A neurogén-neurop neuropátiás és s krónikus fájdalom anatómi miája, prevenciója és kezelése Dr. Komoly SámuelS tanszékvezet kvezetı egyetemi tanár PTE OEC ÁOK Neurológiai Klinika
Az elıad adás s vázlatav Néhány gondolat a fájdalommal f kapcsolatos vélekedv lekedésekrıl Fájdalom kategóri riák k ( oszt( osztályozás ) Fájdalom agykérgi reprezentáci ciója Az központi k idegrendszer leszáll lló, fájdalom gátlg tló rendszerei Fájdalom-szenzitizáció,, krónikus fájdalom f Antidepresszánsok nsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében
Fájdalom gyakorisága: ga: minden harmadik ember a FöldF ldön. Over one-third of the world's population suffers from persistent or recurrent pain, costing the American public alone approximately $100 billion each year in health care, compensation, and litigation. Loeser,, J. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. & Turk, K. C., eds. (2001) Bonica's Management of Pain (Lippincott, Philadelphia
Akut és s krónikus fájdalommal f járój betegségek gek prevalenciája Magyarországon gon (becsült adatok) Migrén: 1 000 000 Tenziós fejfájás s (minimum) 1 000 000 Derékf kfájás (minimum) 1 000 000 ( point prev: 5-30%, life time prev.. 60-70%) Diabeteses polyneuropathia 30-50 000 Parkinson kór és s szindrómák 15-20 000 Sclerosis multiplex 6-8000
Bevezetés A laikusok, de sajnos az orvosok többsége is szervi eredetőnek tart minden fájdalmat, f sokszor sok és felesleges vizsgálatot kér, k illetve végez, végeztet, v hogy logikus magyarázatot találjon ljon a fájdalomra.
Bevezetés Kell ott lenni valaminek szemlélet let uralkodik, és vezet téves diagnózisokhoz, felesleges kezelésekhez, mőtétekhez, tekhez, számos esetben indokolatlan rokkantosításhoz shoz. (P)
Bevezetés A fájdalom f objektíven nem mérhetm rhetı. Az fájdalom f megélése, a fájdalomra f adott reakció nagymért rtékben függ f az érintett neveltetésétıl, l, fájdalomra vonatkozó vélekedéseitıl, társadalmi szociális helyzetétıl, l, aktuális pszichés és s fizikai állapotától. l.
Bevezetés mindenki tudja, hogy a gerincmeszesedés, s, porckorong-kop kopássérvesedés fájdalmat okoz, honnan veszi ez az orvos, hogy nem ez okozza a fájdalmamatf jdalmamat - sorolhatnám m a hasonló reakciókat. kat. (Wall)
Bevezetés A laikus köztudatbk ztudatból l szinte teljesen hiányzik az idegi-neuropathi neuropathiás fájdalom létezésének ismerete (talán az arcidegzsába az egyetlen kivétel), pszichogén (állandó somatoform fájdalom zavar) is ismeretlen fogalom
Bevezetés a fibromyalgia létezésérıl, szomatizáci ciós eredető fájdalomról,, a depresszióhoz társult rsuló fájdalomról szintén n alig hall a laikus közönsk nség. Sajnálatos, hogy hasonló ismerethiánnyal találkozhatunk lkozhatunk az orvoskollégák k széles körében k is.
Bevezetés A neurogén-neuropathi neuropathiás, szomatizáci ciós zavarral, depresszióval magyarázhat zható fájdalmak kezelésében a közismerten fájdalomcsillapf jdalomcsillapító hatású gyógyszerek gyszerek pl. aszpirin, amidazofen, NSAID-ok ok, paracetamol stb. hatása (az esetek döntı többségében) ben) elégtelen.
Bevezetés Ezeknek a gyógyszereknek gyszereknek a neurogén-neuropathi neuropathiás fájdalomban történı alkalmazásával betegeinket csak az ilyen típust pusú szerek gyakori, akár életet veszélyeztet lyeztetı mellékhat khatásainak, gyógyszeraddikci gyszeraddikció veszély lyének tesszük k ki.
Bevezetés A fájdalomban f szenvedık k 30-50% 50%-ban szignifikáns ns javulás s bizonyíthat tható placebó adása után. A fájdalmat f kezelı orvos akkor jár j r el helyesen, ha a tényeken t alapuló orvoslás s ajánl nlásainak figyelembe vétele v mellett tudatosan törekszik t a placebó hatás s felhasználására is a fájdalom f kezelése során. Leghatásosabb placebó a jój orvos hozzáé áértése, megnyugtató és s pozitív v kisugárz rzása.
Bevezetés A szakirodalom ismeri a placebó ellentétj tjét t a nocebo fogalmát t is. A szorongó,, kapkodó,, szakmailag mőveletlen, frusztrált orvos nocebo ( maladaptativ response ) hatása még m g az igazoltan hatékony szereket is hatástalann stalanná teheti a fájdalom f kezelésében, és bizonyítottan hozzájárul a krónikus fájdalomszindrómama kialakulásához. (BMJ 2003:326:301)
A fájdalom mérése Vizuális analóg skála cél Jelenlegi fájdalom
Az elıad adás s vázlatav Néhány gondolat a fájdalommal f kapcsolatos vélekedv lekedésekrıl Fájdalom kategóri riák k ( oszt( osztályozás ) Fájdalom agykérgi reprezentáci ciója Az központi k idegrendszer leszáll lló, fájdalom gátlg tló rendszerei Fájdalom-szenzitizáció,, krónikus fájdalom f Antidepresszánsok nsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében
A fájdalom f típusai hasznos" fájdalom a betegség elsı jele lehet, véd a sérülésektıl értelmetlen fájdalom gyógyíthatatlan betegek fájdalma degeneratív betegségekben fellépı fájdalom (pl. discopathia, izületi betegségek), neurológiai betegségekben pl. SM-ben, stroke után polyneuropathiaban, kialakuló fájdalom Neuralgiák, önálló fejfájás szindrómák pszichogén fájdalmak ( állandó somatoform fájdalom-zavar depresszió
Fájdalom felosztás eredet szerint nociceptív-fájdalom (k idegi fájdalom (külsı, belsı-visceralis visceralis) jdalom (neuropathiás,, paradox, morphin rezisztens ki idegrendszer: polyneuropathia (ephapsis, ectopias ingerképz pzés) post zoosteres neuralgia komplex regionális fájdalomf jdalom- szindróma thalamus fájdalom, post stroke fájdalom, trigeminus neuralgia (SM-ben), migrain. környéki idegrendszer: központi idegrendszer: thalamus kevert (nocicept( nociceptív+idegi) ) fájdalomf
Fájdalom keletkezésének egyik lehetséges mechanizmusa SM-ben Spinal Glia and Proinflammatory Cytokines Mediate Neuropathic Pain in Rats The Journal of Neuroscience, February 1, 2003
Akut és s krónikus fájdalomf International Association for the Study of Pain (IASP) Akut fájdalomf jdalom: kevesebb mint 3 hónap h alatt (spontán) n) megszőnik ( Acute( pain is self-limiting limiting by definition ) Rekurráló fájdalom: lehet akut, vagy krónikus Krónikus fájdalomf jdalom: : fennáll llása több t mint 3 hónaph (Merskey et al 1994).
Az elıad adás s vázlatav Néhány gondolat a fájdalommal f kapcsolatos vélekedv lekedésekrıl Fájdalom kategóri riák k ( oszt( osztályozás ) Fájdalom agykérgi reprezentáci ciója Az központi k idegrendszer leszáll lló, fájdalom gátlg tló rendszerei Fájdalom-szenzitizáció,, krónikus fájdalom f Antidepresszánsok nsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében
A fájdalommal f kapcsolatos agykérgi területek (Palkovits M, Orv Hetil 2000:141:2231) Elsıdleges érzı kéreg (B 3, 1, 2) Másodlagos érzıkéreg reg (B 5, 7b) Limbicus kéreg (elüls lsı cingulum) (B24) Praefrontalis area (B 11) Fájdalom lokalizálása Fájdalom felismerése se Fájdalom motiváci ciója, félelem, szorongás, s, Színezete, gátlás
A fájdalom f hatásai a fájdalmat f észleljük, felismerjük, lokalizáljuk, ljuk, A fájdalom f stressz: azonnali hatást gyakorol az autonóm m (vegetatív) v) idegrendszerre, egyes hormonokra megváltoztatja a viselkedésünket, félelmet, f szorongást st (agressziót) vált v ki, emlékez kezünk rár A fájdalom f tartós s fennáll llása depresszió, fájdalomszemélyiség kialakulásához vezethet (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53:148-157) 157)
Az elıad adás s vázlatav Néhány gondolat a fájdalommal f kapcsolatos vélekedv lekedésekrıl Fájdalom kategóri riák k ( oszt( osztályozás ) Fájdalom agykérgi reprezentáci ciója Az központi k idegrendszer leszáll lló, fájdalom gátlg tló rendszerei Fájdalom-szenzitizáció,, krónikus fájdalom f Antidepresszánsok nsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében
Centrális fájdalomgátló rendszer Az akut fájdalom f azonnal ingerületbe hozza az agy spinalis és supraspinalis fájdalom csilapító rendszerét, mely gátolja g a gerincvelı érzı idegsejtjeit (Palkovits M, Orv Hetil 2000:141:2231)
Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata: periaqueductalis szürkeállomány
Centrális fájdalomf jdalom-gátlás (modulálás): periaqueductalis szürke rkeállomány Figyelemelterelés s befolyásolja a periaqueductalis szürke rkeállomány aktivitását fmri vizsgálat (The Journal of Neuroscience, April 1, 2002, 22(7):2748 2752) a periaqueductalis szürke rkeállomány innervatiot kap a frontalis cortexbıl, hypothalamusból, insularis is cortexbıl and amygdalából A caudac audalis periaqueductalis szürke rkeállomány (serotonerg, adrenerg) rostokat küldk a rostralis ventromedialis is nyúltvel ltvelıbe (RVM), amibıl l rostok szállnak le a gerincvelı hátsó szarvába ba, a fájdalom transzmi missziójában szerepet játszj tszó neuronokhoz ( s) okhoz (endorfin felszabadulás)
Centrális fájdalomf jdalom-gátlás emberben: periaqueductalis szürke rkeállomány Chronic stimulation of the periaqueductal gray (PAG) and periventricular gray (PVG) matter in humans humans with the anatomic site of electrode placement as determined at autopsy, and a documents the histologic reactions to electrode implantation and electrical stimulation of the area. All patients obtained complete analgesia with stimulation, although 3 subsequently found the stimulation to have diminished efficacy. (Brain Res 1986;371:231-6)
Centrális fájdalomf jdalom-gátlás (modulálás): periaqueductalis szürke rkeállomány A periaqueductalis szürke rkeállományon keresztül valósul meg a corticalis kontroll (placebo( placebo-nocebo hatás), stressz fájdalomf jdalom- moduláló hatása
Gerincvelıi kapu-mechanizmus gate control theory Vastag rost Vékony rost Melzack és Wall híres kapu-teóriájában feltüntetett central-control anatómiailag értelmezhetıvé vált periaqueductalis szürkeállomány fájdalom-gátló funkciójának megismerésével
Az elıad adás s vázlatav Néhány gondolat a fájdalommal f kapcsolatos vélekedv lekedésekrıl Fájdalom kategóri riák k ( oszt( osztályozás ) Fájdalom agykérgi reprezentáci ciója Az központi k idegrendszer leszáll lló, fájdalom gátlg tló rendszerei Fájdalom-szenzitizáció,, krónikus fájdalomf Antidepresszánsok nsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében
Krónikus fájdalomf idegi-struktur strukturális komponensei (Arch Neurology 2001:58:1547-1550) 1550) Nem múlóm nociceptív ingerek (pl. daganatok esetén) a folyamatosan fennáll lló periféri riás ingerek megvm gváltoztatják k a környk rnyéki és központi idegrendszerben a fájdalom f ingerek feldolgozását \processing\,, ennek eredmények nyeként nt nem-fájdalmas ingerek is fájdalom érzetet okoznak ezt a jelenséget fájdalom-szenzitizációnak hívják
Neuropathias centrális fájdalom (Arch Neurology 2001:58:1547-1550) 1550) Nociceptorok hypersensibilitása sa, periféri riás idegsérülések sek miatti állandó ingerek, a gerincvelıi i hátsh tsó szarvban elhelyezkedı,, a fájdalmat f a centrum felé projiciáló neuronokon az NMDA receptorok tartós aktivitása alakul ki. A periferiáról retrograd transporttal beszáll llított idegnöveked vekedési faktor (NGF) natrium csatornák expresszióját növeli. GABA szint csökken, cholecystokinin szint nı n ez antagonizálja a morfin (endorfin( endorfin) hatást, gátló interneuronok elpusztulnak vastag rostok P-anyagot P kezdenek termelni Következmény: allodynia, hyperpathia, hyperalgesia- agyi struktúrák sensitisatiója
Centrális szenzitzáció Egészséges kontroll Azonos hı- ingerre adott válasz Kék nyíl: dorsolateralis prefrontális cortex (krónikus fájdalom-szindrómában atrofiáját igazolták) Krónikus (arc)fájdalom
Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom f kialakulásában - iatrogéni niák Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, mőtétek m tek krónikuss nikussá tehetnek egy akut fájdalmat, f fájdalomszemélyiség kialakulásához vezethetnek (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53:148-157) 157) ) Pain prone personality (önbüntetés, veszteségélm lmények, sikertelenség g stb.
A krónikus fájdalom f kialakulásával összefüggı faktorok Nıi i nem (p=0.003) 35 évnél l magasabb kor (p< 0.001) szociális helyzet (elégedett gedett-e e munkájával?) council rented house (p < 0.001) nyugdíjas (p < 0.001) betegség-rokkants rokkantság g miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)
Alexithymia belsı érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni lni testük k beszél l a szavak helyett Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetıvé teszi a legitimáci ciót, törıdést vált v ki a a család d egyensúlya a betegségen gen nyugszik Halász Péter P
Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom f kialakulásában - iatrogéni niák Use positive language in managing pain (BMJ 2003:326:301) Az orvos ne a saját t szorongását t kezelje, hanem a beteget (Komoly S) Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, mőtétek tek elkerülése (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53:148-157) 157) )
Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában: krónikus derékf kfájásban végzett v mőtétek m tek iatrogén hatása Whereas the patients who had undergone surgery remained nearly unchanged with regard to their somatisation ation the patients with no previous surgery improved significantly Health-related quality of life and somatisation ation in patients with long- term low back pain: a prospective study with 109 patients Spine. 2001 Oct 15;26(20)
A derékf kfájás s diagnosztikája és terápi piája Mőtéti ti indikáci ció: cauda szindróma (vizeletelakadás), gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánl nlás s LAM 1997:7:242-254) Minden alsóvégtagi izom 3 gyökb kbıl l kap beidegzést: periféri riás s regeneráci Nerve 14:1213-1218, 1218, 1991) ció (Muscle &
Lumbalis porckorongsérv mőtét nélküli gyógyulása MRI 1998-ban MRI 2003-ban
Krónikus fájdalomf jdalom-szindróma prevenciója Az akut fájdalom f adequat kezelése Hatékony fájdalomcsillatpítás: : fizikai módszerek (pl. hőtés, h rögzr gzítés) kellı mennyiségő és s hatáser serısségő gyógyszer gyszer (szüks kség g szerint traquillan is!) felesleges vizsgálatok latok-beavatkozások kerülése A beteg társadalmit rsadalmi-szociális környezetk rnyezetének nek ismerete, a beteg személyis lyiség g vonásainak figyelembe vétele, v esetleges depressziós voltának mérlegelm rlegelése
Krónikus derékf kfájás és s depresszió A depresszív v zavarok elıfordul fordulása kb. három-ötször r gyakoribb a krónikus derékf kfájós betegek körében, k mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997)
A primer depressziók egyik speciális formája ja: az atípusos depresszió Bartkó Gy, Linka E Psychiat Hung 1997:12:27-33 rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál l a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív v típust pusú alcsoportjában kifejezett szomatizáci ciós készség - fejfájás, derékf kfájás, zsibbadás, s, arcfájdalom stb nagyfokú fáradékonyság
Antidepresszánsok nsok szerepe a (krónikus) fájdalom f kezelésében Antidepresszánsoknak nsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55. 55.) Krónikus fájdalomban f a major depresszió 20-50%, dysthymia még g magasabb
Antidepresszánsok nsok szerepe a (krónikus) fájdalom f kezelésében Tricyclicus antidepresszánsok nsok (adrenerg+serotoninerg hatás, Na csatorna blokkoló hatás) Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezdı dózis,, fokozatos emelést, kellı ideig Serotonin visszavétel gátlg tló szerek (SSRI) krónikus fájdalom f kezelésében nagyobb dózisban d adandók
Antidepressants in neuropathic pain (systematic review of randomised controlled trials) Pain 1996:68(2 68(2-3):217-, Az esetek több t mint 50%-ban eredményesen csökkentik a fájdalmatf 3 közül k l 2 esetben szignifikánssan nssan csökkentik a fájdalmat f posztzoszteres zoszteres neuralgiában atípusos arcfájdalomban a combined odds ratio for benefit 4.1 (2.3-7.5), number needed to treat (NNT) 2.8 (2-4.7 4.7), a tricyclicus antidepresszánsok nsok kombinálása nem növeli a hatékonys konyságot Paroxetin és mianserin kevésb sbé volt hatékony mint az imipramin,, de állatkísérletek is igazolták, hogy a SSRI-knek knek, köztük k a sertralinnak is van direkt fájdalomcsillapf jdalomcsillapító hatása (J Anesth.. 2001;15(3):154-8).
Treatment of fibromyalgia with antidepressants: : a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000 Sep;15(9):659-66 66 Az antidepresszánssal nssal kezelt fibromyalgiában ban szenvedıknek 4x nagyobb az esélye fájdalmuk f csökken kkenésére Az antidepresszáns ns kezelés s javítja az alvást, csökkenti a fáradf radékonyságot és s az izomfájdalmat
Hospital Physician August 2002 Tranquillans (+antidepresszáns)
Összefoglalás Az akut fájdalmakat f akutan és s effektíven csökkenteni kell! Az akut fájdalom f krónikuss nikussá válásában, (különösen derékf kfájás s esetén) jelentıs s szerepe a iatrogéni niának, a beteg szociokultúrális lis miliıjének. A krónikus fájdalom f kialakulásában és fenntartásában idegrendszeri strukturális változások is szerepet játszanak j (periféri riás, gerincvelıi és s agyi szenzitizáci ció)
Összefoglalás A krónikus fájdalom f gyakran szövıdik depresszióval, mindkét állapot kialakulásában a szerotonerg és s a noradrenerg rendszer diszfunkciója központi szerepet játszik j (Magni( 1987).