A foglalkozási asztma diagnosztikai problémái a foglalkozás-egészségügyi orvos feladatai Dr. Kudász Ferenc Dr. Pápay Kornélia Dr. Kardos Kálmán Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Intézet Pulmonológiai Szakrendelés Fórum 2011. szeptember 21.
Asztma definíciója Az asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelynek kialakulásában számos gyulladásos sejt és sejt produktum szerepet játszik. A gyulladás és következményes légúti hyperreaktivitás eredményeként visszatérően lépnek fel sípoló légzéssel, dyspnoeval, mellkasi feszüléssel, köhögéssel járó epizódok főként éjszaka, vagy kora reggel. A tünetek kiterjedt, változó mértékű légúti obstrukcióval kapcsolatosak, ami spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására legtöbbször reverzibilis. N.I.H./WHO, 2006. GINA
Asztma jellemzői A tünetek klasszikus esetben rohamokban, időszakosan jelentkeznek, a légúti gyulladás azonban krónikus, folyamatosan jelen van. A hörgők immunhisztopatológiai jellemzői asztmában: a légúti epithelium pusztulása, kollagénlerakódás a bazálmembrán alatt, nyálkahártya oedema, hízósejt-aktiváció, gyulladásos sejtes infiltráció (eosinophilek, Th-2 lymphocyták, súlyos asztma-exacerbációban neutrophilek). Az Asztma Diagnosztizálásának, Kezelésének és Gondozásának Szakmai Irányelvei - MTT 2007.
Bronchiális hyperreaktivitás Az asztmás betegek - függetlenül attól, hogy betegségük allergiás eredetű vagy nem - légúti obstrukcióval válaszolnak különböző nem specifikus (nem allergén természetű) stimulusokra. A hyperreaktivitás a légúti gyulladással, a bronchialis simaizomtömeg növekedésével és fokozott kontraktilitásával, valamint a légúti átépüléssel kapcsolatos.
Epidemiológia Európában az átlagos asztma prevalenciát 2003-ban 5-10% körülire becsülték. Magyarországon a nyilvántartottak aránya 2006-ban 2% körüli volt. Külföldi források a foglalkozási asztma gyakoriságát az összes asztma 9-25%-ára teszik. Hazánkban évente egy-két eset kerül bejelentésre. 2010-ben egyet sem jelentettek.
A foglalkozási asztma A foglalkozási betegségek szokásos feltételei: Kórisme: Igazolt, újonnan kialakult asztma Higiéne: Igazolt munkahelyi expozíció Összefüggés: tünetek és expozíció
A foglalkozási asztma A foglalkozási asthma az a bronchoconstrictio, amit olyan anyag vált ki, amelyet az exponált személy gyárt, vagy valamely termék gyártása során felhasznál, vagy amely a gyártási technológiából adódóan, vagy attól függetlenül, de rendszeresen az exponált személy munkahelyén folyamatosan jelen van.
A foglalkozási asztma változatai Latenciaidő után kialakuló foglalkozási asztma Évekig expozícióban tünetmentesen Hetek-hónapok alatt kialakuló tünetek Állati, növényi, vegyi anyagok Gyakran rhinitis allergica előzi meg Latenciaidő nélkül kialakuló foglalkozási asztma Egyszeri nagy dózisú irritáns expozíció = Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS) Savak, klór, izocianátok Munkahelyen súlyosbodó asztma Meglévő asztma rosszabbodása munkahelyi hatás miatt Irritáns expozíció Allergén expozíció: szenzitizáltsági paletta bővülése
Differenciáldiagnózis COPD Irritatív hatásokra kialakuló légzőszervi panaszok Szív eredetű fulladás, nehézlégzés Gastro-oesophagealis reflux betegség Orr-garat tájéki idült gyulladás okozta fokozott légúti reaktivitás Tracheo-bronchialis dyskinesis Pszichogén légzőszervi tünetképzés ACE-gátló intolerancia
Főbb allergén csoportok 1. Kis molekulasúlyú anyagok Izocianátok Savanhidridek Nikkel, Króm, Kobalt, Platina, Vanádium és sóik Gyanták Gyógyszerek Glutáraldehid, perszulfátok, klóramin, etiléndiamin
Főbb allergén csoportok 2. Nagy molekulasúlyú anyagok Ürülék (madár) Vizelet (laboratóriumi állat) Hám és függelékei (toll, szőr) Rovarok (atka, rák) Növényi porok (gabona, textília, henna) Enzimek (mosószer)
Leggyakoribb asztmát okozó allergének és foglalkozások Liszt Izocianátok Alkáli perszulfátok Aldehidek Latex Atkák Pékek Fodrászok Takarítók Egészségügy Festők Faipar Mezőgazdaság
Vizsgálatok Alap Fizikális vizsgálat és kórelőzmény Munkahigiénés felmérés Mellkas röntgen felvétel Áramlás Spirometria és egésztest pletizmográfia Csúcsáramlás monitorozása (napi 2x) Reverzibilitás vizsgálata Speciális Prick-teszt Aspecifikus bronchiális provokáció Specifikus bronchiális provokáció Kiegészítő IgE (össz- és specifikus) Kilégzési NO-szint mérése (FENO)
Az aspecifikus inhalációs provokáció célja A bronchialis hyperreaktivitás (BHR) vizsgálata: Az anamnézis felveti az asthma bronchiale gyanúját, de a vizsgálat időpontjában a beteg tünetmentes, vagy csak enyhe, nem típusos tünetekkel rendelkezik. Nagy a valószínűsége az asthma bronchiale fennállásának, de más vizsgálatokkal, pl. pharmaco-spirometriával a diagnózist nem lehet sem kizárni, sem alátámasztani. Jelentős allergén expozícióba kerülő munkavállalók előzetes vizsgálata, javaslattételi szinten.
A bronchiális hyperreaktivitás kimutatása Bronchoconstrictor anyagokkal: Hisztamin (kevésbé használják értágító hatása miatt, alacsony vérnyomásnál ájulást okozhat) Acetilkolin Nem izotoniás (hyper/hypotoniás) oldatok pl.: 10%-os kálium-klorid
Hörgőszűkítő vegyi anyagok A hisztamin és az olyan kolinerg agonisták, mint a carbachol, metacholin vagy az acetilcholin, az asthma bronchialeban hörgőgörcsöt idéznek elő olyan dózisban, mely egészséges egyénekre még hatástalan. A provokációs vizsgálat során NEM asztmás rohamot váltunk ki! A gép jóval hamarabb kimutatja az eltérést, minthogy a páciens nehézlégzést érezne.
Asztma és aspecifikus inhalációs provokációs vizsgálat Pollen-asthmásoknál szezonon kívül lényegesen nagyobb inhalációs dózisok szükségesek a pozitív bronchialis reakció eléréséhez, mint szezon alatt. Az asztma aktuális állapotát a klinikai tünetek, az asztmás rohamok jelentkezési gyakorisága alapján ítéljük meg, és nem az aktuális bronchialis hyperreaktivitás mértéke alapján.
Az aspecifikus inhalációs provokáció értékelése
Az aspecifikus inhalációs provokáció értékelése Pozitív a vizsgálat akkor, ha a mért FEV 1 érték a kiindulási FEV 1 -hez képest legalább 20%-kal csökken. Abban az esetben, ha a légúti áramlási ellenállást (Raw) is mérjük, pozitív reakció eléréséhez a feltétel, kettős: Az alapértékhez viszonyított legalább 100%- os növekedés A megnövekedett érték haladja meg a 0,6 kpa/l/s-ot.
OMFI eredmények provokációs Specifikus - Specifikus + vizsgálatokkal Aspecifikus - Aspecifikus + 20 10 1 7 pozitív prediktív érték: VP/(VP+FP) 7/17=0,41 negatív prediktív érték: VN/(VN+ÁN) 20/21=0,95 Methacholine challenge testing is more useful in excluding a diagnosis of asthma than in establishing one because its negative predictive power is greater than its positive predictive power.
A vizsgálat gyakorlati alkalmazásának jelentősége Amennyiben pozitív reakciót 0,5 mg/ml, vagy annál kisebb koncentrációknál kapunk, az nagy valószínűséggel alátámasztja az asthma bronchiale fennállását. 2 mg/ml vagy annál kisebb koncentrációnál bekövetkező pozitív válasz esetén lényegesen gyakoribb a foglalkozási asztma. A foglalkozási asztma diagnózisa teljes bizonyossággal csak a specifikus inhalációs provokáció pozitivitása esetén állítható fel.
24 éves férfi Munkaanamnézis: Hét éve pék Anamnézis: egy-két év óta orrfolyás (a tüdőgondozóban rhinitis allergicát állapítottak meg) Jelen panaszok: Esetbemutatás: pék Körülbelül másfél hónapja munka közben köhögés, fulladás, különösen rozsliszt esetében tapasztalt erős tüneteket Ha nem dolgozik akkor panaszmentes
Vizsgálatok: Esetbemutatás: pék Fizikális vizsgálat: puha sejtes alaplégzés Mellkas röntgen felvétel.: negatív Légzésfunkció: élettani értékek Prick-teszt: búza-, rozs-, zabliszt: enyhén pozitív (0/5mm) Aspecifikus inhalációs provokáció Metacholinnal: 8 mg/ml koncentrációnál pozitív (44%-os FEV 1 csökkenés) Specifikus inhalációs provokáció: BL-55 finomliszt: azonnal 22%-os FEV 1 csökkenés Rozsliszt: azonnal 56 %-os FEV 1 csökkenés, valamint a Raw 0,16 kpa/l/sec-ról 1,25 kpa/l/sec-ra növekedett
Aspecifikus inhalációs provokáció Metacholinnal -44
Aspecifikus inhalációs provokáció Metacholinnal 56
Provokáció BL-55 finomliszttel -22 +77
Provokáció rozsliszttel -56 +704
Esetbemutatás: műanyagok 55 éves férfi (2004.) Munkaanamnézis: 1968-1999. oldószeres masszakészítő, majd PVC masszakészítő Anamnézis: két alkalommal orrsövény műtét Prick-teszt: füvek: ++++, gabonák: ++++, gyomok: ++, parlagfű: +++, kutya: +, macska: + Tapolcai Kórház Légzésrehabilitációs Osztályán kezelés
Esetbemutatás: műanyagok Jelen panaszok: 4-5 évvel indult: nehézlégzés, köhögés, zöldes köpetürítés, izzadás. Panaszai munkahelyén fokozottabban jelentkeztek (munkakezdés után 5-6 órával), mint otthonában. Az évek során panaszai súlyosbodtak: délelőtti órákban nehézlégzés, köhögés. Időnként zöldes köpetürítése van. Néha ekzémás bőrtünetei vannak. Reggeli tüsszögés, vizes orrfolyás, állandó orrdugulás.
Vizsgálatok: Fizikális vizsgálat: érdes alaplégzés. Légzésfunkció: enyhe obstructív jellegű légzészavar Specifikus IgE: hámszövetkeverék, gyomkeverék, házipor keverék, fakeverék, ftálsavanhidrid: negatív, fűkeverék: 1 A bőrgyógyászati vizsgálat epicutan próbával vegyi allergiát nem igazolt. Aspecifikus inhalációs provokáció metacholinnal 2 mg/ml koncentrációnál pozitív (24 %-os FEV1 csökkenés). Specifikus inhalációs provokáció Porofor ADC/M-C1-gyel: pozitív. Esetbemutatás: műanyagok
Esetbemutatás: műanyagok POROFOR ADC/M-C1 biztonsági adatlapja: Belélegezve túlérzékenységet okozhat (szenzibilizáló hatású lehet). A termék porának belélegzése légúti irritációt okoz, és fennáll a veszélye egy asztmatikus túlérzékenység kialakulásának. Az allergiás reakció általában az asztmához hasonló rohamokban nyilvánul meg, jellemző tünetei a légszomj, a sípoló légzés és a mellkasi nyomás. A tünetek általában késleltetve jelentkeznek (otthon a munka után, alvás közben).
Esetbemutatás: műanyagok Kémiai biztonsági kártya: Azodikarbonamid (Diazéndikarboxamid, 1,1- Azobiszformamid, CAS: 123-77-3) A por belégzése asztmás reakciót okozhat. Ismétlődő vagy tartós inhalációs expozíció asztmát okozhat. Az asztma tünetei gyakran csak néhány órával később jelentkeznek és a fizikai megterhelés fokozza súlyosságukat. Akin ezen anyag asztmás tüneteket okozott, kerüljön el minden további érintkezést ezzel az anyaggal.
Aspecifikus inhalatios provokáció Metacholinnal -24
Aspecifikus inhalatios provokáció Metacholinnal 76
Provokáció Porofor ADC/M-C1-gyel -28 +192
Provokáció Porofor ADC/M-C1-gyel (a provokáció befejeződése után 3 órával) 63 0,32
Tanulságok Felnőttkorban jelentkező asztma esetén mindig gondolni kell a foglalkozási eredetre Jó anamnézis = fél diagnózis Nem minden asztma, ami nehézlégzés Nehézlégzés kivizsgálásában hasznos segítség lehet az asztma kizárása aspecifikus provokációs vizsgálattal A foglalkozási asztma leginkább specifikus inhalációs provokációval igazolható
Köszönöm a figyelmet!