Hogyan kellene monitorizálnia polytraumatizáltakat? És miért nem tesszük meg? Dr. Kádár Balázs PhD. Főnix-Med Zrt. VízimentőkMagyarországi Szakszolgálata Magyar Légimentő Nonprofit Kft. Máltai Szeretetszolgálat B.-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház
Monitorizálásiszokásaink
Köszönet Kép az a kérdőívekről 547válaszadónak! Szakápolók KIM Mentőtisztek Szakorvosok Orvosok
Kérdőívek I. Válaszadók megoszlása 40 37 212 Szakorvos Orvos Mentőtiszt Szakápoló KIM 258 Σ:547
Kérdőívek II. Mentőegységek szerint 6 3 4 17 8 40 196 213 MICU MOK ROKO Eset vidék Eset megyeszékhely KIM Helikopter Mentőhajó Gyermek MOK 73
Kérdőív III. AVPU ABCDE Pulzus RR CRT O2 sat Pupilla GCS Vércukor T EKG 12 EKG 3 Pulzus görbe Hall 5 pont ETCO2 Kapnográfia!! Mindig Általában Ritkán Soha 0 100 200 300 400 500 600 Kritikus állapotú beteg esetében 335 válaszadó ~30.000 adat
Kérdőív IV. A kilégzésvégi széndioxid szint normál értéke egy eszméletlen, polytraumatizáltfelnőtt esetében, akinek nincsenek agytörzsi beékelődésre utaló tünetei : 1; 1% 41; 12% 231; 69% 37; 11% 21; 6% 4; 1% 68,95% 90-100 Hgmm 30-32 Hgmm 34-36 Vízcm 7,6 Kpa 35-40 Hgmm Nem válaszolt
Kérdőív V. Egy intubált, kontrolláltan lélegeztetett polytraumatizáltsérültet szállít a 30 percre található baleseti központba. Útközben az alábbi paramétereket szokta mérni az alábbi periódusonként : Pulzus RR ETCO2 Pupillák Oxigén sat. Fájdalom 1x indulás és érkezés 5 percenként >10 percenként folyamatosan nem szokta EKG 3 elv. 0 50 100 150 200 250 300 350
Pulzoxymetria Nemcsak látható! Hallható is! Real time? Késés miatt ±3% hiba! Pulzusgörbe Szennyeződés, égés, körömlakk, műköröm, mozgás? Hypothermia, centralizált keringés! Kisgyemekek, csecsemők Hyperoxaemia vs. hypoxia
Oxigenizáció Káros??? Hyperoxaemiamay be beneficial in transient focal ischaemiabut deleterious in global ischaemia.
Hogyan csináljuk?
Ezért (is) fontos! Oxygen saturatio Mortality Severe disability >90% 14,3% 4,8% 60-90% 27,3% 27,3% <60% 50% 50% Brain Trauma Foundation, New York
és felsőbb fokon
Vérnyomásmérés A polytraumatizáltaknál: :2!
Permisszívhypotensio Mivel? Mennyit? Hova? fiziológiás só (krisztalloid) koponya/ gerincvelői sérülés: SBP ~110 Hgmm (MAP-ICP=CPP) anélkül: megtartott tudatig, SBP: 80-100 Hgmm megtartott radialis p (altatott) Intravénás-intraosszeális TBI esetén 90 alatti tenzió és szaturáció 2x morbiditás!
Mit mutat az EKG? Tachycardia = (hypoxia, fájdalom, hypovolaemias shock) St depressio = (hypoxia, hypovolaemia, hypoperfusio)
Intubációhozkapcsolódó monitorozás Szoktunk-e 5 ponton hallgatni? esetleg 6? Nem 2!
ET tubus pozíció Sikeres endotracheális intubáció legmegbízhatóbb indikátora! Ez most pont az oesophagus
etco 2 változása izomaktivitás hyperthermia cardiacoutput (CPR alatt is!) bikarbonát iv. oldódó bronchospasmus percventilláció izomaktivitás hypothermia relaxáció cardiac output embolia pulmonum bronchospasmus percventilláció AZONNALI REAKCIÓK!
Kapnometriavagy kapnográfia? Többen is voltak akik a kilégzésvégi széndioxidot nem mérték de kapnográfiát használtak
Így mérünk mi (fájdalmat) 300 250 223 264 230 200 150 100 145 105 125 50 0 2
Gyakran használt SCORE-ok GCS Felnőtt Gyermek Szemnyitás (szemhéj ödéma, vérömleny jelenlétét Z- vel jelöljük!) Szóbeli válasz (az intubáció tényét a megfelelő érték helyett/vagy mellett T vel jelöljük=1) Motoros válasz 1 - nincs 2 - fájdalomingerre 3 felszólításra 4 - spontán 1 nincs 2 hangokat ad 3 azonosíthatatlan szófoszlányok 4 zavaros, tájékozatlan tartalommal kommunikál 5 adekvát kommunikáció 1 fájdalmas ingerre mozgásválasz nincs 2 fájdalmas ingerre decerebrációs tónusbelövellés 3 fájdalmas ingerre dekortikációs tónusbelövellés 4 fájdalmas ingert elhárít 5 fájdalmas ingerre végtagját elhúzza 6 utasítást teljesít 1 - nincs 2 - fájdalomingerre 3 felszólításra 4 - spontán 1 nincs válasz 2 felismerhetetlen hangok (fájdalom hatására nyöszörgés) 3 nem megfelelő szavak (csak sírás fájdalom hatására) 4 zavart beszéd (ingerlékeny) 5 orientált (mosolyog, figyel, tárgyat, ujjat követ) 1 fájdalmas ingerre mozgásválasz nincs 2 fájdalmas ingerre decerebrációs tónusbelövellés 3 fájdalmas ingerre dekortikációs tónusbelövellés 4 fájdalmas ingert elhárít 5 fájdalmas ingerre végtagját elhúzza 6 utasítást teljesít
SCORE-ok VAS Croup Score WELLS PTS TSS PRISM TRS Hunt-Hess PSS PPI NACA TS Mallampati Apgar SAS CPSS NIHSS MCPSS NYHA RTS San Francisco Syncope Rule Killip ISS
Testhőmérséklet és gyilkos triász
A káros hyperglycaemia Hyperglycaemiacauses exacerbation of most forms of cerebral ischaemiaand this can beabated by restoration of normoglycaemia.
Hyperglycemia is indeed more frequently observed in severe head trauma victims and in those that suffered multiple trauma, according to some studies. The explanation would be that these patients have a more important metabolic response to injury due to the effects of cortisol, glucagon and epinephrine release, causing intracellularacidosis, lactate accumulation, high blood glucose levels and neuronal injury. Therefore, our data are in accordance with the results from other authors who correlate the head trauma severity and the metabolic response to trauma, particularly higher blood glucose levels.some studies show that hyperglycemia is associated with a worse outcome, regardless of injury characteristics.
Vizeletkiválasztás (szekunder transzport ) Normál esetben 100ml/óra, szalmasárga vizelet Hypovolaemiás sokk esetében oligúria, anúria (<0,5ml/kg/h) Haematúria vese, hólyag sérülésre utal Telt hólyag vagotóniát okozhat bradycardia HYPOTENSIO bronchospazmus HYPOXIA Szükséges eszközök: Foley katéter Vizeletgyűjtő zsák Instillagél Csipesz, steril kesztyű
Lehet még monitorizálni: A BETEGET Az útviszonyokhoz adaptált hordágy pozíciót, beállítást A pozícionálást (terhes nő!) A fájdalmat (VDS, NRS, VAS) Az eszközöket (akku, vákuum) A tubushelyzetet és mandzsetta nyomást A kanülök és drének átjárhatóságát A rögzítéseket és kötéseket A beállított paraméterek helyességét Az oxigén áramlást A terápiánk hatékonyságát Stb, stb
Monitorizálásibestof Volt aki szaturációtnem mért, de pulzoxyméterpulzusgörbét használt Vérnyomást nem mért, de 12 elvezetéses EKG-t készített Szakorvos lélegeztetési frekvenciát nem kontrollál, de tidal volument igen Kapnográfia mérése induláskor és érkezéskor, vagy csak egyszer Fájdalom mérése: A legegyszerűbb megkérdezni! Tapasztalat és intuíció Fájdalmat monitorizál a fájdalomingerre adott reakciókkal Van aki csak a verejtékezésből, más csak a pulzus alapján becsüli a fájdalmat Ha az útviszonyok engedik
Na most akkor mi legyen?
És mindezt dokumentáljuk is, ugye?
FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma
Milyen meglepetést tartogathat egy Astrup?
Vagy vegyük elő okostelefonunkat
Köszönöm a figyelmet!