A véralvadás zavarai I Rácz Olivér Miskolci Egyetem Egészségügyi kar 27.9.2009 koagmisks1.ppt Oliver Rácz 1 A haemostasis (véralvadás) rendszere Biztosítja a vérrög (véralvadék, trombus) helyi keletkezését sérülés esetén Szerepe van az érfal integritásának a biztosításában, sérülés utáni helyreállításában Nem engedi, hogy normális körülmények között vérrögök keletkezzenek Ehhez az érfal sejtjeinek, a monocytáknak, a thrombocytáknak (vérlemezkék), az alvadás plazmafaktorainak és a fibrinolitikus faktoroknak szorosan együtt kell működniük A rendszernek más feladatai is vannak (Gyulladás, immunitás, anyagcsere, angiogenesis, stb.) 27.9.2009 koagmisks1.ppt 2 1
História Az első leírás vérzékenységről: Talmud (hemofília) Ugyan miért???, majd Viktória királynő és Lenin elvtárs Schmidt - Morawetz 1861 1905 Tromboplastin Trombin Fibrinogén Kalcium 1937 Quick, laboratórium vizsgálat 1964 A klasszikus kaszkád leírása 1974 A K vitamín szerepének feltárása XXI. század az elmélet revíziója, a betegségek molekuláris háttere, új vizsgálómódszerek, gyógyszerek 27.9.2009 koagmisks1.ppt 3 SÉRÜLT ÉRFAL VAZOKONSTRIKCIÓ másodpercek PRIMÁRIS HEMOSTASIS 3 7 perc KOAGULÁCIÓ 5 10 perc FIBRINOLÍZIS 2 3 nap AZ ÉRFAL INTEGRITÁSÁNAK HELYREÁLLÍTÁSA 27.9.2009 koagmisks1.ppt 4 2
I Fibrinogén fibrín II Protrombín trombín vit K III Szöveti tromboplasztín IV Ca 2+ V Proakcelerín akcelerín VII Prokonvertín konvertín vit K VIII Antihemophiliás globulin IX Christmas faktor vit K X Stuart-Power faktor vit K XI Plasma thromboplastin antecedent (PTA) XII Hageman faktor (???) XIII Fibrinstabilizáló faktor (FSF) von Willebrand faktor 27.9.2009 koagmisks1.ppt 5 Az inaktív faktorok (pro...) aktiválása: proteolitikus kaszkád 7 faktor a proteolitikus enzimek közé tartozik Aktivációs kaszkád (többlépcsős vízesés) Példa: az inaktív protrombín aktiválása a X. faktor által Az aktív trombín hasonlóan aktiválja a fibrinogént, stb. többlépcsős vízesés 27.9.2009 koagmisks1.ppt 6 3
Példa: az inaktív protrombín aktiválása a X. faktor által Xa S S 27.9.2009 koagmisks1.ppt 7 Példa: az inaktív protrombín aktiválása a X. faktor által Xa S S 27.9.2009 koagmisks1.ppt 8 4
A K vitamín szerepe Nem segíti elő a faktorok szintézisét a májban (régi, hibás nézet) Egy enzim aktivitásához kell (koenzim) Ez az enzim átalakítja a fehérjék egyik aminosavját úgy, hogy alkalmasak legyenek a kalcium megkötésére! (Glutaminsavból gamma-karboxyglutaminsav lesz) 27.9.2009 koagmisks1.ppt 9 Glutamic acids S-S Enzyme with vit K S-S γ-carboxyglutamic acids 27.9.2009 koagmisks1.ppt 10 5
A fibrinogén szerkezete Hexamér 2x(α, β, γ) lánc 27.9.2009 koagmisks1.ppt 11 A fibrinogén szerkezete Két peptid eltávolítása 27.9.2009 koagmisks1.ppt 12 6
fibrín polimerizáció mint a LÉGÓ 27.9.2009 koagmisks1.ppt 13 Stabilizáció és a fibrinolízis 27.9.2009 koagmisks1.ppt 14 7
A véralvadás új koncepciója Iniciáció minimális trombínképződés (vérrög nincs - üresjárat) Amplifikáció, ha kell (faktorok, vérlemezkék) Termináció (fibrín hálózat és annak stabilizálása) Kiesett a XII. Hageman faktor, mert meghalt trombózisban (nem olvasta a tankönyveket) 27.9.2009 koagmisks1.ppt 15 Iniciáció A szöveti faktor (TF) a monocyták egyik membránfehérjéje TF VII X II Monocyt TF = FIII, (tromboplastín) CD142 27.9.2009 koagmisks1.ppt 16 8
Amplifikáció II vwf XI IX/VIII V X 27.9.2009 koagmisks1.ppt 17 vwf II XI IX/VIII X/V 27.9.2009 koagmisks1.ppt 18 9
Antikoaguláns rendszer Proteolitikus enzim blokkolók Antitrombín (III) C és S protein (enzimek) lebontják a V. a VIII. faktort Trombocita funckió blokkolók Gyógyszerek aszpirin, heparin 27.9.2009 koagmisks1.ppt 19 Fibrinolízis a vérrög feloldása A vérrögöt a plazmin bontja el (enzim) Ennek prekurzora a plazminogén A plazminogént a tpa aktiválja EZEKNEK A FAKTOROKNAK AZ AKTIVITÁSA BELSŐ (GÉNEK) ÉS SOK KÜLSŐ TÉNYEZŐTŐL FÜGG SZTRESSZ, TESTSÚLY, GYULLADÁS, STB. A lebontott fibrinből degradációs termékek (FDP) és D-dimérek jutnak a vérbe. Az utóbbi fontos laboraóriumi marker véralvadási zavarokban 27.9.2009 koagmisks1.ppt 20 10
FIBRIN CLOT PLASMINOGEN 27.9.2009 koagmisks1.ppt 21 FIBRIN CLOT PLASMIN PAI-1 - tpa + PLASMINOGEN 27.9.2009 koagmisks1.ppt 22 11
FIBRIN CLOT FDP D-DIMERS 27.9.2009 koagmisks1.ppt 23 Fibrinolízis a vérrög feloldása A vérrögöt a plazmin bontja el (enzim) Ennek prekurzora a plazminogén A plazminogént a tpa aktiválja EZEKNEK A FAKTOROKNAK AZ AKTIVITÁSA NAGYON VÁLTOZÓ VÁLTOZIK A TROMBÓZISRA VALÓ HAJLAM IS A lebontott fibrinből degradációs termékek (FDP) és D-dimérek jutnak a vérbe. Az utóbbi fontos laboraóriumi marker véralvadási zavarokban 27.9.2009 koagmisks1.ppt 24 12
Vizsgálómódszerek Vérzési idő (standardizált módszer) norma: 4-6 perc; kóros: > 10 perc Teljes vér alvadása (Lee-White) norma: 4-8 perc Thrombocyták száma (automatikus analizátor) norma: 140-440*10 9 /l 100*10 9 /l - thrombocytopénia 50*10 9 /l sérülés esetén hosszabb vérzés 40*10 9 /l - spontán vérzés (vagy nem is) 10*10 9 /l fatális vérzés veszélye (GIT, NS) 27.9.2009 koagmisks1.ppt 25 Faktorok mérése 1. lépés: Nem alvadó vér (Ca 2+ megkötése citráttal); 2. lépés: Centrifugálás plazma 3. lépés: Ca 2+ és aktivátorok hozzáadása a plazmához 4. lépés: Stopperóra Mennyi idő alatt jelennek meg az első fibrin szálak? Az eredmények megadása A. másodpercekben B. INR = International Normalized Ratio nemzetközi normához viszonyítva (1) Fokozott, gyors alvadás (trombózis) Csökkent, lassú alvadás (vérzékenység) 27.9.2009 koagmisks1.ppt 26 13
Példák Protrombín idő Antikoaguláns kezelés kontrollja (Quick) Plazma + Ca 2+ + szöveti thromboplastin Norma: 11-15 mp Rövid, mert átugorja az első lépéseket APTT = activated partial tromboplastin time plazma + Ca 2+ + kaolin (negatív töltés) + fosfolipid (aktivátor) Norma: 35-45 mp Hosszabb, mert előről kezdi az alvadást 27.9.2009 koagmisks1.ppt 27 Prothrombin and APTT assay APTT II XI IX/VIII X/V Prothrombin (Quick) 27.9.2009 koagmisks1.ppt 28 14
Plusssz Fibrinogén koncentráció (2-4 g/l) D-dimér DIC diagnózisa vénás trombózis, tüdő embólia diagnózisa Speciális vizsgálatok Faktorok közvetlen mérése Génmutációk, polimorfizmusok meghatározása 27.9.2009 koagmisks1.ppt 29 15