Perioperatív fájdalomcsillapítás, s, helyi érzéstelenítés és neuroleptanalgézia zia, perioperatív monitorizálás nagyállatokn llatoknál Dr Makra Zita SZIE ÁOTK Nagyállat Klinika makra.zita@aotk.szie.hu 1
Perioperatív fájdalomcsillapítás A fájdalom rettenetesebb ura az emberiségnek, mint maga a halál. A. Schweitzer, 1931. 2
Perioperatív fájdalomcsillapítás -pre-, intra-, postoperatív posttraumás krónikus fájdalom -fiatal: élénkebben reagál, idősebb: képzettebb Tüneteket felismerni!: izgatottság, tachycardia, hypertensio, hypoventillatio-dyspnoe, mydriasis, izzadás, anorexia, agresszivitás, shock Káros: fenntartja a szervezet stress-válaszát, sympaticotonia-cardiovasc. terhelés, gátolja a légzést, katabolikus állapot, károsítja az immunrendszert, fertőzés lehetősége, elhúzódó sebgyógyulás 3
Perioperatív fájdalomcsillapítás Káros: fájdalom növeli az ált. an. kockázatát: - több altatószer kell az an. fenntartásához - postop.elhúzódó ébredés, postop. komplikációk - betegellátás költségei - morbiditás Elsődleges hyperalgézia: Gyulladás-kémiai medátorok a periférián, idegsejtek érzékenyebbek, adott stimulusra erősebb válasz (perifériás hiperszenzitizáció) Másodlagos hyperalgézia: Hosszú ideig wind-up jelenség, erősebb válasz a fájdalmas ingerekre v. fájd. ingerekre is fájdalomérzet=allodynia 4
I. Láz- és fájdalomcsillapítók II. Kábító fájdalomcsillapítók III. Közvetett hatású fájdalomcsillapítók IV. Egyéb fájdalomcsillapító módszerek 5
I. Láz- és fájdalomcsillapítók Pirazolonszármazékok Jó hatású fájdalom- és lázcsillapítók, tartós adagolásuk csontvelő-károsodást okozhat. Noraminophenazon (Algopyrin inj.) IV! Metamizol-Na (Novalgin, Buscopan inj.) NSAID: cox-1,2 gátló Enyhe-közepes fájdalom- és gyull., tartós po. alkalmazásuk gastritist, colitist okozhat. Phenylbutazon (2-4mg/kg)IV/PO, q12h, postop. Ortopéd műtét, PO:krónikus ortopédiai fájdalomcsill.,szövetizgató Flunixin meglumin (1mg/ttkg), endotoxinok hatását, nem ajánlott: vemhes, <3hónapos csikó Ketoprofen/carprofen/meloxicam IV/PO 6
II. Kábító fájdalomcsillapítók Ópioidok Hatásmód (ópiát és nem ópiát receptorok) Közepes-erős fájd. csillapításra (főként visceralis), eufória, diszfória, sedativ hatás Ø Önmagában adva: kp. ir. stimuláció: excitatio - műtéti premedicatio (sedatio után 5-10 ) - additív hatás: neuroleptanalgesia! - kombinációk: iv. anesztetikumokkal is (preop., intraop, postop. fájdalomcsillapítás) Alkalmazási mód: iv.- 15 múlva analgezia, 3-6 h-ig tart, epidurális, im, transdermal Maximális hatású dózispont (az analgézia erőssége és hatástartama dózisfüggő telítettségi állapot) Tolarencia, dependencia? 7
Ópioidok Cardiopulmonáris hatások - légzésdepresszió (emeli a CO 2 küszöböt) - hypotensio - bradycardia GI. hatások -nyálzás - késlelt gyomorürülés, sphincter tónus fokozódás, tovahaladó perisztaltika lassulása, bélsárrekedés, ism. adásnál ileus lehet 8
Ópioidok Ópioid agonista - methadon-3-4 (analgetikus potencia), -morfin-1 (0,1 mg/ttkg iv/im.q4-6h), fentanyl-100 Mophinum hydrochloricum 1% amp. Ópioid agonista-antagonista - butorphanol-0,5 (0,02-0,1mg/ttkg iv/im. q4-6h) Butomidor inj. -nalbufin Ópioid antagonista - naloxon, nalorphin 9
III. Közvetett hatású fájdalomcsillapítók Szedatívumok, trankvillánsok, neuoroleptikumok - nyugtat vagy bódít (csökkent tudatállapot) - csökkenti a fájdalmat, stresszt - izomrelaxáció - premedikációban csökkentik az anesztetikum adagját és mellékhatásait (MAC ) - biztonságos és komplikáció mentes altatás - csökkentik a szimpatikus vagy paraszimpatikus eredetű reflexaktivitást + szimpatikolitikumok, antihisztaminok, antiflogisztikumok, atropin, spasmolitikumok 10
Szedatívumok, trankvillánsok, neuroleptikumok I. α-2 receptor agonisták II. Fenotiazinok III. Benzodiazepinek 11
I. α-2 receptor agonisták (xylazin, detomidin, medetomidin, romifidin) Hatásmód Kp. idegr. preszinaptikus α2 receptoroknál a katekolamin: norepinefrin és dopamin felszabadulást α2a, α2b, α2c receptor subtípusok Hatások: szedáció (α2a) MAC inhal. aneszt. szomatikus és visceralis analgesia (α2a, α2b) kezdeti hypertensio(α2b), majd hypotensio (α2a) 12
I. α-2 receptor agonisták (xylazin, detomidin, medetomidin, romifidin) Cardiopulmonáris hatások -bradycardia, szív teljesítménye, vagus tónus - centrális vénás és artériás vérnyomás ( perifériás erek ellenállása ) - iv. adás után ideiglenes I., II. fokú AV block - hypotensio - dysrhytmia vagy arrhytmia - centrális légzőközpont depresszió (légzésszám, nagyobb dózisoknál) 13
I. α-2 receptor agonisták (xylazin, detomidin, medetomidin, romifidin) GI hatások - nyelési reflexet blokkolja - csökkenti a belek motilitását és perfúzióját, ism. adásileus kockázata - hyperglycaemia (α2a, α2c), glükozuria - hasi fájdalmak jó csillapítója (visceralis analgezia)-kólika! Izzadás, diurézist fokozza vizeletürítés Csökkenti a sebészi stresszt! - Oxytocin-szerű hatás csak kérődzőkön - 6 hetesnél fiatalabb csikón nem használható - Csikón nagy dózis elfekvés, dyspnoe (intubálni) - Izgatott lónál periódusos ébredés a szedáció alatt - ia. kollapszus, reverzibilis centrális vakság 14
Alkalmazási mód Szedáció: IV. 3-5 perc múlva, IM. 10-15 perc Szedáció tartama: 20-120 perc (15-30 perc analgezia, dózis függő) 15
I. α-2 receptor agonisták Xylazin ló 0,3-1 mg/ttkg iv. Detomidin 0,01-0,02 mg/ttkg iv. Romifidin 0,1-0,5 mg/ttkg iv. 16
Antidótumok (α-2 receptor antagonisták) (yohimbin, tolazolin, atipamezol) -Túladagoláskor: csikó elfekszik -Kérődzők szedálása -Antisedan / Revertor inj.(atipamezol) 17
II. Fenotiazinok (acepromazin-acp, propionil-promazin) Hatásmód (Kp. Ir-főleg extrapyramidalisan, dopamin receptorok blokkolása) Nyugtatás enyhe-közepes, de fájdalmat nem csillapít Ideges állaton kevésbé hat, illetve a dózist emelve nem mélyíti a szedációt, inkább a hatásidő Cardiopulmonáris hatások - vasodilatatio és reflextachycardia (dózis függő), hypotenzio - antiarrhytmias, antipyretikus hatás, hypothermia - légzésszám csökkenés Hypovol./endotoxikus shockban nem használható (kólika)! ia. hirtelen elhullás lehet! 18
II. Fenotiazinok (acepromazin-acp, propionil-promazin) Potencionáló hatás!! (analgetikumok, anesztetikumok) Antihisztamin hatás allergiás bőrtesztnél ne! penis prolapsus méneknél elővigyázatosság! GI motilitást bélgörcsöt oldja Hatásidő: 15-20 múlva, 2 óráig tart Egyes fajták / egyedek érzékenysége Kombinációk! Premedikációban csökkenti az intraoperativ halált: MAC, szívizom érzékenységét a katekolaminok iránt 19
II. Fenotiazinok Kontraindikált: -erős fájdalom esetén csak kombinációban - shock - ileus - fiatal csikó (hypothermia) - izgatott ló - mén Indikáció: - ló pszichés nyugtatása (kanca, szállítás) - savós pataírha-gyulladás - paralytikus ileusnál tört adagban - scintigraphiához, rtg-hez - postaneszt. myopathia esetén 20
II. Fenotiazinok ló ACP 0,01-0,05 mg/ttkg iv. 0,03-0,1 mg/ttkg im. 0,1-0,4 mg/ttkg po. Propionyl-promazin 0,15-0,2 iv. 21
III. Benzodiazepinek (diazepam, midazolam) Hatásmód: BZ1, BZ2 receptoroknál neurotranszmitter: GABA megkötése Nyugtatás gyenge, izomrelaxáció kiváló Minimális cardiopulmonáris mellékhatások Felnőtt ló - főleg indukció, görcsrohamok csillapítása Újszülött csikók szedálása Inj. gyors beadás izgatottság, ataxia Antagonisták (flumazenyl, sarmazenyl) 22
III. Benzodiazepinek (diazepam, midazolam) Diazepam ló 0,05-0,1 mg/ttkg iv. Midazolam (Dormicum inj.) 0,1-0,2 mg/ttkg iv. 23
Fájdalom management Pre-emptive analgézia: legjobb a megelőző fájdalomcsillapítás: preoperatív fájdalomcsillapítás a sebészi beavatkozás előtt! - ált. an. gyógyszereinek adagját - an. fenntartó fázisa stabil - intra és postop. analgetikumok adagja - morbiditás Egyénre szabott terápia Multimodális terápia: a fájd. feltételezett mechanizmusa, típusa, mértéke alapján kiválasztani a szereket Terápiát folytatni, amíg szükséges: rutin seb. beavatkozás után min. 3 napig! 24
IV adag (mg/kg) hatás mellékhatás NSAIDS phenylbutazon 5-20 gyull.csökk., analgetikus GI fekély, vesetoxicitás flunixin meglumine 0,2-1,1 gyull.csökk., analgetikus GI fekély, vesetoxicitás ketoprofen 1,1-2,2 gyull.csökk., analgetikus GI fekély, vesetoxicitás carprofen 0,5-1,1 gyull.csökk., analgetikus GI fekély, vesetoxicitás Opioidok butorphanol 0,01-0,04 analgézia (0,5)* ataxia buprenorphin 0,01-0,04 analgézia (0,5)* ataxia morphin 0,1-0,3 analgézia (1)* izgatottság methadon 0,05-0,1 analgézia (3-4) fenatnyl 0,001-0,002 analgézia (100)* izgatottság 25
Alfa2-agonisták xylazine 0,5-1,0 szed., analg., izomrelax. bradycardia, hypoventilláció, ataxia detomidine 0,01-0,02 1-2µg/kg/h medetomidine 0,01-0,02 1-2µg/kg/h romifidine 0,04-0,08 40-80 µg/kg/h Disszociatív aneszt. ketamin 0,2 0,4-1 mg/kg/h Helyi érzéstelenítők szed., analg., izomrelax. szed., analg., izomrelax. szed., analg., izomrelax analgézia bradycardia, hypoventilláció, ataxia bradycardia, hypoventilláció, ataxia bradycardia, hypoventilláció szedáció mellett! lidocain 50µg/kg/min anesztetikum, analg., gyull.csökk, GI promotil. hypotenzió, KIR toxicitás >2mg/kg IV 26
IV. Egyéb fájdalomcsillapító módszerek - Jegelés - Pipa - Akupunktura - Helyi érzéstelenítés - Műtéti eljárások (periart. sympathectomia, neurectomia) 27
Neuroleptanalgézia (trankvilláns és analgetikum kombinációja) Részben megtartott tudat és izomtónus mellett műtétek végzésére alkalmas, fájdalommentes állapot. Szinergista hatás (dózis dózisfüggő mellékhatások ) -ACP+butorphanol (0,04+0,02 mg/ttkg) -Xylazin+butorphanol (0,66+0,03) -Detomidin+butorphanol (0,01+0,03) -ACP+xylazin+butorphanol (0,02+0,66-0,03) 28
Diagnosztikai céllal 29
Terápiás céllal 30
Helyi érzéstelenítés A test körülírt területén átmeneti érzéstelenséget okozunk úgy, hogy a beteg tudata megmarad. Indikációk: nagyon fiatal / idős állatokon, rizikópáciensek (ASAIII-IV, nagy testű szedált állaton) kis kiterjedésű elváltozásoknál (pl. sebzés) diagnosztikai / terápiás céllal egyes beavatkozások bevezetéseként (pl. herélés) álló és altatott lovon 31
Fizikai eljárásokkal Leszorítás: ideg összenyomása, anaemia Hűtés: +4 Cº-on megszűnik az idegek ingerületvezető képessége Kémiai anyagokkal Észter lánc A vérplazma pszeudo-kolinészteráz hidrolizálja. -kokain, prokain, tetrakain Amid lánc A májban metabolizálódik, jól penetrálnak a szövetekbe -lidokain, bupivakain, mepivakain, 32
Hatásmód Az összes klinikailag használt helyi érzéstelenítő membránstabilizáló hatású a perifériás idegeknél. A sejtmembránban lévő ioncsatornák működését blokkolják. Elsődlegesen a Na + beáramlását gátolják. Meggátolják a membrán depolarizációt és az ingerületvezetést. 33
Felszívódás Rossz a bőrön át. Felszívódik a -sérült bőrön át, - nyálkahártyákon, szaruhártyán, - légutak epitéliumán, - im., sc., iv. 34
A hatékonyságot befolyásolják - Specifikus potenciál -Látencia - Hatásidö (cc.) - Hatásvesztés ideje 35
Perifériás vérérszűkítők + Adrenalin Hatásuk: - megnyújtják a felszívódást, csökkentik az adagot - megnyújtják a hatásidőt - növelik az arrhytmia és a kamrai fibrillácio kockázatát - epiduralis és spinalis anesztéziánál az adrenalinnal kombinált készitmények kontraindikáltak 36
A helyi érzéstelenítő hatását gyorsítja Hyaluronidáz - növeli a diffúziós felszín területét - gyorsítja az anesztéziát - a hatásidőt lerövidíti Kombináció - Hyaluronidáz és adrenalin 2x növeli az érzéstelenített felszínt 5x növeli a hatásidőt 37
Mellékhatások iv. toxikus lehet Kp. Ir.: cardiovasc. hatások előtt, tremor, nyugtalanság, epileptiform rohamok Cardiovascularis toxicitás: vasodilatatio, hypotensio Allergiás reakció nagyon ritka, helyi szöveti toxicitás (adjuváns szer miatt) 38
Szemészet Tetrakain (oxibuprakain, proparakain, amethokain, proximetakain) 10-15x hatékonyabb a prokainnál Relatíve toxikus Elhúzódó hatású Jó felületi érzéstelenítő 39
Nyálkahártyák és bőr / injekció Lidokain A legstabilabb ebben a csoportban. Nagyon jól penetrál, nem szövetizgató hatású. Nem allergizál, kismértékben bódít. Antiarrhytmiás hatású. Hatásideje 1,5-2 óra Bupivakain Közepesen gyors hatású. Csökkent a motorikus blokkoló hatása. Hatásideje 4-6 óra. Mepivacain A hatás gyorsan kialakul és rövid ideig tart (1-2 h). 40
A helyi érzéstelenítés módjai Terminális (fájdalomérző idegvégződéseken): felületi beszűréses intravénás regionális intrasynovialis Vezetéses Központi vezetéses (epiduralis) 41
Felületi érzéstelenítés -Bőr (hűtés=klór-etil) -Kötőhártya, szaruhártya (tetrakain) -Száj- és garatüreg (lidokain), intubatio Beszűréses érzéstelenítés (infiltráció) Legbiztonságosabb 2% lidokain Haematoma veszély, nagy gyógyszermennyiség, gyakran részleges érzéstelenség pl. álló helyzetű castratio 42
Intravénás regionális érzéstelenítés Szarvasmarha és sertés praxis (pl. csülökamputatio) 1. vénakanül, majd Esmarch-pólya, 2,5-5 mg/kg( adott lábvég) 2% lidokain inj., 10-20 ml 2% lidokain=szm, 2-6 ml= borjú, juh, kecske; 90 perc hatástartam Bupivakaint nem szabad használni a felengedés utáni jelentős cardiovasc. hatások miatt! Inrtasynovialis érzéstelenítés -ízületek, nyálkatömlők, ínhüvelyek (mepivakain, bupivakain, lidokain) 43
Vezetéses érzéstelenítés (perineurális) Sántaság diagnosztika (végtagok) Tüneti terápiás céllal (laminitis-patagipszelés) Fejen végzett beavatkozásokhoz, szemvizsgálat: (felületes, tapintható ideg, aszeptikus technika, ideget ne sértsük!) 1. Periorbitális blokkok: - n. supraorbitalis (frontalis) - n. lacrimalis - n. zygomaticus - n. infratrochlearis - n. auriculopalpebralis - retrobulbaris blokk - n. cornualis (szm. szarvcsonkítás) 44
n. supraorbitalis (frontalis) (CN V., kevert rostok, 25Gx16mm, 2ml) n. auriculopalpebralis (CN VII. csak motoros bl., 2ml) n. lacrimalis (CN V, 25Gx16mm, 2ml) 45
n. zygomaticus (CN V., 2-3ml) n. infratrochlearis (CN. V., 2ml, an. 3. szh.) 46
Retrobulbaris érzéstelenítés (CN II., III., IV., V., VI., supraorital fossa, 19Gx90mm spinal tű, 10-20ml) 47
n. cornualis 48
2. Dentális és arcorri blokkok: -n. infraorbitalis -n. maxillaris -n. mentalis -n. mandibularis 49
n. infraorbitalis (CN V., 23Gx16mm, 3-5ml) n. maxillaris (CN V., 19Gx75mm spinal tű 20ml) 50
51
n. mentalis (CN V., 25Gx16mm, 5ml) n. mandibularis (CN V., 14Gx13cm spinal tű 20ml) 52
Paravertebralis thoracolumbalis anesztézia (PTA) -Spinális idegek blokkolása (szm. császármetszés, hasűri műtétek-horpaszmetszés) -Paravertebralis (proximalisan az elágazás elött, kb. 5 cm-re a gerincéltől) -Paralumbalis (az elágazás után)=kalschmidt-f. érz.-szm. utolsó (13.) borda mögött 1. L 1 -L 2 proc. trans. 2. a gerincéltől 1 tenyérnyire (kb. 10-15 cm) 1. 20 ml 2% lidokain mélyen, a hashártya fölé 20 ml 2% lidokain felületesebben a hasfalba, bőr alá 2. 20 ml 2% lidokain mélyen, a hashártya fölé 20 ml 2% lidokain felületesebben a hasfalba, bőr alá Össz: 4x20 ml 53
54
Ló-Paravertebrális anesztézia Álló, bódított lovon horpaszmetszés / laparoscopia Th18, L1, L2 szegmentális gv. ideg lateralis és ventralis ága (bőr, hasizmok, peritoneum érző+motoros blockja) 18Gx15cm spinal needle, 1 csepp Salsol eltűnik, aspiratio, 20 ml 2% lidocain x 3 Sikeres érzéstelenítés: sympaticus lézió: sávszerű vasodilatatio, meleg bőr, izzadás. 55
Központi vezetéses érzéstelenítés Epidurális (extraduralis) érzéstelenítés - 1.- 2. farokcsigolya között (biztosan nem jut a subarachnoidalis térbe=spinalis inj.) - SC résnél A ló 4 lábon álljon, aseptikus előkészítés. 20Gx90mm spinal tű 30 -os szögben, Tű kónuszára 1 csepp steril Salsol, tolni be, ha eltűnik=jó Test: 3ml salsol+2ml levegő egy fecskendőben 56
57 30
- Local an: 2% Lidokain 6-10 ml (0,22 mg/ttkg, 500 kg lónak 110 mg 5,5 ml inj.) 90 perc hatás Adrenalinnal kombináltat, bupivakaint nem szabad! - Alfa2 agonista: Xylazin (0,17-0,25 mg/ttkg, 500 kg lónak 4,2ml 10ml-re hígítani steril Salsollal) (kevésbé ül le, hosszabb ideig tart=3h) Detomidin (30µg/kg)+ morfin (0,2mg/kg) Hatás: 12 perc után, 2-4h - Opioid: Morfin (0,1-0,2mg/kg, hatás 6h múlva, akár 12h tart) - - Ketamin: (0,5-2mg/kg, 30-75 perc hatás) - Beültethető epid. katéter=folyamatos fájdalomcsillapítás 58
Helyi érzéstelenítés Általános ismérvek * Steril oldatot és injekciót kell használni! * Gyulladásos területet nem szabad beérzésteleníteni! * Új, steril, nem csorbult tűt kell használni! * Minél kisebb tűt kell használni! * Vérérbe nem szabad fecskendezni (aspirációs próba)! * A legkedvezőbb hatásos koncentrációt kell használni! * A lehető legkisebb mennyiségű helyi érzéstelenítőt kell használni! 59
Perioperatív monitorizálás Fizikális monitorizálás 5 percenként: Narkózis stádiumok Reflexek (szemtünetek)-anesztézia mélysége: szem pozíciója protektív reflexek gyengülése, cornea/analis reflex hiánya=túl mély an. Nystagmus/könnyezés/pislogás=felületes an. Ketamin=nystagmus lehet, izomrelax. nem megfelelő Pulzus Nyálkahártyák színe, CRT Légzésfrekvencia, a légzés mélysége, típusa 60
Műszeres monitorizálás EKG Kapnograf Pulzoximetria Direkt vérnyomásmérés ABP Art. vérgázanalízis 61
62
SZIE ÁOTK Nagyállat Klinika Oldal: ALTATÁSI LAP Tsz: Név: Dátum: Operatőr: Asszisztens: Aneszt.: Altatás típusa: Kezdete: Vége: Műtét típusa: Kezdete: Vége: Pontos idő Kezelése: KERINGÉS LÉGZÉS Percek 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 Pulzus: Átl. Vérnyomás:? Légzés: X ETCO2: E 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 70 60 50 40 30 20 10 Halothan/Isofluran Oxigén l/perc Dinitrogén/ SL Sav-bázis, ph SpO 2 Assziszt/Kontroll Tidal volume Tidal pressure I:E ratio 0 Op. lelet: 63
64