Szállítási trauma Kritikus állapotú beteg transzportja Lorx András SE AITK Szükséges rossz Nem optimális: Elhelyezés Felszerelés Monitorozás Készenlétben lévő eszközök Direkt behatás A beteg mozgatása Kábelek kanülök tubus vongálódása, megtörése, kicsúszása Mérési pontatlanság Szállítási trauma A betegre ható erők Vázizomzat munkája, kapaszkodás Oxigén igény, légzési igény Keringési igény Anyagcsere Relaxált beteg rögzítése Keringésre gyakorolt hatása Preload Afterload Oedemák (koponya) RR, CO, P, stb. Szimpatikus tónus fokozódása Hőháztartás A secunder transzport szükséges: Evidencia: jobb a beteg túlélése, ha a transzportot erre kiképzett és a célra létrehozott egység végzi Progresszív ellátás térben máshol van Diagnosztika máshol van Terápia máshol van Hogyan? Földi, légi (repülő, helikopter) Megfelelő jármű Méret, teherbírás, hordágy, klima, fűtés, stb. Megfelelő felszereltség Eszközök, gyógyszerek, monitorok, lélegeztetők, perfúzorok Képzett és gyakorlott személyzet Intenzíves szakorvos Intenzíves vagy mentős szakápoló, (mt). Egészségügyben járatos gépész Eszközök, CPR, ALS, stb. Eszközök Hordágy Körbejárható legyen a kocsiban Pozícionálható legyen Eszközök rögzíthetőek legyenek (resp., perf., monitor, stb.) Monitor EKG 12 elv, nyomtatva is, NIBP, IBP 2 csat, CO2, SaO2, Defi/pace (külső belső) Perfúzor min. 2db, Infúzor min. 1 db. Respirátor (mobil és beépített vagy tartalék) PCV, VCV, Assist, SIMV (+PSV), PSV, CPAP, BiPAP, Maszk(?) PEEP Szétcsúszás, magas nyomás, Vt, MV, apnoe risztás Méret, súly, battéria Szívó eszköz (mobil és beépített) Váladék: erős szívás Mellkasi drainhez: gyenge szívás Gyors diagnosztika Hűtő/melegítő Gyógyszerek 1
A szállítás kritikus lépései Beteg küldése Rizikó felmérése Fogadás lebeszélése Beteg átadás Szállíthatóság megítélése A beteg áthelyezése Transzport folyosón kocsiban Átadás Szállíthatóság Csak olyan beteg szállítható, akit legkésőbb a szállítás megkezdéséig stabilizálni lehet (akár gyógyszerek akár lélegeztetés vagy egyéb eszköz segítségével), és a stabilitása beláthatóan a szállítás alatt biztosítható is. Ez alól kivétel, ha a beteg csak a fogadó intézményben stabilizálható és ezt a küldő intézmény dokumentálta írásban. Ilyenkor is a szakma szabályainak megfelelően mindent el kell követni a beteg stabilitása érdekében még indulás előtt. A fogadó kórháztól, vagy az irányítástól tanácsot kaphatunk a szállítás előtti kezelésre és stabilizálásra vonatkozóan. Átadás átvétel Azoknak a kísérőknek, akik addig nem vettek részt a beteg kezelésében, elindulás előtt meg kell ismerniük az addig elvégzett kezeléseket, hogy fel tudják mérni a beteg állapotát. Minden esetben meg kell kapni az összes klinikai részletet, beleértve az orvosi, családi és szociális történetet, valamint a teljes klinikai kiértékelést, beleértve az elvégzett fizikai vizsgálatokat. A legutolsó vizsgálatok - hematológiai, biokémiai, röntgen és MR - leleteit át kell nézni. A beteget azonosítani (azonosító karszalagját) ellenőrizni kell, egyeztetni kell a vér készítménnyel, ha menet közben transzfúzióra szorul. MICU - betegfelvétel MICU orvosa kérhet beavatkozást, vérgázt, friss laborokat, a beteg esetleges ellátását, megszabhatja a beteg szállításának feltételeit A MICU orvosától kérhető a beteg stabilizálása, esetleges ellátása, szükséges beavatkozások elvégzése, melyek a szállításhoz szükségesek, ha ezt az intézmény nem tudja megoldani (konzultációs és beavatkozás kérőlapon) Légzés légutak PTX A légutakat ellenőrizni kell, és ha szükséges biztosítani kell. A trachealis intubálás és lélegeztetés kötelező a szállítás előtt, ha bármilyen kétség felmerülne a légútak épségével, vagy a megfelelő légzéssel kapcsolatban. Intubált beteget normál estben szedálni és mechanikusan lélegeztetni kell, ha szükséges csak akkor relaxáljunk, ez esetben a beteget különös gondossággal kell rögzíteni (VM, Stifneck) az izületek és gerinc védelme érdekében. A belélegzett oxigént artériás oxigén telítettséggel (SaO2), a percventillációt pedig a végkilégzési széndioxiddal (EtCO2) lehet ellenőrizni. A mobil lélegeztetőgépe beállítása után néhány perccel artériás vérgáz analízist kell végezni indulás előtt, hogy biztosítva legyen az adekvált gázcsere. A belélegzett gázokat kondicionálni kell hő- és páracserélő (HME) filter segítségével. Ha pneumothorax áll fenn, vagy annak valószínűsége, helyben mellkasi drainage-t kell végezni Nem elégséges a detenzionálásra esetleg alkalmazott branule beszúrása. A mellkasi drain-csövet nem szabad összecsíptetni, hanem folyamatos 10-20 H 2 Ocm-es aktív szíváson kell hagyni. Szükség esetén alkalmazható a Bülau-drainage, de ez nem optimális. 2
Haemodinamika Biztosítani kell a vénás hozzáférhetőséget, minimum két nagyobb átmérőjű vénás kanül (centrális, vagy perifériás) szükséges. Ideális, ha a beteg vérnyomását artériás kanulön keresztül tudjuk folyamatosan követni. Amennyiben a beteg instabil haemodinamikával bír, vagy inotrop/presszor gyógyszerelésre szorul, a kanül indulás előtti behelyezése kötelező. Hasonlóan kötelező, ha a beteg magas vérnyomása nehezen uralható, csak folyamatos vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel lehet csökkenteni tolerábilis tartományba. Haemodinamika Hypovolémiás betegek nehezen tolerálják a mozgatást, a keringő volumen szállítás előtt közelítse meg a normál értéket. Szükség lehet volumen pótlására krisztalloiddal, kolloiddal, vagy vérrel, centrálvénás, vagy tüdő artériás nyomás monitorozás segítségével. Amennyiben inotrop, vagy egyéb vasoaktív gyógyszer szükséges a hemodinamikus státusz optimalizálásához, akkor ezek adásával kell a beteget stabilizálni, mielőtt az adott osztályt elhagyná. Inotrop gyógyszer csak külön vénás száron adható, nem köthető egybe infúzióval vagy egyéb bizonytalan sebességgel adagolt készítménnyel. Haemodinamika Ha a beteg folyamatosan hypotenzív a resuscitációs kísérletek ellenére, nem szabad mozgatni, amíg állapota nem stabilizálódik. A folyamatos vérveszteséget, vagy szepszist azonosítani és kontrolálni kell. ICP jelentőssége Monitorozása Azonnali ellátás ICP Stroke ellátás Bármilyen transzport a koponyás betegekkel Egyebek Amennyiben szükséges nasogasztrikus szondát és hólyag katétert kell bevezetni, és szabad kifolyást kell biztosítani a gyűjtőtasakhoz. A tudatánál lévő beteget folyamatosan tájékoztatni kell a szállításról és egyéb fontosabb eseményekről. A hozzátartozókat szintén tájékoztatni kell a szállításokról, de normál esetben ne utazzanak a beteggel. Indulás előtt kapcsolatba kell lépni a fogadó osztályon kijelölt orvossal vagy nővérrel, meggyőződni, hogy rendelkezésre áll-e ágy, valamint tájékoztatást kell adni a beteg állapotáról, és a várható érkezés idejéről. Egyebek Szükség esetén meg kell szervezni a beteget kísérő orvosi és ápolói személyzet visszatérését a küldő kórházhoz. Az indulás előtti check-lista segít biztosítani, hogy minden fontos előkészület megtörtént 3
Speciális körülmények Helyszíni magas színvonalú ellátás, ha az adott helyszínen ez nem érhető el Speciális egyedi feladatok megoldása NIV és szállítás Sugárkezelés lélegeztetett betegnél MR lélegeztetés Légi szállítás Specialitások (légnyomás, oxigén, stb.) Rész-transzportok Extra nemkalkulálttrauma Idő Szövődmények A szállítás kritikus lépései Beteg küldése Rizikó felmérése Fogadás lebeszélése Beteg átadás Szállíthatóság megítélése A beteg áthelyezése Transzport folyosón kocsiban Átadás Induláshoz Légút A légút biztonságos vagy intubálással biztosított Tracheal cső pozíciója ellenőrzött stethoscoppal és röntgennel vagy bronchocoppal. Lélegeztetés Sedált vagy éber, de a lélegeztetést és a tubust jól tűrő beteg Lélegeztetése megfelelően biztosítható a transzport lélegezetővel Adequált gáz csere ellenőrzött artériás vér gázzal Keringés Szív frekvencia, vérnyomás stabil Szövet és szervek perfúziója adequát Minden nyilvánvaló vér veszteség felügyelt Keringet vér mennyisége helyreállított Haemoglobin adequált Minimum két véna hozzáférés Artéria és centrális véna hozzáférés ha szükséges Neurologia Rohamok kontrolláltak, metabolicus esetek kizártak Megnövekedtet koponyán belüli nyomás megfelelően kezelt Induláshoz Trauma Nyaki csigolyák védettek PTX leszívott Mellkason belüli és hasüregen belüli vérzés kontrollált Hasüregen belüli sérülések adequátan kivizsgáltak és megfelelően ellátottak Hosszú csontok/ medencecsont törések stabilizáltak Metabolizmus Vércukor>4 mmol/l Se Kálium<6mmol/L és 3.5mmol/l felett Ionizált kálcium >1mmol/L Acid-base egyensúly elfogadható Hőmérséklet megfelelő Monitorozás ECG Vérnyomás Oxigén telítettség Lélegeztetett betegnél a kilégezett széndioxid (end tidal) Hőmérséklet Utolsó teendők indulás előtt Beteg Stabil a szállító ágyon Megfelelően monitorozott Összes infúzió működik és megfelelően biztosítottak a csövek Megfelelően sedált esetleg paralyzált Megfelelően biztosított a szállító ágyon Megfelelően betakart a hő veszteség megelőzése miatt Személyzet Megfelelően kiképzett és gyakorlott Megfelelően átvette a beteget Megfelelően öltőzött és biztosított Berendezések Megfelelően felszerelt mentőautó Megfelelő felszerelések és gyógyszerek Elemek, akkumulátorok megvizsgáltak ( tartalék rendelkezésre áll) Elegendő Oxigén ellátás Hordozható telefon feltöltve Pénz /hitel kártya sürgőségi célokból 4
Utolsó teendők indulás előtt Szállítási dokumentumok Szervezés Eset lap, röntgenek, eredmények, vér összegyűjtött Szállítási dokumentumok előkészítettek Az ágy helye és a fogadó orvos ismert Fogadó korház értesített az indulási és várható érkezési időről A beküldő és a fogadó egység telefonszámai rendelkezésre áll Rokonság informálva Visszautazás megszervezve Mentőautó személyzete tájékoztatva Rendőri kíséret megszervezve, ha szükséges Elindulás Beteg szállító ágy rögzített Elektromos berendezések bedugva a mentőautó hálózatában Lélegeztető a mentőautó oxigén palackjára kapcsolt Minden eszköz biztonságosan rögzített és elrakott Személyzet leült és bekapcsolta a biztonsági övét Szállítási dokumentumok A következő információkat kötelezően fel kell jegyezni a szállítási dokumentumokon Szállítási adatok Beteg neve, címe, születési dátuma Beutaló korház, egység, és a kapcsolat telefon száma A beutaló orvos neve és telefon száma A fogadó korház, egység és telefonszáma A fogadó orvos neve és telefonszáma A kísérő személy neve és státusza Szállítási dokumentumok Orvosi összegzés Elsődleges oka a felvételnek a beutaló egységnél Történet és megelőző történet Operációk és eljárások dátuma Intenzív ápolás alatt eltöltött napok száma Intubálási történet, lélegeztetési támogatás és vér gázok Cardiovasculáris állapot beleértve inotrop és vasopressor követelményeket Más gyógyszerezések és folyadékok Behelyezett csövek típusa és a behelyezés időpontja Legújabb leletek/eredmények A beteg státusza a szállítás alatt Lényeges jelek beleértve ECG, vérnyomás, SaO2, EtCO2, hőmérséklet, lélegeztetési paraméterek: mód, paraméterek Infúziók és gyógyszerek a szállítás alatt Adott folyadék a szállítás alatt A beteg állapotának összefoglalása a szállítás alatt aláírva a kísérő orvos által A minőségi transzport alapfeltétele, hogy a küldő és a fogadó intézmény egyaránt követelje meg a beteg magas színvonalú ellátását, ha kell kérje számon, nem megfelelő körülmények mellett ne engedje elvinni a beteget. 5