Veres Gergő radiográfus (BSc) Debrecen 2012. 09.06 A HCC előfordulása és a halálozási arány nőtt az elmúlt 10 évben Tanulmányok kimutatták, hogy cirrhosisban szenvedő betegek 2-6 %-ánál a HCC a halálok Akiknél a tünetek jelentkeznek azoknál már általában rossz prognózisú és az 5 éves túlélési arány 0-10% A kis méretű HCC-s betegek gyógyíthatóak, az 5 éves túlélési arány több, mint 50 % Általában a fő diagnosztikai kihívás az a tumor, amelyik kisebb, mint 2 cm A máj visszafordíthatatlan átalakulása jellemző cirrhosisban, kialakul fibrosis, megjelennek hepatocelluláris csomók Ahhoz,hogy különbséget tudjunk tenni jó és rosszindulatú elváltozások között leginkább a megjelenésüket és az erezettségüket kell vizsgálni A regeneratív és low-grade tumorok leginkább a portális vénákból kapnak vért és a kontraszthalmozás alapján elkülöníthetőek A high-grade tumorok artériákból és vénákból is kapnak vért A high-grade tumorok és korai HCC-k hypovascularizáltak, viszont a nagyobb tumorok hypervascularizáltak A kisebb nodulusok értékelésére az algoritmus változott, ma már HCC esetében, ha egy nodulus nagyobb, mint 1 cm, amelynél a kontrasztanyag beadása után kimosást (washout) mutat a CT vagy MR képeken akkor azt HCC ként diagnosztizálhatjuk Az MR képalkotás érzékenysége a HCC kimatatására függ a klinikai állapottól, a mérettől, a nodulusok számától, méretétől 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1.eset 2.eset 3.eset 4.eset CT MR >2cm = 100% 1-2cm = 52% <1cm = 48% az MR képalkotásnak rendszerint nagyobb az érzékenysége a CT-vel szemben, de a kisméretű elváltozásokat minden modalitásban nehéz diagnosztizálni 1
Az MR képalkotást végezhetjük 1,5 vagy 3 Teslás berendezésen és hasi régió vizsgálatára alkalmas phased-array tekercset alkalmazunk Az általános protokoll a képalkotás során: (a) légzés visszatartással, T1 súlyozott, dual-echo, in phase, out of phase képalkotás, gradiens echo a korábban kapott out of phase típusú képekkel, mert rövidebb echo idő szükséges. (b) Coronális és axiális T2 súlyozott felvételek, single- shot(egyetlen gerjesztési impulzus, ½ fourier akvizíció, spin echo), turbo spin echo képek. (c) Axiális T2 súlyozott, zsírelnyomásos single shot, turbo spin echo képek (d) natív és kontrasztos T1 súlyozott zsírelnyomásos 3dimenziós gradiens echo felvételek lélegzet visszatartással, térfogati interpolálással és dinamikus értékeléssel (artériás domináns fázis, portális, és az egyensúlyi fázis) Ezeket a szekvenciákat követi egy coronális T1 súlyozott, zsírelnyomott 3 dimenziós leképezés Végül készíthetünk diffúziós súlyozott képalkotást (DWI) amivel készíthetünk ADC (apparent diffusion coefficient- látszólagos diffúziós együttható) térképeket. Mindegyik szekvenciánál a méréseknél alkalmaznunk kell a légzésvisszatartást, hogy a különböző képek könnyebben összehasonlíthatóak legyenek. Mivel az artériás dominás (korai) fázis fontos a leképezés szempontjából, ezért megfelelő technikát kell alkalmazni, hogy időben megragadhassuk ezt a fázist. A gadolínium tartalmú kontrasztanyag optimális ütemezése és jelenléte a máj artériákban és a portális vénákban fontos a diagnózis felállításához. Tanulmányok bizonyították, hogy a DWI jobb a T2 súlyozott képeknél az elváltozások ábrázolására. A rosszindulatú elváltozások alacsonyabb ADC értéket mutatnak, mint a jóindulatú elváltozások Azonban előfordulhat, hogy nehéz megkülönböztetni a HCC-ből származó dysplasiás csomókat vagy egy határos cirrhotikus májat, mert hasonlóak az ADC értékeik A DWI-t használhatják a kezelésre (például kemoterápia, sugárterápia és helyi abláció) adott válasz meghatározására HCC esetében. A tumor életképtelen részeit magas ADC érték jelöli, az életképes részek alacsony ADC értékkel jelennek meg A gadolínium tartalmú kontrasztanyagok a legszélesebb körben alkalmazott MR kontrasztanyagok Ezek bejutnak az extracelluláris térbe és ott lerövidítik a szomszédos vízprotonok T1 relaxációs idejét, ami fokozott jelintenzitással jelenik meg a T1 súlyozott képeken Vannak egyéb MR kontrasztanyagok is, például a májspecifikus és szupramágneses vas-oxid (SPIO) amikkel szintén a rendelkezésünkre áll néhány lehetőség Ezeket a májspecifikus kontrasztanyagokat a májsejtek veszik fel és az epével kiválasztódnak Cirrhosis jellemzője a máj parenchyma progresszív fibrosisa, és hepatocellularis nodulusok, amik általában regeneratívak Ezek a regeneratív gócok szerepet játszanak a HCC kialakulásában A HCC fejlődésének lépcsői: regeneráló góc, Low-grade dysplasiás góc,, High grade dysplasiás góc, kicsi HCC, és végül nagy HCC. 2
T1 in phase hyperintens góc T2 isointens góc A regeneratív csomók vagy más néven cirrhotikus nodulusok a máj parenchymájában jelennek meg. Ezek vagy nem láthatóak az MR képeken és általában isointenstől a hypointensig terjedhet a megjelenésük a T2 súlyozott képeken, szintén változó jelerősségűek a T1 súlyozott képeken. Azok, amelyek tartalmaznak jelentős mennyiségű lipidet, fehérjét, és rezet, azok hyperintenzívek a T1 súlyozott képeken T1 gradiens echo artériás fázis T1 2D gradiens echo in-phase Out-of phase fázisban Kép 2: Steatotikus regeneratív csomók, amelyek zsírtartalmúak (nyílhegyek). A csomók jelintenzitása alacsonyabb az out-of-phase fázisban, mint az inphase fázisban. A csomóknak hasonló volt a kontraszthalmozása máj parenchymához. T1 súlyozott 2 dimenziós gradiens echo in phase Out-of phase Kép 3: Siderosisos csomók (vastartalmúaknyílhegyek)ha, mint a jelen esetben, az in phase T1 súlyozott képek nagyobb echo idővel rendelkeznek, mint az out-of phase képek, akkor az in-phase képek érzékenyebbek lesznek a vaslerakódás által létrejött mágneses szuszceptibilitási műtermékekre. Ezeknek alacsony a malignitásuk Hasonlóan a regeneratív csomókhoz, az alacsony grádusú dysplasias nodulusok változó jelintenzitással jelennek meg a T1 súlyozott képeken, általában iso-vagy hypointensek a T2 súlyozott felvételeken, és a kontraszthalmozást igazolhatjuk a környező parenchymához képest a gadolínium tartalmú kontrasztanyag beadásával. Elkülönítésük a regeneratív nodulusoktól nehéz, de ennek nem igazán van klinikai következménye. 3D T1 grad.echo Artériás fázis High-Grade (magas grádusú) dysplasiás nodulusok Ezek premalignusak és nehéz megkülönböztetni a jól differenciált HCC-től. Az MR képalkotás, a magas grádusú T2 CE isointenz góc dysplasiás nodulusokat a T1 súlyozott képeken változó jelintenzitással jeleníti meg, attól függően, hogy azok mit tartalmaznak, míg a T2 súlyozott felvételeken általában izo-vagy hyponintesek. A legtöbb hypovasculáris, de mutathatnak artériás ellátottságot, a HCChez Késői f. nincs wash out hasonlóan. Képalkotó következtetések- Jelenleg egy korai HCC esetében a képalkotóval meghatározott diagnózis megbízhatatlan. Ilyen elváltozások általában magas jelintenzitásúak a T1 súlyozott felvételeken és hypo vagy isointensek a T2 súlyozott MR képeken. Korai HCC bizonyítására alkalmas lehet, az artériás hypovascularizáltság, és a csökkent portális ellátás, amit a hypointenzitás jelez a portális fázisban Nemrégiben kimutatták, hogy a hepatobiliáris kontrasztanyagok használata javítja a bármilyen méretű HCC ( <1 cm; 1-2 cm; 2<) diagnosztizálását. Bizonyos esetekben fals negatív eredmények születhetnek, mert a jól differenciált kis HCC-k is felvehetik ezt a hepatobiliáris kontrasztanyagot 3
A szövettani analízis, páratlan arteriolákat, és kapillarizált ereket mutat. Az MR képi megjelenésük függ a méretüktől, grádusuktól és a biológiai tulajdonságaiktól. T2 hyperintensív góc T1 grad.ech. art. fázis A kis HCC-k kisebbek, mint 2 cm és 2 fajtáját különböztetjük meg: 1. a korai - bizonytalanul nodularis 2. a fejlődött - jellegzetesen noduláris Szövettanilag a korai HCC-k jól differenciáltak, bennük a normál sejteket 3D T1 grad.ech. Iso góc daganatos sejtek helyettesítik Nehéz megkülönböztetni a kis HCC-t a környező parenchymától, DE: 1. az epeutak inváziója a HCC-re jellemző! 2. A kis HCC-t 40%-ban statoticus elfajulás jellemzi 3. Nem jellemző az érbetörés, a metastasis és jó az 6 éves prognózisuk! T1 grad.ech. vén.kimos. kis HCC-k, amelyek nem nagyobbak, mint 1 cm és diagnosztizálhatóak pusztán a képalkotó vizsg. alapján (kontrasztanyagos CT vagy MR), ha tipikus megjelenést mutatnak, azaz Azok az elváltozások, amik kisebbek, mint 1 cm azokat 3 havonta felül kell vizsgálni, azzal a képalkotóval, amivel a gócot ábrázolták, a legtöbb ilyen elváltozás cirrhosisos, ezért stabilan nyomon követhető. Ha a góc stabil, a beteg a szokásos HCC szűrést kell folytassa. Ha a góc változik akkor 4 fázisos vizsgálat kell (natív, artériás, portális, egyensúlyi) és multidetektoros CT-vel vagy MR-rel kell végezni Hasonlóképpen ha az elváltozás nagyobb, mint 1 cm, az értékelésére 4 fázisú CT vagy dinamikus kontrasztanyagos MR képalkotás szükséges. Tipikus megjelenési formákat keresve a HCC diagnosztizálásához juthatunk Ha egy atipusos megjelenés előfordul a második vizsgálatot is el lehet végezni CT-t vagy MR-t (amelyiket nem használtuk először). Tipikus jellemzőkkel rendelkező HCC esetén is használhatunk biopsziát a diagnózis megerősítésére és javasolt atípusos megjelenéseknél Vannak olyan tulajdonságok (jellemzők) amelyek segítenek osztályozni a cirrhosisos csomókat. Például a méretük egy fontos paraméter Azok a csomók, amelyek kisebbek, mint 1 cm, azok valószínűleg jóindulatúak és azok a csomók, amelyek nagyobbak, mint 2 cm, azok pedig rosszindulatúak, míg az 1-2 cm-esek nehezen osztályozhatóak. Azok a csomók, amelyek intervallumnövekedést mutatnak, gyanús HCC-k. A regeneráló, alacsony és magas grádusú dysplasiás csomók és a korai HCC-k változó jelintenzitásúak a T1 súlyozott képeken, de a jól differenciált HCC-k általában hyperintenzívek. A hyperintenzitás a T2 súlyozott képeken nagyon HCC-re utal, és csak ritkán jelentkezik kis elváltozásoknál A nagy HCC-k diagnosztizálása képalkotó módszerekkel nem jelent nehézséget. Ezek jellemzően hypointenzívek a T1 súlyozott képeken és mérsékelten hyperintenzívek a T2 súlyozott képeken, artériás kontraszthalmozást mutatnak és kimosást a portális vagy késői fázisban. Lehetnek heterogének, mozaik mintájúak a belső területi hyperintenzitással a T2 súlyozott képeken, változó jelintenzitás a T1 súlyozott képeken vagy mutathatnak inhomogén kontrasztanyag halmozást a gadolínium beadása után. Ritkán, az olyan HCC-k amelyek nagyobbak, mint 2 cm, lehetnek hypovasculárisak ilyenkor előírják a biopsziát a diagnózis felállítása érdekében 4
Lehet bennük zsír, vérzés vagy nekrózis A legtöbb nagy HCC (65%-82%) rendelkezik tokkal A tokok, amik vastagabbak, mint 4 mm, azok hyperintenzívek a T2 súlyozott képeken. Miután felveszik a májspecifikus SPIO kontrasztanyagot megfelelő mértékben elkülönülnek egymástól A legtöbb csomós HCC tipikus megjelenéssel ábrázolódik gadolínuim tartalmú kontrasztanyag beadását követően, az artériás kontrasztosabb, a kimosási és portális vagy késleltetett fázis kevésbé intenzív, mint a környező májszövet T2 máj 7. segm. T1 grad.ech. Hyperv. T1 grad.ech. Isoint. góc T1 grad.ech. Wash.out Biopsziával bizonyított hypovascularis HCC egy 58 éves nő májában, ami Hepatitis C vírus által okozott cirrhosisban szenved. Az (a) axiális T2 súlyozott MR képen magas jelintenzitású góc jelenik meg a májkupolában. A (b) axiális natív T1 súlyozott zsírelnyomásos 3D gradiens echo felvételen a góc isointens. A (c,d) axiális natív T1 súlyozott zsírelnyomásos 3D gradiens echo felvételen artériás (c) és az egyensúlyi (d) szakaszok azt mutatják, hogy a góc elsősorban hypovasculáris. Az (e) axiális légzés vezérelt zsírelnyomásos single spin echo echo planar diffúzió súlyozott MR képet láthatunk (b=800 s/mm2) azt mutatja, hogy a góc miatt korlátozott a diffúzió. A pontos diagnózis felállítása a radiológusok kezében van A HCC fejlődését, a progresszió mértékét bizonyos folyamtok jellemzik, például a portális erezettség elvesztése, az artériás véráramlás emelkedése a diagnózis felállításában a modern képalkotók és a biopsia segít cirrhosisos májban lévő gócok differenciál diagnózisának felállítása még a tapasztalat radiológusok számára is kihívást jelenthet. Daniella B. Parente, Renata M. Perez, Antonio Eiras-Araujo, Jaime A. Oliveira Neto, Edson Marchiori, Carolina P. Constantino, Viviane B. Amorim, and Rosana S. Rodrigues: MR Imaging of Hypervascular Lesions in the Cirrhotic Liver: A Diagnostic Dilemma Radiographics May-June 2012 32:767-787; doi:10.1148/rg.323115131 Dank: A primer májrák barcelonai stádiumbeosztásának prognosztikai és terápiás jelentôsége LAM 2008;18(5):369 372. 5
6