1. oldal, összesen: 11 oldal FOCUS - Mellkas (Sürgősségi ultrahang-diagnosztika) Barta Miklós Absztrakt: A szerző a sürgősségi ultrahang-diagnosztika alapelveit mutatja be az irodalmi adatok alapján. Az ultraszonográfia a sürgősségi és intenzív terápiás gyakorlatban két szerepet tölt be: egyrészt diagnosztikus szerepet, másrészt az eszközös eljárások vezérlését nyújtja. A diagnosztikus szerepkör lényegesen eltérő attól függően, hogy az ultrahangvizsgálatot a sürgősségi ellátást végző klinikus vagy radiológus végzi. Instabil keringés esetén életmentő jelentőségű. Az egyéb képalkotó módszereket főleg a CT-t megelőzheti, de esetenként nélkülözhetővé is teheti. A dolgozat bemutatja e terület oktatásának helyzetét nemzetközi viszonylatban, indulásának körülményeit Magyarországon. A közlemény második része a sürgősségi ultrahang-diagnosztika egy konkrét területével, a sürgősségi mellkasi ultrahang-diagnosztikával foglalkozik. A célzott mellkasi ultrahang-diagnosztika mellett bemutatja a célzott traumatológiai diagnosztika mellkasi vonatkozásait (FAST és EFAST), valamint azonos szándékkal illusztrálja a tüdőoedemát és egy funkcionális tesztet (vena cava inferior sniff teszt) a sokk esetére kidolgozott protokollból (RUSH protokoll). A felsorolt területeket a szerző saját képanyagának bemutatásával szemlélteti. Kulcsszavak: ultrahang-diagnosztika, sürgősségi ultrahang, FOCUS, POCUS, FAST, EFAST, vena cava inferior sniff teszt, RUSH protokoll Article Title: Focused Ultrasonography (FOCUS); Thorax Emergency ultrasonography Abstract: The author reviews the literature and describes the principles of the emergency diagnostic ultrasound. He emphasizes the double role of ultrasonography in emergency and intensive therapy: diagnosis and image guidance. The diagnostic role of the ultrasound imaging is significantly different in the hands of the emergency physician or the radiologist. This could be life saving in the critically ill and may precede or even supersede other imaging methods like CT. The author presents the international state of education and the Hungarian initiative. The second part is dedicated to the emergency thoracic ultrasound subspecialty. The focused thoracic diagnostic ultrasound in traumatology (FAST, EFAST), the pulmonary oedema and a functional test (inferior vena cava sniff test) that evolved from the shock protocol (RUSH protocol) are also described. Illustration by the author s own images. Keywords: ultrasonography, emergency ultrasonography, critical care ultrasonography, FOCUS (focused ultrasonography), POCUS (point-of-care ultrasonography), FAST (focused assessment with sonography for trauma), EFAST (extended focused assessment with sonography for trauma), vena cava inferior sniff test, RUSH protocol A sürgősségi ellátásban a radiológusok szerepvállalása alapvető jelentőségű. Azokban az intézményekben, amelyekben sürgősségi osztály működik, vele szorosan együttműködve, sürgősségi radiológiai részleg vagy osztály segíti a betegek gyors kivizsgálását, a hét minden napján, 24 órán át. A hagyományos röntgendiagnosztika mellett ultrahang- és CT-készülék is rendelkezésre áll ugyanitt. A betegforgalom egyenetlen, nemritkán több száz beteg ellátására van szükség, ami rendkívül nagy terhet ró az egészségügyi személyzetre. Napjainkban egyre nagyobb igény mutatkozik a sürgősségi ellátást végző szakemberek részéről, hogy a kritikus állapotú betegek hatékonyabb ellátása céljából saját maguk végezzenek ultrahangvizsgálatot. Sokktalanítóban, tömegszerencsétlenségnél, főleg az ellátás prioritásának megállapítása (triage) céljából vetődik fel ez az igény. Néhányan külföldön szereztek jártasságot ennek a speciális területnek a műveléséhez, mások pedig itthon próbálnak mielőbb ismeretekre szert tenni különböző kurzusokon. Magyarországon tehát olyan történelmi pillanatot élünk át jelenleg, amikor a képalkotás egyik fontos módszerét újabb klinikus kollégák szeretnék átvenni, alkalmazni. A tisztánlátás céljából egyes fogalmak pontos leírása időszerűvé vált. A különböző tudásszintek, kompetenciák, jogosultságok áttekintése a szerző szerint azzal a reménnyel jár, hogy a betegek javát szolgáló, egymásra épülő, egymást támogató szakmai együttműködés bontakozik ki. FOCUS-POCUS A sürgősségi ellátással foglalkozó klinikus kollégák célja az, hogy a gyors diagnózis és optimális kezelési terv érdekében a fizikális vizsgálat, alapvető laboratóriumi tesztek mellett célzott ultrahangvizsgálatot végezzenek. Stabil keringésű betegeknél, kórházi körülmények között, a sürgősségi képalkotást a radiológusok végzik. Traumatológiai esetekben, főleg tömeges betegellátásnál, instabil keringés esetén, nem mindig van mód radiológus bevonására. Nem lehet egyszerre, mindenkinél CT-vizsgálatot végezni. Ilyenkor, a sürgősségi ellátás hospitális szakában, az első ellátáskor lehet például szükség célzott ultrahangvizsgálatra. A szakirodalomban ismert egyik szakkifejezés a sürgősségi, célzott ultrahangvizsgálatra a focused ultrasonography (FOCUS). Az Amerikai Sürgősségi Orvosok Kollégiuma (American College of Emergency Physicians ACEP) által 2011-ben megjelentetett egyik publikáció a sürgősségi ultrahang-diagnosztika területeire fokuszált (célzott) ultrahangvizsgálatokra alapozza ezt (1. táblázat) (1). A másik kifejezés, általában ugyanerre a tevékenységre, a célzott, sürgősségi ultrahangra vonatkozóan a point-of-care ultrasonography (POCUS) (2), vagyis célzott kérdésre célzott válasz adása a sürgősségi ellátásban, néhány perc alatt. 1. táblázat. A célzott (fokuszált) ultrahang-diagnosztika területei (ACEP 2011)
2. oldal, összesen: 11 oldal A sürgősségi ellátás helyszíne különböző lehet, hiszen az extrahospitális ellátásra (tömeg)szerencsétlenségnél, természeti katasztrófánál, tengerek mélyén vagy a légtérben is sor kerülhet. Ilyenkor is bevethető a sürgősségi ultrahangvizsgálat, a felszereltség, felkészültség függvényében (3). Kórházi körülmények között, sürgősségi részlegen-osztályon betegágy mellett kerülhet sor a point-of-care ultrahangvizsgálatra. A POCUS-nak egyéb értelmezésével is találkozhatunk. Danse szerint a POCUS főleg ultrahangvezérelt eszközös eljárásokat (erek kanülálása vagy folyadék punkciója) és folyadékgyülemek becslését (például FAST) jelenti (4). Az ACEP fent említett publikációjában a POCEUS (point-of-care emergency ultrasound) kifejezés is szerepel, tehát ágy mellett végzett sürgősségi ultrahang-diagnosztika. Sürgősségi, kritikusállapotú betegek ultrahangvizsgálata továbbá az emergency/critical care/bedside US, amely kifejezésekkel az interneten bőséges irodalmi hivatkozás található. A fenti két alapvető fogalmat (FOCUS, POCUS) összefoglalóan úgy értelmezhetjük, mint a sürgősségi és intenzív betegellátás olyan ultrahang-diagnosztikáját, amelyet a beteget ellátó klinikus végez. Ultrahang-diagnosztika és ultrahangvezérelt eszközös eljárások a sürgősségi sségi és intenzív terápiás gyakorlatban A sürgősségi és intenzív terápiás gyakorlatban az ultraszonográfia két szerepet tölt be: 1. Sürgősségi ultrahang-diagnosztika: célzott ultrahang-diagnosztika (FOCUS/POCUS) (sürgősségi orvos, intenzív terapeuta); hagyományos ultrahang-diagnosztika (radiológus, szonográfus); kardiológus, pulmonológus, traumatológus, szülész-nőgyógyász által végzett diagnosztika. 2. Ultrahangvezérelt eszközös eljárások: erek kanülálása ultrahangvezérléssel; ultrahangvezérelt (nonvascularis) eszközös eljárások. A FOCUS/POCUS esetében, mint fent olvasható, a sürgősségi ellátást végző klinikus célzott kérdésre keres gyors választ, a rendelkezésére álló hordozható ultrahangkészüléken. Természetesen nem alkalmazza az összes ultrahang-diagnosztikai metodikát, hanem azokat a módszereket, amelyek bevetése a célzott klinikai kérdés elégséges megválaszolásához nélkülözhetetlen. Nem vizsgálja az adott testrégió minden részletét, hanem a gyakorlatban bizonyítottan elégségesnek tapasztalt, minimális számú nézetet. Súlyos, kritikus állapotú beteg esetén ugyanis nagyon rövid a rendelkezésre álló idő. A gyors döntéstámogatás életmentő jelentőségű! A műtéti javallat vagy eszközös eljárás választása szempontjából lényeges kérdésre fokuszál, az adott pillanatban lényegtelen leletek feltárása nem cél. Ezen szempontok ismeretében érthető, hogy a sürgősségi (célzott) ultrahang-diagnosztika speciális szemléletet és standardizáció miatt speciális protokollok alkalmazását igényli.az utóbbiakra néhány példa a közlemény második részében olvasható. A célzott ultrahang-diagnosztikát természetesen radiológus is alkalmazhatja, a mindennapi gyakorlatban azonban ez nem jellemző. A radiológus által vizsgálandó sürgősségi betegek zöme ugyanis keringés szempontjából stabil, és ilyenkor több idő áll rendelkezésre a vizsgálat elvégzésére. Ekkor a vizsgálandó régió(k) teljes áttekintése történik, szükség esetén különböző testhelyzetekben, a beteg együttműködésével, például mély lélegeztetéssel, a karok emelésével stb. Alkalmazható 2D, 3D-4D technika, color Doppler, M-mód, szövet- és kontrasztharmonikus képalkotás (utóbbira példa a parenchymás szervek sérülésének tisztázása), elasztográfia, panoráma-képalkotás. A sürgősségi ellátásban a gyors diagnózist igénylő esetekben a radiológus egyrészt ultrahangvizsgálattal, másrészt sürgős röntgen-, DSA-, CT- és MR-vizsgálat elvégzésével, értékelésével támogatja a csapatmunkát. Itt szükséges megjegyezni, hogy amennyiben a sürgősségi orvos által végzett, célzott ultrahangvizsgálat vagy indokolt esetben annak kiegészítése radiológus által a terápiás döntéshez megfelelő támpontot nyújt, akkor az akut CT-vizsgálat mellőzhető. Sürgős kardiológiai, tüdőgyógyászati, nőgyógyászati kórképekben echokardiográfia, endobronchialis ultrahang, transvaginalis ultrahang bevetésére is szükség lehet. Egyes országokban sebész, baleseti sebész is végez sürgősségi ultrahangvizsgálatot. Az ultrahangvezérelt eszközös eljárások taglalása meghaladná a közlemény kereteit. Oktatás Levinés munkatársai közlése alapján 2009-ben a sürgősségi ultrahangvizsgálatot világviszonylatban közel 50%-ban már nem radiológusok végezték (5). Az Amerikai Egyesült Államokban több egyetemen már a graduális képzés része az ultrahangdiagnosztika oktatása, a preklinikai és klinikai évek során egyaránt. A posztgraduális képzést illetően szintén az Amerikai Egyesült Államokban a sürgősségi, intenzív terápiás és a sebészi tréningprogram része az ultrahang-diagnosztika. 2001 óta a sürgősségi rezidensek képzésének egyik eleme a FAST (focused assessment with sonography for trauma). A sürgősségi (célzott) ultrahangvizsgálatot a WINFOCUS (World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound) szerint 2007 2011 között több mint 40 országban oktatták különböző tanfolyamokon (6). A sürgősségi ultrahangvizsgálatokkal kapcsolatban 2011-ben a Radiológus Szakmai Kollégium állásfoglalásában és a Magyar Radiológusok Társasága (MRT) Ultrahang Szekciója állásfoglalás-tervezetében így fogalmazott: Célszerűnek látszik, hogy a radiológusok segítséget és támogatást adjanak a sürgősségi és intenzív osztályokon dolgozó kollégáknak. Az MRT és a Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság (MSOT), valamint az Orvosi Szakmai Kollégium két illetékes tagozata közt a kapcsolatfelvétel megtörtént. A célzott (fokuszált) ultrahangvizsgálatok oktatásáról jelenleg zajlanak az egyeztetések. 2012-ben Szombathelyen került megrendezésre a sürgősségi mellkasi ultrahang-diagnosztikai tanfolyam. Sürgősségi és intenzív terápiás orvosok számára, FAST-témakörben, angol előadókkal rendeztek két tanfolyamot az elmúlt fél évben Budapesten. A sürgősségi ultrahang hazai, színvonalas, reguláris oktatásának megvalósulása milyen előnyökkel és nehézségekkel jár a radiológusok számára? Előnyök: Ügyeleti túlterheltség csökkenése. Nappali műszakban is kevesebb ultrahang-vizsgálat. Hátrányok nehézségek: Oktatás miatt nagyobb terhelés. Dedikált oktatóhelyek szükségesek. Több CT- és kiegészítő ultrahang-vizsgálat(kezdetben). Az oktatás céljai A cél a sürgősségi és intenzív terápiát igénylő betegek egységes szemlélet szerinti ultrahang-diagnosztikája és ultrahangvezérelt eszközös ellátása.
3. oldal, összesen: 11 oldal A megfelelő elméleti és gyakorlati képzés után a fokuszált (célzott) ultrahangvizsgálatokat és az ultrahangvezérelt eszközös eljárásokat a sürgősségi és intenzív terápiás szakemberek végezzék! Lehetőség szerint ultrahanggal kövessék az előzőleg már vizsgált beteget! Szükség esetén, a célzott ultrahang-vizsgálatután, a radiológusok végezzenek kiegészítő ultrahangvizsgálatot, vagy vessenek be egyéb képalkotó módszert! A megválaszolandó kérdés függvényében más szakorvosok bevonása is eldöntendő például kardiológusok (echokardiográfia), tüdőgyógyászok (bronchoszkópia, endobronchialis ultrahang), szülész-nőgyógyászok (transvaginalis ultrahang). A célzott (fokuszált) ultrahang-diagnosztika területei az ACEP felosztása szerint az 1. táblázatban tekinthetők át. Az intenzív terápiás gyakorlatban is egyrészt diagnosztikus szerepet tölt be az ultrahang, másrészt eszközös eljárások vezérlésére ajánlott. Ezen a területen természetesen nagyobb hangsúlyt kapnak az utóbbiak. A sürgősségi és az intenzív terápiás célok, követelmények jelentős mértékben átfedik egymást. A szerző véleménye szerint ezért is célszerű a két szakma szakembereinek közös képzése. Az intenzív terápiás részlegek-osztályok számára az Európai Ultrahang Társaság, az EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) 2009-ben megjelentette a képzés minimumkövetelményeit (7), amelyben három szintet különít el. A Neri és munkatársai által 2007-ben megjelentetett publikációban hasonló alapelvek tekinthetők át (2. táblázat) (3), és itt látható, hogy a sürgősségi és intenzív betegellátásban a három szint kompetenciájának teljesítéséhez milyen elméleti kurzusok, milyen mennyiségű kontrollált ultrahang-gyakorlat ajánlott. Felsorolják, hogy a teljesített kompetencia szinten tartásához milyen mértékű gyakorlás, frissítés tartozik, kitérnek a folyamatos oktatás és nem utolsósorban a minőségbiztosítás részleteire is. 2. táblázat. A szakterület szerinti standardok minimumkövetelményei a sürgősségi és intenzív betegellátás háromszintű jogosultságához Az alapelvek rövid bemutatása után szemléltetés céljából egy konkrét terület, a mellkasi sürgősségi ultrahang néhány részletét tekintjük át. A célzott mellkasi ultrahang-diagnosztika néhány eleme mellett bemutatásra kerülnek a célzott traumatológiai diagnosztika mellkasi vonatkozásai (FAST, EFAST), valamint a tüdőoedema és egy funkcionális teszt (vena cava sniff teszt) a sokk esetére kidolgozott protokollból (RUSH protokoll). Sürgősségi, célzott mellkasi ultrahangvizsgálat A célzott mellkasi ultrahangvizsgálat javallatai a 3. táblázatban olvashatók (1). 3. táblázat. A célzott mellkasi ultrahangvizsgálatok javallatai (Emergency Ultrasound Standard Reporting Guidelines 2011) A sürgősségi orvos által végzett célzott mellkasi ultrahangvizsgálat kivitelezéséhez mindkét mellkasfélben mindössze két vizsgálati nézet ajánlott: felső-elülső és oldalsó-alsó. Összehasonlítható leletek miatt, szintén standardizálás céljából, az ACEP által 2011- ben kiadott irányelvek szerint jelölendő, hogy a vizsgált terület értékelése adekvát, korlátozott vagy nem kivitelezhető. Ugyanebből a célból ez az ajánlás megfogalmazza azt is, hogy a leletben milyen tünetekre térjen ki a vizsgáló (4. táblázat).
4. oldal, összesen: 11 oldal 4. táblázat. Célzott mellkasi ultrahangleletek Mindkét oldalon értékelni kell a következőket: van-e tüdőcsúszás (lung sliding); tüdőpontjel; az interstitiumban A és B vonalak láthatók-e és melyik régióban, a B vonalak szkenenkénti száma; van-e pleuralis folyadék, annak mennyisége; tüdőkonszolidáció látható-e; vannak-e levegőbronchogramok. A bemutatott táblázat bizonyítja, hogy alkalmazása esetén néhány x bejelölésével másodpercek alatt rögzíthető a lelet. A lelet gyors értékelését támogatja, hogy szintén táblázat formájában, hét lehetőség közül választva értelmezhető (5. táblázat). Az első három alternatívát példaként kiemelve (akut tüdőbetegség, pneumothorax, pleuralis folyadék) nem kell részletezni, milyen fontos, sokszor életmentő jelentőségű lelet születik a sürgősségi ultrahanggal. 5. táblázat. Célzott mellkasi ultrahang-interpretáció Sürgősségi, célzott traumatológiai diagnosztika mellkasi vonatkozásai: FAST, EFAST FAST Célzott kérdések a FAST (focused assessment with sonography for trauma sürgősségi, célzott ultrahangvizsgálat trauma esetén) vizsgálat alkalmával: Van szabad folyadék, vér a hasban? Van szabad folyadék, vér a pericardialis térben? A feltett kérdésekre a választ négy síkban (nézetben) végzett ultrahangvizsgálattal kell megadni (8): 1. Recessus hepatorenalis (jobb felső negyed JFN). 2. Splenorenalis sík/nézet (bal felső negyed BFN). 3. Medence transversalis és sagittalis sík/nézet. 4. Subxyphoid sík/nézet. Az alkalmazandó transzducer: 2,5 5,0 MHz konvex vagy phased array transzducer. JFN:Az optimális ábrázoláshoz az elülső axillaris vonalból kell kiindulni, a VII IX. bordaközben. Ábrázolni kell a máj jobb lebenyét, a rekeszi felszínt, a jobb vesét a Morison-tasakkal (1. ábra). A Morison-tasak negatív esetben echódús sávként ábrázolódik, az
5. oldal, összesen: 11 oldal egymáshoz fekvő májtoknak és Gerota-fasciának megfelelően. Pozitív a lelet, ha a fossa hepatorenalisban folyadék jelei észlelhetők. 1. ábra. Jobb felső negyed ultrahangképe. a) Negatív lelet. Nyíl mutatja a Morison-tasakot. b) Pozitív lelet. F, folyadék a rekesz felett, nyíl, keskeny folyadéksáv a Morison-tasak alsó szélén M: máj; JV: jobb vese; R: rekesz; MT: Morison-tasak; F: folyadék a rekesz felett BFN:Optimális ábrázoláshoz a hátsó axillaris vonalból kell kiindulni, az V VII. bordaközben. A lépet, a rekesz bal oldalát, a bal vesét kell ábrázolni a sulcus splenorenalissal (2. ábra). Pozitív a lelet, ha a sulcus splenorenalisban ábrázolódik folyadék.
6. oldal, összesen: 11 oldal 2. ábra. Bal felső negyed ultrahangképe. a) Negatív lelet. Nyíl mutat a sulcus splenorenalisra. b) Pozitív lelet. Nyilak: folyadéksáv a sulcus splenorenalisban L: lép; BV: bal vese; T: a lép tükörképe a rekesz felett; F: folyadék a rekesz felett Medencevizsgálat:A symphysis fölött haránt- és sagittalis síkban ábrázolandó a húgyhólyag és környezete (3. ábra). Pozitív a lelet, ha a húgyhólyagon kívül szabad folyadék jelei észlelhetők.
7. oldal, összesen: 11 oldal 3. ábra. Kismedence sagittalis síkú ultrahangképe. Nyíl: folyadékgyülem a kismedencében K: katéter a húgyhólyagban Subxyphoid nézet:a sternum alatt közvetlenül, ferde síkban ábrázolandók a szívüregek, pericardialis tér, a májon mint akusztikus ablakon keresztül (4. ábra). A pericardium lemezei közt lévő folyadék mennyiségét kell értékelni. Amennyiben a pericardialis tér ábrázolása lehetetlen az epigastrium felől, akkor kell parasternalis irányból kiegészíteni a vizsgálatot. 4. ábra. Pericardialis tér az epigastrium irányából. A nyílhegyek a jobb kamra előtt és a bal kamra mögött kialakult pericardialis folyadéksáv mérési pontjai (8 mm és 16 mm vastag) JK: jobb kamra; BK: bal kamra; JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar EFAST A FAST leírását, követelményrendszerét rövidesen kiterjesztették a pleuralis térben megfigyelendő sürgősségi kórfolyamatokra. Ezt nevezték el EFAST-nak (extended focused assessment with sonography for trauma kiterjesztett sürgősségi, célzott ultrahangvizsgálat trauma esetén). Célzott kérdések EFAST vizsgálat alkalmával: Van szabad folyadék, vér a hasban? Van szabad folyadék, vér a pericardialis térben? Van szabad folyadék, vér a mellkasban? Van pneumothorax? A FAST-hoz képest tehát pluszkérdés a pleuralis lemezek közt szabad folyadék vagy levegő keresése. Van szabad folyadék, vér a mellkasban? A fent leírt két síkban/nézetben kell keresni a folyadékot, tehát a JFN és a BFN vizsgálatával. Amennyiben megbízhatóan nem látszik a rekesz fölötti pleuraűr, akkor a transzducert cranial irányba el kell csúsztatni. A legmegbízhatóbb ultrahangjel a máj és
8. oldal, összesen: 11 oldal lép tükröződésének vizsgálata. Amennyiben a rekesz felett nem tükröződnek, hanem echómentes vagy kevés belső echót tartalmazó struktúra észlelhető, akkor számolhatunk pleuralis folyadékkal. Van pneumothorax? A pneumothorax (ptx) ultrahang-diagnosztikájához magas frekvenciájú (10 MHz) lineáris transzducer az optimális eszköz, azonban kisebb frekvenciájú konvex vagy phased array fej is alkalmas a kimutatására (9, 10). Mindkét oldalt két pozícióban végzendő el a vizsgálat: parasternalisan a III-IV. bordaközben és az oldalsó mellkas területén az elülső axillaris vonalban, a III-V. bordaközben. Longitudinálisan célszerű kezdeni az ábrázolást, majd a transzducer harántirányba fordítandó. A ptx ultrahangjelei (8 10): B vonalak nem láthatók, A vonalak igen. Csúszásjel (lung sliding) nem látható. M-móddal: vonalkódjel ábrázolódik (5. ábra). Color Doppler-, illetve power Doppler-műtermék nem észlelhető, mivel nincs csúszás a pleuralemezek közt. Részleges ptx esetén: tüdőpontok ábrázolódnak. Beavatkozás (drenázs) javallata eldönthető. Ultrahang-vezérlésű beavatkozáskor az előzőleg ábrázolt tüdő eltűnése. 5. ábra. Pneumothorax kimutatása M-móddal, intercostalis felvételen, lineáris fejjel. a) Negatív lelet. Tengerpartjel látható a nyilak, pleuralis felszín alatt. b) Ptx-re utal a vonalkódjel (nyilak) a pleuralis felszín alatt B vonalak: A pleuralis felszínről merőlegesen kiinduló, echódús, lézerszerű, jól meghatározott nyalábok, amelyek elfedik az A vonalakat, gyengítetlenül terjednek a kép (szken) széléig, együtt mozognak a visceralis pleurával. 0-3/szken lehet normális. A vonalak: A bőrfelszín és a pleura közötti távolságnak, valamint többszörösének megfelelő, a pleuralis felszínnel párhuzamos, echódús vonalak (reverberációs műtermék). Csúszásjel: A pleura lemezei légzéskor egymáson elcsúsznak. Főleg a visceralis pleurával összefüggő műtermékek miatt figyelhető meg real-time ultrahangvizsgálatkor ez a jelenség. M-móddal: M-mód alkalmazásakor homokos tengerpartnak kinéző szemcsézettség bizonyítja a mellhártyalemezek közti akadálytalan elcsúszást a pleura mögött (tengerpartjel). Ptx esetén ez a jel nem látható, hanem sima felszínek ábrázolódnak a pleura mögött is, ami vonalkódra emlékeztet (vonalkódjel).
9. oldal, összesen: 11 oldal Color Doppler-, illetve power Doppler-műtermék: Akadálytalanul elmozduló pleuralemezek mögött gyakran megfigyelhető műtermékek. Tüdőpontok: Részleges ptx-nél azok a területek, ahol a ptx és a normális légtartalmú tüdőrészlet érintkezik egymással. Légvételkor itt a tengerpartjel és a vonalkódjel felváltva láthatók. Ptx vonatkozásában az ultrahang negatív prediktív értéke közel 100%! Ultrahangvizsgálattal sürgős punkció, drenázs javallata is megállapítható. Követéssel természetesen felszívódása vagy növekedése is tisztázható. Tüdőoedema A célzott mellkasi ultrahangvizsgálatnak és a RUSH protokollnak is fontos eleme a tüdőoedema kimutatása (1, 11, 12). A célzott kérdés: van tüdőoedemára utaló jel? A tüdőoedema (interstitialis szindróma) ultrahangjelei: Az akusztikus impedanciaviszonyok (az interstitium és a légtartó alveolusok aránya) megváltozása a normálisnál több B vonal képződését generálja: egy oldalon, legalább a vizsgált régiók felében (2/4), több mint három B vonal található, amelyek kevesebb mint 7 mm-re vannak egymástól. Vizenyős beivódás esetén real-time vizsgálatkor a B vonalakkal együtt a visceralis pleura is elmozdul. A módszertant illetően: Volpicelli szerint a betegeket háton fekvésben mindkét oldalt négy régióban vizsgáljuk (12). A 6. ábrán bemutatott esetben egy pozitív régió ultrahangképe látható, amelyen a B vonalak részben összefolynak, jelezve az interstitialis oedema jelentős mértékét. A klinikum és kórelőzmény ismerete természetesen ebben az esetben is fontos, hiszen nem csak heveny szívelégtelenség okozhatja a tüdőváz kóros állapotát. 6. ábra. Interstitialis szindróma (oedema pulmonum). Az ultrahangképen a pleuralis felszín mögött, egymással részben összefolyó B vonalak (nyilak) láthatók A vizsgálat klinikai jelentősége: A cardialis dekompenzáció már a súlyos klinikai jelek előtt felismerhető és kezelhető! Vena cava inferior sniff teszt A RUSH protokoll (rapid ultrasound in shock) a sokkos beteg gyors ultrahang-diagnosztikáját írja le (11). Egyik eleme ez a funkcionális teszt, ami spontán légző beteg esetén szoros összefüggést mutat a keringő volumennel. Kivitelezése: konvex transzducerrel, az epigastriumban, longitudinális síkban, a vena cava inferior (VCI) legnagyobb sagittalis síkú átmérőjét megcélozva készítünk M-módú felvételt. Az ajánlott kiválasztandó sík: a jobb pitvar közelében, a rekeszkupola alatt körülbelül 2 cm-rel készítjük el az M-módú felvételt, amin a VCI légzéssel összefüggő kaliberváltozása kiválóan leolvasható (7. ábra). A VCI átmérője és légzéssel összefüggő átmérőváltozása szoros összefüggést mutat a centrális (jobb pitvar) nyomással. A 7. ábrán bemutatott esetben a sokkos beteg hypovolaemiás, folyadékpótlást igényel.
10. oldal, összesen: 11 oldal 7. ábra. Vena cava inferior sniff teszt. a) A VCI legnagyobb átmérője (kaliperek) sagittalis síkú ultrahangképen, közel a jobb pitvarhoz, a rekesz alatt, belégzéskor. b) A VCI legkisebb átmérője (kaliperek) ugyanitt, kilégzéskor. c) M-módú ultrahangkép ugyanerről a területről. A méretváltozás (nyilak) könnyen, gyorsan leolvasható. Melléklelet: pleuralis folyadék (F) A képalkotó vizsgálatok sorrendje
11. oldal, összesen: 11 oldal A sürgősségi helyszín és a beteg állapota függvényében lehet első képalkotó módszer a sürgősségi ultrahangvizsgálat. A CT a gold standard! A sürgősségi részleg, illetve intenzív ellátó részleg betegei számára azonban nem mindig érhető el, és nem indokolt minden esetben. A röntgen-, ultrahang- és CT-vizsgálat a követésben felváltva is alkalmazhatók. Az ultrahangvizsgálat bevonásával az ionizációs sugárterhelés jelentősen csökkenthető, ami gyermekek, fertilis korban lévő nőbetegek, különösen terhesség esetén rendkívül fontos. A képalkotó módszerek korrekt helyének megállapításához diagnosztikus algoritmusok alkalmazása szükséges. Esetenként egyedi megítélés is indokolt. Az elsődleges ellátásban és a követéskor iránymutató alapelvek kidolgozása, érvényesítése a társszakmákkal szoros együttműködésben valósítható meg. A sürgősségi, kritikus állapotú betegek mortalitása és morbiditása csak eredményes csapatmunkával csökkenthető. Irodalom 1. Emergency Ultrasound Standard Reporting Guidelines. ACEP 2011. http://www.acep.org/workarea/linkit.aspx? LinkIdentifier=id&ItemID=82679&libID=82705 2. Emergency Ultrasound Imaging Criteria Compendium. ACEP Policy Statement Approved by the Board of Directors April 2006. http://www.acep.org/content.aspx?id=32886 3. Neri L, Storti E, Lichtenstein D. Toward an ultrasound curriculum for critical care medicine. Crit Care Med 2007;35(5):S290-304. 4. Danse E, Laterre P-F, Jacquet L, Dragean CA, Nica MI, Trefois P, et al. Point-of-care versus diagnostic ultrasound in the intensive care unit. DOI:10.1594/ecr2013/A-196. 5.Levin DC, Rao VM, Parker L, Frangos AJ. Noncardiac point-of-care ultrasound by nonradiologist physicians: how widespread is it? J Am Coll Radiol 2011;8(11):772-5. 6. Noble VE, Nelson BP. Manual of emergency and critical care ultrasound. New York: Cambridge; 2011. p. 26-7. 7. Minimum Training Requirements for the Practice of Medical Ultrasound in Europe, EFSUMB Guidelines, Appendix 13. Intensive Care Ultrasound. http://efsumb.org/guidelines/2009-07-06apx13.pdf. 8. Noble VE, Nelson BP. Manual of emergency and critical care ultrasound. New York: Cambridge; 2011. p. 27-60. 9. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for the International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). Intensive Care Med 2012;38:577-91. 10. Mathis G, Sparchez Z, Volpicelli G. Chest sonography. EFSUMB European Course Book 2010. p. 1-41.http://issuu.com/efsumb/docs/ecb-ch12-chest-sonography?e=3336122/2065237 11. Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically Ill. Emerg Med Clin N Am 2010;28:29-56. 12. Volpicelli G, Caramello V, Cardinale L, Mussa A, Bar F, Frascisco MF. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure. Am J Emerg Med 2008;26(5):585-91. Szerző levelezési címe: dr. Barta Miklós, 9700 Szombathely, Honvéd út 16. Szerző e-mail címe: bartams@meditel.hu Szerző munkahelye: Markusovszky Egyetemi Oktatókórház/University Teaching Hospital Markusovszky; Szombathely