Icterusok Dezsıfi Antal I.sz. Gyermekklinika
Hyperbilirubinaemia fajtái I. Indirekt II. Fizológiás icterus Anyatejes icterus Fokozott bilirubin képzıdéssel járó formák Csökkent bilirubin képzıdéssel és kiválasztással járó formák Direkt III. Kevert
Indirekt hyperbilirubinaemiák Indirekt bilirubin toxicitása gátolja a sejtek oxidatív foszforizációját gátolja az aminósavak sejtfehérjébe történı beépülését Legkifejezettebb toxikus hatás idegrendszer vestibulo-cochlearis rendszer szívizom vese máj
Toxicitást fokozó tényezık Albumin bilirubinkötı képességet csökkentı tényezık 1/ Acidosis 2/ Hypoxia 3/ Hypothermia 4/ Hypoglycaemia
Definíció Normális szérum bilirubin < 17 µmol/l Ezt meghaladó koncentráció: hyperbilirubinaemia Gyakoriság: érett újszülött: 60% koraszülött: 80 %
Fiziológiás icterus Tranzitórikus indirekt bilirubin szint emelkedés Okok: fokozott bilirubin termelés, vvt szétesés beszőkült bilirubin felvevı, konjugáló és kiválasztó képesség bilirubin fokozott enterális reabszorpciója Glukuronil transferaz enzim érése éretteknél 4. nap koraszülötteknél 7. nap Fiziológiás bilirubin koncentráció: érett < 204 µmol/l éretlen < 255 µmol/l Látható icterus újszülöttnél > 109 µmol/l
Anyatejes icterus Érett újszülöttek 0,5-20%-ban középsúlyos 4-14 nap között Sokszor a fiziológiás icterust követi AT FFA tartalma fokozza a bil. enteralis reabszorpcióját AT b-glukokuronidáz hatása AT 48 órás felfüggesztésére prompt javul
Fokozott bilirubin képzıdéssel járó formák 1. Morbus haemolytikus neonatorum Rh incompatibilitás 7S (IgG) típusú anti D antitest AB0 incompatibilitás 19S (IgM) típusú anti A vagy anti B antitest Egyéb vércsoport rendszeren belüli incompatibilitás Duffy, Kell, Kidd 2. Foeto-foetalis, materno-foetalis transzfúzió
Fokozott bilirubin képzıdéssel járó formák 3. Egyéb öröklött haemolytikus és szerzett hyperbilirubinaemiák Vörösvértest membrán enzim defektus Sphaerocytosis AD Elliptocytosis AD Stomatocytosis Vörösvértest enzim defektus Glukóz-6-foszfát dehydrogenáz hiány (X-hez kötött) Pyruvat-kináz hiány (É-Európa)
G- 6-P-dehidrogenáz hiány a vörösvértestek érzékenyé válnak az oxidatív behatásokra a vörösvértestekben lévı haemoglobin oxidálódik és denaturálódik és ún. Heinz testek formájában kicsapódik gyakoribb a maláriával fertızött területeken, Afrika, Ázsia és a Földközi tenger egyes területein a homozygóta nök és férfiak tünetei súlyosabbak a megváltozott alakú vörösvérsejteket a lép kiszőri a panaszok akkor lépnek fel ha valami oxidáló szer kerül a szervezetbe ezek a szerek akut és krónikus haemolysist okozhatnak haemolysist okozó szerek: dapson, primaquin, quinidin, quinin, sulfonamid, nitrofurantoin, acetylszalicilsav, fava bab fertızések is kiválthatják a haemolysist (Salmonella, Escherichia coli, B- haemolyticus streptococcus, rickettsia)
Fokozott bilirubin képzıdéssel járó formák 4. Egyéb öröklött haemolytikus és szerzett hyperbilirubinaemiák Haemoglobinopathiák α,β,γ, thalassaemia Szerzett haemolysisek Nagyfokú E vitamin hiány (< 25 IU/nap) (K3 vitamin, nitrofurantion, sulfonamid, Penicillin, antimaláriás szerek, Oxytocin, bupivacain) Glukuronizációt és albumin kötıdést gátló gyógyszerek Disszeminált intravascularis coagulopathia
Csökkent bilirubin képzıdéssel és kiválasztással járó formák (Csökkent hepatocellularis felvétel, conjugatio, kiválasztás) Csökkent UDP-GT aktivitás Crigler Najjar Gilbert-kór (populatio 2-6%) fiú : leány = 4 : 1 Ok: fokozott bilirubin képzıdés, rövidebb vvt. élettartam, hepatocyták plazma membránjának bilirubin felvétele csökken! Hormonális hatások anyatejes icterus hypothyreosis
Crigler Najjar uridine diphosphate glycosyltransferase kifejezett indirekt hyperbilirubinaemia I. az enzim szinte teljes hiánya fototerápia II. részleges hiány phenobarbital hatásos
Csökkent bilirubin képzıdéssel és kiválasztással járó formák Egyéb indirekt hyperbilirubinaemiát okozó kórképek extravasalis vérzések növekvı enterohepatikus keringés obstipatio, ileus, atresia, pylorus stenosis, kis kalória-bevitel diabeteses anya újszülöttje RDS asphyxia
Hyperbilirubinaemia fajtái I. Indirekt II. Fizológiás icterus Anyetejes icterus Fokozott bilirubin képzıdéssel járó formák Csökkent bilirubin képzıdéssel és kiválasztással járó formák Direkt III. Kevert Extrahepatikus betegségek Intrahepatikus betegségek epeutak betegségei parenchyma károsodás
Direkt hyperbilirubinaemiák neonatalis cholestasis Definició: Direkt bilirubin > 40 µmol/l Direkt bilirubin > össz bilirubin 15%-a Csökkent canalicularis epeelfolyás: cholestasis Gyakoriság: 1:2500 1:4000
Neonatális cholestasist okozó betegségek A/ Extrahepatikus betegségek biliaris atresia 25-30% choledochus cysta epeutak spontán perforációja epeút szőkület (neonatalis cholangitis sclerotisans) patent ductus venosus (d. Venosus Arantii)
Neonatális cholestasist okozó betegségek B/ Intrahepatikus betegségek 1/ Intrahepatikus epeutak betegségei intrahepatikus epeút hypoplasia Alagille syndroma 5-6% intrahepatikus epeút hypoplasia - syndroma nélkül congenitális májfibrosis Caroli syndroma biliaris transzport betegségei
Neonatális cholestasist okozó betegségek 2/ Parenchyma-károsodással járó betegségek - csecsemıkori hepatitis syndroma 30-35% a/ infekció sepsis toxoplazmosis congenitalis vírus fertızések (4-6%) (rubeola, CMV, herpes, parvo, hepatitis A, B, C) b/ kromoszóma eltérések (trisomiák 18, 21, cat eye) c/ endocrin betegségek hypopituitarizmus (septo-opticus dysplasia) hypothyreosis
Neonatális cholestasist okozó betegségek d/ anyagcsere betegségek aminosav zsír szénhidrát epesav anyagcsere betegségei 2-5% légzési lánc betegségei e/ gyógyszerek f/ teljes parenterális táplálás g/ autoimmun betegségek neonatalis lupus erythematodes autoimmun haemolytikus anaemia h/ egyéb (α 1 antitripsin hiány) 3-5%
Icterusok tünettana Indirekt hyperbilirubinaemia icterusos bırszín (citromsárga) aluszékonyság etetési nehézségek neurológiai tünetek (hyperirritabilitás, görcsök, apnoe, magicterus) hepatosplenomegalia (isoimmunisatio esetén)
Icterusok tünettana Direkt hyperbilirubinaemia icterusos bırszín (zöldes-sárga) sötét vizelet, világos sárga v. acholiás széklet etetési nehézségek, súlygyarapodás hiánya dysmorph külsı (trisomia, Alagille syndroma) hypoglycaemia (metabolikus betegségek) hepato-splenomegalia ascites szívzörej (Alagille syndroma) K vitamin hiányos, alvadási faktor hiányos vérzékenység
Icterusok diagnózisa Indirekt hyperbilirubinaemia családi anamnézis teljes vérkép reticulocyta szám szérum bilirubin (di, indirekt) vércsoport, Rh, szerológia Coombs vizsgálat májfunkció: ASAT (SGOT ALAT (SGPT), GGT, LDH
Icterusok diagnózisa Direkt hyperbilirubinaemia családi anamnézis vérkép, szérum vas széklet színe (acholias!) SGOT, SGPT, GGT, Összfehérje. albumin szérum ammónia szepszis gyanú esetén: CRP, haemokultúra, liquor, vizelet bakt. vércukor (éhezési is!), Astrup szérum α 1 antitripsin (genotipus is) AFP véralvadási faktorok Pajzsmirigy funkció TORCH, HBsAg, HCV, HIV, varicella-zooster vírus
Direkt hyperbilirubinaemia Icterusok diagnózisa Tömegszőrés, galactosemia verejték, F 508 szemészeti vizsgálat has (máj, epehólyag) és térd UH vizsgálat izotóp vizsgálat (Tc-Trimetil Br Imino diecetsav, BrIDA) gyermeksebészeti konzílium májbiopszia laparotomia
Ép epehólyag Ép szerkezető máj Z.B. Kóros szerkezető, hyperreflektív máj, szabályos epehólyag nincs, csak keskeny folyadéksáv az epehólyagágyban
BRIDA (metilbromo-iminodiacetate ) a májban normális aktivitásfelvétel, de nincs epehólyagtelıdés és az izotóp 1 óra elteltével sem jelenik meg a bélben
Z. B. Post.op.vizsgálat Megnagyobbodott, hyperreflektív máj Körülötte ascites Splenomegalia, lép körül folyadék Recanalisalt venae paraumbilicalis portalis hypertensio
Indirekt hyperbilirubinaemia terápiája Exsiccosis esetén folyadékpótlás Kékfénykezelés Vércsere: anya vércsoportjával kompatibilis, választott, szőrt, besugarazott vérrel.
Hyperbilirubinaemia terápiája Direkt hyperbilirubinaemia speciális diéta (MCT tápszer, egyéb speciális tápszer, fehérje restrikció) nagy molekula súlyú, magas kalóriájú szénhidrát bevitel zsírban oldódó vitaminok magasabb dózisban történı adása ursodeocholsav húgyhajtók (sz.e) mőtét: Kasai mőtét (porto-enterostoma) májtransplantatio
Fokozott indirekt bilirubin Pozitív Coombs teszt Negatív Coombs teszt Izoimmunizáció Haemoglobin Rh ABO Más vércsoport Normális v. alacsony Magas (Polycythaemia) Fokozott Reticulocytaszám Iker transzfúzió Maternalis transzfúzió Késıi köldök leszorítás SGA Vvt morphologia Jellemzı Nem specifikus Normális Spherocytosis G6-PD hiány Vérzés Elliptocytosis PK hiány Fokozott enterohepatikus recirculáció Pyknocytosis Más enzim zavar bél-obstrukció, lassult passage DIC Neonatális asphyxia, pangásos szívelégtelenség Elégtelen kalória bevitel Prolongált hyperbilirubinaemia Anyatej, Gilbert szindróma, Down szindróma Hypothyreoidismus, Criegler Najjar szindróma, gyógyszerek Az újszülöttkori indirekt hyperbilirubinaemia kivizsgálási javaslata (G6-PD=glukoz-6-phosphat dehydrogenase; PK= pyruvate kinase
Conjugált hyperbilirubinaemia TORCH α 1 antitripsin mennyiség és genotypus Vvt galaktose-6-phosphat uridyl transferase aminosavak, cholesterin triglicerid cortisol, pajzsmirigy funkció szérum: ferritin, total vaskötı kapacitás szérum vas, össz epesavak ASAT, ALAT, GGT, ALP, karyotípus vizelet: aminosavak szerves savak, cukor, ubg, bi máj, epeutak epevezeték ultrahang abnormális normális/hiányzik contrahált epehólyag izotóp: Brida vizsgálat cholangiographia kiválasztás 4 órán belül elhúzódó kiválasztás 24 órán túl choledochus cysta májbiopsia májbiopsia szők epevezeték Alagille szindróma mőtét újszülöttkori hepatitis biliaris atresia ERCP/operatív cholangiogram laparotomia
Leggyakoribb kérdések Mikor küldjük az újszülöttet, csecsemıt vizsgálatra? 2 héten túli icterus esetén indokolt Mikor szükséges vérvétel? 2 héten túli icterus esetén indokolt Szükséges-e az anyatejes táplálás felfüggesztése? Anyatej felfüggesztése 3 napra 300umol/l feletti SeBi esetén javasolt Szükséges e egyéb folyadékbevitel? Egyéb folyadékbevitel csak exsiccosis esetén javasolt Mikor sürgıs a kórházi kivizsgálás? Acholias széklet, direkt hiperbilirubinemia esetén sürgıs a kórházi kivizsgálás Mikor kaphatja meg a beteg a védıoltásait? Bármilyen okból létrejött icterus esetén idıben be kell adni a védıoltásokat!