1 BELGYÓGYÁSZAT Macroangiopáthiás szövıdményekkel kezelt 2. típusú cukorbetegek anyagcsere-helyzetének értékelése Írta: DR. NIESZNER ÉVA, DR. NÁDAS IVÁN, DR. SIMON JUDIT, DR. BÁRÁNYI ÉVA, DR. PRÉDA ISTVÁN Epidemiológiai adatok A cukorbetegség a gazdaságilag fejlett országokban egyike a leggyakoribb megbetegedéseknek [1], és a halálozási statisztikában is az egyik vezetı helyen szerepel [2, 18]. Elıfordulási gyakorisága Európában 3-10% [1], Magyarországon 3-6%-ra tehetı [2], Hazánkban az 1990-es évek elején kb. 500 000 diabeteses betegrıl volt tudomásunk. Prognosztizálható, hogy 10 év múlva közel 1 millió kóros szénhidrát anyagcseréjú emberrel számolhatunk [2], A diabetes incidenciája az életkorral növekszik, a 40 év feletti népességben mintegy 6%-ra tehetı, és körülbelül ugyanennyi a nem diagnosztizált esetek száma [1]. A korral növekvı elıfordulás oka, hogy a diagnosztizált esetek többsége, csaknem 90%-a 2. típusú cukorbetegség [1]. Megfelelı anyagcsere-ellenırzés hiányában a szövıdmények gyakorisága nagy mértékben növekszik [3, 5], Bár 2. típusú cukorbetegségben is kifejlıdik microangiopáthia (retinopáthia nephropáthia, neuropáthia), a betegek életkilátásait döntıen a kiterjedt és számos alkalommal multiplex érbetegség formájában jelenlévı macroangiopáthiás szövıdmények határozzák meg [4, 5], A cardio-vascularis betegségek morbiditása és mortalitása diabetesben a legnagyobb, mivel az atherosclerosis a 2. típusú cukorbetegség leggyakoribb szövıdménye [5, 6], 2. típusú diabetes mellitusban a cardiovascularis mortalitás 3-4-szer magasabb a nem cukorbetegekhez képest [9, 10]. Míg a diabeteses nık összhalálozásáért mintegy 57%-ban szív- vagy érbetegség tehetı felelıssé, a diabeteses férfiak 75-80%- a hal meg érszövıdményben [2, 18]. Az életminıség megırzése a krónikus komplikációk megelızésével, a vascularis morbiditás csökkentésével lehetséges. Mindkettı a szénhidrát-anyagcsere ellenırzés (korai diagnózis felállítás, monitorozás, kezelés, gondozás) függvénye [20], Hazánkban a Nemzeti Diabetes Program javaslata szerint minden újonnan felfedezett ellenırzendı [21]. Az 1. típusú cukorbeteg anyagcserevezetését hosszú távon is ezen speciális felkészültségő szakambulanciák végzik. A 2. típusú diabetes mellitusban szenvedólc gondozása a diabetológiai szakambulanciák útmutatása alapján a családorvos feladata, azonban a súlyos, szövıdményes esetek kezelése ebben a csoportban is diabetológus szakember bevonását igényli [21], A program javaslatot tesz a betegek rendszeres oktatásának megszervezésére, és hangsúlyozza ennek fontosságát [21]. Az epidemiológiai adatok ismeretében ezen optimálisnak vélt gondozási elvek megvalósulását értékeltük klinikánk beteganyagán. Betegek és módszerek A HIETE II. sz. Belgyógyászati Klinika angiológiai részlegére 1993. február 1. és 1994. március 31. között macroangiopáthiás szövıdmények miatt felvételre került 53 diabetes mellitusban szenvedı beteg szénhidrát anyagcsere-állapotát vizsgáltuk felvételkor, majd szoros vércukorellenırzést követıen. A betegek összetétele: 30 nı és 23 férfi, átlagéletkoruk 61,9 év. A diabetes mellitus
2 fennállásának átlagos ideje 12,1 év (min.: 2 év, max: 40 év). A cukorbetegség típusa: 1. típusú diabetes: 4 beteg, 2. típusú diabetes: 49 beteg. Felvételkor a betegek 52,83%-a (n=28) részesült inzulin kezelésben, 41,51%-a (n=22) per os antidiabetikumot kapott. A betegek 6,66%-a (n=3) nem tudott korábban meglévı cukorbetegségérıl. Vizsgálatok: a makroangiopáthiás szövıdmények jelenlétét és lokalizációját noninvazív és szükség esetén elvégzett invazív vizsgálatokkal igazoltuk. A noninvazív vizsgálatokat (Doppler, echocardiographiás vizsgálatok, carotis duplex vizsgálat) a felvételt indoklı panaszoktól függetlenül, szőrıvizsgálatként végeztük el. Betegeink anyagcsere-állapotát a felvételt követı napon elvégzett vércukorprofil vizsgálat, valamint serum fruktózamin, glikált hemoglobin és beta-lipoprotein szint alapján jellemeztük. Vércukor-profil: minimum napi 7 idıpontban levett vénás vérminta laboratóriumi, fotometriás módszerrel elvégzett serum vércukorszint meghatározással történt. A fruktózamin meghatározás "ROSS-FA" test+kit-tel, nitroblue-tetraólium kolorimetriával történt. A fruktózamin (FA) normálértéke e módszerrel 2,0-2,8 mmol/l. Az ezen értéket meghaladó vizsgálati eredmény a megelızı 1-2 héten belül fennálló hyperglikémiás állapotra utalt. A glikált hemoglobin meghatározást "Glycotest -II. PIERCE" bromonát- gél-affinitás kromatográfiával végeztük. A serum glikált hemoglobin (GHB) normálértéke 6%, a 8%-ot meghaladó érték azt jelezte, hogy a megelızı 6-8 hétben a beteg átlagos vércukorszintje a normálértéknél magasabb volt. A szénhidrát-anyagcsere értékelése és a kezelés során történt változás megítélése érdekében a vércukor-profil szélsı értékei alapján a betegeket csoportokba osztottuk. Optimálisnak ítéltük (A csoport) az anyagcsere-állapotot, ha vércukorértékek 3,5-8,0 mmol/l közöttiek voltak, elfogadhatónak (B csoport), ha 3,0-10,0 mmol/l között mozogtak. Rossz anyagcsere-állapotot (C csoport) tükröztek a 2,8-13,0 mmol/l közötti vércukorértékek. Elhanyagolt, nem elfogadható (D csoport) anyagcsere-helyzetet véleményeztünk, ha a 24 óra alatt 7 alkalommal mért vércukorértékek között 13,0 mmol/1- nél magasabb, vagy 2,8 mmol/l-nél alacsonyabb is elıfordult. Az optimálistól eltérı vércukorértékek esetén a dietetikus által végzett, betegoktatással egybekötött diétás kezelést, valamint gyógytornász által vezetett mozgásterápiát végeztünk. Ezt követıen változtattunk csak a korábban alkalmazott kezelésen. A szénhid- rát-anyagcsere minıségében történt változást az ismételten elvégzett vércukor-profil és serum fruktózamin szint alapján értékeltük.
3 Eredmények 1. ábra Macroangiopáthiák megoszlása a vizsgált beteganyagban (n=53) A noninvazív és invazív vizsgálatok elvégzéséhez valamennyi betegünknél 2, vagy több makroangiopáthiás betegséget észleltünk. Ezek megosztását az 1. ábrán mutatjuk be. Betegeinknél 48,97%-ban (n=24) hypertonia betegség, 46,93%-ban (n=23) coronariabetegség (szívizominfarktus, angina pectoris, coronaria bypass mú'tét) fordult elı. 46,93%-ban (n=23) mutattunk ki alsó végtagot érintı obliteratív érbetegséget (10 nı, 13 férfi). Agyi vascu- laris történés 12,24%-ban (n=6, 4 nı, 2 férfi), neurológiai tünetet még nem okozó artéria carotis stenosis 18,36%- ban (n=9, 4 nı, 5 férfi) igazolódott. A fenti adatok hasonlóak az irodalomban közölt eredményekhez [5, 6, 8, 22,23]. A vércukorértékek alapján, betegeink közül felvételkor egyik sem tartozott az optimálisnak tartott "A" csoportba. 11,32% (n=6) tartozott az elfogadhatónak vélt "B" csoportba. A betegek 18,86%-ánál (n=10) a vércukor- profil súlyos hypo-, illetve hyperglikémiára utaló adatokat tartalmazott (C csoport). A betegek többsége, 69,81%- a (n=37) elhanyagolt (D csoport) szénhidrát anyagcsere-állapotban érkezett. A vércukorértékek szerinti csoportbeosztást a 2. ábrán mutatjuk be. 2. ábra Betegeink vércukorértékeinek megoszlása felvételkor (A, B, C, D csoport) (n=53) A serum fruktózamin és béta-lipoprotein szintek (3. ábra), valamint a betegek csak egy részénél elvégzett serum glikált hemoglobin érték nem az aktuálisan felborult, hanem már tartósan rossz szénhidrát anyagcsere-állapotot bizonyítottak. Az anamnesztikus adatokból meggyızıdtünk arról, hogy a betegek döntı többsége a diétás elıírásokat nem tartotta be, a diétázók sem számolták a naponta elfogyasztható szénhidrátmennyiséget, az étrendi kezelés fontossága körükben nem ismert. A 2. ábrán bemutatott anyagcsereállapotra való tekintettel intenzív anyagcsereellenırzést kezdtünk, és ebbe bevontuk a dietetikust és a gyógytornászt is. A legnagyobb hangsúlyt a betegoktatásra, a diétás kezelés elveinek elfogadtatására és bevezetésére fordítottuk. Kórházi kezelésük alatt (átlagos ápolási idı: 12,1 nap) a betegek a megfelelı diéta alkalmazása mellett szükség szerint per os antidiabetikum (n=6), illetve inzulin terápiában (n=46) is részesültek. 11%-uknál (n=6) intenzív inzulinkezelés bevezetését láttuk indokoltnak.
4 3. ábra Fruktózamin (A) és B-lipoprotein értékek (B) megoszlása betegeink körében felvételkor. Eredményeinket a 4. ábrán mutatjuk be. Betegeink 13,2%-ánál (n=7) optimális (A csoport), 49,05%-ánál (n=26) elfogadható (B csoport) vércukorszintet sikerült elérnünk. További 20,75%-nál (n= 11) is észleltünk javulást (C csoport), de a vércukorértékek még további csökkentését tartottuk kívánatosnak. Az anyagcsereállapot javítására irányuló törekvésünk az esetek 16,98%-ában (n=9) eredménytelen maradt. 4. ábra Betegeink vércukorértékeinek megoszlása kezelést követıen (A, B,C,D csoport) (n=53) Megbeszélés A diabetes mellitus jelenléte a koszorúér-betegség elıfordulására férfiaknál 2-szeres, nıknél 3-szoros rizikónövekedést jelent [7, 8]. A coronariabetegség gyakran artéria carotis érintettséggel és/vagy perifériás obliteratív érbetegséggel társul [7, 8, 11], Az átlag népességhez képest az agyi vascularis esemény 2-szer, a perifériás érbetegség 5-ször gyakoribb elıfordulású diabetes mellitusban [12, 13]. Szoros anyagcsere-ellenırzéssel tartós normoglikémiás állapot érhetı el, melynek eredményeként a diabetessel kapcsolatos rizikótényezık hatása csökkenthetı, az arteriosclerosis progresz- sziója várhatóan lassítható [5, 7, 19, 25].
5 Makroangiopáthiás szövıdmények rizikófaktorai között a 2. típusú diabetes mellitusban a hypertriglyceridaemiát, a hyperinzulinaemiát, a glikált fehérjék jelenlétét, valamint a megváltozott hemosztázis hatását tartják elsıdlegesnek [3, 6, 9], Ezek az atherosclerosis jelenlévı rizikótényezıihez (hyperkoleszterinaemia, dohányzás, hypertónia) járulnak, azok hatását erısítik [14, 15, 16, 17]. Az "akcelerált" atherosclerosis mellett hormonális okokkal magyarázzák, hogy a nık menopausa elıtti védettsége macroangiopáthiás szövıdményekkel szemben cukorbetegségben, különösen 2. típusban nem érvényesül [6, 11, 13]. A vizsgálatunkba bevont, multiplex érszövıdménnyel rendelkezı betegek az ország különbözı részébıl érkezve reprezentatív csoportot alkottak. Szénhidrát-anyagcsere állapotukat értékelve úgy véljük, hogy körükben a Nemzeti Diabetes Programban javasolt cukorbeteg-gondozás maradéktalanul nem valósult meg. A defektállapotok és a mozgásszervi korlátozottság miatt a makroangiopáthiás betegek egy részének a meglévı diabetológiai és angiológiai hálózat ellenırzésébe való bevonása nem egyszerő feladat. A betegoktatás hiánya, az ellenırzı vizsgálatok ritkasága és elégtelensége (csak az éhomi vércukor mérése) arra utal, hogy 2. típusú cukorbetegek körében nem hangsúlyozzuk eléggé a normoglikémia elérésének fontosságát, a diétás kezelés jelentıségét, a tartós normoglikémiás állapot és a definitív érszövıdmények közötti negatív összefüggést [25], A vizsgált betegek körében a korszerő diabetológiai elvárásoknak megfelelıen történt intenzív szénhidrátanyagcsere ellenırzés (diétás kezelés és oktatás, mozgás, megfelelı gyógyszeres kezelés, szükség esetén önellenırzés bevezetése) még súlyos angiológiai szövıdményekkel élı betegcsoportban is lehetıvé teszi a szénhidrátanyagcsere jelentıs javítását. Az operábilis betegek esetében lehetıvé teszi a mőtéti beavatkozáshoz szükséges normoglikémiás állapot elérését. A többszöri konzultáció a beteg számára is meghatározó tényezı, és az együttmőködı készségét kedvezıen befolyásolja. Úgy véljük, hogy az alapellátásban minden friss 2. típusú diabeteses betegnél a diagnózis felállításától kezdıdıen, a korszerő szénhidrát-anyagcsere ellenırzés elveinek megfelelıen kívánatos a tartós normoglikémiás állapot fenntartása [26], Szövıdmények fellépése esetén az optimális anyagcsere-helyzet fenntartásáért folytatott küzdelemben csak a rendszeres angiológus-diabetológus-dietetikus-gyógytornász konzultáns rendszerében való hatékony együttmőködést tartjuk eredményesnek. Irodalom 1. Screening for Diabetes (editorial) Diab. Care. Vol. 10. (Suppl. 2.) 7-9. (1993) 2. Baranyi, É.: Diabeteses gondozás. In: Diabetes mellitus szerk. Magyar, I. Budapest. 219-223. (1979) 3. Pyörala, K.: Diabetes and atherosclerosis. An: epidemiologic view. Diab. Metab. Rev. 219-223. (1979) 4. Szegedi, J.: A diabeteses macroangiopáthia a belgyógyász szemével. In: Diabeteses Macroangiopáthia. Ed: MTA, Debrecen. 52-75. (1985) 5. Janka, H. U. et al: Epidemiology and clinical impact of diabetic late complications in NIDDM. In: Prevention and Treatment of Diabetic Late
6 Complications - Diabetes Forum Series. Ed: Mogensen, C. E. et al. London. 29-41. (1992) 6. Watson, R. D. S. et al: Heart disease and diabetes ellitus. In: Diabetes and the Heart. Ed: Taylor, K. G. - Oxford. 19-42. (1992) 7. Donahue, R. P. et al: Diabetes Mellitus and Macrovascular Complications. An: Epidemiological Perspec- tive. Diab. Care. Vol. 15. (9) 1141-1153. (1992) 8. Abboth, R. D. et al: The impact of diabetes mellitus on survival following myocardial infarction in men vs. Women. The Framingham Study. JAMA. 260: 3456-3469. (1988) 9. Jarrett, R. J.: Risk factors of macrovascular disease in diabetes mellitus. Horni. Metab. Res. Suppl. 15: 1-3. (1985) 10. Panzram, G.: Mortality and survival in type 2. diabetes mellitus. Diabet. 30: 123-131. (1987) 11. Consensus statement: Role of Cardiovascular Risk Factors in Prevention and Treatment of Macrovascular Disease in Diabetes. Diab. Care. Vol. 16. (Suppl. 2.) 71-76. (1993) 12. Prevalence of small and large vessel disease in diabetic patients from 14 centres. The WHO Multi- national Study of Vascular Disease in Diabetics. Diabet. (Suppl. 28.) 615-640. (1985) 13. Laakso, C. et al.: Atherosclerotic vascular disease and its risk factors in noninsulin-dependent diabetic and non-diabetic subjects in Finland. Diab. Care. Vol. 11. (Suppl. 2.) 449-463. (1988) 14. Markku, L. et al.: Mechanism of insulin resistance in NIDDM. Diab. Rev. Int. Vol. 3. 1: 10-12. (1994) 15. Black, H. R.: The coronary artery disease paradox: the role of hyperinsulinaemia and insulin resistance and implication for therapy. J. Cardiovasc. Pharmacol. (Suppl. 15.) 326-332. (1990) 16. Stout, R. W.: Insulin and Atheroma. 20 year Perspective. Diab. Care. Vol. 13. 6: 631-654. (1990) 17. DeFronzo, F. A.: Insulin Resistance. Diab. Care. Vol. 14. 3: 173-194. (1991) 18. Kleimen, A. J. C.: Mortality among diabetics in a national health sample. Am. J. Epidemiol. 128: 389-401. (1988) 19. Tamás, Gy.: Diabetes mellitus - 1993. A "Diabetes Control and Complications Trial" gyızelmének éve. Magyar Belorvosi Arch. XLVI. 5: 252-253. (1993) 20. Consensus statement: Role of Cardiovascular Risk Factors in Prevention and Treatment of Macrovascular Disease in Diabetes. Diab. Care. Vol. 14. (Suppl. 2.) 69-81. (1991)
7 21. Hungárian Diabetes Association: Present State and Problem of the National Diabetes Program in Hungary. Congress of Diabetes Care and Research in Europe. (1991) 22. Pool, É. P. et al.: The Case for Metabolic Hypertension: Is It Time to restructure the Hypertension Paradigm? Progr. in Cardiovasc. Disease. Vol. XXXVI. 1: 1-38. (1993) 23. Bell, D. S. H.: Stroke in the Diabetic Patient. Diab. Care, 1994. Vol. 17. 3: 212-219. 24. Consensus statement: Self-Monitoring of Blood-Glucose. Diab. Care. Vol. 16. 2: 60-61. (1993) 25. DCCT Research Group.: Diabetes Controll and Complications Trial. Diab. Care. Vol. 13. 4: 427-433. (1990. Dr. Nieszner Éva Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem II. Belgyógyászati Klinika 1135 Budapest, Szabolcs u. 35. Érbetegségek: 1994/2. 11-15. oldal