsági állapot javulása. Testösszetétel vizsgálatok Nukleáris mágneses rezonancia vizsgálatok, egésztest impedancia és konduktancia, neutronaktiváció és más technikák is alkalmazásra kerültek egészséges populációban és atlétákban. Ágyban fekvõ, lélegeztetett, folyadékegyensúly eltéréssel rendelkezõ betegekben mindezen módszerek csak ritkán és rendkívül nehezen alkalmazhatóak. A bio(elektromos)impedancia vizsgálatok jól alkalmazhatók tanulmányok esetében intenzív osztályokon, egyedi esetekben azonban kevéssé pontosak. Immunválasz vizsgálatok Késõi bõr hiperszenzitivitási módszerek, antigének bejuttatása útján az immunológiai válasz mérésére alkalmasak és így indirekt módon a tápláltsági állapotra is utalnak. Ezeket azonban egy sor más tényezõ, gyógyszerek, infekciók, rosszindulatú folyamatok, égés befolyásolják. Funkcionális vizsgálatok A m. adductor pollicis elektromos stimulációjára adott válasza, handgrip dynamometeres vizsgálat, terhelésre adott kardiális és légzési munka válasz utalhat alultápláltságra. A megfelelõ mûszerezettség és a standardizálás hiánya korlátozza ezen módszerek használatát. Kalorimetria Az oxigén felhasználás és a széndioxid termelés regisztrálásával méri a felhasznált energiát a kaloriméter. Az alapanyagcsere jelzõje a bazális energia-ráfordítás ami a száraz testtömegtõl (lean body mass) függ. A kalorimetriát befolyásolja a metabolikus státusz, a láz, a környezeti hõmérséklet és a táplálék termikus hatása, valamint az aktivitás. Ez a vizsgálat rendkívül vizsgálatihely függõ, hiszen a környezeti steady state elengedhetetlen a megfelelõ megbízható eredmények szempontjából. Klinikai tápláltsági felmérési módszerek A Szubjektív Global Assessment (SGA) segítségével az orvosok rendszeresen ellenõrizhetik és dokumentálhatják kórházi betegeik tápláltsági állapotát. Ez a módszer lehetõséget nyújt a tápláltsági állapot alapvetõ információinak megállapítására a beteg történetébõl, fizikális vizsgálatából, az elmúlt idõszak súlyvesztésébõl, megváltozott étkezési szokásaiból, gasztro-intesztinális zavaraiból, csökkent funkcionális kapacitásából, a szubkután szövet vesztésébõl, az izomvesztésbõl és az ödémákból. Ez a technika gyakorlatot igényel, de könnyen elsajátítható és kevés plusz ráfordítás szükséges a rutin anamnézis és fizikális vizsgálat mellett, miközben eredményes prediktora az esetleges kedvezõtlen kimenetelnek. A Mini Nutritional Assessment (MNA ) módszerét Franciaországban és az Egyesült Államokban, valamint a Nestlé kutatólaboratóriumában Svájcban dolgozták ki és validálták. Célja hogy felmérje a malnutríció veszélyét azért, hogy korán lehessen táplálást alkalmazni ha szükséges, különleges képzettségû táplálási team mûködése nélkül is. A MNA 18 témát 4 csoportba foglal és 15 percen belül megvalósítható. Több vizsgálat alapján ez a módszer leginkább az idõsebb betegek felmérésére alkalmas, ott, ahol az alultápláltság megelõzése a cél. Fresenius Kabi INFO XII./44. 2010. 7

Következetések A harmadik évezredbe lépve a malnutríció az egészséget és betegséget befolyásoló egyik legfontosabb tényezõ lehet, a leggyakoribb betegség a kórházakban. A tápláltsági állapotfelmérést rutinszerûen el kell végezni a veszélyeztetett populációban, hogy megelõzzük és csökkentsük a tápláltsággal kapcsolatos szövõdményeket és el tudjuk dönteni, hogy milyen típusú és milyen mennyiségû táplálási terápia szükséges. ESPEN irányelv 2002 a táplálási szûrésrõl ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 J. Kondrup, S.P. Allison, M.Elia, B. Vellas, M.Plauth. Clinical Nutrition (2003) 22(4):415-421 Célkitûzés Az irányelv célja, hogy a 2002. júniusáig rendelkezésre álló publikált és validált evidenciák alapján irányt mutasson a táplálási rizikó szûrésére a közösségekben, a kórházakban és az idõsek körében. A. Háttér A széles körben elfogadott szûrési módszer hiánya mellyel megtalálhatóak azok a betegek, akiknek klinikai elõnyük származhat a táplálási terápiától általánosan elfogadott akadályozó tényezõje a helyzet javításának. Ennek az irányelvnek a célja az, hogy egyszerûen megvalósítható módszereket adjon az alultápláltság és az alultápláltság veszélye felismerésére. Általánosan használható egységes módszereket javasol, melyek a jelenleg rendelkezésre álló egészségügyi eszközökkel megvalósíthatóak. A szûrés célja 1. a szellemi és fizikai funkciók javítása, de legalább a romlás megelõzése 2. a betegség, vagy a kezelés szövõdményei súlyosságának csökkentése 3. a betegségbõl a felépülés és a lábadozás gyorsítása 4. a rendelkezésre álló anyagi javak jobb felhasználása, például a kórházi tartózkodás csökkentése A közösségben a krónikus betegséggel együttjáró, vagy anélküli alultápláltság az egyén szellemi, vagy fizikai állapotát alapvetõen befolyásolja, míg a kórházban, vagy az ápolási otthonokban az elsõdleges a betegség, míg a betegséggel összefüggõ alultápláltság egy rendkívül fontos, bár másodlagos szerepet tölt be. A közösségben ezért elsõsorban a tápláltsági paraméterekre kell koncentrálni, míg a kórházakban a betegséggel összefüggõ táplálási kérdések a fontosak abban az értelemben, hogy mennyiben lehet elõnyös a táplálás a betegség kimenetelére. A szûrés vezet a táplálási terápiához A kórházi és egészségügyi szervezeteknek kell legyen olyan politikájuk, protokolljuk, mellyel felfedezik a tápláltsági rizikóval rendelkezõ betegeket, akiknek azután megfelelõ táplálási tervet készítenek, felmérik az energia- és protein szükségletüket, elrendelik az orális táplálási kiegészítést, szonda-, vagy parenterális táplálást. Javasoljuk az alábbi menetrend átvételét 1. Szûrés Ez egy egyszerû és gyors folyamat, melyet a befogadó csapat, vagy a közösségi egészségügyi szolgálat végez. Minden kórházba kerülõ beteget szûrni kell a beérkezéskor. A szûrés eredménye meghatározott cselekvéshez kell hogy vezessen: a) a beteg nem veszélyeztetett, de az ismételt szûrés idõszakonként szükséges (pl. hetenként a kórházban) b) a beteg veszélyeztetett, táplálási tervet kell készíteni c) a beteg veszélyeztetett, de metabolikus, vagy funkcionális problémák miatt a standard táplálási terv nem kivitelezhetõ d) kétséges, hogy fennáll-e a beteg veszélyeztetettsége A két utóbbi esetben szakértõ bevonására van szükség a további részletes értékeléshez. 8 Fresenius Kabi INFO XII./44. 2010.

2. Felmérés Ez egy részletes vizsgálat, melyet egy dietetikus, táplálási nõvér, vagy klinikai szakértõ a metabolikus, tápláltsági értékek alapján végez el. Ez hosszabb folyamat mint a szûrés, meghatározza az indikációt, a speciális táplálási technikát, az esetleges mellékhatásokat. Mint minden más diagnózis, figyelembe veszi az anamnézist, a vizsgálati eredményeket, laboratóriumi leleteket. Magában foglalja az alultápláltság funkcionalis következményeit: izomerõ gyengülést, depressziót, gyengeséget. Kiterjed a gyógyszerekre, a beteg személyes szokásaira, alkohol fogyasztására. Figyel a gasztrointesztinális rendszer vizsgálatára, a fogak állapotára, a nyelésre, bélmûködésre, stb. A szérum albumin, kalcium, magnézium, cink fontos. 3. Monitorozás és eredmény A terápia monitorizálása és az eredményesség felmérése is része a tervnek. A táplálékbevitel rögzítése, a testsúly és a funkciók változása, az esetleges mellékhatások feljegyzése és elemzése a terápia változtatása miatt alapvetõ. 4. Kommunikáció A szûrés és a felmérés eredményét, valamint a táplálási tervet a többi egészségügyi szereplõvel közölni kell, ha beteg visszakerül az alapellátásba, vagy más intézetbe, vagy az alapellátásból kórházba. 5. Audit Az egész rendszert idõnként át kell tekinteni, hogy a szükséges változtatásokkal a táplálási politikát, annak eredményességét javítani lehessen. A táplálási szûrés elemei A táplálási szûrés feladata, hogy megállapítsa a protein-energia malnutríciót és/vagy hogy elõre jelezze, ez az állapot javul, vagy romlik a jelen/jövõ körülmények között. A szûrési módszereknek emiatt a következõ 4 fontos kérdésre kell választ adniuk: 1. Milyen a jelenlegi állapot? A testmagasság és a testsúly segítségével kiszámít- 2 ható a Body Mass Index. (ttkg/testmagasság m ). A normál érték terjedelme 20-25, kövérség >30, enyhe alultápláltság 18,5-20, alultápláltság <18,5. Olyan betegekben akiknél a testtömeg és a magasság meghatározása nehézségekbe ütközik hasznos a felkarkörfogat mérése, mely a használatos táblázatokkal vethetõ össze (ld. a Waitzberg tanulmány értékelését). (ld. 6. oldal) 2. Stabil-e a jelenlegi állapot? A közelmúltban észlelt testtömegvesztés a beteg anamnézisébõl, esetleg korábbi orvosi adataiból állapítható meg. A több mit 5%-os nem akaratlagos testtömegvesztés szignifikánsnak tartható. Ez alultápláltságra utalhat akkor is, ha ez az 1. pont szerint nem volt megállapítható és utalhat a 3. és 4. pont szerinti állapotrosszabbodásra. 3. Rosszabbodik-e az állapot? Ezt a kérdést azzal válaszolhatjuk meg, hogy csökkent-e a táplálékbevitel a szûrés elõtti idõszakban, ha igen mennyivel és mennyi ideje. Ezt össze lehet vetni a beteg kórházi táplálkozási mennyiségeivel, és ha ez csökkenõ tendenciájú rosszabbodás valószínûsíthetõ. 4. A betegség folyamata felgyorsítja-e a tápláltsági állapot romlását? A csökkenõ étvágy mellett a betegség során a szükségletek is növekedhetnek a stresszmetabolizmus következtében (nagysebészeti beavatkozás, szepszis, politrauma), melyek a tápláltsági állapot rapid romlását eredményezhetik. Az 1-3 elemeket minden szûrési módszernek tartalmaznia kell, míg a 4. fõleg a kórházakban releváns. A szûrési módszerekben a változó elemeket pontozni kell, hogy a veszélyeztetettséget mérni és összehasonlítani lehessen és ennek alapján a teendõket meghatározhassuk. B. Az ESPEN által javasolt szûrési módszerek Közösségben: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) A MUST rendszer célja az alultápláltság megállapítása annak alapján, hogy az alultápláltság károsodott funkcióval jár együtt. A közösség számára kifejlesztett szûrési módszer azon alapszik, hogy ilyen környezetben aránylag ritka az alultápláltság hatásait zavaró tényezõ. Kórházban: NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) Az NRS 2002 rendszer célja az alultápláltság megállapítása kórházi körülmények között. Magában foglalja a MUST összetevõit de ezen túl a betegség súlyosságát mint a táplálási szükséglet növekedését is. Idõs korban: MNA (Mini Nutritional Assessment) Az MNA rendszer célja az alultápláltság megállapítása idõsek esetében ápolási otthonokban és kórházi körülmények között. Fresenius Kabi INFO XII./44. 2010. 9

1 2 3 4 A BMI < 20,5? Volt-e súlyvesztés az elmúlt 3 hónapban? Az elmúlt 1 héten csökkent volt-e a táplálékbevitel? Nutritional Risk Sceening (NRS 2002) 1. táblázat: elõzetes szûrés Súlyos betegség fennáll-e? (pl. intenzív osztályos kezelés) igen nem Igen: amennyiben bármelyik kérdésre Igen a válasz, a 2. táblázat szerinti szûrést el kell végezni. Nem: amennyiben minden kérdésre Nem a válasz, a beteget hetente újra kell szûrni. Amennyiben a beteg nagy mûtét elõtt áll, megelõzõ táplálási tervet kell készíteni, az ezzel együttjáró rizikóhelyzet kivédésére. Nincs Pont 0 Enyhe Pont 1 Közepes Pont 2 Súlyos Pont 3 Károsodott tápláltsági állapot Normál tápláltsági állapot Testsúlyvesztés <5% 3 hónap alatt vagy A táplálékbevitel az elmúlt héten a normál szükséglet 50-75%-a Testsúlyvesztés >5% 2 hónap alatt vagy A BMI 18,5-20,5 + csökkent ált. állapot vagy A táplálékbevitel az elmúlt héten a normál szükséglet 25-50%-a Testsúlyvesztés >5% 1 hó alatt (>15% 3 hó) vagy A BMI <18,5 + csökkent ált. állapot vagy A táplálékbevitel az elmúlt héten a normál szükséglet 0-25%-a 2. táblázat: végleges szûrés A betegség súlyossága(= a szükségletek növekedése) Nincs Pont 0 Enyhe Pont 1 Közepes Pont 2 Súlyos Pont 3 Normál táplálási szükséglet Combnyaktörés* Krónikus betegek, akut szövödménnyel: cirrhosis* COPD* Krónikus haemodializis, diabetész, onkológia. Nagy hasi sebészet* Stroke* Súlyos pneumonia, hematológiai rosszindulatú megbetegedés. Koponyatrauma* Csontvelõtranszplantáció* Intenzív osztályos betegek (APACHE >10) Pontok: + Pontok: =Összpontszám: Életkor: ha 70 év: adj 1 pontot a fenti összpontszámhoz korral korrigált összpontszám: Pontok 3: a beteg tápláltsági szempontból veszélyeztetett, táplálási terv szükséges Pontok < 3: a beteget hetente újra kell szûrni. Amennyiben a beteg nagy mûtét elõtt áll, megelõzõ táplálási tervet kell készíteni, az ezzel együttjáró rizikóhelyzet kivédésére. NRS-2002 a rendelkezésre álló randomizált klinikai tanulmányok értelmezésén alapszik. *jelzi hogy egy tanulmány közvetlenül alátámasztja egy ilyen diagnózisú beteg kategorizálását. A Diagnózisok az alábbi példákon alapulnak. A Nutritional risk (tápláltsági veszélyeztetettség) a jelenlegi tápláltsági állapoton és ennek romlási veszélyén alapul, melyet a stressz-metabolizmus okozta szükségletnövekedés idéz elõ. Táplálási terv szükséges minden betegnek aki: 1) súlyosan alultáplált (pont= 3),vagy 2) súlyosan beteg (pont= 3), vagy 3) közepesen alultáplált + enyhén beteg (pont 2 +1), vagy 4) enyhén alultáplált+ közepesen beteg (pont 1 + 2). Példák a betegség súlyosságára: Pont = 1: a beteget krónikus betegség szövõdményével viszik kórházba. A beteg gyenge, de rendszeresen kikel az ágyból. A fehérjeszükséglet megnövekedett, de a szükségletet normál táplálkozással, vagy kiegészítõkkel fedezni lehet. Pont= 2: ágybanfekvõ beteg pl. nagysebészeti bevatkozás miatt. A fehérjeszükséglet jelentõsen megnövekedett, de fedezhetõ, bár a legtöbb esetben mesterséges táplálás szükséges Pont= 3: intenzív osztályos beteg, pl. lélegeztetve. A fehérjeszükséglet megnövekedett és mesterséges táplálással sem fedezhetõ. A fehérjelebontás és a nitrogénveszteség jelentõsen, szignifikánsan csökkenthetõ Fresenius Kabi INFO XII./44. 2010. 11

Mini Nutritional Assessment MNA Családi név: Utónév: Nem: Dátum: Életkor: Testsúly: Magasság: Azonosító: Töltse ki a szûrési táblázatot a megfelelõ pontszámokkal, majd adja össze a számokat! Ha az összpontszám 11 vagy ez alatti, töltse ki a felmérést az alultápláltság megítélésére! Szûrés A B C D 0 = súlyos étvágytalanság 1 = közepes étvágytalanság 2 = nem étvágytalan 0 = a testsúlycsökkenés több, mint 3 kg 1 = nem tudja 2 = testsúlycsökkenés: 1 3 kg 3 = nincs testsúlycsökkenés 0 = ágyhoz vagy székhez kötött 1 = lakásban mozog, de nem jár ki 2 = szabad mozgású 0 = igen 2 = nem E Vannak-e neuropszichiátriai problémái? F Csökkent az élelem-fogyasztás az utolsó 3 hónapban étvágytalanság, emésztési problémák vagy rágási, illetve egyéb okok miatt? Testsúlycsökkenés az utóbbi hónapokban: Mozgásképesség: Érte-e pszichés stressz, vagy akut betegség az utóbbi 3 hónapban? 0 = súlyos demencia vagy depresszió 1 = enyhe demencia 2 = nincs ilyen betegsége 2 2 Testtömeg-index (BMI kg/m ) = testtömeg (kg) / magasság2 (m ): 0 = BMI kisebb, mint 19 1 = BMI 19 20 2 = BMI 21 22 3 = BMI 23 vagy nagyobb Szûrés értékelése (maximun 14 pont) 12 pont vagy több: normális, nincs rizikótényezô, nincs szükség további felmérésre 11 pont vagy kevesebb: alultápláltság lehetséges, további felmérés szükséges Ref.: Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J Nut Health Aging 2006;10:456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Fom Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA ) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487. Nestlé, 1994, Revision 2006. N67200 12/99 10M Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners. For more information : www.mna-elderly.com 12 Fresenius Kabi INFO XII./44. 2010.