A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Prof. Dr. URAY ÉVA DE OEC AITT MAITT Kelet Magyarországi Tudományos Ülés Ózd, 2004. Szept. 11. 1

A mellékvese elégtelenség 1949. A steroidok ( cortisone) ) első klinikai alkalmazása, a tartós steroid kezelés bevezetése - forradalmi lépés a mellékvese elégtelenség terápiájában a krónikus betegségek kezelésében rheumatoid arthritis systemas lupus erythematosis 2

A mellékvese elégtelenség A tartós steroid bevitel következményeinek megjelenése 1952. Fraser CG, JAMA: Adrenal atrophy and irreversible shock associated with cortisone therapy. Első következtetés a klinikai gyakorlatra: A steroid terápiában részesülőknek nagy stressz dózisú steroidot kell adni az egész perioperatív szakban. 3

A mellékvese elégtelenség Későbbi tapasztalatok: Az excessiv steroid dózisok súlyos és káros mellékhatásokat eredményeznek. obesitas gyengeség osteoporosis immunsuppressio hypertonia diabetes gyomor irritáció 4

A mellékvese elégtelenség Az excessiv steroid dózisok súlyos és káros mellékhatásainak oka lehet a hypothyalamus-hypophysis hypophysis- mellékvese tengely működési zavara HPA suppressio P H A Exogen cortisol 5

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája 1952. Fraser JAMA A mellékvese elégtelenség aneszteziológiai és intenzív terápiás jelentősége - két perioperatív haláleset steroid kezelés kihagyása miatt. 6

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Az adrenocorticalis elégtelenség alattomos, rejtett betegség, amely halálhoz vezethet nyilvánvalóvá más betegségek ( megterhelés) révén válik stressz katasztrofa szindróma Egyre több közlés utal arra, hogy a kritikusan súlyos állapotú beteg esetében fennáll a mellékvese elégtelenség kockázata. 7

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája A kritikusan súlyos állapotú betegben a rejtett mellékvese elégtelenség klinikai megjelenése: hyperdynamiás vasopresszor dependens shock hyotensio catecholamin infúzióra való reakció hiánya respirátor dependencia empirikus terápia szükséges gyakran, a biztos diagnózis vizsgálatokkal történt felállítása előtt. 8

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája További aneszteziológiai és intenzív terápiás kérdések: Kialakul-e e mellékvese elégtelenség műtétek során a perioperatív szakban? súlyos betegség során? szepszis ARDS egyéb kóros állapotokban Mi legyen a kezelési stratégia ezen esetekben? 9

A mellékvese rendszer működése 1970-től: A mellékvese működésének célzott vizsgálata kórélettan gyógyszertan klinikum A klinikai tapasztalatok gyűjtése nagy prospektív vizsgálatok során 10

A mellékvese rendszer működése Mko.. A vese felső pólusán elhelyezkedő Fejlődéstanilag két különböző endokrin szerv mellékvese velő medulla mellékvese kéreg cortex 11

A mellékvese rendszer működése Az artériák és vénák nem párhuzamosan haladnak A vénák izomrétege excentrikus, ez a mellékvesét szenzitívvé teszi stressz állapotokra és coagulopathiára A vénás drainage egy vagy két vénára korlátozódik A hormonhatás a véna(ák) ) lefogásakor szűnik meg. 12

A mellékvese rendszer működése Az aortához/v. cava inferiorhoz való viszonya. Műtéti technikából adódó fokozott aneszteziológiai kockázat vérzés heveny hypovolaemia Azonnali helyzetfelmérést és ellátást igényel különösen heveny hormonhiány ny esetén 13

A mellékvese rendszer működése Az aortához/v. cava inferiorhoz való viszonya. Műtéti technikából adódó aneszteziológiai kockázat vérzés heveny hypovolaemia Laparoscopia esetén az azonnali ellátás késlekedhet 14

A mellékvese rendszer működése Mellékvese velő hormonok adrenalin noradrenalin Mellékvese kéreg hormonok glukokortikoidok! cortisol mineralocorticoidok! aldosteron 11 desoxycorticosteron androgének Suprarenal Hormones Glucocorticoids Sex hormones Mineralocorticoids Pupil dilatation Hypertension Stimulation of cardiac activity Hyperglycemia Reinforcement of muscle contractions Bronhodilatation Raise the hair of the skin Inhibition of contractions of the stomach and small intestine Development of the reproductive organs in childhood Development of secondary sex characteristics Decrease excretion of sodium Facilitate excretion of potassium Facilitate inflammatory reactions Adrenaline, noradrenaline Stimulation of the adaptation reactions Antagonize insulin Anti-allergic action Powerful antiinflammatory action Stimulation of breakdown of tissue proteins Accelerate synthesis of proteins in liver Intensify mobilization and utilization of fat Stimulation of CNS functions 15

A mellékvese rendszer működése A mellékvese velő (medulla) Centrális elhelyezkedésű Erősen vascularizált Ectodermális eredetű Enormisan nagy szimpatikus ganglionhoz hasonlít, postganglionáris neuronok nélkül 16

A mellékvese rendszer működése Termelt katekolaminok a preganglionáis szimpatikus rostokból jövő impulzusok hatására adrenalin 80% szisztémás hatás interakció az α és β receptorokkal noradrenalin 20% lokális transzmitter, főleg a szimpatikus posztganglionáris neuronokban (dopamin) A N 17

A mellékvese rendszer működése A mellékvese velő (medulla) Noradrenalin adrenalin convertáláshoz cortisol szüks kséges, amelyet a mellékvese kéreg ( cortex) ) termel A cortisol direkt jut a cortexből a medullába a vérárammal. C N A 18

A mellékvese rendszer működése A mellékvese kéreg (cortex( cortex) Perifériás elhelyezkedésű Mesodermális eredetű 3 zónára oszlik Külső: Zóna glomerulosa Középső: Zóna fasciculata Belső: Zóna reticularis 19

A mellékvese rendszer működése Zóna glomerulosa: Mineralocorticoidok termelése Aldosteron fokozza a Na + resorptiót (dist. tubulus) Na + egyensúly biztosítása sa fokozza a víz resorptióját (ozmotikus hatás) EC folyadékt ktér szabályoz lyozása fokozza a K + és H + excretiót (vese, GI, nyálmirigy) ALDO 20

A mellékvese rendszer működése Aldosteron Napi termelés: Normálisan: 70-100 100μg/24 g/24 óra Kóros állapotokban 400-500 mg/24 shock Súlyos Na + retentio szível velégtelenség 21

A mellékvese rendszer működése Az aldosteron hatásait az I. típusú glucocorticoid receptor közvetíti. Ez az EC folyadék volumen fő szabályozója Primer mellékvese elégtelenségben a folyadék és elektrolit zavar többnyire aldosteron hiány eredménye A legtöbb glukocorticoid szer rendelkezik valamely mineralocorticoid aktivitással. 22

A mellékvese rendszer működése Endothel sejt 100 nm aldosterone beadása előtt és 5 perc múlva. a világos területek Ca tartalma magas. 23

A mellékvese rendszer működése Az aldosteron secretio szabályozása a renin- angiotensin rendszer angiotensin II aktivitás vasoconstrictor Se K + koncentráció ACTH 24

A mellékvese rendszer működése Máj Vese protein Tüdö, Plazma Mellékvese vascular Mellékvese Angiotensiogen 452 AA Renin Angiotensin I 10 AA Angiotensin convertáló enzim Angiotensin II 8 AA Angiotensin II receptor Aldosteron 25

A mellékvese rendszer működése Zóna fasciculata: A cortex 75%-a Glucocorticoidok termelése Norm.: 5-105 mg/m 2 /24 Megfelelő készítmény: Prednison 5-7mg/24 óra PO Hydrocortison 20-30 mg/24 óra Stresszben: 100 mg/m 2 /24 óra A cortisol féléletideje 60-90 perc GLUCOC. 26

A mellékvese rendszer működése Cortisol Cholesterol származék Hatásai a catehecolaminokra Potenciálja a termelést Szabályozza a szintézist, válaszképességet, összekapcsolódást Szabályozza a β adrenerg receptorokat Modulálja lja a cardiovascularis funkciókat kat 27

A mellékvese rendszer működése A glucocorticoid termelésre jellemző a circadian ritmus Normalis diurnalis cortisol termelés emelkedő éjfél után 110-250 nmol/l csökkenő reggel 8.00-9.00 órától <140 nmol/l A mélypontnál a beteg fokozottan gondos ellátást igényel 28

A mellékvese rendszer működése A mellékvese kéreg hormonjainak hatás- típusai autocrin az őt termelő sejthez kötődik a hatás paracrin különböző típusú, de közelben levő sejtekhez kötődik ahatás endokrin a szintézis helyétől távoli célszerveken hat A stresszre adott metabolikus válasz Betegség Sérülés fertőzés Cytokin kiáramlás Afferens neuralis impulzus Endokrin hatás Paracrin hatás Celluláris metabolizmus Hypotalamus Hypophysis Mellékvese Glukokortikoidok Receptor Akut fázis reakció Szimpatikus ir. Katekolaminok Intermedier metabolizmus 29

A mellékvese rendszer működése Cortisol Szabályozza a normál metabolizmust szénhidrátok proteinek lipidek egyéb fontos metabolikus funkció A stresszre adott metabolikus válasz Betegség Sérülés fertőzés Cytokin kiáramlás Afferens neuralis impulzus Endokrin hatás Paracrin hatás Celluláris metabolizmus Hypotalamus Hypophysis Mellékvese Glukokortikoidok Receptor Akut fázis reakció Szimpatikus ir. Katekolaminok Intermedier metabolizmus 30

A mellékvese rendszer működése Következmények: fokozott glukoneogenezis katabolizmus lipolízis gyulladásgátló aktivitás a neutrophyl és macrophag migratio gátlása microvascularis stabilizáló hatás 31

A mellékvese rendszer működése Az intermedier metabolizmusra a II. típusú glucocorticoid receptor révén hat 32

A mellékvese rendszer működése A steroid hormonok feltehetően minden sejt működésére hatnak A glucocorticoid receptorok hozzákapcsolódnak a saját DNA hormon- válasz elemeihez 33

A mellékvese rendszer működése Cortisol Lényeges tényezője a a normális celluláris homeostasisnak A molekuláris folyamatokban a Zn-nek nek jelentős szerepe van. Zinc-finger Transcripition Factor Glucocorticoid receptor Stereoscopos felvétel Zn Glucocorticoid respons element,, DNA 34

A mellékvese rendszer működése Cortisol Szabályozza a stressz választ Eltérő a válasz az első és a második stressz reakció során az alarm fázisban a rezisztencia fázisban a kimerülési fázisban Resistence to Stress and the General Adaptation Syndrome 35

A mellékvese rendszer működése Cortisol: Termelődését Feed Back mechanizmus szabályozza: HPA AXIS Hypophysis CRH Pituitary ACTH Adrenal Cortisol CRH P A H 36

A mellékvese elégtelenség Kialakulása Elsődleges Másodlagos Harmadlagos 37

A mellékvese elégtelenség Elsődleges (Addison( kór) Oka:Mellékvese dysfunkció destrukció >90% kiesés Hiány mineralocorticoid glucocorticoid Fokozódik az ACTH termelés Élethosszig tartó terápiát igényel 38

A mellékvese elégtelenség Elsődleges: : Addison kór Okai autoimmun betegség TBC vérzés fertőzés tumor Autoimmun adrenalitis TBC 39 adrenalitis

A mellékvese elégtelenség Elsődleges: : Addison kór Diffúz friss parenchymás mellékvese vérzés és corticalis necrosis 400x szepszis anicoagulans terápia heparin indukálta thrombocytopenia égés műtét mellkasi, hasi trauma okozta vérzés 40

A mellékvese elégtelenség Elsődleges: Addison kór Cryptococcosis, más Gombás betegség és Cytomegalia virus (CMV) kivéve az AIDS-es betegeket boncoláskor 50-ban találtak CMV adrenalitist, klinikailag az esetek <50-ban állt fenn nyilvánvaló mellékvese elégtelenség Ismert CMV fertőzés esetén gyakoribb a mellékvese infarctus előfordulása 41

A mellékvese elégtelenség Elsődleges: Addison kór Ritka működési zavar Bármely életkorban előfordulhat Nők/férfiak érintettsége azonos arányú Az esetek 80%-a idiopathiás ezek 50%-ban anti-adrenalis antitestek kimutathatók 42

A mellékvese elégtelenség Másodlagos mellékevese elégtelenség A HP (A-tengely) károsodása Fertőzés, gyulladás meningitis encephalitis, Tumor Vérzés Hypothalamus -pituitary EXOGEN STEROID X X 43

A mellékvese elégtelenség Másodlagos mellékvese elégtelenség (H-P) Postpartum hypophysis vérzés Sheehan szindroma Hypophysis apoplexia 44

A mellékvese elégtelenség Másodlagos mellékvese elégtelenség (H-P) Csökkent vagy hiányzó ACTH hatás A tüneteket rendszerint a glucocorticoid funkció kiesése okozza A mineralocorticoid funkció rendszerint ép Ritkább a hypovolaemia Gyakoribb a hypoglycaemia Ritkább előfordulás, de előfordulhat! 45

A mellékvese elégtelenség Harmadlagos mellékevese elégtelenség A HPA-tengely depress pressziója Glucocorticoid adást követően Gyógyszerinterakció Gátolt steroid képzés Fokozott steroid metabolizmus EXOGEN STEROID Gyógyszer interakció 46

A krónikus mellékvese elégtelenség Hypoadrenalizmus tünetei rossz közérzet gyengeség, fáradtság étvágytalanság hányinger, hányás mentális zavarok láz súlyos hasi fájdalom pigmentáció 47

A krónikus mellékvese elégtelenség Vitiligo autoimmun adrenalitis esetében. Fel nem ismert, nem kezelt tünetek Ismert tünetekkel kezelt betegek 48

Etiológia Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis Lehet valamely krónikus hypoadrenalizmus intenzívebbé válása insufficiens a hormon készlet a stressz okozta igényekhez viszonyítva trauma műtét fertőzés krónikus steroid terápia hirtelen abbahagyása vagy túl gyors csökkentése akut krízist idézhet elő 49

Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis Fel nem ismert Addison kór és nem megfelelő, túl alacsony corticosteroid terápia esetén Congenitalis mellékvese hypoplasia,, csökkent adrenocoricalis reserv esetén 50

Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis gyógyszer interakció fokozza a steroid metabolizmust rifampicin barbiturátok phenytoin 51

Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis gyógyszer interakció gátolja a steroid képzést, a gyógyszer kötődik a corticosteroid receptorhoz stressz állapotban Ketoconazole Etomidate 52

Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis Anesztéziagyógyszerinterakció: Etomidate (Althesin) súlyos állapotú betegben közreműködik a mellékvese elégtelenség kialakulásában tartós szedálás esetén a cortisol termelés suppressiója 12 órán belül lezajlik 53

Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis A mellékvese sebészi eltávolítása miatti hormonhiány egyoldali kétoldali 54

Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis A mellékvese hirtelen destructiója vérzés miatt ritka, de előfordul szepszis anicoagulans terápia heparin indukálta thrombocytopenia égés műtét mellkasi, hasi trauma okozta vérzés 55

Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis Waterhouse- Friederichsen szindróma Meningococcaemia Gram-pozitív Gram-negatív szeptikémiában HPA axis 56

Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis A glucocorticoidok gyors elvonása Addison krízist okozhat EXOGEN STEROID 57

Akut mellékvese elégtelenség Klinikai megjelenés Addison krízis shock állapot az anamnézisben a hypoadrenalizmus tüneteivel 58

Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis A kiváltó tényezőket tisztázni kell műtét szeptikémia Hirtelen lágyék- vagy hasi fájdalom mellékvese vérzésre utal Anticoaguláns által indukált vérzés gyakoribb közép- és idős korban thrombocytopenia esetén 59

Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis A shock állapot képe összetéveszthető szepszissel nagy CO alacsony SVR hypovolaemiával 60

Akut mellékvese elégtelenség Addison krízis Terminálisan nyilvánvaló tünetek súlyos dehydráció hypotensio perfériás keringési elégtelenség A tünetek steroid adás nélkül makacsul ellenállnak a kezelésnek 61

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Az Addison krízis diagnózisát vélelmezni kell minden olyan beteg esetében, aki a szokásos terápiára nem reagál és ha az állapotuk oka nem nyilvánvaló, különösen ha hypoglykaemia és eosinophylia is fennáll 62

A mellékvese elégtelenség anesztéziája Vizsgálatok és intenzív terápiája Biokémiai és haematológiai tesztek Hyponatraemia és hyperkalaemia (Na + :K + < 25:1) ) és nagyon jellemző az Addison kórra. Hypoglycaemia általános Se Ca 2+ emelkedett lehet,, bár az ionizált Ca 2+ rendszerint normális ( ritkán emelkedett) Metabolikus és respirációs acidózis fennállhat renalis tubuláris acidózis és dehydráció jele 63

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Vizsgálatok Biokémiai és haematológiai tesztek Magas Na + ürítés a vizelettel (>40 mmol/l) előfordulhat, a hypovolaemia ellenére. Mérsékelt neutropenia és relatív eosinophylia és lymphocytosis Ellenanyagok: mellékvese és más szervek vonatkozásában detektálhatók C-reactiv protein és procalcitonin: : normál érték 64

A mellékvese elégtelenség anesztéziája EKG és intenzív terápiája Low voltage és lassú ingervezetés - súlyos mellékvese elégtelenségben Hyperkalaemiás jelek előfordulhatnak 65

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Képalkotó diagnosztika Mellkas Rtg régi tbc kicsi szív - krónikus elégtelenségben szívnagyobbodás együttes hypo-thyreoidizmusban 66

A mellékvese elégtelenség anesztéziája UH, CT, MRI hypothalamus hypophysis, mellékvese és intenzív terápiája calcificatio vérzés tumoros infiltráció 67

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Plazma hormonok Basal cortisol szint Norm: : <100 nmol/l >250 nmol/l (Basal ACTH > 200 ng/l) egyidejű kifejezett stressz állapottal < 500 nmol/l elégtelenségre utal 68

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Plazma hormonok Rövid ACTH teszt (0,25 mg synacthen) Hagyományosan ez a teszt 0,25 mg i.v. ( vagy i.m) synacthen beadását jelenti. Plazma cortisol + néha renin, aldosterin,, és hypophysis hormonok) mérése 30 perc múlva és 60 perc múlva. 69

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Plazma hormonok A mellékvese normális reakcióképességűnek tekinthető, ha az emelkedés: 250 nmol/l vagy 2-3-szorosa a bazal szintnek és a mért szint > 550 nmol/l A basal basal szint rendszerint > 200 nmol/l 70

A mellékvese elégtelenség anesztéziája Plazma hormonok és intenzív terápiája Bizonyított az insufficiencia,, ha a Stimulált plazma aldosteron szint <14 000 pmol/l Az ACTH teszt Hydrocortison adás után 24 óra múlva megismételhető. 71

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Plazma hormonok Kis dózisú ACTH teszt (LDACTH) 1 μg g i.v. ACTH beadása után n mért m cortisol szintek bazalis 30 perc múlva vett érték Normal válasz plazma cortisol szint >550 nmol/l 72

A mellékvese elégtelenség anesztéziája Kezelés és intenzív terápiája A kezelésnek azonnalinak kell lenni a diagnózis bizonyítása előtt Kiváltó okra akkor is gondolni kell, ha az nem szembetűnő A kiváltó tényezőt megfelelően kezelni kell szepszis thrombocytopenia 73

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Akut ellátás Corticosteroidok Mellékvese krízis gyanúja esetén haladéktalanul kell corticosteroidokat adni a plazma cortizol szint eredménye nélkül! Rövid vagy ultrarövid synacthen tesztet a kezeléssel egyidőben kell elvégezni. 74

A mellékvese elégtelenség anesztéziája Akut ellátás és intenzív terápiája Vérvétel cortisol más hormonok elektrolitok koncentrációjának meghatározására induláskor 30 perc mulva 75

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Akut ellátás Beadandó steroid gyógyszerek: Dexamethason 10 mg i.v. ACTH 0,25 mg i.v. Synacthen Cortrosyn vagy 1 μg g ACTH + dexamethason A terápiát azonnal meg kell kezdeni, ez nem ütközik a teszt eredményes végzésével. 76

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája A corticosteroid kezelés folytatása Hydrocortison 100 mg i.v. 6-86 8 óránként 1.-2. nap 3. napon 12 óránként ez után per os adásra váltani A Hydrocortison elég mineralocorticoid aktivitással rendelkezik nagyobb dózisban a pótláshoz >120 mg/nap 77

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Fenntartás a krízis sikeres kezelését követően a megfelelő vizsgálatok segítenek kialakítani a corticosteroid fenntartó rezsimet a circadian ritmus biztosítására. Cortisol vagy ekvivalense naponta kétszer ébredéskor és 18 órakor 78

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Fenntartás a krízis sikeres kezelését követően Fludrocortison 50-100 mg PO naponta vagy másodnaponta biztosítja a mineralocorticoid pótlást, ha szükséges kísérő Phenytoin adás advers hatást válthat ki. A corticosteroid típusának és dózisának megválasztása a két nélkülözhetetlen hormon elégtelenségétől függ. 79

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Monitorozás és általános szupportív terápia Oxygén terápia Metabolikus és respirációs acidózis megítélése és kezelése Gyakori laboratóriumi ellenőrzés elektrolyt K + glukóz Ismételt vizelet elektrolit mérés 80

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Monitorozás és általános szupportív terápia Folyamatos EKG Gyakori CVP és AP mérés A folyadék egyensúly ellenőrzése Invazívabb haemodynamikai monitorozás és inotrop szerek sürgős súlyos esetekben ha a shock állapot nem javul megfelelő folyadékpótlásra 81

A mellékvese elégtelenség anesztéziája és intenzív terápiája Monitorozás és általános szupportív terápia Kerülendők: ópioidok szedatív szerek 82

A sebészi beavatkozás okozta akut mellékvese elégtelenség veszélyessége 1952. Fraser,, 1953. Lewis: : Műtét előtti steroid megvonás fatalis következménnyel járt 1976 Kehlet Steroidot szedő betegek 83

Mi a műtéti stresszre adott normális válasz? Cortisol secretio: Kehlet és Binder,, 1973 közvetlen postop.. 10 mg/óra po.. 24 óra múlva 5 mg/óra Salem,, 1994. Nagy műtétek után. 24 órás cortisol szekréció: 60 mg/24 óra 310 mg/24 óra Általános vélemény: Egészséges, nem steroid dependens beteg po első 24 óra 75-150 -250 mg cortisol termelés 84

A HPA- tengely integritása krónikus steroid terápiában részesülő betegekben 1993. La Rochelle: Krónikus steroid terápiában (>41 nap) részesülők HPA működése < 5mg/nap prednison: teljesen normális válasz ACTH-stimulálásrara 5,5-6,8 mg/nap prednison: közepes válasz ACTH-stimulálásra >6,8 mg/ nap prednison: szupprimált válasz ACTH stimulálásra 85

A HPA tengely integritása krónikus steroid terápiában részesülő betegekben 1973. Kehlet és Binder:. Krónikus steroid terápia + perioperatív abbahagyása esetén a megelőző dózis és időtartam befolyásolta a következményeket 1995. Friedman: Krónikus steroid terápiában (>7 év, 10mg/nap) részesülők, perioperatív stressz dózisú steroid adása nélkül normális endogen cortisol választ mértek 2002. Kenyon és Albertson: Krónikus steroid terápia + betegség /műtét okozta stressz kivédésére elegendő volt az endogen glucocorticoid termelés 86

A stressz súlyossága és időtartama 1975 Kehlet szerinti steroid adagolás Egyszeri perioperatív steroid dózis vitatása Steroid adás a stressz súlyossága és időtartama szerint 1978. Gran és Pahle Depot-készítmény adása 1994 Salem Individualizált adagolás a stressz nagysága szerint 87

Glucocorticoidok adása kritikusan súlyos állapotú betegeknek. Nagy dózisú szuprafarmakológiás steroid dózis adása 1970-1980 1980-as évek : nagy prospektív vizsgálatok előny nélküli, sőt fokozott halálozással jár shockban. Mérsékelt fiziológiás dózisok Rivers:2001. Szeptikus shockban: : szignifikánsan javul a vasopressor elvonás lehetősége Hydrocortison és Fludrocortison kombinációja Annane: : 2001. A túlélés javul. További vizsgálatok szükségesek 88

IRÁNYELVEK Nincs elfogadott irányelv a glucocorticoidok perioperatív alkalmazására. When Should Perioperative Glucocorticoid Replacement Be Administered? J. Brian Liddy, MD and Douglas B. Coursin, MD In: Evidence-Based Practice of Anesthesiology, Saunders, 2004. Edited by Lee A. Fleisher, MD Professor and Chair Department of Anesthesiology University of Pennsilvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania 89

AJÁNLÁSOK Összefoglaló a steroidok hatásosságáról Steroid készítmény Hydrocortisone 1 Prednisone 4 Methylprednisolone 5 Dexamethasone 30 Fludrocortisone 0 Glucocorticoid hatás 90

AJÁNLÁSOK Összefoglaló a steroidok hatásosságáról Steroid készítmény Mineralocorticoid hatás Hydrocortisone 1 Prednisone 0.1-0.2 0.2 Methylprednisolone 0.1-0.2 0.2 Dexamethasone <0.1 Fludrocortisone 20 91

AJÁNLÁSOK Összefoglaló a steroidok hatásosságáról Steroid készítmény Hydrocortisone 6-8 Prednisone 18-36 Methylprednisolone 18-36 Dexamethasone 36-54 Fludrocortisone 18-36 Biológiai féléletidő ( óra) 92

AJÁNLÁSOK Összefoglaló a steroidok hatásosságáról Steroid készítmény Hydrocortisone Prednisone Methylprednisolone Dexamethasone Fludrocortisone Beadási mód PO, IV, IM PO IV PO, IV PO 93

AJÁNLÁSOK Összefoglaló a steroidok hatásosságáról Beadási mód: IV pótlás előnyben részesítendő: PO adás lehetetlen Rossz, vagy megbízhatatlan gyógyszerfelszívódás Nagy stressz Kritikusan súlyos állapot 94

AJÁNLÁSOK Krónikus corticoid terápiában részesülő minden beteg > 5 mg/nap prednisone vagy equivalense: megkapja a napi szokásos dózist PO vagy parenterálisan a beavatkozás előtt egyéb betegség során 95

AJÁNLÁSOK Fokozatosan emelkedő steroid adagolási séma: a fokozatosan emelkedő stressz állapot és fokozatosan súlyosbodó állapot szerint A kiegészítő dózisokat relatíve gyorsan kell a basal basal szintre csökkenteni, egy-két napon belül a stressztől, betegségtől, műtéttől és a beteg válaszkészségétől függően 96

AJÁNLÁSOK A steroid terápia mértékét és időtartamát meghatározza: a belgyógyászati vagy sebészi stressz (invazivitás)) nagysága Kis mértékű Közepes mértékű Nagy mértékű 97

A sebészeti beavatkozás invazivitását, a betegség súlyosságát meghatározó tényezők Vanderbilt University Guidelines 1998.: a vérvesztés súlyossága a folyadék- eltolódás valószínűsége a beavatkozással érintett testrész a posztoperatív ellátás intenzitása. 98

Kis stressz: AJÁNLÁSOK minimálisan invazív beavatkozás < 200 ml vérvesztés nincs jelentős folyadéktér eltolódás hernia inguinalis Colonoscopia Enyhe lázas betegség Enyhe/közepes hányás gastroenteritis Steroid terápia: 25 mg hydrocortison vagy 5 mg methylprednisolon I.V. a beavatkozás napján. 99

AJÁNLÁSOK Közepes stressz: Mérsékelten invazív beavatkozás folyadéktér eltolódással potenciálisan 1000 ml-ig történő vérvesztés a sebészeti beavatkozáshoz kapcsolható közepes szintű szövődmény és halálozási ráta Nyílt cholecystektomia Hemicolecomia Jelentős lázas betegség Pneumonia Súlyos gastroenteritis 100

AJÁNLÁSOK Közepes stressz: Steroid terápia: 50-75 mg hydrocortison vagy 10-15 mg methylprednisolon I.V. a beavatkozás napján gyors dóziscsökkentés a következő 1-21 2 napban a szokásos dózisig. 101

Nagy stressz: AJÁNLÁSOK Kiterjesztetten invazív beavatkozás, felső hasi, mellkasi vagy intracraniális behatolással: szív és aorta műtétek Vérvesztés > 1000 ml Várhatóan nagy folyadéktér eltolódás Fokozott igény posztoperatív cardio-pulmonális ill. kiterjesztett monitorozásra és támogatásra Potenciálisan magas sebészi szövődmény és halálozási arány Nagy szívműtétek Máj resectio Whipple műtét ( pancreaticoduodenectomia) Pancreatitis 102

AJÁNLÁSOK Nagy stressz: Steroid terápia: 100-150 150 mg hydrocortison vagy 25-30 mg Methylprednisolon I.V. a műtét napján Gyors csökkentés a következő 1-21 2 napon a szokásos dózisig 103

AJÁNLÁSOK Kritikusan súlyos állapot: Szepszis által indukált hypotensio vagy shock 104

AJÁNLÁSOK Kritikusan súlyos állapot: Steroid terápia: 50-100 mg hydrocortison IV 6-86 8 óránként, vagy 0,18 mg/kg/óra hydrocortison folyamatos infúzióban + 50 μg/nap fludrocortison a shock állapot megszünéséig 105

AJÁNLÁSOK Kritikusan súlyos állapot: A steroid kezelés időtartama: néhány nap, egy hét vagy hosszabb, majd fokozatos csökkentés, a vitális tünetek és a Se Na + normalizálódását követően PO gyógyszerelést kell alkalmazni, ha a beteg emésztése és a felszívódás a bélből megfelelő 106

AJÁNLÁSOK Mellékvese elégtelenség esetén mineralocorticoid és glucocorticoid pótlás szükséges kivéve ha a teljes hydrocortisol dózis meghaladja az 50mg/24 óra értéket 107

AJÁNLÁSOK Intact aldosteron szintézis és glucocorticoid hiány együttes fennállásakor nem szükséges a mineralocorticoid pótlás Ritkán -ha egyáltalán valaha is - a betegek cortisol igénye >200 mg/nap hydrocortison,, vagy equivalens pótlás, vagy kiegészítés. 108

AJÁNLÁSOK Habár a perioperatív mellékvese krízis ritka, a fiziológiás alapú glucocorticoid pótlási program hatásosnak tűnik a káros mellékhatások csökkentésében és a potenciális másodlagos mellékvese elégtelenség elkerülésében. 109

AJÁNLÁSOK Figyelemmel kell lenni a funkcionális hypoadrenalizmus viszonylag magas előfordulására idős korban szeptikus betegben Ezen betegek fiziológiás perioperatív steroid pótlást kell kapjanak. 110

AJÁNLÁSOK Szoros interdisciplinaris együttműködés a perioperatív szakban és az intenzív ellátásban! 111

VEZUV Műholdfelvétel KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 112