PULMONOLÓGIAI REHABILITÁCIÓ

PULMONOLÓGIAI REHABILITÁCIÓ a Tüdıgyógyászati Szakmai Kollégium és a Rehabilitációs Szakmai Kollégium ajánlása (2002) összeállitotta: dr. Somfay Attila A pulmonológiai rehabilitáció (PR) gyökerei a 19. század végéig nyúlnak vissza és a múlt század közepéig terjedı elsı idıszakban fıleg a tbc miatt légzésrokkanttá váltak számára készült gyakorlatokat foglalták össze. Ezt követıen, a COPD-vel kapcsolatos ismeretek és terápiás eljárások bıvülésével elıbb Észak-Amerikában, majd számos európai országban a krónikus légúti obstrukcióban szenvedık kezelésének és gondozásának szerves részévé vált (1). Hazánkban Újpesten az 1930-as években kezdtek foglalkozni tbc-s betegek rehabilitációjával, az ötvenes években a Tüdıgyógyász Társaságnak külön rehabilitációs szekciója is mőködött és a 70-es évektıl több könyv, könyvfejezet és közlemény foglalkozott a légzésrehabilitációval és a légzıtornával (2-7). 1. Definíció Általános megközelítésben Charles G. Eustace a rehabilitációt mások életét teljessé tevı törekvésként határozza meg (8). Ennek a folyamatnak a legfontosabb komponense az önsegítés, vagyis a függıségérzet megszüntetése az önellátás képességének kiteljesítésével. A legnagyobb hátrány a rokkant számára ugyanis nem feltétlenül a keresıképesség elvesztése, hanem az unalom, az apátia és a kétségbeesés, melyben az önbecsülés és személyes méltóság tudata elvész. 1974-ben az American College of Chest Physicians fogalmazta meg a ma is érvényes modern szemléletü definiciót, amit az American Thoracic Society (ATS) is átvett (9): a PR olyan szuverén orvosi gyakorlat, melyben egyedileg alkalmazott multidiszciplináris programot alkalmaznak, ami a pontos diagnózis, terápia, érzelmi támogatás és ismeretátadás együttesén keresztül stabilizálja vagy megfordítja a tüdıbetegségek patofiziológiai és patopszihológiai manifesztációit és megkísérli a beteg visszatérését az elérhetı legjobb funkcionális állapotba. Az ATS két szempontot emel ki: a) a légzéskárosodás tüneteinek és kórélettani komplikációinak javítása, b) megtanítani a beteget saját mindennapi életének optimális kivitelezésére. Mindezek az alábbi logikai sorrend szerint valósíthatók meg: 1) beteg kiválasztása, 2) szükségleteinek meghatározása, 3) célok megjelölése, 4) alkalmazandó módszerek, 5) javulás mértékének felmérése, 6) nyomonkövetés. További két alapelvet érdemes még kiemelni az ATS állásfoglalásából (10):

2 - a PR elsı lépéseként a tüdıbetegségekben jártas orvos feladata a komplex állapotfelmérés és a kezelési stratégia körvonalazása - a speciális programok akár helyszínenként is eltérhetnek egymástól. Ahová sok beteget utalnak, ott a nagy, multidiszciplináris team a megfelelı, míg más helyeken hasonló szolgáltatást nyújthat kevesebb szakember is, ha azok magasan kvalifikáltak és gyakorlottak a beteg észlelésében és kezelésében. A WHO 1980-ban foglalta össze a krónikus betegségek következményeit (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps ICIDH), majd 1999-ben új megközelítésekkel egészítette ki (10, 11). E szerint a megromlott egészségi állapotnak 3 fontos összetevıje van: Károsodás csökkent vagy kóros anatómiai, élattani vagy pszihés szerkezet vagy funkció (pl. kóros légzésfunkciós érték), Tevékenység csökkenése (korábbi nevén: Fogyatékosság) az aktivitási szint csökkenésére utal, melyet terheléses vizsgálatokkal vagy a napi tevékenységet felmérı kérdıívekkel vizsgálhatunk, Részvétel korlátozottsága (korábbi nevén: Rokkantság) ennek megítélése, legalább is részben, életminıségi tesztekkel történik. Ez a megközelítés már tartalmazza azt a szemléletváltozást, ami az értékelésben az elmúlt évtizedben bekövetkezett: a légzésélettan aranykorában, az 1960-70-es években (A.Cournand, P.Macklem, J.Comroe és mások) a funkcionális paraméterek nyomonkövetése állt elıtérben, míg napjainkban az életminıségi tesztek térnyerése figyelhetı meg. 1. táblázat A tüdıbetegségek következményei Társbántalom Perifériás izomdiszfunkció Légzıizom diszfunkció Táplálkozási zavarok Kardiovaszkuláris diszfunkció Csontrendszeri bántalmak Érzékszervi zavarok Pszihoszociális zavarok Patológia Dekondicionálódás, steroid myopathia, malnutritio, csökkent izomtömeg, hypoxaemia, sav-bázis- és elektrolit eltérések Hyperinflatio mechanikai következményei, rekeszfáradás, malnutritio, hypoxaemia, sav-bázis- és elektrolit zavarok Obesitás, cachexia, csökkent zsírmentes testtömeg Dekondicionálódás, cor pulmonale Osteoporosis, kyphoscoliosis Gyógyszermellékhatások (steroid, vízhajtó, antibiotikum) Félelem, depressio, pánik, függıség, cognitiv funkció csökkenése, alvászavar, szexuális diszfunkció

3 A PR csökkenti a krónikus tüdıbetegek tüneteit, javítja a funkcionális állapotot és az életminıséget olyan esetekben is, ahol a tüdı szerkezete irreverzibilisan károsodott. A PR hatékonysága azon alapul, hogy légzésrokkantak csökkent teljesítménye többnyire nem csupán a tüdıbetegségbıl, hanem a társbántalmakból is adódnak, melyeket ha felismerünk, sikeresen kezelhetık (1.táblázat). Például COPD-ben a légúti obstrukció éshyperinflatio mértéke nem változik jelentısen a PR során, de a dekondicionáltság megfordulása és a jobb mozgáskoordináció eredményeként a beteg többet tud sétálni kevesebb fulladásérzettel. 2. Betegek kiválasztása és állapotfelmérés Bár számos, evidencián alapuló vizsgálat és metaanalízis igazolta a PR hatékonyságát (12-16), továbbra sem eldöntött, hogyan tudjuk a legeredményesebben kiválasztani azokat, akik számára elınyös a PR. Mivel a betegek igénye egymástól eltérı, a komplex programoknak ehhez rugalmasan alkalmazkodniuk kell. Az ATS legújabb összefoglalója szerint (17) a PR azoknak a súlyos légzéskárosodottoknak indikált, akik az optimális gyógyszeres kezelés ellenére fulladnak, csökkent a terhelési toleranciájuk vagy aktivitásukban korlátozottak. Az ideális jelölt az a mérsékelt vagy súlyos tüdıbetegség miatt funkcionálisan limitált egyén, aki a standard gyógyszeres terápia mellet egyensúlyban van, nincs más súlyos betegsége, képes és hajlandó is tanulni a betegségérıl és kellıen motivált, hogy idıt és fáradtságot szenteljen a komplex programban való részvételre (18). A PR elsıdlegesen a súlyos légzéskárosodottak domináns hányadát képezı COPD-sek számára készült. Az itt szerzett tapasztalatok azonban más betegségekben is alklamazhatók: -asthma bronchiale (jelentıs irreverzibilis komponenssel) -cisztás fibrózis -intersticiális tüdıbetegség -mellkasfali betegség (pl. kyphoscoliosis, Bechterew) -neuromuszkuláris betegségek válogatott esetei (pl. n.phrenicus paralysis) -perioperatív állapotok (mellkasi, hasi) -tüdıtranszplantáció elıtt és után -volumen redukciós mütét elıtt és után. Hazánkban jelentıs indikációs terület még a restriktív ventilációs zavart okozó posttbc-s sy (heges residuumokkal rendelkezık, a légmellkezelés, a thoracoplastica és a mellhártyagyulladás kárvallotjai). Intersticiális tüdıbetegségben a terhelés-indukált hypoxaemia és pulmonális hypertonia gyakoribb elıfordulására gondolni kell. A kontraindikációk - dementia, dekompenzált cor pulmonale, súlyos szívelégtelenség, súlyos mozgásszervi betegség - lényegesen ritkábbak és több esetben egyéni mérlegelés tárgya lehet (pl. szuboptimálisan kezelt ISZB, kardiális dekompenzáció, ízületi betegség,

4 gyenge motiváció). A motiváció hiánya mögött eltérı okok lehetnek (pl.félelem, aggodalom, depressio) és sokszor maga a PR szünteti meg vagy csökkenti. A betegválogatás elsı lépése a funkcióvesztés mértékének enyhe, mérséklet, súlyos megállapítása és az indikáció-kontraindikáció mérlegelése. A spirometria nemcsak a COPD diagnózisához és súlyossági fokozatának megállapításához nélkülözhetetlen, hanem a potenciálisan veszélyeztetettek korai szürésére is alkalmas. A Lung Health Study (19) kimutatta, hogy a középkorú (átlag 48.4 év), több mint 10 éve dohányzó (napi 1.5 doboz), javarészt még tünetmentes betegekben már enyhe légúti obstrukció igazolható (FEV 1 /FVC:63.5%). A PR egyik fontos komponense, a dohányzásról leszoktatás eredményesebbé tehetı, ha még a korai stádiumban a dohányfüstre érzékenyek (a dohányzók kb. 15%-a) szembesülnek a kezdıdı irreverzibilis funkcióromlás tényével. Jelenleg a hazai alapellátásban spirometriás vizsgálat csak elvétve történik, így a tüdıgondozókban könnyen megvalósítható szőrés fontos szerepet játszhatna a kb. fél millió hazai COPD-s korai identifikálásában. A spirometria mellett az állapotfelmérés fontos része a fizikális vizsgálat, a mellkas rtg és a vérgázanalízis, továbbá a több területet érintı anamnesisfelvétel, amivel az otthoni és munkahelyi napi aktivitásigények rögzíthetık. Célszerü, ha a beteg élettársa vagy családtagja is részt vesz legalább a beszélgetés egy részében. Mivel a dinamikus tréning a PR alapeleme, felmérı terheléses vizsgálat okvetlen szükséges. Kerékpár vagy futószınyeg ergometriával tisztázható a terhelés-indukált hypoxaemia, ISZB és ritmuszavar, ami a program összeállításakor figyelembe veendı. Ergometria hiányában a 6 perces sétateszttel is tájékozódhatunk a terhelési toleranciáról és a terhelési alatti respirációról pulsoximeterrel. 3. Terápiás lehetıségek Csak a bizonyítottan hatékony, a terhelhetıséget és az életminıséget mérhetıen javító, a relapszusok gyakoriságát csökkentı beavatkozásokat említjük itt. A PR keretében történı betegoktatásnak a COPD gyógyszeres kezelése, az inhalációs technikák, a dohányzásról való leszoktatás és a tartós oxigénkezelés is szerves részét képezi, de ezek részletezésétıl itt eltekintünk. 3.1. Légzıtorna és mellkasi fizioterápia A PR multidiszciplináris megközelítésének két alapvetı eleme. A légzıgyakorlatok célja a helyes légzési technika elsajátításával a légzıizmok és a légzési segédizmok mőküdésének koordinálása és optimalizálása, hatékonyságuk növelése, ezáltal a dyspnoe csökkentése. A fizioterápia a váladékürítést és a mellkasi mobilitást segíti.

5 3.1.1. Kontrollált lélegeztetési technikák Az 1950-es évek derekán közölte A.Barrach és W.F.Miller (20, 21) a ma is használt 3 alapvetı légzıgyakoltatot: az ajakcsücsörítéssel történı kilégzést, az elırehajló testhelyzetben végzett légzést és a kontrollált hasi légzést. Eredményesen alkalmazható COPD mellett krónikus asthma, bronchiectasia és cisztás fibrózis esetén is. A légzıtorna célja a rekeszizom helyzetének és müködésének javítása, a légcsapdák csökkentésével a légzésszám redukálása és a légzési ciklus (T i /T tot ) optimalizálása, légzési munka csökkentése, ezeken keresztül a fulladás és szorongás csökkentése. 3.1.1.1. Kilégzés ajakfékkel (PLB) Belégzés orron át néhány másodperc alatt, majd lassú, 4-6 másodperces kilégzés csücsörített ajakkal. A PLB során nincs orron át történı kilégzés, mivel a lágyszájpad megemelkedik és elzárja a nasopharynx bemenetét. Bármely dyspnoeval és tachypnoeval járó állapotban alkalmazható, terhelés alatt és után is, néhány beteg ösztönösen is végzi. Kedvezı hatása részben a lassúb, mélyebb légzéssel, részben a megnövekedett kilégzési légúti nyomással magyarázható. Csökken a percventiláció, a kilégzési áramlási ellenállás és a dinamikus légúti collapsus. Oesophageális szondával mért szimultán hasi és pleurális nyomásváltozások vizsgálata során igazolták, hogy a PLB alkalmazásakor a rekeszizom tehermentesítıdik, munkáját a bordaközi izmok veszik át (22). A kedvezı hatások nem csak a fulladás mérséklıdésében, hanem a javuló gázcserében is (PaO 2 nı, PaCO 2 csökken) is megmutatkoznak. 3.1.1.2. Elıredılés Ülı és álló helyzetben, vagy séta közben a felsıtest elıre dıl 20-45 o -kal a függıleges tengelytıl. Hasonló hatású a Trendelenburg helyzetben, háton fekve történı légzés. Javul a rekeszizom mechanikája, mivel a lelapult helyzetbıl feljebb kerül és fıleg a hátsó izomrostok nyugalmi hossza megnı, ezáltal nagyobb erıt képesek kifejteni a kontrakció során. A percventiláció 20%-kal csökken, a vérgázértékek stabilizálódnak (23,24). A karbafont helyzet ülés vagy séta közben további elınyökkel jár, mivel néhány belégzési segédizom (mm.latissimus dorsi, pectoralis maior et minor) munkája hatékonyabb lesz. Hasi paradox légzést mutató hyperinflált betegeknél figyelték meg a legnagyobb dyspnoe csökkenést a módszer alkalmazásakor. 3.1.1.3. Diaphragmaticus légzés A rekeszizom dysfunctio jelei: nyaki segédizmok használata, fıleg a mellkas felsı részének kitágulása a mellkas alsó és a has felsı részének paradox behúzódásával. Ilyen esetben hatásos a rekeszi légzés, ami mindig tudatos tevékenység, automatizmus nem alakul ki. Technikája a következı:

6 a) bronchodilatator belégzése és hörgıtoilette elızze meg, b) háton fekvı helyzet, esetleg 15-25 0 Trendelenburg helyzetben a beteg a domináns kezét a has felsı, a másikat a mellkas felsı részére helyezi, így ellenırzi belégzéskor a has megemelkedését, ugyanakkor minimalizálja a mellkasi kitérést. (A Trendelenburg helyzet súlyos kardiális dekompenzációban kerülendı). c) lassú belégzés orron át, lassú kilégzés ajakfékkel, tudatosan koncentrálva a rekeszizom kontrakcióra és a hasfal emelkedésére belégzéskor, ez utóbbi segíti az alsó bordák emelkedését is, d) kilégzéskor a beteg segíti a hasfali kontrakciót a tenyerével, ezáltal a rekesz a fej irányába tolódik; 3-4 kg súly hasra helyezése segíti a folyamatot, e) egy idı után ülve, majd késıbb állva is végezhetı, elırehajolva. Elméletileg a diaphragmatikus légzés a mellkasfal regionális helyzetváltozását eredményezi, nagyobb intrapleurális nyomásváltozások lesznek a bázisokon, mint a csúcsokon. Így a belégzett levegı a rugalmasabb bázisokba jut, javítva a ventiláció-perfúzió arányt. 3.1.2. Mellkasi fizioterápia A retineált váladék eltávolítását segíti, így csökkentve a légúti ellenállást és a légzési munkát. Akut exacerbációban és postoperatív szakban gyakran alkalmazzák. Fıleg bronchiectasiában és cisztás fibrózisban bizonyított a hatása. 3.1.2.1. Poszturális drenázs: célzott testhelyzetben a nehézségi erı segíti elı a váladék kiürülését a különbözı tüdıterületekbıl, mivel a nagy légutak a függıleges helyzethez közelítenek. 3.1.2.2. Mellkas ütögetése, rázása, vibrációja: váladék fellazítása a célja, az optimális frekvencia 12-17 Hz, a hatás a nagy légutakra korlátozódik, mivel a levegı és a parenchyma felfogja az erıket. Zárt ujjakkal, harang alakú tenyérrel, laza csuklóval végzett mechanikus percussio ( a klopfolás ) eredményesebb. 3.1.2.3. Flutter és PEP maszk: ellenállással szemben kilégzés csökkenti a légúti collapsust és serkenti a collateralis ventilációt, expectoratio javul. 3.1.2.4. Irányított köhögés: a nyugalmi légzésnél mélyebb belégzés után akaratlagosan végezve a gyors légáramlás nyíró ereje eltávolítja a váladékot a nyálkahártyáról. 3.1.2.5. Forszírozott kilégzési technikák: 1-2 hirtelen gyors lehelés nyitott gégebemenettel. A köhögésnél kevésbé fárasztó és ritkábban provokál brochospasmust, kisebb mértékő a dinamikus légúti compressio. A mellkasi fizioterápia kiegészítéseként megemlíthetık a köpetürítést serkentı aerosol technikák. Mivel a nagy mennyiségő légúti váladéktermelıdés nem jellemzı COPD-ben, inkább bronchiectásiában és cisztás fibrózisban szenvedıknél jön szóba alkalmazása. A mukokinetikumok (pl. hypertoniás sóoldat, NAC) légúti irritánsok is lehetnek: az indukált

7 köhögés és bronchospasmus miatt aerosolként kellı óvatossággal alkalmazhatók obstruktív tüdıbetegségben. 4.2. Terheléses tréning A PR fı eleme, kontrollált vizsgálatok alapján a két legerısebb evidencia egyike a hatékonyságot illetıen (2.táblázat)(53). Az effort dyspnoe a COPD leggyakoribb tünete, ezért a betegek kerülik a fizikai aktivitást. Az ülı életmódhoz adaptált betegben idıvel progresszív dekondicionáltság alakul ki: egyre kisebb terhelés vált ki fulladást, lényegében változatlan légzésmechanika mellett is. A lefelé gyürüzı spirál megfordítása a PR legfontosabb célja. Ez dinamikus kondicionáló tréninggel lehetséges, ami fiziológiai és pszihológiai változásokat idéz elı: a végtagizomzat oxidatív funkciója javul és a kontrollált környezetben megkezdett tréning eredményeként a beteg a dyspnoe kellemetlen érzésével szemben deszenzibilizálódik. A vázizom diszfunkció az utóbbi években került a COPD miatt terhelési intolerancia vizsgálatának elıterébe. Az eddigi eredményekrıl az ATS és az ERS közös összefoglaló tanulmányt közölt (25). A vázizomzat kóros müködésére COPD-ben az alábbi kórélettani változások utalnak a fizikai terhelés során (26): 2.táblázat COPD-s betegek rehabilitációjában alkalmazott módszerek hatásossága Komponens/Paraméter Ajánlás Evidencia Alsó végtag tréning Javítja a terhelhetıséget és javasolt a PRben A Felsı végtag tréning Állóképességi és erıfejlesztı tréning javítja a B karok funkcióját, javasolt a PR-ben Légzıizom tréning Nincs tudományos bizonyíték rutinszerü B alkalmazásának hatásosságáról, válogatott esetekben (csökkent légzıizom erı, dyspnoe) eredményes Pszihoszociális, magatartási Rövid távon, önmagában nem bizonyított a C és nevelési tényezık hatása; hosszabb távon eredményes lehet; szakvélemény támogatja alkalmazását Dyspnoe PR csökkenti a fulladásérzetet A Életminıség PR javítja az életminıséget B Szolgáltatás igénylése PR csökkenti a kórházi felvételek és a B kórházban töltött napok számát Túlélés PR javítja a túlélést C

8 A: jól tervezett és kivitelezett, kontrollált vizsgálatokon alapuló evidencia, szignifikáns eredményekkel; B: egyedi megfigyeléseken vagy kevésbé konzisztens eredményeket tartalmazó kontrollált vizsgálatokon alapuló evidencia; C: szakértıi vélemény 1. Alacsony laktát küszöb néhány betegnél már könnyü séta vagy a kerékpárergométeren ellenállás nélküli pedálozás alatt is kialakulhat, a tejsav pufferolása többlet CO 2 -t eredményez, s ez növeli a ventilációs igényt, ami a terhelés korai megszakításához vezet. 2. Intramuszkuláris ph kifejezett csökkenése MR vizsgálatokkal igazolták, korai izomfáradást okoz. 3. Aerob enzimek csökkent aktivitása az izomban a citrátkörön és az oxidatív foszforiláción keresztül történı ATP regeneráció lassul. 4. Oxigénfogyasztás (V O 2 ) kinetikája lassú a kóros intramuszkuláris bioenergetika miatt terhelés elején nagyobb oxigéndeficit alakul ki. 5. Izomtömeg kisebb túlsúlyos betegekben is megfigyelték, a zsírmentes testtömeg jól korrelál a terhelési toleranciával. 6. Terheléssel szembeni intolerancia megmarad tüdıátültetés után is: bár a légzésfunkció normalizálódik, az aerob kapacitás (V O 2 peak) még tréning után is csak 50% körüli; immunsuppressiv terápia is közrejátszhat benne. Mindez a tüdıfunkciótól független vázizom diszfunkció mellett szól, melynek több oka lehet (3.táblázat).

9 3.táblázat A kóros izomfunkció kialakulása COPD-ben Diszfunkció Patomechanizmus, Aetiologia Dekondicionálódás aeorob enzimek koncentrációja és a mitochondrium denzitás csökken, izomrostkapilláris arány csökken, izomrost összetétel megváltozik Myopathia Krónikus hypoxaemia, steroid kezelés, gyulladás miatti oxidatív stress (NO) Malnutritio Elégtelen kalóriabevitel, szorongás, depressio, magasabb nyugalmi energiaigény (béta agonisták, légzési munka), gyulladásos mediátorok miatt hypermetabolismus Alacsony anabolikus hormonszint (IGF-1, testosteron) az IGF-1 a növekedési hormon (GH) fı mediátora, a GH és a testosteron stimulálja az izomnövekedést A terápiában az anabolikus hormonpótlás és a diéta jelenleg intenzív klinikai kutatás tárgya, a legtöbb pozitív eredmény a terheléses tréningrıl áll rendelkezésre. Mivel a légzésfunkció nem mutat szoros korrelációt a VO 2 -vel, továbbá a terhelés alatti komplikációk sem láthatók elıre a nyugalmi paraméterekbıl, tünet határolt terheléses vizsgálat indokolt a programba kerülés elött. Azok a betegek jönnek szóba elsıdlegesen a bevonáskor, akikben a FEV 1 <50% (vagy <1.5 L). Ennél enyhébb obstrukció esetén ritka az effort dyspnoe COPD-ben. A másik végen nincs limitáció, mivel még a hypercapniás COPD-s is profitálhat a tréningbıl (27). A terheléses tréningnek két formáját alkalmazzák tüdıbetegségben: az állóképesség fejlesztıt (endurance) és az erıfejlesztıt. Az elıbbi során nagyobb izomcsoportok közepes intenzitású, hosszabb ideig tartó, míg az utóbbiban kisebb izomtömeg nagyon intenzív, rövid ideig tartó edzését végzik. Mindkét forma javítja a terhelhetıséget, a tüneteket és az életminıséget. A program összeállításánál célszerü figyelembe venni, hogy a tréninghatás izomcsoport-specifikus (kocogás nem javítja a felsı végtag funkcióját). 3.2.1.Állóképességi tréning 3.2.1.1. Alsó végtag terhelése A helyváltotatás képességének megırzése és javítása elsıdleges cél, ezért a leggyakrabban alkalmazott tréningforma. Kerékpárergométeren, futószınyegen, folyosón, lépcsın vagy szabad terepen végezhetı. Fiziológiás tréninghatás többnyire csak a laktátküszöb feletti intenzitás esetén várható, ezért a maximális kapacitás 60-90%-nál végzett edzés a leghatékonyabb (28-30). Az idıtartam alkalmanként 30-45 perc, heti 3-5 ismétléssel. Mivel a

10 maximális kapacitás 60% feletti intenzitás fenntartása súlyos COPD-ben nehéz, un. intervallum tréning is alkalmazható: 2-3 perc intenzív mozgás és nyugalom (vagy alacsonyabb intenzitás) váltakozása. A javulás mértéke súlyos betegekben hasonló a folyamatos állóképességi tréningéhez (31,32). Kerékpárergométeren, a maximális kapacitás 60%-án végzett tréning 6-8 hét után jelentıs javulást eredményezett: a maximális teljesítmény kb. 30%-kal, a terhelés idıtartama pedig kb. 70%-kal nıtt (28,29,33,34). Hasonló eredményt figyeltek meg futószınyegen végzett sétaedzéssel (35-37) vagy kombinált, kerékpár és futószınyeg programmal (38). A 6 perces sétatávolság 10-25%-kal nıtt (33,36). Ezzel szemben az otthon végzett dinamikus tréningprogramok csak kis teljesítmény-javulást eredményeztek (39,40), ami a tréningek lazább kontrolljával magyarázható. 3.2.1.2. Felsı végtag terhelése A felsı végtagi izomzat fontos szerepet játszik a napi aktivitásban és a COPD-s betegek gyakran akadályozottak ezek kivitelezésében. Ennek több oka lehet (41-43): a) a betegség elırehaladásával a rekeszizom ereje csökken, a vállöv és a törzs felsı részének izmai a belégzésben és a testtartásban is részt vesznek, b) a karok rögzítésével a beteg magasabb ventilációt tud elérni, ugyanakkor ez akadályozza a mozgás kivitelezésében c) a légzés, az oxigénfogyasztás, a szívfrekvencia, a vérnyomás és a tejsav termelés nagyobb a kar, mint a láb terhelésekor, ennek oka a karizmok alacsonyabb mechanikai hatékonysága, mivel több statikus komponens van a törzs és a váll stabilizálása miatt. A karok stabilizálása nélkül végzett gyakorlatok nagyobb terhet rónak a rekeszizomra és légzési asynchroniát okoznak. Ezért a kartámasszal végzett edzés kar ergometria során elınyösebb. Ugyanakkor a támasz nélküli, nehézségi erıvel szemben végzett edzés során kifejezettebb a V O 2 - és V E -csökkenés, hatékonyabb az adaptáció a napi aktivitáshoz fontos mozgásformákhoz (44,45). A felsıvégtagi tréning nemcsak a karok állóképességét, hanem a belégzésben résztvevı légzési segédizmok erejét is növeli, vagyis a karedzés egyúttal légzıizom tréning is (46). 3.2.2. Erıfejlesztı tréning Súlyzókkal végzett végtagmozgások növelik az izomerıt, ami az idıs betegekben különösen fontos az életminıség megırzése szempontjából (elesés következményei). Az egyszer felemelhetı maximális súly 80%-val végzett 8 ismétlés, 3 sorozatban, hetente 3x növelte az izomerıt és izomtömeget 12 hét után egészségesekben, emelkedett a capillárisizomrost arány, az oxidativ enzimszint és az aerob kapacitás is (47). Idıs egyénekben is biztonságos és javítja a fizikai teljesítıképességet (48). Tüdıbetegségben külön elınye, hogy a beteg számára kisebb légzési igénybevételt jelent, mint a nagyobb oxigénigényü dinamikus tréning, ezér a dyspnoe kisebb. COPD-s betegekben végzett súlyzós gyakorlatok után

11 nemcsak az izomerı, hanem az állóképesség és az életminıség javulása is megfigyelhetı (49,50). 3.2.3. Légzıizom tréning COPD-ben különösen a belégzı izmok funkciója károsodott, ami hozzájárul a dyspnoe, a terhelési limitáció és a hypercapnia kialakulásához (51-53). A diaphragma celluláris (I típusú, oxidatív rostok aránya megnı) és szubcelluláris (mitochondriumok száma megnı) adaptációja spontán is megfigyelhetı, s tovább növelhetı a belégzı izmok terhelésével. Bár még nem eldöntött, melyik módszer a leghatásosabb, a belégzési maximális nyomás (PImax) 30%-a feletti tréning intenzitás, napi 20-30 perc idıtartamban hatásosnak bizonyult (54). Legelterjedtebb formája a belégzési ellenállás megnövelés (Müller manıver). Fıleg azokban a betegekben igazolt a kapacitás növelı hatása, akikben terhelésre légzési limitáció (kimerüt légzési rezerv) lép fel (56). 4. Diéta Régi megfigyelés, hogy súlyvesztés és cachexia fıleg az emphysemás típusban (pink puffer) gyakori, de csak a közelmúltban igazolták, hogy a 25 kg/m 2 testtömeg index önmagában is prognosztikus tényezı a COPD morbiditásban és mortalitásban (57,58). Jelentısen hozzájárul az izomgyengeséghez és a korai fáradáshoz. Gyakoriságát 20% (stabil betegek) és 70% (akut légzési elégtelenség) között becsülik. Az alultápláltság okai: - az étkezés során megváltozik a légzés, csökken az artériás oxigénszaturáció - telt gyomor csökkentheti az FRC-t és fokozhatja a dyspnoet - szorongás és depressio csökkenti az étvágyat Az energiaháztartás egyensúlyzavarának másik oka, a megnövekedett nyugalmi energiafogyasztás (REE). A hypermetabolizmus részben a nagyobb légzési munkára, részben a szisztémás gyulladásos állapotra (magas cytokin szint a vérben) vezethetı vissza, de hormonális (magasabb noradrenalin szint) és gyógyszerelési (béta agonisták növelik az REE-t) tényezık is elısegítik kialakulását. A gyakran alkalmazott glycocorticoidok növelik a fehérje lebontást, ami hozzájárul az izomtömeg csökkenéséhez is. A táplálékkiegészítésben a zsírok elıtérbe helyezése a szénhidrátokkal szemben a kisebb CO 2 terhelés miatt logikusnak tünne, de a terhelési tolerancia javulás nem egyértelmő (59,60). A zsírdús diéta lassítja a gyomorürülést és nagyobb deszaturációval jár (62), ezért inkább a szénhidrát dominancia preferált. A kisebb ventilációs terhelés miatt elınyösebb a plusz kalóriabevitel elaprózása több kisebb részletre és a diéta kombinálása terheléses tréninggel, mert ekkor nem csupán a testsúly (0.4 kg/hét), hanem azon belül az izomtömeg nı meg jelentısen. Az izomtömeg növekedés nagyobb légzıizom erıvel járt, s ehhez a túlélés emelkedése társult (58). Anabolikus steroiddal kombinálva még nagyobb az izomerı javulás (61).

12 tartalmazza. A leggyakoribb panaszok esetén alkalmazható táplálkozási stratégiákat a 4. táblázat 5. Dohányzásról leszoktatás Ideális esetben a programba kerülés feltétele a cigarettázás abbahagyása. Célszerőbbnek tőnik a még dohányzók bevonása is, mivel a PR gyakorlata is hozzájárulhat a sikeres leszokáshoz. Az egészségnevelésben részletesen ki kell térni a pszihés és farmakológiai függıség megszüntetésének módszereire (nikotin pótlás tapasszal vagy rágógumival, bupropion). 4. táblázat Tünetek és diétás lehetıségek Panasz Gyakoriság (%) Javaslat Anorexia 73 elöbb a kalóridús étel fogyasztása, kedvenc étel kiválasztása, gyakori étkezés, nassolás, evés forszírozása, több kalóriadús komponens (margarin, vaj, majonéz, öntetek) Korai jóllakottság 87 elöbb a kalóriadús vagy hideg étel fogyasztása, kevés folyadék étkezés alatt (evés után 1 órával az ivás), Dyspnoe 73 pihenés, hörgıtágító, hörgıtoilette evés elött, lassabb étkezés, légzés ajakfékkel a falatok között, egyik kar támasztott helyzetben, desaturatio esetén oxigén supplementatio Fáradtság 60 pihenés evés elött, legyen mindig kész étel hozzáférhetı, pihent állapotban többet enni Puffadás 80 elöbb a hörgıtágítás, hogy kevesebb legyen a levegınyelés; kevesebb, gyakoribb étkezés; puffasztó ételek kerülése; lassú étkezés Székrekedés 50 mozgás a tolerálhatóságig, rostdús ételek, elegendı folyadék Gyenge fogazat 30 puha, kalóriadús ételek 6./Pszihoszociális támogatás Mivel a normális napi aktivitás jelentısen korlátozott, gyakori a depressio, a szorongás és a félelem. A komplex kezelési és életvezetési útmutatások is sokszor riasztónak tünhetnek a beteg számára. A pánik csak fokozhatja a dyspnoet, ami egy ördögi kırhöz vezet. Ennek

13 leghatásosabb kontrollja a részletes betegoktatás, melynek célja az adaptív magatartási és életvezetési minták elsajátítása és megtartása. Ez is kiemeli a PR multdiszciplináris jellegét. A pszihés distress kezelésében a csoportos megbeszélés, pszihoterápia és terheléses tréning kombinálása a legeredményesebb. A testi tünetek fatális félreértelmezése a pánik egyik forrása, ami a betegoktatással csökkenthetı (63). A relaxációs tréning, melynek során a beteg megtanulja ellazítani a különbözı izomcsoportokat, szintén javíthatja a fulladás érzetet (64). A dinamikus tréning során kialakuló fiziológiás válasz (csökkent légzési kényszer) mellett a dyspnoe-val szembeni deszenzibilizáció a legfontosabb tünetjavító komponens (2. táblázat). Az enyhe kognitív funkciózavar nem csak a hypoxiával függhet össze; az életkor, az alvás alatti légzészavarok és az iskolázottság is meghatározója. A szociális funkció beszőkülése a családi kapcsolatok és az életvezetés megváltozásában manifesztálódik. Ezért is fontos a családtag vagy gondozó bevonása az oktatási programokba, minél több írásos információ, prospektus kiadása. Nem ritka azonban, hogy a beteg a kelleténél jobban igényli a környezeti támogatást; ekkor az autonómia növelése kerül elıtérbe. Rögzült magatartási minták megváltoztatása nem csupán elhatározás kérdése. Apró, realisztikus, könnyen elérhetı célok kitüzése segít ebben. Napló vezetésével az önkontroll is sikeresebb lehet. A szociális támogatás valamennyi krónikus betegségben kulcsfontosságú. Ennek biztosításában a civil szervezetek szerepe nélkülözhetetlen. Az asztmások után a COPD-s betegek önsegítı társadalmi szervezetét is létre kell hozni. 7. Betegoktatás Információátadásra alapul, de nem merül ki azzal. A team valamennyi oktatója részérıl egy egészségnevelı, interaktív tevékenység a PR egész idıszaka alatt, melybe alkalmanként a családtagokat is be kell vonni. A leggyakoribb témák: - a légzırendszer anatómiája és élettana - a tüdıbetegségek kórélettana - a léguti átjárhatóság biztosítása - légzési technikák - energia konzerválás, napi tevékenység egyszerősítése - gyógyszerek - inhaláció technikája - oxigén kezelés - terhelés kedvezı hatása - tünetek kezelése - pszichés tényezık (félelem, pánik kontroll) - környezeti ártalmak kerülése - dohányzásról leszoktatás

14 - táplálkozás - utazás, szexualitás 8.Speciális szempontok A PR költséghatékonyság szempontjából is eredményes. Kontrollált vizsgálatok igazolták, hogy csökkenti a hospitalizációt (36), javítja az életminıséget (65), nagyobb mértékben áll vissza az önellátás képessége, a munkaképesség és kevesebben kerülnek ápolási otthonokba (66). A compliance javulásával megnyújtja az élettartamot a tartós oxigénkezelésre szorulókban. A mostanában itthon is gyakrabban emlegetett tüdıtranszplantáció és a volumen csökkentı mütétek indikációjában, illetve a terápiás hatás megítélésében is nélkülözhetetlen. Tüdıgondozó hálózatunk kitünı terepe lehet a PR-nak. Légzıtorna végzésére alkalmas helység, egyszerőbb szobakerékpár, szívfrekvencia-monitor és mobilis pulzoximéter elégséges az induláshoz. A tüdıgyógyász szakorvos mellett gyógytornász, tüdıbetegek ápolásában jártas nıvér, asszisztens alkotja a szőkebb rehabilitációs csapatot, melyet a csoportos megbeszéléseken meghívott szakemberek (pl. diétetikus, pszichológus) egészítenek ki. A PR mind kórházi, mind ambuláns formában hatásos, de az utóbbi gazdaságosabb. A költséghatékonyságot és napjaink hazai realitását tartottuk szem elıtt akkor, amikor az összeállításban a széles terápiás arzenálból kiemeltük a bizonyítottan hatékony eljárásokat (2. táblázat). Ha a helyi adottságok lehetıvé teszik, egyéb terápiás kiegészítések (pl. elektro-, foto-, hidro-, termo-és balneoterápia, kötıszöveti masszázs) is beépíthetık. Ehhez hasonlóan a PR egyéb területei (pl. szociális-, foglalkozási-, munkahelyi rehabilitáció) is kapcsolódnak az alapprogramhoz. Saját tapasztalatok alapján ajánlható indulásként, hogy a kórházi idıszakban, a célzott állapotfelmérést követıen megkezdett rehabilitáció ambulánsan folytatható a tüdıgondozóban. Heti 3 alkalommal végzett, alkalmanként 45 perces állóképességi tréning, kiegészülve csoportos oktatással illetve légzıtornával, fizioterápiával, diétás tanácsadással, sz.e. pszihoterápiával, már 6-8 hét után eredményes lehet. Az egyértelmü szubjektív állapotjavulás mellett mérhetı fiziológiai adaptáció (pl.laktát küszöb emelkedés) is bekövetkezik. Tartós oxigénkezelésre szorulók illetve terhelésre deszaturálódók számára is hatásos, ha tréning alatt biztosított az oxigénpótlás. A 6 hetes program után a tréning otthon folytatható, de szükség esetén továbbra is igénybe vehetı lenne a tüdıgondozói kapacitás, ha a finanszírozás ezt lehetıvé teszi. A hazai PR keretébe tágabban jól illeszkedhetne a spirometriás szőrések bevezetése a 40-45 év feletti dohányosok körében (67). A 3 millió dohányosból prognosztizált kb. 500 ezres COPD-s populációval számolva, ez a költséghatékony, preventív beavatkozás lehetıséget nyújthatna arra, hogy az országos tüdıgondozói hálózatban nyilvántartott kb. 10%-os arány megsokszorozódjon. Mivel az effort dyspnoe és az orvoshoz fordulás többnyire csak

15 FEV 1 <50% alatt jelentkezik, a preklinikai fázisban történı kiemelés mind az egyén, mind a társadalom számára elınyös (pl. a dohányzásról leszoktatás hatásossága jobb lehet) és a késöbbi rehabilitáció is könnyebben megvalósítható. A jelenlegi egészségügyi adminisztráció prioritásaiban mind a prevenció, mind a rehabiliáció szerepel, ami a szakmai munka számára a korábbinál optimálisabb feltételeket biztosíthat ezen a területen. A PR témakörébe illeszkedı, de itt nem részletezett vagy említett egyéb fontos terülekrıl ( részletes mellkasi fizioterápia, gyermekkori PR, dohányzásról leszoktatás, PR hatékonyságának mérési lehetıségei, otthoni oxigén kezelés, PR ritka kórállapotokban, pl: neuromusculáris betegségek, tracheostomia) is indokolt a részletes szakmai irányelvek kidolgozása, amit a közeljövıben tervezünk. 9. Gyakorlati útmutató COPD-ben A kórházi körülmények közötti elindulás javasolt, ami optimális esetben folyamatosan folytatható a tüdıgondozóban. a. Betegkiválasztás: a gyógyszeres kezelés mellett is panaszokkal rendelkezı, közepessúlyos obstrukcióval rendelkezı (FEV 1 <60%), stabil állapotú betegek. b. Állapotfelmérés: anamnézis (dohányzás, foglalkozás, napi aktivitás, a dyspnoe-t kiváltó helyzet, megterhelés tisztázásával a speciális igény felmérése), gyógyszerek, fizikális vizsgálat, Rtg, EKG, légzésfunkció (FVC, FEV 1, FEV 1 /FVC, TLC, RV, RV/TLC, DLCO, DLCO/VA), vérgáz. c. Terhelési tolerancia megítélése: tünethatárolt progresszív terhelés kerékpár vagy futószınyeg ergométeren (spiroergometria, terheléses EKG), vagy a 6 perces sétatávolság teszttel. Minimálisan rögzítendı adatok: szívfrekvencia, vérnyomás, pulzoximetriás szaturáció (SpO 2 ), terhelés-végi fulladás és lábfáradás tüneti skálája (Borg 1-10 pont), maximális intenzitás (watt vagy méter). d. Napi aktivitás és életminıség felmérése kérdıívekkel. e. Dinamikus kondicionáló tréning szobakerékpáron vagz futószınyegen heti 3-5 alkalommal, alkalmanként 45 percig. Az optimális intenzitás az anaerob küszöb (AT) feletti szívfrekvencia (HR) tartomány (vagy az AT hiányában a HR peak 80%-a). Az elsı héten fokozatosan emelhetı az idı és az intenzitás (intervallum tréning is beiktatható), de törekedni kell a megfelelı idıtartam és célintenzitás mielıbbi elérésére. A HR szívfrekvencia monitorral (pl. Polar óra) mérhetı. Ha nincs lehetıség HR monitorozásra, vagy az nem megbízható, az intenzitás becslése a Borg-skála alapján történhet. A tréninglapon rögzítjük 10 percenként a pulzust, 15 percenként a vérnyomást. f. A dinamikus tréning elıtt 10 perces légzési gyakorlatok (ajakfékes légzés, diaphragmatikus légzés), melyet a beteg próbál alkalmazni a dinamikus tréning alatt is.

16 g. A d. és e. gyógytornász irányítása mellett történik, mellette segít és betanul pulmonológiai nıvér vagy asszisztens. h. A felmérı terhelés során deszaturálódó (SpO 2 <90%) betegben pulzoximetriás monitorozás szükséges a dinamikus tréning során, nazális oxigénpótlást hozzáférhetıvé kell tenni. i. Az optimális létszám 6-8 (maximum 10) fı csoportonként. j. A tréningek elıtt legalább hetente betegoktatás egy adott témában (legfontosabb az inhalációs technikák ismertetése és ellenırzése). k. A gyógytornász külön dokumentációban értékeli a beteget és rögzíti a lényeges változásokat ( pl. légzési minta, mellkasi fixáció). l. A 6-8 hetes rehabilitáció után megismételt légzésfunkció, progresszív terhelés, napi aktivitást és életminıséget értékelı tesztek a fiziológiás és pszihés adaptáció objektív megítélését teszik lehetıvé.

17 Tréninglap Adatok CPX Név:... Max.telj.: Kor:.év Megsz.ind.:... Súly: kg Percventiláció:.. Magasság: cm Pulzus:.P@AT: Foglalkozás:... VO 2 : VO2@AT:.. ph:. Diagnózis:.. PO 2 :...... PCO2: Légzésfunkció:. SpO2:... Dátum Pulzus Vérnyomás 0 10 20 30 40 R 5 0 15 30 R 5

18 Irodalom 1. Hodgkin JE, Balchum OJ, Kass I et al. Chronic obstructive airway diseases: Current concepts in diagnosis and comprehensive care. JAMA 1975; 232:1243-1260. 2. Lakatos M, Levendel L. Légzésrehabilitáció. Akadémiai Kiadó, 1976, Budapest 3. Pataki G. Légzésrehabilitáció. In: Katona, Siegler (szerk.): Orvosi rehabilitáció. Medicina, 1999, Budapest, pp:223-228. 4. Lengyel L. Légzıtorna Légzésszabályozás. Medicina, 1986, Budapest. 5. Kardos K. Légzıszervi betegek rehabilitációja. In: Magyar P, Hutás I, Vastag E. (szerk.): Pulmonológia, Medicina, 1998, Budapest, pp:627-630 6. Apor P. Tréningprogramok a krónikus obstruktív tüdıbetegségekben. Med Thor 1999; 52:112-117. 7. Borka P, Apor P. Modern mellkas fizioterápia cisztás fibrózisban. Med Thor 2001; 54:1-20. 8. Eustace CG. Rehabilitation: an evolving concept. JAMA 1966; 195:1129-. 9. World Health Organization. International classification of impairments, disabilities and handicaps. WHO, Geneva, 1980. 10. http://www.who.ch/icidh. Towards a common language for functioning and disablement: ICIDH-2. WHO, Geneva, 1999. 11. Donner CF, Muir JF. Rehabilitation and Chronic Care Scientific Group of the European Respiratory Society: ERS Task Force position paper selection criteria and programmes of pulmonary rehabilitation in COPD patients. Eur Respir J 1997; 10:744-757. 12. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH et al. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 348:1115-1119. 13. Sacks HS, Berrier J, Reitman D et al. Meta-analysis of randomized controlled trials. N Eng J Med 1987; 316:450-455. 14. Guyatt GH, Townsend M, Berman LB et al. Quality of life in patients with chronic airflow limitation. Br J Dis Chest 1987; 81:45-54. 15. Lacasse Y, Guyatt GH, Goldstein RS. Is there really a controversy surrounding the effectiveness of respiratory rehabilitation? Chest 1998; 114:1-4. 16. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guideline Panel. Pulmonary rehabilitation evidence-based guidelines. J Cardiopulm Rehabil 1997; 17:371-405. 17. Pulmonary rehabilitation 1999: the official statement of the American Thoracic Society, adopted by the ATS Board of Directors, November 1998. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1666-1682. 18. Ries AL, What pulmonary rehab can do for your patients. J Respir Dis 1995; 16:R16-R24. 19. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinegic bronchodilator on the rate of decline of FEV 1: the Lung Health Study. JAMA 1994; 272:1497-1505. 20. Barrach AL. Breathing exercises in pulmonary emphysema and allied chronic respiratory disease. Arch Phys Med Rehab 1955; 36: 379-390. 21. Miller WF. A physiologic evaluation of the effects of diaphragmatic breathing training in patients with chronic pulmonary emphysema. Am J Med 1954; 17:471-477. 22. Roa J, Epstein S, Breslin E. et al. Work of breathing and ventilatory muscle recruitment during pursed lip breathing in patients with chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1991; 141:A77. 23. Barach AL, Beck GJ. The ventilatory effects of the head-down position in pulmonary emphysema. Am J Med 1954; 16:55-60. 24. Erwin WS, Zolov D, Bickerman HA. The effect of posture on respiratory function in patients with obstructive pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis 1966; 94:865-872. 25. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:S1-S40. 26. Patessio A. Exercise training in lung disease. In: Pulmonary rehabilitation. Donner CF, Decramer M (eds), ERS Journals, 2000, pp 90-98. 27. Foster S, Lopez D, Thomas HM. Pulmonary rehabilitation in COPD patients with elevated PaCO 2. Am Rev Respir Dis 1988; 138:1519-1523. 28. Casaburi R, Patessio A, Ioli F et al. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143:9-18. 29. Maltais F, Leblanc P, Simard C et al. Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:442-447. 30. Maltais F, Leblanc P, Jobin J. et al. Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonaru disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:555-561. 31. Coppolse R, Schols AMWJ, Akkermans M et al. Physiological effects of interval versus endurance training in patients with severe COPD: a randomized clinical trial. Eur Respir J 1999; 14:258-263. 32. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Exercise training in COPD patients: interval training versus endurance training. Eur Respir J 1998; 12: 2s. 33. Maltais F, Simard AA, Simard C et al. Oxydative capacity of the skeletal muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:288-293.

19 34. Vallet G, Ahmaidi S, Serres I. Et al. Comparison of two training programmes in chronic airway limitation patients: standardized versus individualized protocols. Eur Respir J 1997; 10:114-122. 35. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D et al. Randomized controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994; 344:1394-1397. 36. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM et al. Effects of pulmonary rehabilitation on physiological and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995; 122:823-832. 37. Punzal PA, Ries AL, Kaplan RM et al. Maximum intensity exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1991; 100:618-623. 38. O Donnell DE, McGuire MA, Samis L et al. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:2005-2013. 39. Wijkstra PJ, Van der Mark TW, Kraan J et al. Long-term effects of home rehabilitation on physical performance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1234-1241. 40. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R et al. Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J 1998;11:363-369. 41. Celli BR, Rassulo J, Make BJ. Dyssynchronous breathing during arm but not leg exercise in patients withj chronic airflow obstruction. N Eng J Med 1986; 314:1485-1490. 42. Banzett R, Topulos G, Leith GE et al. Bracing arms increases the capacity for sustained hyperpnoea. Am Rev Respir Dis 1983; 133:106-109. 43. Toner MM, Sawka MN, Levine L et al. Cardiosrespiratory responses to exercise distributed between upper and lower body. J Appl Physiol 1983; 54:1403-1407. 44. Martinez FJ, Vogel PD, DuPont DN et al. Supported arm exercise vs. unsupported arm exerfcise in rahabilitation of patients with chronic airflow obstruction. Chest 1993; 103:1397-2002. 45. Couser J, Martinez F, Celli B. Pulmonary rehabilitation that includes arm exercise reduces metabolic and ventilatory requirements for simple arm elevation. Chest 1993; 103:37-38. 46. Epstein S, Celli B, Martinez F. et al. Arm training reduces the VO 2 and V E cost of unsupported arm exercise and elevation in chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil 1997; 17:171-177. 47. Frontera WR, Meredith CN, O Reilly KP et al. Strength training and determinants of VO 2max in older men. J Appl Physiol 1990; 68:329-333. 48. Fiatarone MA, O Neill EF, Doyle Ryan N et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Eng J Med 1994; 330:1769-1775. 49. Simpson K, Killian KJ, McCartney N et al. Randomised controlled study of weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax 1992; 47:70-75. 50. Clark CJ, Cochrane JE, Mackay E. Low intensity peripheral muscle conditioning improves exercise tolerance and breathlessness in COPD. Eur Respir J 1996; 9: 2590-2596. 51. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996; 143:905-912. 52. Begin P, Grassino A. Inspiratory muscle dysfunction and chronic hypercapnia in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143:905-912. 53. Killian KJ, Jones NL. Respiratory muscles and dyspnoea. Clin Chest Med 1988; 9:237-248. 54. Villafranca C, Borzone G, Leiva A et al. Effect of inspiratory muscle training with intermediate load on inspiratory power output in COPD. Eur Respir J 1998; 11: 28-33. 55. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest 1997; 112:1363-1396. 56. Lisboa C, Villafranca C, Leiva A et al. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: effect on exercise performance. Eur Respir J 1997; 10:537-542. 57. Wilson DO, Rogers RM, Wright E et al. Body weight in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435-1438. 58. Schols AMWJ, Slagen J, Volovics L et al. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1791-1797. 59. Efthimiou J, Mounsey PJ, Benson DN et al. Effect of carbohydrate-rich versus fat-rich loads on gasexchange and walking performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1992; 47:451-456. 60. Dorlac GR, Westerman JH. Effect of prolonged low carbohydrate diet on exercise performance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:A599. 61. Schols AMWJ, Soeters PB, Mostert R et al. Physiological effects of nutritional support and anabolic steroids in COPD patients: a placebo controlled randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1268-1274. 62. Schols AMWJ, Mostert R, Cobben N et al. Transcutaneous oxygen saturation and carbon dioxide tension during meals in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1991; 100:1287-1292. 63. Porzelius J, Vest M, Nochomovitz M. Respiratory function, cognitions, and panic in chronic obstructive pulmonary disease. Behav Res Ther 1992; 30:75.

20 64. Gift AG, Moore T, Soeken K. Relaxation to reduce dyspnea and anxiety in COPD patients. Nurs Res 1992; 41:242. 65. Toevs CD, Kaplan RM, Atkins CJ. The costs and effects of behavioral programs in chronic obstructive pulmonary disease. Med Care 1984; 22:1088-1100. 66. Haas A, Cardon H. Rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A 5-year study of 252 male patients. Med Clin North Am 1969; 53:S293-S606. 67. Ferguson TF, Enright PL, Buist S et al. Office spirometry for lung health assessment in adults. A consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest 2000; 117:1146-1161.