Légzőszervi betegségek kialakulásának megelőzése Légzőszervi rehabilitációban alkalmazható prevenciós eljárások Dr. Sárközi Anna Tüdőgyógyászati Klinika Krónikus betegségek WHO becslése szerint kb. 35 millió haláleset volt chr. betegség következében 2x annyi mint fertőző betegségek, születési rendellenességek, táplálkozási hiányállapotok miatt A fejlett országokban a halálozás 20%-ért felelős 1
Légzőszervi betegségek -légúti abnormalitások -alveolaris l régió, intersticiumot ti i t érintő betegség -pulmonalis érrendszer eltérései, betegségei -légzés kontrolljának eltérései -mellhártya, rekesz, mellkasváz betegségei Krónikus légzőszervi betegségek krónikus obstruktív tüdőbetegség asztma bronchiale légúti allergiás betegségek pulmonalis hypertensio foglalkozási tüdőbetegségek alvási apnoe syndroma tüdődaganat???? 2
Adott asztma bronchiale gyermek az asztma súlyosbítja a szegénységet a szegénység súlyosbítja az asztmát iskolai hiányzás gyógyszerhasználat fokozódik sürgősségi ellátás, kórházi kezelés anya hiányzik a munkahelyről financiális problémák kevesebb pénz jut a gyógyszerekre betegség fokozódhat foglalkoztatási lehetőség csökken iskoláztatás helyett korai munkavégzés társadalmi elzüllés Akadályok melyek növelik a krónikus betegség terheit Krónikus betegség a sérülések, fertőző betegségek mellett nincs hangsúlyozva Diagnosztikai infrastruktúra fejletlen, alul diagnosztizált Krónikus betegségekről kapott adatok hiányosak, rizikófaktorokat nem ismerik, megelőzési stratégiák hiányosak Akut ellátást követően nincs szakember a betegség további követésére Terápiához szükséges gyógyszerek nem elérhetők (anyagi keret, nincs hozzáférhető gyógyszer) Alternatív gyógyászat, hagyományokon alapuló kezelés Nemzetközi guideline-k ismeretlenek 3
PREVENCIÓ Primer prevenció: a betegséget kiváltó ismert ok megszűntetése valódi megelőzés Szekunder prevenció: a betegség már kialakult, de minél korábbi, preklinikai stádiumban történő felfedezése szűrővizsgálatokkal Tercier prevenció: egy ismert betegség gondozása, kezelése a progresszió ill. a betegség kiújulásának megelőzése érdekében Pulmonológiai rehabilitáció.egy evidencia alapú, multidiszciplináris és több komponensű program krónikus tüdőbetegségben ben szenvedő, panaszos betegek ek számára, akiknek gyakran csökkent a rendszeres napi aktivitása.egyéni kezelési terv részeként a PR célja, hogy csökkentse a panaszokat optimalizálja a funkcionális állapotot növelje a betegek napi aktivitását itá át csökkentse az egészségügyi költségeket azáltal, hogy stabilizálja vagy megfordítja a betegség szisztémás manifesztációit 4
A tüdőbetegségek következményei Társbántalom Perifériás izomdiszfunkció Patológia Dekondicionálódás, szteroid myopathia, malnutritio, csökkent izomtömeg, hypoxaemia, sav-bázis- és elektrolit eltérések Légzőizom diszfunkció Hyperinflácio mechanikai következményei, rekeszfáradás, malnutritio, hypoxaemia, savbázis- és elektrolit zavarok Táplálkozási zavarok Kardiovaszkuláris diszfunkció Csontrendszeri bántalmak Érzékszervi zavarok Pszicho szociális zavarok Obesitas, cachexia, csökkent zsírmentes testtömeg Dekondicionálódás, cor pulmonale Osteoporosis, kypho-scoliosis Gyógyszer mellékhatások (szteroid, vízhajtó, antibiotikum) Félelem, depresszió, pánik, függőség, kognitív funkció csökkenése, alvászavar, szexuális diszfunkció A COPD definíciója A COPD egy megelőzhető és kezelhető betegség több extrapulmonalis következménnyel, amelyek a tüdőbetegség súlyosságát, kimenetelét befolyásolják A tüdőt a légúti áramláskorlátozottság jellemzi, amely túlnyomóan irreverzibilis A légúti áramláskorlátozottság rendszerint progresszív, és a tüdőnek a szövetkárosító gázok / porok inhalációjának hatására kialakuló abnormális gyulladásos válaszreakciójával jár együtt www.goldcopd.com 5
Vezető halálokok Nyugat - Európában 1990 1. ISZB 2. Stroke 2020 1. ISZB 2. Stroke 3. Tüdőrák 4. Pneumonia 5. COPD 6. Colon és rectum cc 7. Gyomorrák 8. Mamma cc. 9. Közlekedési balesetek 10. Májcirrhosis 3. Tüdőrák 4. COPD 5. Pneumonia 6. Colon és rectum cc 7. Gyomorrák 8. Májcirrhosis 9. Mamma cc 10. Közlekedési balesetek ERS/ELF. European Lung White Book 2003 Vezető halálokok Kelet - Európában 1990 2020 1. ISZB 1. ISZB 2. Stroke 3. Tüdőrák 4. Pneumonia 5. Gyomorrák 6. Közlekedési balesetek 7. Sajátkezű sérülések 8. COPD 9. Colon és rectum cc. 10. Májcirrosis 2. Stroke 3. Tüdőrák 4. COPD 5. Gyomorrák 6. Közlekedési balesetek 7. Pneumonia 8. Colon és rectum cc. 9. Sajátkezű sérülések 10. Májcirrosis 6
COPD kórtana /kockázati tényezők/ Károsító ágensek LÉGSZENNYEZÉS (kéndioxid, nitrogén oxidok, ózon, korom, kvarc-fémporok, stb.) AKTÍV, PASSZÍV DOHÁNYZÁS (egészséges csoportban 25 éves életkor felett a FEV1 évi csökkenése 30-40 ml, a veszélyeztetett dohányosok körében 70-90 ml), magzati dohányzás rossz szociális, gazdasági körülmények gyakori gennyes légúti fertőzések GENETIKAI faktorok (α1 Antitripszin hiány (az emphysemások 3-4% 4%-ban mutatható ki), A vércsoport, non secretor IgA) alacsony születési súly családi halmozódás COPD www.goldcopd.com A COPD diagnózisa Spirometria!!! Tünetek: Rizikófaktorokra vonatkozó pozitív anamnesis Nem teljesen reverzibilis légúti áramláskorlátozottság BODE index: B: testtömeg index O: légúti obstrukció súlyossága D: dyspnoe mértéke (BRC:0-5) E: fizikai terhelhetőség (6 WT) Dyspnoe, amely progresszív, fizikai terhelés alatt fokozódik és perzisztál Krónikus köhögés (2 év) Krónikus és túlzott mértékű köpetürítés (3hó) www.goldcopd.com 7
A dohányzás szerepe FEV 1 (% 25 éves értékhez viszo onyítva) 100 75 50 25 károsodás halál Rendszeresen dohányzott és érzékeny rá Soha nem dohányzott vagy nem érzékeny a dohányzásra * Abbahagyta 45 évesen abbahagyta 65 évesen 0 25 50 75 kor(években) *A FEV 1 átlag csökkenése és tartománya Based on Fletcher and Peto. Br Med J. 1977;1:1645-1648. Miért javasolt a leszokás? A dohányzás abbahagyása a leghatékonyabb önálló módszer hogy csökkenjen a COPD kialakulásának k lá á k kockázata ká és a betegség progressziójának megelőzésére Sok dohányosnak vannak légúti tünetei, és sokuknál áll fenn nem diagnosztizált COPD A dohányzás abbahagyása késleltetheti vagy megelőzheti a légúti áramlás korlátozottság kialakulását és a tünetek jelentkezését, és szignifikáns hatással lehet a mortalitásra 1. GOLD 2005; 2. Anthonisen et al. JAMA 1994; 3. Anthonisen et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 4. Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005 8
Miért javasolt a leszokás? BETEGSÉG TÜDŐRÁK GÉGERÁK COPD SZÍVINFARKTUS STROKE DOHÁNYZÁS FÜGGŐ RELATÍV KOCKÁZAT 15 X 24 X 12 X 1,6 X 1,3 X Betegségek dohányzással összefüggő kockázatai (Doll nyomán) A fejlett ipari országokban a felnőtt lakosság 4-7% 7%-t érinti WHO szerint 35-74 éves férfiak COPD miatti halálozási statisztikában 78%000-kel Mo az első 3260 cigaretta /év/fő - világ ranglista 3. hely A COPD exacerbatiója miatt kórházba kerülő betegek 23-43% 43%-a 1 éven belül meghal: 20% - 60 napon belül 33% féléven 43% 1 éven belül**!! Mo-on on a becsült betegszám 400-500 ezer, 2009-ban nyilvántartott 139636 * * Orsz. Korányi Tbc és Pulm. Intézet adata, 2009 **Am J Resp Crit Care Med 1996, 154:959-967 Csak a dohányzás elhagyása, amely képes csökkenteni a légzésfunkció romlását és a betegség progresszióját 9
DOHÁNYZÁS ÉS TÜDŐRÁK KOCKÁZAT Pack Year index függvényében Mannino et al:arch Int Med, 2003 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 kockázat soha 30-ig 31-60 60-tól Miről mondanak le a program során? Főfüst: részecske és gázfázisból áll Részecske fázis: víz 10-20% nikotin 6-8% kátrányanyagok 4-6% Gázfázis: nitrogén 74% oxigén 10% szén-dioxid 9,5% szén-monoxid 4,2% 10
Miről mondanak le a program során? Az előbbi anyagok hatásai: Nikotin: : belégzéskor a szervezet a nikotin 90%-t elnyeli. Felszívódik a száj, légutak nyálkahártyájába és az emésztőszervekbe Pszichoaktív hatású azaz a dohányzók szubjektív beszámolói és objektíven mérhető kísérletek alapján nikotin az alábbi pszichés hatásokkal bír: szorongásoldó, kedélyjavító, kontrollálható testsúly érzet, koncentrációs képesség é fokozódik, pszichés függőség alakul ki Élettani hatás: növeli a pulzusszámot, emeli a vérnyomást, szűkíti a bőr kisereit, megváltoztatja a vér összetételét és az anyagcserét Leszokás folyamata Dohányzás Motiváció Elhatározás Visszaesés Leszokás Nem dohányzás 11
Programszerű leszokás Ask (tudakozódás) kérdezzünk rá a dohányzási szokásokra (kb. 10-20 ) Advise (tanácsadás) tanácsoljuk a leszokást (kb. 20-30 ) Assess (tisztázás) erősítsük a leszokás motivációját (kb. 1-2 ) A minimális intervenció valamennyi orvos kötelessége, legfeljebb 2-3 percet vesz igénybe Az elhatározást követően a nikotin addikció felmérése Megfelelő módszer megválasztása a pácienssel közösen Assist (támogatás) támogatott leszokási program 3 hónapon keresztül 12 hónapos arrange follow up (tevékeny ellenőrzés) beteg rendszeres ellenőrzése Leszokási módszerek GYÓGYSZERMENTES MÓDSZEREK Gyenge függőség esetén ajánlott Egyéni elhatározás Telefonos tanácsadás Orvosi/asszisztensi segítség Csoportterápia Tájékoztató füzetek/internetes oldalak FARMAKOTERÁPIÁS MÓDSZEREK Közepes és erős függőség esetén ajánlott Nikotin pótló terápia (tapasz, rágógumi, sz.tabletta) Nikotinmentes készítm. (bupropion,vareniklin) 12
Leszokási módszerek hatékonysága 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 módszer egyéni füzet telefon orvos Npt BUP VAR Blue Bloater Kék pöfögő Pink Puffer Rózsaszín szuszogó 13
Oxigénkezelés ATS, az ERS és a Magyar Tüdőgyógyász Társaság ajánlásai A krónikus légzési elégtelenséghez vezető betegségek kezelésében a folyamatos otthoni oxigénterápia a mai napig az egyetlen, ami bizonyítottan megnöveli az élettartamot és javítja az életminőséget. 1. Igény szerinti oxigénkezelés so2 az éjszaka több mint 30%-ban 90% alatt van so2 5 percnél hosszabb időre 90% alá esik (cardiopulmonális kísérő betegségek hypertonia, arrithmia, balkamra diszfunkcó, angina, stroke) 2. Tartós oxigénkezelés (LTOT) nyugalmi helyzetben PaO2 < 55 Hgmm vagy so2 < 88% 55 Hgmm < PaO2 < 60 Hgmm, továbbá pulmonális hypertonia, polyglobulia vagy szívelégtelenség Cél:PaO2 60 Hgmm vagy SAT 90 % Adagolás: > 15 óra/nap Oxigénpalack Előny: magas áramlás könnyen hozzáférhető kis palackkal mobilizáció Hátrány: hamar kifogy drága szállítás, nagy szervizigény nagy súly robbanásveszély!!! 14
Oxigénkoncentrátor Előny: olcsó és kicsi a szervizigénye folyamatos oxigénellátás hordozható változat-mobilizáció A levegő nitrogénjét egy szintetikus alumíniumszilikát- oszlop megköti és nagy koncentrációjú (alacsony áramlásnál 90% feletti) oxigént állít elő. Hátrány: működtetés drága oxigén koncentráció <100% magas áramlásnál zajos Folyékony oxigén A hordozható oxigénforrás segítségével fizikai aktivitás alatt is lehetővé válik a hypoxaemia korrekciója és fokozódik a betegek együttműködési készsége. 2004-től OEP támogatás -Pulmonológus szakfőorvos Hátránya: drága szerviz igényes Előnye: elegendő oxigén mobilizáció takarékos adagolás közepes és magas áramlás is biztosított 15
Betegoktatás A team valamennyi résztvevője részéről, a rehabilitáció egész ideje alatt. Információátadásra alapul, de nem merül ki azzal. Egy egészségnevelő, interaktív tevékenység a PR egész időszaka alatt, melybe alkalmanként a családtagokat is be kell vonni. Leggyakoribb témák: légzőrendszer anatomiája és élettana tüdőbetegségek kórélettana légutak átjárhatóságának biztosítása légzési technikák gyógyszerek, inhaláció technikája, O2 kezelés napi tevékenységek egyszerűsítése dohányzásról leszokás, környezeti ártalmak pszichés tényezők (félelem, pánik kontroll) táplálkozás, utazás COPD exacerbatió gátlása Az exacerbáció jelentősen csökkenthető a dohányzás teljes elhagyásával a fenntartó kezelés betartásával a rendszeres testmozgással a szükséges védőoltások felvételével: Influenza ellen évente Pneumococcus ellen 5 évente Immonmodulans kezelés: Broncho-Vaxom 16
Az allergiás betegségek és előfordulási gyakoriságuk Allergiás rhinitis 15-20 % Atopiás dermatitis 10-15 15 % Urticaria 10-20 % Asthma bronchiale 5-10 % Pozitív bőrpróba gyakorisága g a normál populációban 20-30% N. Mygind, R.Dahl, S.Pedersen: Essential Allergy, 1996. megváltozott környezeti hatások úgynevezett nyugati típusú életforma: védőoltások elterjedése az antibiotikumok túlzásba vitt alkalmazása a higiénés viszonyok, lakáskörülmények javulása az urbanizació es motorizació elterjedése 17
Allergiás rhinitis definíciója A nyálkahártya gyulladásos elváltozása, melyet orrviszketés, tüsszögés, orrfolyás, orrdugulás jellemez. A tünetek közül kettő napi egy vagy több órán át és több napon keresztül fennáll. Szezonális allergiás rhinitis Triász: orr: vizes orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás szem: viszketés, könnyezés, periorbitalis oedema torok: viszketés Esetenként fáradság, fejfájás, koncentrálóképesség csökkenése 18
Perennialis (nem szezonális) allergiás rhinitis Gátolt orrlégzés a domináló, szemtünetek ritkák Az allergénexpozícióval párhuzamosan intermittáló jellegű panaszok Allergének: háziporatka (Dermatophagoides pteronyssinus és farinae), állati szőrök (kutya, macska, nyúl, stb), gomba spórák Élelmiszerek, foglalkozási allergének, gombák (Aspergillus, Mucor, Penicillium) Asztma bronchiale definíciója Az asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelynek kialakulásában számos gyulladásos sejt és sejtproduktum szerepet játszik A gyulladás és a következményes légúti hyperreaktivitás eredményeként visszatérően lépnek fel sípoló légzéssel, dyspnoeval, mellkasi feszüléssel, köhögéssel járó epizódok főként éjszaka vagy kora reggel. A tünetek kiterjedt, változó mértékű légúti obstrukcióval kapcsolatosak, ami spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására legtöbbször reverzibilis. Az asztma krónikus betegség, a panaszok kialakulása rendszeres gondozással, preventív gyógyszeres terápiával legtöbbször megelőzhető, de a betegség nem gyógyítható. Klinikai manifesztációi (nappali és éjszakai tünetek, korlátozott fizikai aktivitás) megfelelő kezeléssel jól kontrollálható (N.I.H/WHO, 2006; GINA) 19
Asztma epidemiológiája 2009-ban a hazai tüdőgyógyászati hálózatban nyilvántartott felnőtt asztmás betegek: 250.160 volt- 2,5% előfordulási gyakoriság Az éves új megbetegedés száma (incidencia) az utóbbi 5 évben:16-19.00019.000 Asztma mortalitás: 5/100.000 asztmás/év Az asztma kialakulását és klinikai megjelenését befolyásoló tényezők Egyéni tényezők: genetikai: atópiás betegségre hajlamosító gének légúti hyperreaktivitásra hajlamosító gének Elhízás Nem Környezeti tényezők Allergének (bel és kültéri) Infekciók (vírusok) Foglalkozási allergének Dohányfüst (aktív-, passzív dohányzás) Kül-/Beltéri légszennyezés Táplálkozás 20
Az asztma komplex kezelése Az asztma súlyosságának felmérése lépcsőre sorolás A beteg környezetének az ellenőrzése, az ismert allergének és aspecifikus irritánsok kerülése Gyógyszeres kezelés Betegoktatás: megelőző-tüneti gyógyszerek közötti különbségtétel helyes gyógyszer inhalációs technika ellenőrzése betegnapló vezetése csúcsáramlásmérő rendszeres használata asztma nurse-k betegklubok Ételallergia és a rhinitis Keresztreakciók Fűpollenek paradicsom, borsó Nyírfa, mogyoróbokorgyümölcs (alma, barack), mogyoró, sárgarépa, paradicsom Fekete üröm zeller, sárgarépa, fűszerek Parlagfű banán, dinnye, paradicsom, borsó Latex banán, kiwi, mogyoró, gesztenye, avocado, spenót 21
Allergén elimináció és környezeti kontroll Házi állat allergének Ha lht lehet ne tartsunk t kháiálltt háziállatot a háb házban, de főleg ne a hálószobában Rendszeresen porszívózzunk, a matracokat, ágyat, padlót Rendszeresen mossuk meg az állatok szőrét Pollenkerülés lehetőségei Amikor magas a pollenszám lehetőség szerint maradjunk a lakásban Kerüljünk bizonyos aktivitásokat a szabadban Használjunk légkondicionálót vagy szűrőberendezést a lakásban, autóban Pollen előrejelzés alapján a lehetséges pollenforrás elkerülése, eltávolítása 22
Atkamentesítés Megfelelő szellőztetés csökkenti az in door nedvességet Rendszeres ágynemű mosás 60 C-on A párnákat, matracokat az allergének számára impermeábilis huzattal vonjuk be HEPA filteres (ha hozzáférhető) porszívót használjunk A toll, vagy bőr ágyneműket kerüljük A padlószőnyeget cseréljük le parkettára vagy linóleumra Távolítsuk el a hálószobákból a függönyöket, házi állatokat t és porfogó borítással ellátott játékokat Penészgomba mentesítés A gomba-tenyészés lehetséges forrásait lakáson belül és kívül távolítsuk el Csökkentsük a lakás páratartalmát Biztosítsunk maximális szellőzést A ház körül biztosítsuk a megfelelő vízelvezetést Gombaölő szerek használata az érintett helyeken Korlátozzuk a légnedvesítők használatát és rendszeresen tisztítsuk azokat 23
Specifikus IT ( SIT) hatékony nagy tisztaságú emelkedő adagú specifikus allergén kivonatot megfelelő dózisban -a betegség tüneteinek és súlyosságának mérséklése -a gyógyszeres kezelés veszélyeinek és költségeinek k csökkentése -életminőség javítása Specifikus IT ( SIT) Ha az allergiás beteg nem válaszol megfelelő módon a gyógyszeres kezelésre, vagy jelentős mellékhatások jelentkeznek. Nem tűnik logikus választásnak mivel arra kell törekedni, hogy minél korábbi fázisban indítsuk el az SIT-t meggátolva a polyszenzitizálódást, az irreverzibilis morfológiai elváltozásokat és a SIT mellékhatásait amit a nagyobb szenzitizáció okozhat MINÉL KORÁBBAN,MONOSZENZITIZÁLTAN 24
Pulmonalis hypertonia 1. Pulmonális artériás hypertonia (PAH) Idiopathiás PAH (IPAH) Familiáris PAH Más betegséghez ill. gyógyszerhatáshoz kapcsolódó PAH: Kötőszöveti betegségekhez HIV-hez Portalis hypertoniához Veleszületett szívbetegségekhez bal-jobb shuntökhöz PPHN (újszülött kori idiopathiás) 2. PH bal szívfél betegséggel Pitvari illetve kamrai érintettség Valvularis érintettség 3. PH tüdőbetegségekkel/hypoxiával COPD Interstitiális tüdőbetegségek Alvási légzészavarok, alveoláris hypoventiláció Krónikus magassági betegség Fejlődési zavarok 4. Krónikus thromboembóliás és/vagy egyéb embóliás PH Proximális tüdőartériák thromboemboliás obstrukciója Distalis tüdőartériák thromboemboliás obstrukciója Nem-thrombotikus tüdőembolizáció 5. Egyéb (sarcoidosis, histiocytozis X, lymphangiomatosis, tüdőerek külső kompressziója) Foglalkozási rákkeltők EXPOZÍCIÓ Iparág széngáz és kokszgyártás bútoripar vas és acélipar izopropil-alkohol gyártás gumiipar Kémiai anyagok arzén és vegyületei azbeszt benzol króm és nikkel vegyületek kátrány ásványi olajok azbeszt tartalmú talkum vinil-klorid DAGANAT tüdő,hólyag, bőr orrüreg tüdő orrüreg hólyag, leukémia, limfóma tüdő, bőr tüdő, mesothelioma leukémia tüdő bőr bőr tüdő máj, tüdő, agy, leukémia 25
Leggyakoribb foglalkozási tüdőbetegségek Megbetegedés Kiváltó ok Példák Ipari bronchitis Irritáló ágensek Gázok, füst Foglalkozási asthma Hiperszenzitiv pneumonitis Pneumoconiosis Hörgőrák Kémiai anyagok állati fehérjék, növényi anyagok, fémek Szerves porok Szervetlen porok Szervetlen porok, fémporok, sugárhatás Izocianátok, fluor, labor állatok Thermofil gombák Azbeszt, szilikátok, szén Azbeszt, arzén, radon Prevenció elimináció szubsztitúció termelési folyamat módosítása előrelátó tervezés műszaki védekezés karbantartás, higiénia munkarend szabályzás felvilágosítás, képzés személyi védőeszközök 26
Alvási apnoe (Sleep apnoe) szindróma Definíció: óránként legalább 10 apnoe, melyek hosszabbak 10 sec. -nál Patomehanizmus: alvás alatt az izomrelaxáció következtében a garatban teljes obstrukció alakul ki. légző mozgás ellenére nincs légáramlás, SO2 esés, bradycardia hypotonia krízishelyzetet mikro ébredés oldja meg, melynek hatására izomtónus,ventillatio helyre áll visszaalvás miatt azonban az izmok ismét másodpercek múlva ellazulnak Alapszűrés Célja: az alvásfüggő légzészavar gyanújának felállítása: nemzetközi felmérések alapján a férfiak 4%, a nők 2% érinti Magyarországon 300.000-re becsülik a betegek számát, ebből súlyos forma 30.000, aluldiagnosztizált Eszköze: diagnosztikai kérdőív, pulzoximetria Alvásvizsgálatot megelőző javasolt vizsgálatok: Fül-orr-gégészeti vizsgálat EKG Labor /rutin/ ABPM Rutin ECHO, HOLTER Légzésfunkció Kardiovaszkuláris előzmény /MI, Card. Decomp./ Obstruktív, restriktív légzészavar 27
Alvásfüggő légzészavarok /OSAS/ terápiás lehetőségei Életmódbeli tanácsok /valamennyi osas-ban/ Gyógyszeres terápia /enyhe* osas-ban/ műtéti eljárások /valamennyi osas-ban/ Szájprotézisek /enyhe osas/ pozitív nyomású légzéstámogatás /mérsékelt ** és súlyos*** osas- ban/ * Enyhe OSAS: RDI 5-15 és/vagy Epworth: 14> ** Mérsékelt OSAS: RDI: 15-30 és/vagy Epworth: 14> *** Súlyos OSAS: RDI>30 és/vagy Epworth: 14< Életmód Valamennyi osas beteg esetében alkalmazandó, enyhe osas- ban primer terápia Ideális testsúly /BMI<30 felett alveoláris hypoventilláció veszélye nő, fokozott kardiopulmonális rizikó/ Alkohol fogyasztás mellőzése /min. 6 óra/ Szedatívumok /hypnoticumok, antihisztaminok, antiepilepticumok/ nehéz ételek, meleg vacsora /min. 3 óra/ dohányzás Felsőlégutak fokozott rezisztenciája /allergia, megfázás/ 28
Gyógyszeres terápia Enyhe osas, CPAP-ot nem toleráló közepes osas esetében alkalmazhatók, hatásuk nem kielégítő (1). Theophyllin /este 150-300 mg/ Fluoxetin /este (REM deprimáció) Acetazolamid (centrális apnoék, cheynes-stokes stokes légzés(2) Nasális szteroidok (orrüregi ellenállás csökkentése) Medroxyprogesteron ( sok mellékhatás) 1. Cohrane Database Syst. Rev 2002; Drug treatments for OSA; Smith, Lasserson; 2. The Ummsch 2000 Jul, CSA and Cheynes-Stokes resp.; 3. Pack al, Am J respir Crit Care Med, 2001. Pozitív nyomású folyamatos légterápiák Közepes és súlyos obstrukiv alvási apnoe szindróma leghatékonyabb terápiája, ajánlott első terápiás választás* megfelelő nyomás mellett végzett ncpap kezelés a betegek megközelítőleg 70-80%-ban azonnali drámai javulást eredményez a beteg szubjektív és objektív állapotában CPAP-ot használó betegek complience-e e a betegek szubjektív megítélése alapján 60-75% közötti. Hazai adatok 2003-as OEP felmérés alapján 80-90% 90%-os *Practice Parameters of the American Sleep Disorders Associations, 1995 29
Natural History of Lung Cancer A rutin orvosi vizsgálat során diagnosztizált tüdő tumor rapid fatális lefolyású, még akkor is, ha azt I stádiumban detektálták Azon betegeket, akiknél a lézió tüdődaganatra gyanús, azonnal tüdőgyógyászhoz kell utalni. A belgyógyász és családorvos csak annyi obszervációs időt töltsön a beteggel, amelynek során kizárja a tüdőgyulladást A túlélést illetően napjainkban sincs áttörés csak minimális emelkedés tapasztalható A tüdődaganat heterogén betegség - a növekedési jellemzők széles spektrumával A lassan növekvő tumorok aránya szignifikánsan nőtt a szűrőprogramokkal (főleg a CT szűrés) diagnosztizált betegek között. A lefolyás szempontjából eltérő csoportként kell kezelni a a rutin orvosi vizsgálat illetve a CT szűrőprogram során felfedezett tüdődaganatokat A CT szűrő programok eredményei alapján (a lassan növekvő daganatok aránya magasabb) túldiagnosztizálásról és túlkezelésről beszélhetünk Az un. tumor duplikációs idő tényéből még nem vonhatunk le pontos következtetést a daganat lefolyására ugyanis nem rendelkezünk pontos tumor növekedési modellekkel Turning Gray: The Natural History of Lung Cancer Over Time. Detterbeck FC, Gibson CJBA. Journal of Thoracic Oncology. Volume 3(7), July 2008, 781-792. 8000 7000 7410 7568 7401 6923 6743 6000 5000 4732 4843 4000 3000 2000 1977 2425 1000 0 699 776 98 106 185 316 256 30 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 30
16.0 14.0 12.0 10.0 A tüdőrákos betegek koreloszlása ötéves korcsoportonként, nemenként és együtt, az adott csoport létszámának százalékában 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 együtt férfi nő 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 korcsoportok Konklúzió A követés és a gondozás kapcsán elsődleges szempontok: a beteg megfelelő életminőségének a biztosítása a recidivák, a metastasisok minél korábbi felismerése, adott esetben ezek aktív kezelése a kemoterápiás eljárások körültekintő alkalmazása Cél, hogy krónikus betegséggé tegyük a tüdőrákot. (Ez sok rák-típusnál megvalósítható, a tüdőráknál még nem) 5 éves túlélés átlagosan:14% átlagosan kis, műtétileg eltávolíthat daganatok eset esetében jobb: 45% 5 éves úlélés Kissejtes carcinoma csaknem mindig áttétet ad a diagnózis időpontjában 31
Szekunder prevenció Tünetek és diétás lehetőségek Panasz Gyakoriság (%) Javaslat Anorexia 73 Előbb a kalóriadús étel fogyasztása, kedvenc étel kiválasztása, gyakori étkezés, nassolás, evés forszírozása, több kalóriadús komponens (margarin, vaj, majonéz, öntetek) Korai jóllakottság 87 Előbb a kalóriadús vagy hideg étel fogyasztása, kevés folyadék étkezés alatt (ivás evés után egy órával) Dyspnoe 73 Pihenés, hörgőtágító, hörgő toalett evés előtt, lassabb étkezés, légzés ajakfékkel a falatok között, egyik kar támasztott helyzetben, deszaturáció esetén oxigén terápia Fáradtság 60 Pihenés evés eőtt, előtt, kész étel mindig legyen hozzáférhető, ető,p pihent állapotban többet enni Puffadás 80 Előbb a hörgőtágítás, hogy kevesebb legyen a levegőnyelés; kevesebb, gyakoribb étkezés; puffasztó ételek kerülése; lassú étkezés Székrekedés 50 Mozgás a tolerálhatóságig, rost dús ételek, elegendő folyadék Gyenge fogazat 30 Puha, kalóriadús ételek 32
Mellkasi fizioterápia Definíció: inhalációs terápia, légút tisztítás, a fizikai aktivitás valamint a kezeléssel kapcsolatos folyamatos ismeretátadás adekvát kombinációja Hagyományos: mellkas ütögetés vibráció testhelyzetes (posturalis) drenázs Autogen drenázs maszkkal és mellkasi kompresszióval kombinálva Modern: forszírozott kilégzés aktív légzés ciklus autogén drenázs eszközös technikák: PEP, KS-pipa Köszönöm a figyelmet 33