Pszicho-Onkológia Dr. Mailáth Mónika Pszichiáter DE Onkológiai Tanszék
MIÉRT FONTOS KÉRDÉS EZ? Magyarország: 300.000 rákbeteg 1990-es évek közepe óta évente 30-35 ezer (!) daganatos haláleset A szív,- és érrendszeri betegségek után a 2. helyen állnak a tumoros betegségek a halálokok közt Európában: a lakosság számát tekintve Magyarország vezeti a rákhalálozási statisztikát a magyar férfiak az 1. helyen (tüdő,- és szájüregi daganatok (dohányzás, alkoholfogyasztás) a magyar nők a 2. helyen (vastagbéltumorok, leukémiák) Az egyre korszerűbb kezelések eredményei nem tudnak lépést tartani az egyre nagyobb morbiditással!
Pszicho-onkológiai ellátás Magyarországon 10 Budapesti centrum és 31 vidéki ellátóhely (nagyobb városokban; többnyire önkéntesek, ritkábban pszichológus, pszichiáter segítik a betegeket) Szabályozott tevékenység ( EüTV 1997 évi CLIV /99 1-4./ ;ESZCSM rendeletek ;Szakmai ajánlások és felügyelet Szakmai szervezetek (Képzés és továbbképzés): 1991 Magyar Hospice Alapítvány 1995 Magyar Hospice-Palliatív Egyesület 2002 Magyar Pszicho- Onkológiai Társaság Civil szervezetek (Rákbetegek Országos Szövetsége, Magyar Rákellenes Liga, A rák ellen, az emberért, a holnapért ) Betegklubok, ismeretterjesztő kiadványok (Rákgyógyítás)
Tények és hiányok A valódi, személyre szabott pszicho-onkológiai ellátás az intézmények töredékében valósul csak meg (időhiány, szakemberhiány) Az onkológus orvosok és szakápolók képzésében az idevonatkozó ismeretek (pszichológia, etika, kommunikáció és a palliatív tüneti ellátás is!) elenyésző arányban szerepelnek. - Orvosképzés: 34/7000 óra(=0,49%) - Ápolóképzés: 33/4600 óra(= 0,7%)
A pszicho-onkológia fő területei A daganatos betegség kivizsgálásának, diagnózisa közlésének, onkológiai kezelésének, rendszeres ellenőrzésének hatásai a beteg, a hozzátartozók és a velük foglalkozó szakemberek lelki,- és szociális működésére (és az ezekre vonatkozó ismeretek). A pszichológiai és magatartási tényezők szerepe a daganatos betegségek kialakulásának kockázatában, kezelésében és ellenőrzésében, ill. a túlélésben. (Psychoneuro-immunologia)
Pszicho-immunológia - dióhéjban A tanulmányok többsége a következő faktorok kapcsolatát vizsgálta: Pszichés változók: depresszió, szorongás, megküzdési (coping) stratégiák, társas támogatottság érzékelése (rákbetegek vs kontroll) Testi változók: az immunműködésben, tumorosan átalakult saját sejt felismerésében és elpusztításában szerepet játszó sejtek, humoralis faktorok, (pl: lymphociták altípusai (szám és funkció), interleukinok, TNF(tumor necrosis faktor), NKA (természetes ölősejt aktivitás), plasma cortisol stb. Lelki beavatkozások: egyéni,- és csoportos pszichoterápiák, pl.: relaxáció, kognitív,-és viselkedésterápia, imaginatív terápiák Gyógyulási és túlélési mutatók
Pszichés változók mérése Depresszió, szorongás mérése: Önkitöltő pontozóskálák kevés tétel - gyorsan elkészíthető - gyorsan elemezhető - durva szűrésre alkalmas Pl.: -HADS (Hospital Depression and Anxiety Scale) - Beck Depresszió kérdőív - Hamilton skála (vonás,- és aktuális szorongás) Coping mechanizmusok vizsgálata: -Személyiségleltárak -Megküzdési Stratégia kérdőív -Szociális támogatottság kérdőív
Megbirkózási készségek / COPING / Rossz prognózisú Jó prognózisú 1. fatalista 1. megküzdő (beletörődő visszahúzódó) (harcos: aktív, informálódik, 2. szorongó dönt, bízik, kapcsolódik) (aggódik, folyton a betegséggel foglalkozik) 3. önfeladó 2. elkerülő (reménytelen pesszimista) betegséggel?) (nem fogadja el a dg.-t, nem foglalkozik a
Kötődési zavar, veszteségek, személyiség szerepe Korai kötődés zavara: zavar a későbbi immunkompetenciában (humán,- és állatvizsgálatok) egyik v. mindkét szülő elvesztése 17 é. kor előtt: a későbbiekben szignifikánsan gyakrabban alakul ki rák (Retrospektív vizsgálatok: rákbetegeknél szignifikánsan alacsonyabb a szülőkhöz való érzelmi közelség, intimitás, a szülők kevéssé protektívek és nem jutalmazóak) C típusú személyiség konfliktuskerülő, érzelmeit elfojtja (harag!), alexithymia
Eredmények (főként emlő,- és vastagbél tumoros betegek vizsgálatai) A gyenge copinggal működő, pesszimista és alacsony szociális támogatottságú emlőrákos páciensek esetében: Gyengébb a pszichoszociális adaptáció a kezeléshez;(életminőség, distressz) Magasabb serum cortisol és csökkent cellularis immunválasz észlelhető! 10 hetes intenzív kognitív-viselkedésth.-ás tréning szignifikánsan javította a szociális adaptációt, NKsejt aktivitást, szignifikánsan befolyásolta a vizelettel ürített cortisolt (stress), a terápia után 3 és 12 hónapos utánkövetésben is!! (6)
További eredmények Colorectalis tumoros betegeknél szignifikáns összefüggést találtak egyes pszichológiai faktorok (HADS depresszió pontszám, rákkal kapcsolatos aggodalmak, funkcionalis jóllét) és immunműködések (IL-1ra, IL6 produkció) közt. (8) Ellentmondó eredmények is születtek, pl. randomizált csoportokban vizsgálva, colorectalis tumoros betegeknél 36 hétig követett Relaxáció, Imaginatív terápia, Önsegítő Csoport és ezek kombinációi nem okoztak szignifikáns változást a betegek hangulat és életminőség mutatóiban (7)
Pszichoonkológia személyi feltételei A kompetenciák lehetőleg legyenek határozottak és teljesen lefedettek! pszichiáter szakorvos klinikai szakpszichológus lelkész gyógytornász dietetikus mentálhygiénés szakember önkéntes segítő /gyógyult rákbeteg/
A daganatos betegség lelki stádiumai TAGADÁS HARAG ALKUDOZÁS DEPRESSZIÓ BELENYUGVÁS /E. KÜBLER-ROSS, 1970/ Annak felismerése, hogy a beteg mely st.-ban van, és ennek melyek a várható következményei, segít a legjobb kommunikáció megválasztásában!
Onkológiai beteg psychés vezetésének szempontjai Regresszió! -változó mértékű -főleg az emóciókat, kevésbé a kognitív funkciókat érinti -metakommunikáció! -korai pszichés védekező mechanizmusok -testkép, önértékelés változása Krízisterápia jellegű betegvezetés -különösen: diagnózisközlés, állapotrosszabbodás, Terminalis st.-ba érkezés idején. (szupportív jelleg, rövidtávú célok, direktivitás) - Elérhetőség (éjszaka telefonos segélyvonal) - Személyesség és tárgyilagosság aránya! - Családtagok
Gyakori pszichiátriai problémák rákbetegeknél, gyógyszeres kezelés Normál adaptáció: 53% Diagnosztikusan besorolható pszichiatriai zavar: 47%, ebből: -Alkalmazkodási reactio (szorongásos tcs.) 68% -Major depresszió: 13% -Organikus psychosyndroma :8% Gyógyszeres kezelés lehetőségei: -Anxiolitikumok (ált. benzodiazepinek) alvászavarban is -Antidepresszánsok (Főleg SSRI, SNRI: fájdalomcsillapítókat potencírozó hatás!) -Antipsychotikumok: pl.delirans tudatzavar (először oki th, pl. anyagcserezavar kiderítése)
Pszichoonkológiai munkaprogram I. 1. Az ambulancián, osztályon megjelenő betegek felmérése Kérdőíves módszer: szorongás, depresszió, adaptációs zavarok, alvászavar, sex. diszfunkció, támogatottság Személyes interjú : a kezelőorvos vagy a nővér javaslata alapján 2. A veszélyeztetett,- vagy személyes igényt megfogalmazó betegek bevonása terápiás kapcsolatba Egyéni terápiák: -Verbalis /dinamikus-, viselkedés orientált th. -Nonverbalis: relaxáció Csoportterápiák: -Verbalis: ( beszélgető csoportok, tematikus csoport, pl. betegklub, Simontonimmuntréning, életmód klub, közös főzés ) - Nonverbalis (Relaxáció, kreatív terápiás csoport)
Pszichoonkológiai munkaprogram II. Kapcsolattartás a családokkal Interjú, krízisterápiás beszélgetés családtagokkal; Gyermekpszichiátriai tanácsadás; hozzátartozó-csoport Gyászmunka segítése A kezelőszemélyzet munkájának segítése Ventillációs lehetőség biztosítása Mentálhygiénés célú csoportos összejövetelek Burn-out ellenes tréningek Csapatösszetartás : a munkahelyi személyes feszültségek oldása (külső trénerrel!!) Oktatás Orvostanhallgatók, psychologus,- eü. főiskolai (ápoló, gyógytornász, stb.) hallgatók szemléletformáló gyakorlati vezetése és szupervíziója Tudományos munka és kutatás
A gyógyuló klub programjai
Női Hatékonysági Tréning emlőrákon átesett pácienseink részvételével
IRODALOMJEGYZÉK I. (1)Immune Function and adjustement style:do they predict survival in breast cancer? R.Osborne, A. Sali, N.K.Aaronson, G.R.Eisworth, B.Mdzewski, A.I.Sinclair Psycho-Oncology 13: 199-210 (2004) (2)A pszichoszociális onkológia helyzete és szerepe Magyarországon M. Rohánszky MPOT (2008) (3)Rendelet a Hospice minimumfeltételekről, 15/2004 (III.8.) (4) ESZCSM Rendelet (Magyar Közlöny, 2004.26.sz) I. és II. (5)Az eltávozás pszichológiája(e.a, 2008) K. Hegedűs
IRODALOMJEGYZÉK II. (6)Effects of Psychosocial Interventionts in Patients Treated for Breast Cancer; Psycho-Neuro-Immunologic Processes M.H.Antoni, Dept. Of Psychology Univ. Of Miami, IPOS Congress, 2009. (7)The Effects of Relaxation and Guided Imagery, Alone And in Combination, on Mood and Quality of Life in Men and Women With Colorectal Cancer: a Randomised Controlled Trial L.G. Walker et al. Univ. Of Hull, IPOS Congress 2009 (8)Do Mood and Cancer-related Quality of Life Predict Cytokine Levels in Patients with Colorectal Cancer? L.G. Walker et al. Univ. Of Hull, IPOS Congress 2009
Köszönöm a figyelmet!