A hasnyálmirigy pathologiája

384 Gastro Update 2006 Dr. Székely Eszter Semmelweis Egyetem II. sz. Pathológiai Intézet, Budapest A hasnyálmirigy pathologiája Az elmúlt év nem hozott túl sok újdonságot a pancreas patológiáját tekintve. Az alábbiakban néhány téma köré csoportosítva lássuk a referálásra többé-kevésbé érdemes közlemények sorát. Endoscopic Ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology for diagnosis above and below the diaphragm Manoop S. Bhutani, Roberto Logroňo (USA, Texas) Journal of clinical ultrasound Vol.33, No.8, October, 2005 Az endoszkópos ultrahang vizsgálat (EUS) egy minimálisan invazív technológián alapuló, igen nagy felbontású képalkotó eljárás, melynek segítségével nemcsak a gastrointestinális (GI) szervek, de az azok környezetében elhelyezkedő elváltozások is jól vizualizálhatóak. A készülékkel cytológiai mintavétel (FNAB) is történhet. A cikk az ezzel kapcsolatos irodalmat tekinti át. Megállapítja, hogy az EUS vezérelt FNAB akkor hatékony igazán, ha a vizsgálat alkalmával cytopatológus is jelen van, aki azonnal megállapítja, sikerült-e elég mintát nyerni, vagy szükséges a mintavétel ismétlése. A cikk szervekre bontva elemzi a módszer hatékonyságát. A pancreassal kapcsolatban az alábbi megállapítások olvashatóak: a mintavétel transduodenálisan, ill. transgastricusan is történhet. Cysticus léziók esetén prophylacticus antibiotikum védelemmel a fertőzéses szövődmények lecsökkenthetőek. A pancreas esetében előfordulhat, hogy a lézió igen fibroticus (chronicus pancreatitis, fibroticus pancreas carcinoma) ilyenkor a mintavétel eredménytelen lehet. A módszer szenzitivitása / specificitása intézményenként változó, 64/90, ill. 82/100 % között mozog. Az örökké felmerülő szúrcsatornában történő tumor szóródás esélye igen kicsiny. Az EUS vezérelt FNAB a percután FNAB-nál is veszélytelenebb, mivel a szúrcsatorna rövidebb, és általában malignus tumor esetén a műtét során eltávolításra kerül. A pancreas FNAB intrapancreatikus léziók esetében mindenképpen a diagnosztikus protokoll része kell legyen. Ugyanis nem minden térfoglaló folyamat feltétlenül malignus, nem feltétlenül rezekálandó, ha malignus, nem feltétlenül rezekálható (de a terápia megtervezéséhez is szükség van mintára), ha rezekálandó, nem feltétlenül adenocarcinoma, és nem feltétlenül primer folyamat, így nem minden esetben szükséges sebészi eltávolítás (lymphoma, kissejtes carcinoma), azon kívül neoadjuváns terápia megtervezéséhez is szükség van mintára. Pancreatic juice cytology in the diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas Significance of sampling by peroral pancreatoscopy Taketo Yamaguchi, Yoshihiko Shirai, Takeshi Ishihara et al., Japan Cancer December 15, 2005/Vol.104/No.12, 2830-36 A pancreas nedv cytológiai vizsgálata további segítséget nyújthat a képalkotó vizsgálatok mellett a pancreas elváltozásainak vizsgálatában. Az intraductális papilláris mucinosus neoplasia (IPMN) fennálltakor a peroral pancreatoscopia (POPS) során nyert mintából jóval hatékonyabban volt megállapítható a daganat jelenléte, szemben a hagyományos módon, ERCP során katéterrel történő mintavétellel. (POPS végzésekor a tumorhoz jóval közelebb jut a szonda). A nem diagnosztikus kenetek a távolabbi, kisebb ductusokban keletkező daganatos esetekből származtak. A cytológiai mintából az esetek 50%-ban sikerült malignitást igazolni. Az atípusos -nak diagnosztizált esetekben is általában malignus tumor állt a léziók hátterében. A cytológiai mintán végzett további vizsgálatok (CEA meghatározás, telomeráz aktivitás mérés) további segítséget jelenthet a malignitás megítélésében. Idős betegeknél, amennyiben a cytológia nem veti fel malignus tumor lehetőségét, nem szükséges műtét végzése, ha obstructió nem áll fenn. Fiatalabb korosztálynál azonban érdemes műtétet végezni ha atípusos sejtek megjelennek a mintában, mert ha carcinoma még nem alakult is ki, az intraductalis atypusos sejtek precancerosus állapot fennállását jelzik. További diagnosztikus módszerként ajánlják

Genetika, pathológia 385 az EUS vezérelt FNAB-t is, de felhívják a figyelmet arra, hogy sűrű nyákos IPMN esetén a nyákos aspirátum eltömeszelheti a tűt, a mintavétel sikerét nehezítve. EUS-guided FNA of pancreatic metastases: a multicenter experience John de Witt, Paul Jowell, Julie LeBlanc et al. (USA) Gastrointestinal Endoscopy Vol.61, No.6, 2005 689-696 Szerzők 3 nagyobb amerikai endoszkópos központjának hat év alatt (1998-2004) gyűjtött adatai alapján vizsgálják az EUS vezérelt FNAB hatékonyságát pancreas metasztatikus betegségek diagnosztikájában. 37 beteg közül 24 került a kiválasztottak közé. E betegeknél a cytológiai vizsgálatrészben IC reakciókkal kiegészítve megállapította vagy konfirmálta-, a folyamat metasztatikus eredetét. A RCC, SCLC, HCC, MM esetekben IC végzésére nem volt szükség. A mintavételek sikerét a mintavételkor jelenlévő cytopatológus állapította meg. 5 esetben a citológiai vizsgálat bizonyította először, hogy a betegnek malignus elváltozás van a pancreasában. 4 esetben az EUS bizonyította a pancreasban lévő elváltozás jelenlétét, melyeket a CT vizsgálat nem talált. További 16 esetben a klinikai remissziónak vélt állapotban az EUS vezérelt FNAB bizonyította a metasztázis jelenlétét. A pancreas metastasisok egyetlen radiológiai jelben térnek el a primer tumoroktól, amennyiben általában jobban körülírtak, kerekebbek a primer elváltozásoknál. A cytológiai vizsgálatnak igen komoly jelentősége van, ugyanis klinikailag irrezekábilisnak gondolt esetekben a műtét mégis javasolt (a metastasisok könnyebben operálhatóak), bizonyos daganatoknál (ML, SCCC) azonban a műtéttől nem várható a beteg hosszabb túlélése, ezért a műtét elkerülendő. Amennyiben a beteg kórtörténete ismert, és a pancreasban elváltozást találnak a képalkotó vizsgálatok, valószínűbb, hogy a betegnek metasztatikus tumora, és nem második primer daganata van. Endoscopic US for metastases to the pancreas: chasing the satellites Todd H. Baron (USA) Gastrointestinal Endoscopy Vol.61, No.6, 2005 697-699 Szerző az előző cikket támadja. Véleménye szerint a panceras léziókat sebészileg kell kezelni, függetlenül a folyamat primer vagy metasztatikus eredetétől. Különböző forgatógönyveket ad különböző esettípusokra: 1.: Primer tumor ismert, pancreas metasztázis ismert. Műtét szükséges, amennyiben a beteg általános állapota ezt megengedi. 2.: Korábban primer tumor az anamnézisben, mely feltételezetten gyógyult, új növedék a pancreas lézió-mindenképpen műtétet ajánl, kivétel: ML (arra nem ad felvilágosítást, hogyan lehetne a ML jelenlétét cytológiai vizsgálat nélkül megállapítan),3.: Az első kimutatható lézió a pancreas metasztázis megjelenése- ez ritka, az EUS a rezekabilitás kérdésében segít, mivel műtét ajánlott, 4.: Tünetek alapján feltételezett pancreas lézió, mely egyéb képalkotó vizsgálatokkal nem látszik- ez esetben tartja hasznosnak csupán az EUS vezérelt FNAB-t. Mindezek után szerző a végső konklúzióit illetően az előző forgatókönyvekben megfogalmazott állításaival ellentétes ajánlásokat ad, miszerint amennyiben az EUS metasztázist feltételez, FNAB végzendő. Megfelelő központokban az EUS vezérelt FNAB inkább végzendő, mint a percután FNAB. Felhívja a figyelmet arra, hogy a szúrcsatornában kialakult tumorszóródás veszélyt jelenthet, ezért FNAB csak akkor végzendő, ha az valóban indokolt.(?)(szerző szemléletéből igen világosan kirajzolódik, hogy azon radiológusok csoportjába tartozhat, akikhez közelebb áll az igen költséges, szofisztikált technikával végzett sokszoros radiológiai megközelítés, mint egy egyszerűen kivitelezhető, gyors és olcsó, a végső diagnózishoz közelebb vezető cytológiai mintavétel. Az utolsó megállapítshoz szeretném hozzáfűzni, hogy a szúrás indokolt volta csak a cytológiai diagnózis megállapítása után bizonyosodhat csak be). Cytological diagnosis of endocrine tumors of the pancreas by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy Mai Gu, Sophie Ghafari, Fritz Lin etal. USA Diagnostic Cytopathology Vol. 32. No. 4 204-210 Szerzők öt év leforgása alatt 30 EUS vezérelt FNAB során nyert cytológiai mintán endocrin tumor jelenlétét állapították meg. Az aspirátumokból sejtblokk is készült, melyeken IH reakciókat is vé-

386 Gastro Update 2006 geztek, ezzel bizonyítva a tumorok neuroendokrin eredetét. A cytológiai sajátosságokat elemezve megállapítják, hogy a legkomolyabb jellegzetességek a már minden cytológus által ismert széles, finoman granulált cytoplasma, az ú.n. salt and pepper magchromatin, az excentricusan elhelyezkedő magok (plasmocytoid megjelenés). Valamenyi esetben celluláris kenetek készültek, lazán cohesiv vagy dissociált sejtekkel. A harmadik típusban a sejtek lépesméz-szerű elrendeződést mutattak, ezzel komoly differenciáldiagnosztikai problémát okozva, ugyanis az ilyen megjelenés igen hasonló lehet a jól differenciált adenocarcinomákhoz. Ilyenkor a magchromatin elrendeződése, a cytoplasma granuláltsága (nyákcseppek hiánya) valamint az IH reakciók segítenek a diagnózis megállapításában. A NE tumorok biológiai viselkedésére metastasis jelenlétének hiányában még szövettani mintán sem lehetséges, azonban jelen beteganyag mintái közül azon három mintában volt emelkedett mitózis szám, egyenetlen maghártyalefutás, ill. ezek közül egy esetben a háttérben necrosis, ahol a primer diagnózis megállapításakor a betegeknek már kimutatható metastasisa is volt. Egy esetben a magok hosszúkásak voltak. E morfológiát más szerv NE tumorában korábban már leírták, pancreas eredetű- NE tumorban azonban korábban még soha. Szerzők megállapítják, hogy az EUS vezérelt FNAB igen hatékony diagnosztikus módszer, bizonyos esetekben hatékonyabb az UH vagy CT vezérelt FNABnál (lokalizáció ill. tumorméret / kimutathatóság) függvényében. Endocrin tumorok Carcinoids of the pancreas An analysis of 156 cases Jun Soga (JAPAN) CANCER, September 15, 2003 /Vol. 104/ No. 6 1180-1187 A pancreas neuroendocrin tumorai közül a klasszikus carcinoidok ritkán fordulnak elő, a carcinoid esetek 1.4%-át teszik ki. A tanulmány a pancreas carcinoidok jellegzetességeit próbálja összhasonlítani egyéb szervekben előforduló carcinoidokéival. A tanulmányban a pancreasra vonatkozó adatok 144 tipikus, és 12 atypusos carcinoid esetből származnak. E tanulmányban igen sok, számomra lényegtelennek tűnő statisztikai eltérés megjelölése mellett az alábbi megállapításokat tartom figyelemre méltónak: a pancreas carcinoidok átlagos mérete viszonylag nagy 68.6mm, a carcinoid átlag 30.2mm, a metastasist adó esetek aránya is magas 66.7% carcinoid átlag 35.7%, és a tipikus carcinoid syndroma is gyakran fordul elő (23.3%, carcinoid átlag 11.0%). IH reakciókkal a serotonin, gyakrabban mutatható ki, mint más szervek carcinoidjaiban, és az 5 éves túlélés alacsonyabb, 28.9%, szemben az appendix carcinoidokkal (89.7%). Cyclin-dependent kinase (cdk6) and p16 in pancreatic endocrine neoplasms Tatsuo Tomita (USA) Pathology (December 2004) 36(6), pp. 566-570 A tanulmány pancreas endocrin tumoraiban a cdk6, ill. a p16 előfordulását vizsgálta IH módszerrel, összehasonlítva a szigetsejtek cdk6, p16 expressziójával. A cyclinek és a kapcsolódó cyclin dependens kinázok az RNS polimeráz foszforilásával szabályozzák a sejtciklust, a G1 fázisból az S fázisba jutást. (A p16 a cdk6-hoz kötődve gátolja annak működését.). A p16, ill. a p27 cyclin dependens kináz inhibitorok, számos humán tumorban vizsgálták előfordulásukat. Jelen vizsgálatokban 24 pancreas endocrin tumor szerepelt (különböző endocrin sejtekből felépülőek- insulinoma, glucagonoma, stb.). A szigetsejtek erőteljesen expresszálták mindkét markert, míg az endocrin tumorok sejtjeiben a cdk6, ill. a p16 nem, vagy csak halványan volt kimutatható (a cytoplasmában, ill. esetenként a magban). Ezen eredmények összhangban vannak a már korábbi tanulmányokban szereplő megállapításokkal, melyek szerint a p16, ill. a cdk6 csökkenése a daganatok (cervix laphámcc., nasopharyngeális cc., HPV kódolt E6/E7 transfectió) rosszabb prognózisával, agresszívebb biológiai viselkedésével jár együtt.

Genetika, pathológia 387 SPT Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: clinical experience and a literature review Hsueh-Lien Huang,Shou-Chuan Shih, Wen-Hsiung Chang et al (Kína)World Journal of Gastroenterology 2005;11(9):1403-1409 Szerzők 13 év alatt 7 solid-pseudopapillaris tumor (SPT) esetet vizsgáltak/kezeltek. A saját,és a nemzetközi szakirodalomban leírt megállapításokat vetik össze e ritka daganattal (az összes pancreasban előforduló daganat 0.13-2.7%-a) kapcsolatban. A SPT jellegzetes radiológiai képpel rendelkezik: expanzívan növekedő, tokkal jól határolt, avasculáris képlet formájában jelenik meg (vizsgálatára alkalmasabb az MRI; finomabb részleteket ad a tok állapotáról, vérzésről, cysticus degenrációról). A környező ereket-szerveket félretolja. Általában fiatal nőbetegekben jelenik meg,-ritkán férfiakban is- (nő / férfi arány: 1:9.5), és az esetek nagy többségében a test/farok régióban helyezkedik el. Hasi discomfort érzés, esetleg vérzés hívhatja fel a figyelmet a daganat fennállására, gyakran azonban asymptomaticusak a betegek, véletlenül felfedezett esetek is szép számban vannak. Laboreltéréseket a daganat nem okoz. Érdemes FNAB-t végezni műtét előtt, egy 150 esetet bemutató szériában 70%- ban a properatív végzett FNAB diagnózissal kevésbé agresszív műtétet végeztek. A szövettanilag jellegzetes kép mellett IH vizsgálattal a vimentin, alfa1-antitrypsin, alfa1-antichymotrypsin, ill. a progesteron pozitivitás jellemző, míg CK, neuroendocrin markerek pozitivitása a fentiek mellett csak ritkán fordul elő. A betegség általában indolens, de barátságos szövettani kép mellett is előfordulhat késői metastasis. Ez az irodalmi adatok szerint idősebb, és inkább férfibetegeknél fordul elő, a cikkben bemutatott egyik esetben azonban egy fiatal nőbetegnél 14 évvel a primer tumor eltávolítása után halálhoz vezető, kiterjedt metastasisokat adó daganatról számoltak be, melynél a metastasis szövettani képe egyezett a primer tumoréval. Egyelőre nem ismert, milyen jegyek alapján lehetne a várható agresszívabb viselkedésű tumorok kiszűrése. A daganat terápiája egyelőre a sebészi kimetszés, még metastasis esetén is. Clinically agressive solid-pseudopapillary tumors of the pancreas:a report of two cases with components of undifferentiated carcinoma and a comparative clinicopathologic analysis of 34 conventional caseslaura H. Tang, Hakan Aydin, Murray F. Brennan et al. (USA) Am J Surg Pathol Vol. 29, No.!, April 2005, 512-519 Szerzők két különösen agresszív viselkedésű SPT kapcsán, 34 további esetet újravizsgálva kutatják a várhatóan agresszívebb viselkedést mutató SPT daganatok jellegzetességeit. Jelen cikkben az SPT-re jellemző IH-i reagensek a következők: vimentin, CD10, CD56, alfa1- antichymotrypsin. A SPT-ra nem jellemzőek azon cytogenetikai eltérések (K-ras, p53, p16, DPC4) melyek a konvencionális pancreas adenocarcinomákban fordulnak elő, azonban úgy tűnik, a béta catenin mutáció szerepet játszhat e tumor kialakulásában. A cikkben bemutatott két eset egy 33 ill. 45 éves nőbetegé, akik 6/16 hónappal a tumor felfedezése/ sebészi ellátása után meghaltak kiterjedt metasztázisok kialakulása mellett. Az egyik beteg daganatában megjelent egy sarcomatoid komponens is. Összevetve a korábbi esetek szövettani képét e két esetben látottakkal, a következő különbségek tűntek fel: a két igen agresszív tumorban extrém magas mitózis ráta volt megfigyelhető (69/50 HPF, 35/50 HPF- 30-40%-os Ki67pozitivitás), az ú.n. necrobiotic nest (kicsiny gócokban apoptoticus sejtek megjelenése) valamint a kiterjedt tumor necrosis és a diffúz növekedési mintázat. Ha egy daganatban a mitózis ráta >15/50HPF, számítani kell az agresszívebb viselkedésre. Tekintettel arra, hogy mindkét esetben voltak ú.n. konvencionális SPT-re jellemző területek, vélhetően a tumorban egy agresszívebb viselkedésű klón alakult ki, hasonlóan egyéb epitheliáis, ill. mesenchymális daganatokban megfigyeltekhez (lipoma-liposarcoma, cc. ex pleomorph adenoma stb.). Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas Kevin C. Colon Journal of clinical oncology Vol.23, No.20 July 2005, 4518-4523 A pancreas intraductális papilláris mucinosus tumorát először 1982-ben Ohashi és mtsai írták le. Ezután a daganatot számos névvel illették (villosus adenoma, papilláris neoplasia, papilláris carcinoma,

388 Gastro Update 2006 mucinosus ductectasia, mucint termelő tumor) az 1996-os WHO-kiadvány megjelenéséig, amikor is a daganat elnyerte a ma már széles körben elfogadott intraductalis papillary mucinous tumor elnevezést. Szerzők korábbi nagyobb (50-200) beteg adatait magába foglaló tanulmányok adatai alapján von le következtetéseket a tumorféleséggel kapcsolatban. E daganaton belül elkülönítenek benignus, borderline, ill. malignus variánst, ez utóbbi lehet in-situ, ill. invazív is. E daganatok száma az utóbbi időben emelkedik, talán a képalkotó technika szélesebb körben történő alkalmazása miatt is (vagy azért, mert a betegek egy részének e daganat a második primer tumora, és az előző daganat miatt gyakrabban végeznek a recidíva kizárására újabb képalkotó vizsgálatokat) ma már az eltávolított pancreas tumorok 10-20%- át (??? szerk. megj.) teszik ki. A vezető tünetek: hasi fájdalom, fogyás, hasmenés, előrehaladottabb esetben sárgaság. A pancreas tumorokban általában kimutatható genetikai hibák közül a DPC4 vesztés nem jellemző, K-ras, p16, p53 mutációk ritkábban fordulnak elő. Míg a p16 változásai adenomákban is kimutathatóak, a p53 hibái csak invazív daganatokban fordult elő, mely arra utal, hogy a daganat malignizálódása egy többlépcsős folyamat. A betegség diagnosztikájában a multi-slice thin cut CT, az MRI, magnetic retrograde cholangiopancreatography (MRCP), ill.az EUS játszik szerepet. Ez utóbbi ad a legjobban felvilágosítást a ductus belső állapotáról. Egyes szerzők vizsgálatai szerint a betegek magasabb életkora, steatorrhea, sárgaság, a fennálló diabetes hirtelen romlása a potenciálisan malignus betegséget jelzik, míg az alacsonyabb életkor, hasi fájdalom, ill. a VP-n megjelő nyák a benignitás jeleként fogható fel. Biztos preoperatív malignitási jel azonban ez idáig nem ismert. A fő ductisból kiinduló gyakrabban malignus, mint a ductus ágából kiinduló. A betegség relatíve indolens. A szövettani szubtípusok közül a colloid ill. a tubuláris típusú agresszívabb viselkedéssel társul. A sebésznek törekednie kell a tumor resectiójára, azonban az agresszívabb lefolyást a szövettani szubtípus jobban jelzi a pozitív resectiós szélnél, ez előbbi jobban meghatározza a szükséges onkológiai kezelés mértékét. Multicenter analysis of clinicopathologic features of intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas: is it possibleto predict the malignancy before surgery Jin-Young Jang, Sun-Whe Kim, Young Joon Ahn (Korea) Annals of Surgical Oncology, 2005 12(2):124-132 Szerzők 208 IPMT tumoros beteg adatai alapján próbálták uni és multivariáns analízissel meghatározni, melyek azok a tulajdonságok, melyek alapján preoperatíve meg lehet becsülni a daganat várható malignitását. A recidíva arányban nem volt különbség a tumor mentes, ill. a tumor-pozitív resectios széllel rendelkező eltávolított invazív daganatos betegek között. E tanulmányban nem volt különbség a túlélésben a tumor kiindulását tekintve (fő ductus / mellékág). Nyirokcsomó áttét rossz prognózissal járt együtt. A malignitással összefüggő factorok a következők: murális nodulusok jelenléte, a tumor > 3 cm, a fő ductus átmérője szélesebb > 12 mm. (A malignus tumort hordozó betegek > 90%- ban volt jellemző e 3 kritérium, míg csupán 10.5%-ban hiányzott, akinek a szövettani vizsgálat malignitást igazolt). A preoepratíve végzett molekuláris biológiai vizsgálatok klinikailag ma még nem alkalmazhatóak. Egy idézett tanulmány szerint a betegeknek akár csaknem fele rendelkezhet a pancreas tumortól függetlenül másik primer tumorral, mely leggyakrabban colon adenocarcinoma. Outcomes following resection of invasive and noninvasive intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas Keita Wada, Richard A. Kozarek, L. William Traverso (USA) The American Journal of Surgery 189 (2005) 632-637 Szerzők 100 IPMN eset adatait vizsgálták a recidíva arány, ill. a túlélés szempontjából. A daganatok között 75% non-invazív, 25% invazív tumor volt. Az invazív tumoros betegek adatait (túlélés, TNM státusz) hagyományos ductális adenocarcinomás betegek adataival is összevetették. Megállapításaik a következők voltak: a non-invazív tumors betegek 5 éves túlélése 100% volt. A resectiós specimen tumoros volta nem feltétlenül befolyásolja a recidív készséget. Az invazív IPMN ben szenvedő betegek 5 éves túlélési aránya valamivel jobb, mint a kontroll malignus tumoros csoporté, de nem szignifikáns (P 0.11). Bár preoperatíve meg lehet becsülni a daganat várható malignitását néhány factor alapján- az

Genetika, pathológia 389 elhelyezkedés (fő ductusból való kiindulás), solid componens a képalkotókkal, sárgaság, emelkedett CEA érték a pancreas nedvben- biztos malignitiási kritérium nem ismert, és bár sokan elegendőnek tartják a nem egyértelmű malignitiási kritériumokat hordozóknál a szoros observatiot, szerzők a műtéti megoldást tartják szükségesnek, hiszen a non-invazív IPMN-t potenciálisan malignusnak kell tartani, de műtéttel a betegek 100%-át meg lehet gyógyítani. Esetismertetések A case of small cell carcinoma of the common bile duct Takashi Kaiho, Toshikazu Tanaka, Shunichi Tsuchiyaet al. (Japan) Hepato-Gastroenterology, Vol. 52 (2005), 363-367 Szerzők egy ritkán előforduló esetet mutatnak be. A beteg egy 66 éves nő, akinél fogyás, hasi fájdalom miatti kivizsgálás során derült fény a pancreas fej mellett elhelyezkedő, biliáris obstructiót okozó tumorára. Laparotomia során a tumor a közös epevezeték középső harmadában helyezkedett el, mely infiltrálta a vena portaet, ill. a jobb arteria hepaticát. Távoli áttétet nem észleltek. Pylorus megtartásos pancreatico-duodenectomiát végeztek, valamint a tumorosan infiltrált érszakaszokat eltávolították. A műtét után két cyclus chemotherápiában részesült a beteg. (Mellékhatások miatt a beteg további chemotherápiás kezelésbe nem egyezett bele). 7 hónappal a műtét után többszörös májmetasztázisokat észleltek, majd egy hónappal később a beteg exitált. A szövettani vizsgálat kissejtes carcinoma jelenlétét igazolta. A kissejtes carcinoma extrapulmonális előfordulása relatíve ritka. Amennyiben ennek fennálltát preoperatíve sikerül bizonyítani, extrapulmonális kissejtes carcinoma esetén is szükségtelen a műtét, ugyanis a műtét pillanatában már okkult, képalkotókkal még nem kimutatható távoli áttétekkel kell számolni. (FNAB miért nem történt? szerk. megj.) Cytologic diagnosis of pancreatic tuberculosis in immunocompetent and immonocompromised patients A report of two cases Anand C. Loya, Aruna K. Prayaga, C. Sundaram (India) Acta cytologica, Vol. 49, No.1. 97-100 Szerzők két példán keresztül illusztrálják a pancreas FNAB jelentőségét, melyet nem lehet elégszer hangsúlyozni. Mindkét bemutatott esetben gyengeség, enyhe anaemia enyhe sárgaság megjelenésének kivizsgálása hátterében pancreasfeji térfoglaló folyamatot talált a CT/UH vizsgálat. Malignus tumort feltételeztek. A cytológiai minta vizsgálata során derült fény mindkét esetben a pancreasban amúgy igen ritkán előforduló tuberculosis jelenlétére. (Az egyik betegnél a laborvizsgálatok HIV pozitivitást is kimutattak). Inflammatory myofibroblastic tumor (Inflammatory fibrosarcoma) of the pancreas A case report Yuta Nakamura, Kazuo Inui, Junji Yoshino et al. (Japan) Hepato-Gastroenterology, Vol. 52 (2005), 625-628 Szerzők egy 29 éves nő esetéről számolnak be, akinek hasi fájdalmai hátterében egy 6 cm átmérőjű, heterogén szolid pancreas feji elváltozást találtak, mely dilatációt okozott az epeutakban, ill. a pancreas kivezető csövében. Az elváltozás szövettanilag inflammatory myofibroblastic tumornak (IMT) bizonyult (régebbi nevén inflammatory pseudotumor). Klinikailag a daganat lokális tüneteket okoz, de általános tünetként fáradtság, láz, anaemia, gyorsult süllyedés is kísérheti. E tumor fajta elsősorban kismedencei szervekben, ill. a csepleszben fordul elő, de bárhol megjelenhet. Szövettanilag mesenchymális sejtekből épül fel, melyek myofibroblastoknak felelnek meg. Immunhisztokémiai sajátosságai között a vimentin pozitivitás jellemző, több/kevesebb simaizom-actin pozitivitással. A háttér elemek között gyulladásos elemek (lymphocyták, plasma sejtek) is megjelennek. Az inflammatory fibrosarcoma (IF) vélhetően ugyanez a tumor, míg azonban az IMT bár potenciálisan malignusnak tekintendő, mivel recidív hajlamú, localisan invazív lehet, metastasist adhat- általában szelídebb lefolyású,

390 Gastro Update 2006 szövettanilag is békésebb megjelenésű (mitotikusan nem nagyon actív, atípusos mitosis nem fordul elő, cytológiai atypia nem észlelhető)- az IF szövettanilag is malignitás jegyeit is hordozza, és biológiailag is agresszív lefolyást mutat. A pancreas nem-epitheliális tumorai ritkák, de előfordulhatnak: leiomyosarcomák, malignus fibrosus histiocytoma, granulocyta sarcoma, liposarcoma, fibrosarcoma. Sugar tumor of the pancreas: a rare entity that is diagnosable on preoperative fine-needle biopsies Olivier Ramuz, Bernard Lelong, Marc Giovannini et al. Virchows Archive (2005) 446: 555-559 A sugar tumort (ST) sokan monofázisos angiomyolipomának (AML) tartják. E daganatok a PEComa (perivascular epitheloid cell) tumorok csoportjába tartoznak. A ST-t először tüdőben írták le. Pancreasban való előfordulása igen ritka, eddig egy közölt eset szerepel az irodalomban. (A II. sz. Patológiai Intézet anyagában is előfordult egy, melyet még nem közöltünk szerk. megj.) A cikkben szereplő tumor egy 31 éves nőbetegnél fordult elő, akinél jobboldali hasi fájdalom miatt végzett CT vizsgálat a máj jobb lebenyében felfedezett FNH mellett véletlen leletként a pancreas testben egy 1.5 cm-es szolid léziót talált, melyet endocrin elváltozásnak feltételezett. EUS vezérelt FNAB történt, melynek során NE tumor jelenlétét bizonyítani nem lehetett, de konkrét véleményt sem tudott adni a tumor eredetét illetően. Műtét történt. A szövettani vizsgálattal a pancreas állományától élesen elkülönülő, világos cytoplasmájú sejtekből felépülő daganatot talált, melynek IH vizsgálatokkal történő analízise során (HMB-45 +, Melan A +, PNL2+, SMA+, S-100 -/+, - Chr, Syn, CK, -) ST-t állapítottak meg. A beteg 9 hónappal a műtét után tünetmentes. A ST sejtjeiben lipid nincs, így az AML-ban közismert jellegzetes CT-MR mintázat itt nem észlelhető. Mivel az FNH polyclonális lézió, a ST viszont monoclonalis, e két elváltozás egyidejű előfordulása valószínűleg coincidencia. (Az ismertetésben nem szerepel, vajon történt-e mintavétel a májelváltozásból? szerk. megj.) Clear-cell carcinoma of the pancreas in fine-needle aspirate Gia-Khanh Nguyen (Kanada) Diagnostic Cytopathology Vol.32, No.4, 249-251 Esetismertetés egy 60 éves férfi pancreas feji tumoráról. Hasi diszkomfort érzés miatt végzett vizsgálatok egy 4 cm átmérőjű szolid képletet találtak. A preoperatíve végzett FNAB nem volt elég sejtdús, diagnózis nem született. A laparotómia során vett cytológiai mintában nagy számban fordultak elő világos cytoplasmájú, vacuolizált sejtek, melyek alapján vesetumor pancreas metastasisát feltételezték. A vesék áttapintásakor vesedaganatot nem találtak. A szövettani vizsgálat az igen ritkán előforduló világos sejtes carcinomát igazolt. A beteg chemo / radio-therápiában részesült, de 4 hónappal a műtét után kiterjedt metasztázisok következtében exitált. A case of osteoclast-like giant cell tumor of the pancreas with ductal adenocarcinoma: histopathological, immunohistochemical, ultrastructural and molecular biological studies Young-Eun Joo, Tag Heo, Chang- Hwan Park et al. Journal of Korean Medical Science 2005; 20: 516-20 Szerzők egy 63 éves nőbeteg esetét mutatják be, akinek epigastriális fájdalmai hátterében CT vizsgálattal kimutatott pancreas farki bevérzett cysticus lézióját operálták. A tumor makroszkóposan bevérzett pseudocystára emlékeztetett. A szövettani vizsgálattal osteoclastokban gazdag mesenchymális sejtekből felépülő daganatot találtak, egy kis fókuszban elhelyezkedő hagyományos ductális adenocarcinoma jelenléte mellett. A hámkomponensben CK, EMA pozitivitást találtak, míg a mesenchymális komponensben nem. Elektronmikroszkópos vizsgálattal a mesenchymális komponensben hám irányú differenciáció kezdeményeit sem sikerült kimutatni (microvillusok, desmosomák). Genetikai vizsgálattal a K-ras mutáció, mely a pancreas adenocarcinomák 80-90%-át jellemzi nem volt kimutatható. A végső diagnózis pancreas adenocarcinoam osteoclast típusú óriássejtekkel volt. E tumor igen ritka előfordulású, eredete, a mesenchymalis komponens kialakulásának magyarázata a

Genetika, pathológia 391 mai napig nem tisztázott, de a kevés irodalmi adat alapján jobb prognózisú betegség a hagyományos ductális pancreas adenocarcinomáknálbasaloid carcinoma of the pancreas Gianluca Marucci, Christine M. Betts, Luciano Liguori, Vincenzo Eusebi Virchows Archive (2005) 446: 322-324 Szerzők egy 28 éves nőbeteg esetét mutatják be, akinek hirtelen kialakuló sárgasága hátterében CT vizsgálat egy 3,5 cm átmérőjű tumort állapított meg megnagyobbodott retroperitoneális nyirokcsomók társaságában. A szövettani metszeteken a tumor kiterjedt necrosisok mellett basaloid sejtekből felépülő fészkekből állt. Az IH vizsgálatokkal a daganatsejtek CK14, p63 +-t mutattak, míg NE markerekkel negatívak voltak. EM vizsgálattal csupán igen kevés keratin filamentum, ill sejtkapcsoló struktúra volt kimutatható. Hasonló szövettani típusú daganatok számos szervben előfordulnak (anus, esophagus, colon, tüdő, thymus, gége, prosztata, emlő, cervix), a pancreasban azonban extrém ritkák (a WHO klasszifikációban nem is szerepel e tumor külön entiásként). Ismerete igen fontos, ugyanis különösen rossz prognózisú, rapid metazstatikus hajlammal rendelkezik. A cikk keletkezésekor e beteg 8 hónappal a műtét után életben volt, de kiterjedt metasztázisokkal. Gastrointestinal stromal tumor of the pancreas: case report with documentaiton of KIT gene mutation Ondrej Daum, Jiri Klecka, Jiri Ferda et al (Csehország) Virchows Archive (2005) 446: 470-472 A pancreas mesenchymális tumorai igen ritkák az összes tumor < 1%-a. Szerzők egy 70 éves nőbeteg véletlenül fölfedezett (uroinfectió miatti fizikális vizsgálat) pancreas fejben elhelyezkedő cysticus gastrointestinális stromális tumor (GIST) esetét mutatják be. A tapintás után elvégzett CT vizsgálattal kimutatott daganat műtéti preparátumának metszetein fő tömegével a pancreas állományában elhelyezkedő a duodenum musculáris rétegébe is propagáló (?) 10 cm átmérőjű cysticus tumort találtak GIST-re jellemző morfológiával, IH sajátosságokkal. Moleculáris genetikai vizsgálattal a c-kit exon 6 bázispárú deléciója volt kimutatható. A GIST előfordulási gyakorisága csökkenő sorrendben: gyomor, vékonybél, colon-rectum, esophagus, húgyhólyag, epehólyag, cseplesz/mesenterium. Pancreasban való előfordulását eddig hitelesen még nem ismertették.cytology of papillary solid-cystic neoplasm of the pancreas presenting as an extrapancreatic massa case reportarchana Deshpande, Maitreyee Munshi, India Acta cytologica, Vol. 49, No.1. 81-86 A pancreas papillaris solid-cysticus neoplasmája (PSCN) viszonylag ritka betegség, mely elsősorban fiatal nőkben, a pancreas farki régiójában fordul elő. A betegség bár potenciálisan malignusnak tekintendő, biológiailag viszonylag szelíden viselkedik. Az eddig az irodalomban ismertetett 320 eset közül 5 adott metasztázist a májba, 2 nyirokcsomóba, 6 recidivált. A metasztázisok, ill. a recidivák is könnyen eltávolíthatóak. A jelen cikkben ismertetett esetben egy fiatal nőbetegnél találtak a pancreas és a lép között elhelyezkedő, CT vizsgálattal azonban egyik említett szervhez sem kapcsolódó 10 cm átmérőjű léziót, melynek széli részén meszesedés is megfigyelhető volt. A ma már közhelyként rutinszerű eljárásként alkalmazott FNAB során a sejtmorfológiát, valamint a lokalizációt is figyelembe véve paraganglioma diagnózis született. (A paraganglioma, ill. a PSCN cytológialig igen hasonló mikroszkópos képet ad). A műtéti preparátum szövettani vizsgálata során PSCN-nek bizonyult a rezekált elváltozás. Új immunhisztokémiai reagensek MUC1 overexpression is the most reliable marker of invasive carcinoma in intraductal papillary mucinous tumor (IPMT) Michio Ueda, Yasuhiko Miura, Osamu Kunihiro (Japán) Hepato-Gastroenterology, Vol. 52 (2005), 398-403

392 Gastro Update 2006 Szerzők 24 IPMT és 21 ductális adenocarcinoma (DC) esetből származó szövettani mintákon vizsgálták a MUC1, MUC2, p53, p16 kimutathatóságát immunhisztokémiai módszerrel. Megállapították, hogy a MUC1 a leghatékonyabb marker, mely az invazív carcinomákban jelenik meg, a non-invazív tumorokban azonban nem. Vélhetően e fehérje a béta catheninhez kötődve gátolja a sejtek E cadherin mediálta adhézióját. E mellett a MUC1 Grb/SOS hez kötődik, mely szignál transzdukciót okoz egy sor tirozin kináz receptoron, ezzel Ras-t ill.a MAP kináz kaszkádot beindítva. Ezek szerint a MUC1 nem csak a sejt-adhézió gátlásában, hanem a sejt proliferáció serkentésében is szerepet játszik. Muc 4 expression is a novel prognostic factor in patients with invasive ductal carcinoma of the pancreas M Saitou, M Goto, M Horinouchi et al. Journal of Clinical Pathology 2005 December 845-852 A hámsejtekben előforduló mucinokat különböző csoportokba sorolják. A MUC4 egy membránasszociált mucin, melynek intramembrán komponense az ErbB2 tirozin-kináz ligandja. Szerzők 135 invazív pancreas carcinomában szenvedő beteg szövettani metszetein vizsgálták egyéb markerek mellett (MUC1, ErbB2, p27)- a MUC4 expresszióját. Megállapításuk szerint a MUC4 pozitivitás a rövidebben túlélő betegek tumoraiban volt megfigyelhető. Hasonlóképpen rosszabb túléléssel járt, ha a MUC4 pozitivitás erőteljes nucleáris p27pozitivitással társult. (Más szervek tumorai esetében a magas p27 pozitivitás jobb prognózissal járt). (A többi vizsgált fehérje, ill. a klinikopathológiai jellemzők között nem mutatkozott szignifikáns összefüggés). Szerzők feltételezése szerint a magas MUC4 expresszió a p27 upregulációját idézi elő. A MUC4 molekula extracelluláris komponense magasan a sejtfelszín fölé emelkedve vélhetően maszkírozza az egyéb sejtfelszíni fehérjéket, és így a szervezet tumor-elleni anti-testjei számára is hozzáférhetetlenné teszi a felületet. Bár korábbi vizsgálatok a MUC1 expressziót rossz prognózissal hozzák összefüggésbe, jelen vizsgálatok ezt nem támasztották alá. Immunohistochemistry can help distinguish metastatic pancreatic adenocarcinomas from bile duct adenomas and hamartomas of the liver Jason L. Hornick, Gregory Y. Lauwers, Robert D. Odze (USA) Am J Surg Pathol Vol. 29. No.3, March, 2005 381-389 Jól differenciált pancreas adenocarcinomák hepaticus metastasisa esetén a a pathológus gondban lehet az elváltozás metastaticus voltának megállapítását illetően, epeúti hamartoma / adenomától való elkülönítésében. Ilyenkor segítségre lehet immunhistochemiai reactiók alkalamazása. Szerzők 25 panceras adenocarcinoma májmetastasiának metszetein, 10 epeút hyperplasia, 25 epeúti adenoma metszetein vizsgálták különböző immunhistochemiai markerek kimutathatóságát. Megállapításaik szerint a p53, TAG72, monoclonális CEA, Dpc4 ill. mesothelin segíthetnek a benignus májlézióktól való elkülönítésben. E markerek változó mértékben mutatnak pozitivitást metastaticus tumorokban, azonban 100% specificitásúak a malignus elváltozásokra. Immunhistochemical study of autoimmune pancreatitis using anti-igg4 antibody and patients sera S ki T. Nakazawa, H. Ohara, H. Sano et al Histopathology 2005, 47, 147-158 Szerzők autoimmun pancreatitises betegek pancreas, ill. egyéb szöveteiből származó mintákon vizsgálták a szövetek IgG4 pozitivitásának (IgG4+plasmasejtes beszűrődésének) mértékét, immunhisztokémiai reakciók segítségével. E mellett a betegek szteroid terápia előtti, ill. után vett szérumát használva egyéb betegségben szenvedő betegek szövetmintáiban vizsgálták e szövetek IgG4 pozitivitását. Megállapítják, hogy a betegek szérumában előforduló IgG4 specifikusan reagál az epeúti hámmal, a pancreas ductusok hámjával, ill. nyálmirigy epitheliummal, azonban a gyomor, duodenum, vastagbél hámmal nem.

Genetika, pathológia 393 Egyéb BRCA1 and pancreatic cancer: pedigree findings and their casual relationships Henry T. Lynch, Carolyn A. Deters, Carrie L. Synder et al Cancer Genetics and Cytogenetics 158 (2005) 119-125 Közismert adat, hogy a pancreas carcinoma (PC), melynek előfordulása a malignus tumorok között fejlettebb országokban az 5. helyen áll, 5-10%-ban familiáris megjelenésű. A BRCA1, ill. a BRCA2 mutációt hordozó egyéneknél nemcsak az emlő, ill. az ovarium carcinoma fokozott előfordulásával kell számolni, de egyéb daganatok, pl. PC is gyakrabban alakul ki. Szerzők 112 BRCA hordozó (83 BRCA1, 29 BRCA2) hordozó családból 19 olyant választottak ki, akiknek tagjai között PC is előfordult. A családfák levezetésével azt vizsgálják, vajon sporadikus előfordulásról lehet-e szó BRCA érintett családtagok között, vagy valószínűsíthető az örökölt BRCA hordozó állapot talaján kialakult megjelenés? Ehhez genetikai vizsgálatok szükségesek. Genetikai vizsgálatok hasznosak lehetnek a fokozott rizikójú egyének kiválasztása, az érintett szervek gyakoribb klinikai szűrése szempontjából is, azonban e vizsgálatok egyéb jogi kérdéseket is felvetnek: ugyan a fokozott rizikójú egyéneknek némi biztonságot jelenthet a gyakrabban elvégzett szűrővizsgálatok megszervezése, így egy esetlegesen kialakult daganat korai felfedezése és sikeresebb kezelése, azonban előfordulhat, hogy a hordozó állapot mellett daganat nem alakul ki, de az egyén genetikai rizikója alapján számos álláslehetőségtől elesik, genetikai diszkrimináció áldozata lesz. Míg e probléma jogi orvoslása várat magára, az ilyen irányú genetikai vizsgálatok végzése nem egyértelműen szerencsés. Differences in survival by histologic type of pancreatic cancer Megan Dann Fesinmeyer, Melissa A. Austin, Christopher I.Li and al. (USA) Cancer Epidemiology, Biomarkers and prevention 2005;14(7). July, 1766-1773 1973 és 2000 között a világ 9 nagy rákregiszter központjában nyilvántartott 35276 pancreas tumor esetet analizálták különböző statisztikai szempontok szerint. Röviden, az általam felfogott bonyolult adathalmaz alapján történt megállapítások lényege: a pancreas tumros betegek átlagos túlélését befolyásoló faktorok: tumor szövettani típus: (adenocarcinoma a legrosszabb, mucinosus tumorvalamivel kedvezőbb, endocrin tumor a legkedvezőbb), grade, stage, női nem (valamivel kedvezőbb) fehér beteg (fekete valamivel kedvezőtlenebb), műtéti kezelés (hosszabb túlélést biztosít), a daganat későbbi naptári évben való kimutatása. (1973-77 közötti 3 hónapról 4 hónapra emelkedett 1997-2000 között, endocrin tumoroknál 1973-77 közötti 11 hónapról 27 hónapra emelkedett 1997-2000 között. Az endocrin daganatoknál a női nem vélhetően hormonhatás- szignifikánsan hosszabb átlagtúlélést biztosít :37 versus 23 hónap. Nőknél a terhességek száma erőteljesen csökkenti az exocrin pancreas tumorok előfordulásának esélyét (10% minden további terhesség esetén). Unusual cystic neoplasms in the pancreas Radiologic-pathologic correlationmi-suk Park, Ki Whang Kim, Joon Seok Lim et al. (Dél-Korea) Journal of Computer Assisted Tomography Vol.29, No.5, Sept/Oct 2005, 610-616 Szerzők különböző cysticus pancreas tumorok radiológiai tulajdonságait vetik össze: Macrocystás serosus cystadenoma ductus obstructióval: e tumor a microcysticus serosus cystadenoma ritka variánsa. Kevesbb, de nagyobb cytácból áll. Mucinosus cystadenomától való elkülönítésében segít a feji lokalizáció, a lobulált kontúr, valamint az, hogy a falban dúsítás nem fordul elő. A ductus obstructió igen ritka, valamint az is, hogy a fő ductust a tumor magába vonja. Bevérzett mucinosus cysticus tumor pancreas és epeúti obtructióval: a mucinosus cysticus tumorok általában farki léziók, így nem járnak sárgasággal, ductus obstructióval. 10%-uk azonban a fejben fordulnak elő következményes obstructiós tüneteket, sárgaságot okozva. A falban általában dúsítás észlelhető, a mucinosus anyag a vízzel azonos jelintenzitású. Bevérzés esetén azonban UH-al echo-

394 Gastro Update 2006 dús az elváltozás, T1 súlyozott MRI-vel magas jelintenzitású lehet. Kontraszt anyaggal CT-n a falban dúsulás látszik, 10%-ban azonban nem. PSCN-tól kell elkülöníteni. Ductális adenocarcinoma cysticus elfajulással: a centrális cysticus necrosis jól vizualizálható UH, CT képeken, valamint a mögöttes ductus dilatatio is jól követhető.cysticus szigetsejtes tumor: e tumorfajta 2%-ban fordul elő. Általában víztiszta bennékű centrumot megőrzött tumor vesz körül, uniloculáris, az endocrin functióval nem járó tumorokban fordul elő, melyek azonban infiltratív terjedésre, metastasis képződésre hajlamosabbak. Ritka cysticus léziók:lymphoepitheliális cysták: elszarusodó hámmal bélelt cysták, melyet nyirokszövet vesz körül. CT-n hypodenz massza kontrasztot halmozó gyűrűvel. Lehet uni, vagy multilocularis, a falban calcificatioval.lymphangioma: többrekeszes cystosus elváltozás, mely vagy a pancreasban, vagy annak közvetlen környezetében helyezkedik el.a fal igen vékony, MRI-n nagyon dúsul.pscn: radiológiai morfológiája a cysták / bevérzések mértékétől függ: gyakran részleges meszesedés látszik a falban, T2 súlyozású MR vizsgálattal a centrum magas jelintenzitású. Mucinosus adenocarcinoma: mucin tartalmú cystosus tumor, mely hypodenz, echoszegény, fala meszes lehet.