A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika közleménye EUROHIP: Csípőprotézis műtétek nemzetközi felmérése I. A betegek műtétre kerülésének útja, indikációk megítélése Dr. Kellermann Péter, Dr. Fiszter Ildikó, DR. TÓTH KÁLMÁN, DR. MÉSZÁROS TAMÁS Érkezett: 2006. január 12. ÖSSZEFOGLALÁS 2002 évben a csont és ízület évtizede jegyében egy nemzetközi vizsgálat indult, amely 20 európai, csípőprotézis beültetést is végző intézet együttes munkáján alapult. E közlemény célja a három fő részből álló vizsgálatcsoport első részének feldolgozása során nyert adatok értékelése. A szerzők a 19 európai intézet adatainak átlagát vetették össze a Szegedi Tudományegyetem Ortopédiai Klinikáján összesített magyar adatokkal. A felmérés két különböző orvos csoport (ortopéd sebészek, valamint beküldő orvosok) demográfiai adatait és betegforgalmát elemzi, valamint azt, hogy adott faktorok hogyan befolyásolják az orvosok szerint a csípőprotézis műtétek indikációját. Az orvosok életkorát, praxisban eltöltött idejét illetően nem volt különbség az európai átlag és a magyar adatok között. Az orvosonkénti ambuláns betegszám azonban hazánkban az európai érték kétszerese. A coxarthrosis diagnózisú magyar betegek viszont az európai átlaghoz viszonyítva csak körülbelül 50% arányban kerülnek be operáló intézetbe csípőprotézis beültetés elbírálására. A protézisműtét indikációját befolyásoló faktorokat a dolgozat részletesen tartalmazza. Kulcsszavak: Arthroplastica, csípő Statisztika; Csípőprotézis Epidemiológia; Regiszterek; P. Kellermann, I. Fiszter, K. Tóth, T. Mészáros: EUROHIP: international assessment of total hip replacement. I.: The way of the patients to the operation, evaluation of indications In the year 2002, within the frames of the bone and joint decade, an international cohort study started based on the work of 20 European institutes performing total hip replacement. The aim of this paper is to evaluate the data of Part A of the three step cohort study. The average values of the 19 European institutes were compared with the Hungarian data evaluated at the Department of Orthopaedics of the Szeged University. The assessment contains the demographic and patient data of two physician groups (operating orthopaedic surgeons vs. referring physicians), and the fact how various factors influence the opinion of the two groups for indication of total hip replacement. There was no significant difference between the two groups according to their age and years of practice. However, the number of outpatient cases in Hungary was twice of the European average. Patients with the diagnosis of hip osteoarthritis in Hungary are sent into surgical departments for total hip replacement consideration only in 50% of the European average. The factors influencing indication for total hip replacement is detailed in the paper. Key words: Arthroplasty, replacement, hip Statistics & numerical data; Hip prosthesis - Epidemiology; Registries; BEVEZETÉS A csípőprotézis beültetések eredményeinek nyilvántartása, feldolgozása nem új keletű igény. Magyarországon már 1998-ban Sarungi és munkatársai Arthroplastica Regiszter néven egy nemzeti adatbázist hoztak létre, amely a csípőprotézis műtétek indikációit, a protézisek típusait és sok más adatot összegez (6). Az eredmények részben hasonló, részben más szempontok szerinti, nemzetközi összehasonlítást nyújtó értékelésének igénye körülbelül öt évvel ezelőtt egy új projekt elindítását eredményezte. Hosszú előzetes egyeztetések, komoly 360
szervezőmunka után 2002-ben EUROHIP vizsgálatcsoport néven egy három részből álló felmérés indult. A felmérés 20 európai operáló ortopédiai (kórházi vagy klinikai) osztály adataira támaszkodva célul tűzte ki, hogy feltérképezze a betegek totál endoprotézis (TEP) műtétre kerülésének útját, a csípő TEP-indikációt befolyásoló tényezőket az operáló, illetve a beküldő orvosok körében. Emellett a csípő TEP-műtétekkel kapcsolatos protokolloknak, valamint az operált betegek rövidtávú utánkövetésével, azok elégedettségének felmérését, összehasonlítását tűzte ki célul. Jelen közleményben a vizsgálatcsoport első részének értékelését végzik el a szerzők, összevetve az európai intézetek átlagértékeit a magyar adatokkal. ANYAG ÉS MÓDSZER Az első ( A ) rész két különböző orvos csoport demográfiai adatait és betegforgalmát elemzi, valamint azt, hogy bizonyos faktorok hogyan befolyásolják az orvosok szerint a csípőprotézis műtétek indikációját. Az egyik oldalt olyan ortopéd sebészek képviselték, akik csípőprotézis beültetést végeznek. A másik csoportba a beküldő orvosok tartoztak, akik közvetlenül az ortopédiai osztályokra küldhetnek beteget a protézisműtét elbírálására. Mindkét gárdát intézetenként 20 20 orvos alkotta. A magyar sebész csoportot a Szegedi Tudományegyetem Ortopédiai Klinika orvosai és a Pécsi Tudományegyetem Ortopédiai Klinika sebészei alkották. A magyar beküldő orvosokat Szeged, valamint Csongrád és Békés megye ortopédiai vagy reumatológiai szakrendelésén dolgozó szakorvosai, valamint háziorvosok képviselték. Az európai sebész, illetve beküldő orvos csoportok átlagértékeit a szerzők 11 ország 19 intézetének adatai alapján számították ki. Így összesen négy orvos csoport alakult. A vizsgálatban Magyarország mellett Ausztria, az Egyesült Királyság, Finnország, Franciaország, Izland, Lengyelország, Németország, Olaszország, Spanyolország, Svájc és Svédország különböző számú intézete vett részt. A felméréshez egy kérdőívet dolgozott ki az EUROHIP A részéért felelős munkacsoport. A kérdőívet elkészítő és azokat feldolgozó intézet a németországi Rehabilitationskrankenhaus Ulm. A kérdőíveket minden résztvevő ország munkatársai saját anyanyelvükre lefordították, a fordításokat német nyelvre visszafordítva ellenőrizték kibocsátás előtt. Az irodalmat áttekintve igen kevés anyagot találtunk, amely hasonló témát elemez. Enns és munkatársai (2) azt vizsgálták, hogy a kórházi szakorvoshoz a háziorvostól direkt beutalt betegek esetében a szakorvos milyen hajlandóságot mutat a beteg vizsgálatára, és hogy milyen mértékben elégedett a beküldés időzítésével, illetve szükségességével. Indikációs kérdéseket nem vizsgáltak. EREDMÉNYEK A demográfiai és szakmai adatokat az I. táblázatban összegeztük. A sebészeknél a női nem aránya nem tért el hazánkban a többi intézet átlagától. A beküldő orvosok esetében azonban figyelemre méltó eltérés adódott: Magyarországon csaknem négyszeres a női orvosok aránya a többi intézet átlagához képest. A beküldő orvosok átlagéletkora, praxisban eltöltött illetve szakorvosként ledolgozott éveinek száma átlagosan mintegy öt évvel magasabbnak adódott a sebészekhez képest hazánkban és az európai átlagban is. Azonban a hazai és az európai sebészek gyakorlati éveinek számát összevetve nem volt számottevő különbség; ugyanez az eredmény adódott a beküldő orvosok esetében is. Az éves ambuláns betegforgalmat csak a beküldő orvosok esetében vizsgáltuk. Jelentős különbséget észleltünk a magyar és az európai átlag betegforgalom között: több mint kétszeres (6231/3058=2,04) a megvizsgált betegek aránya a hazai ambulanciákon. A coxarthrosis diagnózisának aránya is 39%-kal magasabb hazánkban (15,7/11,3=1,39). Így 2,04*1,39=2,84- szeres a hazai ambulanciákon kezelt csípő arthrosisos betegek száma. Ha azt vizsgáljuk, hogy 361
ezek hány százalékát utalják be műtétre a beküldő orvosok, a következőt tapasztalhatjuk: 345 (3058*0,113) esetet kezel átlagban egy európai beküldő orvos, ebből 27,6-ot küld be elbírálásra, ami 27,6/345=0,08, vagyis 8%. A magyar adatok mást mutatnak: a kezelt 978 (6231*0,157) coxarthrosisos betegnek csak 4,1%-a (40,8/978=0,041) került továbbküldésre operáló ortopédiai osztályra. Vagyis a coxarthrosis diagnózissal kezelt betegek közül relatíve kevesebbet utalnak beküldő orvosaink csípő TEP beültetésre az európai átlagnál, az arány (4,1/8) alig haladja meg az 50%-ot! A felmérés következő része azt vizsgálta, hogy a beteg adott jellemzői hogyan befolyásolják az orvosok véleménye szerint az esetleges TEP-műtét kimenetelének esélyeit. Három lehetséges válasz közül a legjellemzőbbet kellett megjelölni (1.: a sikeres kimenetelt elősegítik, 2.: nem befolyásolják, vagy 3.: rontják). A tizenegy jellemző esetében külön elemeztük mind a sebészek, mind a beküldő orvosok véleményét, összevetve a magyar (H) adatokat az európai (Eu) átlaggal. Tekintettel az adatok jelentős mennyiségére, számszerűen csak a lényeges eltéréseket emeltük ki. A beteg neme mind az európai átlagnál, mind Magyarországon mindkét orvos csoport véleménye szerint lényegesen nem befolyásolja a műtét sikerét (körülbelül 75%-ban a nem befolyásolja mezőt jelölték meg). A 80 év feletti életkort a sebészek jelentősen magasabb arányban jelölték pozitív hatásúnak a műtét várható sikerét illetően (Eu: 23%, H: 32%), mint a beküldő orvosok (Eu: 10%, H: 5%). Ugyanezen paramétert az Eu beküldő orvosok 56%-a, a magyar beküldő orvosok 70%-a negatív hatásúnak ítélte meg. Ryynanen és munkatársai is vizsgálták a beküldő orvosok beutalási szokásait idős betegek társult betegségei függvényében (5). Azt találták, hogy a csípőprotézis műtétre utalás során a beküldő orvosok véleménye szerint az idős életkor kevésbé számított negatív módon, mint például cardiovascularis műtétre utalás esetén. A fiatal életkor esetében más eredményt kaptunk: az 50 év alatti életkort a magyar csoportok jelölték nagyobb arányban pozitívan befolyásoló tényezőként (sebészek Eu: 37%, H: 60%; beküldő orvosok Eu: 47%, H: 68%). A súlyos fájdalom jelenléte a magyar sebész csoportnak csak 26%-a szerint javítja a műtét kilátásait, míg az Eu-sebészek és mindkét beküldő orvos csoport esetében az arány 47% és 54% közötti. Több jellemző esetében egyöntetű volt az orvosok állásfoglalása. 62% és 95% közötti arányban jelölte meg mind a négy csoport negatív befolyásoló tényezőnek a súlyos térd- és/vagy gerinc arthrosist, a rheumatoid arthrititst, az obesitast, a rossz csontminőséget, a jelentős (belszervi) társbetegségek meglétét, valamint a korábbi csípő műtét tényét. A csípő dysplasiát csaknem azonosan értékelte a négy csoport: 5 10%-ban pozitív, 51 68%-ban negatív befolyásoló faktorként jelölték meg, míg 21 42%-uk nem tartotta lényeges befolyásoló tényezőnek. A következő kérdésekkel arra vártuk a választ, hogy adott faktorok hogyan befolyásolják az orvosok véleményét a csípő TEP-indikációját illetően. Vagyis: ha adott egy beteg, akinek erős fájdalommal és funkcionális károsodással járó coxarthrosisa van röntgenfelvételen igazolt súlyos fokú ízületi rés szűkülettel, de egyéb szempontból a beteg állapota kielégítő, akkor az általuk felállított TEP-indikációt a lentebb felsorolt faktorok 1: erősítik, 2: nem befolyásolják, vagy 3: gyengítik. Több kérdéscsoport lett kialakítva, ezek közül az első a társbetegségek témakörét elemezte. A következők szerepeltek a kérdőíven: túlsúly, alkoholfüggőség, korábbi mélyvénás thrombosis, varicositas, arterialis insufficientia az alsó végtagon, a csípő neurológiai érintettsége, korábbi stroke, korábbi myocardialis infarctus, súlyos csontritkulás, szerény lágyrész-fedettség, gyenge csípő izomzat, korábbi szeptikus csípő arthritis. Ezek mindegyike csaknem minden csoportnál 0 és 6% között szerepelt, mint indikációt erősítő tényező. A magyar beküldő orvosok esetében észleltünk csak kiemelkedő eltérést, a 20 orvos 15%-a a túlsúlyt, az alkoholizmust, a rossz lágyrész-fedettséget, 20%-a a gyenge csípőizomzatot, 10%- 362
363
a korábbi szeptikus csípő folyamatot a TEP-indikációt erősítő tényezőként értékelte. A varicositast a magyar csoportok körülbelül 60%-a az indikációt gyengítő faktornak jelölte meg, míg az Eu csoportok orvosainak 70%-a szerint ez az indikációt nem befolyásolja. További érdemi eltérés a lágyrész-fedettség megítélésében adódott: míg az Eu csoportoknál 61 és 69% szavazott arra, hogy ez a jellemző az indikációt gyengíti, a magyar beküldő orvosok 53%-a ugyanezen a véleményen volt, de a magyar sebészeknek csak 16%-a vélekedett így, 79%-uk szerint ez a faktor a felállított TEP-indikációt számukra nem befolyásolja. Az indikációt befolyásoló következő adatok a beteg korára és nemére vonatkoztak. A lényeges eltérések a következők voltak: A 80 év feletti kor mindkét sebész csoportnál csak az orvosok 26%-ánál szerepelt az indikációt gyengítő faktorként, szemben a beküldő orvosok magasabb arányánál (Eu: 44%, H: 55%). Az 50 év alatti életkort a sebészek kisebb számban gondolják az indikációt erősítő tényezőnek (Eu: 13%, H: 10%), szemben a beküldő orvosok arányával (Eu: 24%, H: 25%). A beteg neme minden csoport legalább 85%-ának véleménye szerint nem befolyásolja az indikációt. A pszichológiai tényezőket is vizsgálat alá vetettük. Három faktor (a krónikus depresszió, az agresszív személyiség, valamint ha a beteg ragaszkodik a műtéthez) körülbelül 10 50 40% arányban szerepelt minden orvos csoportnál, mint az indikációt erősítő, nem befolyásoló, illetve gyengítő probléma. A többi jellemző (dementia, a beteg szegényes motivációja, a kooperáció hiánya, a beteg irreális elvárásai, illetve ha a beteg a műtéttől pszichológiai hasznot remél) jellemzően az összes orvos 0 5%-a szerint erősíti, 0 20%-a szerint nem befolyásolja, és döntő többségük szerint gyengíti az általuk felállított indikációt a csípő TEP-műtétre. A következőkben a betegek aktivitási igényét illetve szükségét, szociális faktorokat, valamint azt elemeztük, hogy a műtéti várólista az orvosok által javasolt műtét indikációját az orvos szerint hogyan befolyásolja. Az a két tény, hogy a beteg aktív dolgozó (lenne), illetve ha önmagát kell otthon ellátnia, a négy orvos csoport 76 100%-a szerint az indikációt erősíti; ha a beteg nyugdíjas vagy szociális otthonban él, a csoportok 75 95%-a szerint az indikációt nem befolyásolja. A bevásárlás, illetve házimunka elvégzésének igénye a magyar sebészek 95%-a szerint a TEP-beültetés indikációját erősíti, míg a többi csoportnál az orvosoknak csak 58 85%-a osztja ezt a véleményt. A sport igénye osztotta meg minden csoporton belül a legjobban, de szinte egyforma arányban a véleményeket: a négy csoport 26 46%-a szerint ez az elvárás erősíti, 47 58% szerint nem befolyásolja, és 7 16%-uk szerint gyengíti az indikációt. Végül: a hat hónapnál hosszabb várólista a csoportok orvosainak 71 93%-a szerint nem döntő tényező az indikációban, a kiugró eltérést a magyar beküldő orvosok adták: 29%-uk szerint a hosszú várólista az indikációt erősíti. A továbbiakban a betegek mozgásszervi tüneteit, a mozgásterjedelmet, valamint a radiológiai eltéréseket elemeztük. A következőről nyilatkoztak az orvosok: ha adott egy beteg, akinek csípőfájdalma van, csípőmozgása beszűkült, röntgenképen pedig coxarthrosis jelei láthatók, akkor a lent részletezett faktorok milyen súlyossági foka képez már önmagában is a vizsgáló orvos szerint műtéti indikációt TEP beültetésre. A különböző fájdalom-típusok esetén azok gyakorisága szerint öt fokozatból választhattak az orvosok: havi egyszeri, heti egyszeri, hetente többszöri, napi, illetve állandó fájdalom; a hatodik választási lehetőség a nincs jelentősége volt. A súlyos fájdalmat és a nyugalmi fájdalmat mind a négy orvos csoport tagjainak döntő hányada (67 84%-a) a heti többszöri vagy napi gyakoriság esetén tartotta TEP-indikációnak. Az éjszakai fájdalom esetén szinte minden fokozat kapott számottevő szavazatot, de a magyar sebészek 22%-a, valamint a magyar beküldő orvosok 15%-a a nincs jelentősége opciót jelölte meg (az Eu orvosok 4%, illetve 5%-ával szemben). A terhelési fájdalom eseté- 364
ben a heti többszöri, a napi, valamint a permanens előfordulást értékelte mindegyik csoport legalább 94%-a TEP-indikációnak. I. táblázat: Szakmai háttér a sebészek és a beküldő orvosok szerint. Az európai és a feldolgozott magyar átlag összevetése Sebészek Beküldő orvosok európai átlag Magyarország európai átlag Magyarország Nők aránya 4% 5,3% 18,2% 70% Életkor átlaga (év) 41,9 38,5 46,9 47,4 Praxisban eltöltött idő (év) 16,1 16,1 21,2 24 Szakorvosként eltöltött idő (év) 11,2 11,1 14,9 16,1 Csípő-TEP-műtétek számának éves átlaga 51,2 56,7 Szakorvosok aránya 80,30% 94,70% Ortopéd+reumatológus aránya 55,8% 63,2% Éves ambuláns betegforgalom 3058 6231 Ennek hány %-a coxarthrosis 11,30% 15,70% Hány beteget utal,,csípő TEP"-re évente? 27,6 40,8 A járás-távolságot is öt fokozattal (korlátlan, 1 3 km, 0,5 1 km, 0,5 km alatt, járásléptelen) értékeltük, kiegészítve a nincs jelentősége opcióval. Míg az Eu orvosok 9, illetve 11%-a már az 1 3 km járásteljesítményt önmagában is TEP indikációnak jelölte meg, a magyar orvosok csak a 0,5 1 km vagy annál kevesebb járás-távolságot véleményezték így. 3 10% közötti arányban jelölte meg minden csoport a járásképtelen, illetve a nincs jelentősége lehetőséget. A segédeszköz (mankó vagy járókeret) szükségessége minden csoport tagjainak körülbelül fele esetében a heti többszöri gyakoriság esetén képez TEP-indikációt, míg 10 25% szavazott arra, hogy ennek nincs jelentősége. A fájdalomcsillapító igény, jellemzően szintén a heti többszöri igény esetén lett TEP-indikációnak megjelölve a csoportoknál, a napi igény követte 22 47%-kal. Azonban míg az Eu orvos csoportok 19, illetve 20%-a a heti egyszeri gyógyszerigényt is már indikációs feltételnek tartja, ezt a magyar orvosok egyike sem jelölte meg annak. A lépcsőn járás nehezítettsége is öt fokozatban volt értékelhető (nincs nehezítettség, néhány lépés gond nélkül, egy lábbal előre majd a másikkal mellé lépve, csak segítséggel, képtelen). A második harmadik negyedik fokozatot jellemzően az orvosok 20 50 20%- a tartotta önmagában is TEP-indikációnak, a többi opció csak néhány szavazatot kapott. A cipő, illetve zokni felhúzás nehezítettségénél az öt fokozat a következőképpen alakult: nincs nehezítettség, enyhe nehezítettség, hosszú cipőkanál szükséges, segítségre szorul, képtelen. Jellemzően 0 15 40 35 3% volt a szavazatok megoszlása mind a négy orvos csoportnál az indikációt illetően. De míg az Eu orvosok körülbelül 10%-a szerint ennek nincs jelentősége a TEP indikáció felállításakor, a magyar orvosok egyike sem jelölte meg ezt a lehetőséget. A csípőízületi flexiós mozgásterjedelem esetén a következő fokozatokból választhattak a csoportok: 90 fok felett, 45 90 fok, 30 45 fok, 30 fok alatt, ankylosis, nincs jelentősége. Az adatokat a II. táblázatban összesítettük. Itt két jelentős eltérés figyelhető meg: az Eu orvosok csaknem 20%-a szerint a mozgásterjedelemnek nincs jelentősége az indikáció felállításában. A két sebész csoport a beküldőknél lényegesen magasabb arányban indikál TEP-műtétet már 45 90 fok közötti flexiós mozgásnál is. Az ízületi rés röntgenen mért beszűkülése, mint önálló TEP-indikáció három fokozatba 365
lett osztályozva (50% felett megtartott, 50% alatti, illetve teljesen eltűnt); itt is szerepelt a nincs jelentősége opció. A III. táblázat tartalmazza a kapott adatokat. II. táblázat: A csípőízület flexiós mozgásterjedelme hogyan befolyásolja az orvosok véleménye szerint a csípő TEP műtéti indikációját? A táblázat számadatai azt mutatják, hogy az orvos csoportok hány százaléka jelölte meg az adott opciót, mint önálló TEP-indikációt 90 felett 45 90 között 30 45 között 30 alatt Ankylosis Nincs jelentősége Eu sebészek 2,3 60,2 15,4 1 0,3 20,7 H sebészek 0 89,5 5,3 0 0 5,3 Eu beküldő orvosok 1,9 36,8 31,3 9,7 2,3 18 H beküldő orvosok 0 40 35 15 5 5 III. táblázat: A röntgenen mért csípőízületi rés mértéke hogyan befolyásolja az orvosok véleménye szerint a csípő TEP műtéti indikációját? A táblázat számadatai azt mutatják, hogy az orvos csoportok hány százaléka jelölte meg az adott opciót, mint önálló TEP indikációt 50% feletti 50% alatti Eltűnt Nincs jelentősége Eu sebészek 2,3 43,7 30,3 23,7 H sebészek 5,3 52,6 26,3 15,8 Eu beküldő orvosok 3,2 40,5 31,4 24,9 H beküldő orvosok 0 72,2 27,8 0 IV. táblázat: A felsorolt faktorok értékelése fontossági sorrendben a csípő TEP műtét indikációjának felállítása során Eu-sebészek H-sebészek Eu-beküldők H-beküldők Terhelési fájdalom 3 2 3 4 Nyugalmi fájdalom 1 1 1 2 Éjszakai fájdalom 2 3 2 1 Beszűkült mozgás-terjedelem 5 4 5 6 Funkció zavarok 4 5 4 3 Coxarthrosis a röntgenen 6 6 7 5 Rossz szociális kapcsolatok 7 7 6 7 A legfontosabb különbség a magyar beküldő orvosok esetében mutatkozott: döntő hányaduk az 50% alatti rés tágasságot jelölte meg, és egyikük sem adta meg a nincs jelentősége lehetőséget, szemben a másik három orvos csoporttal. Az utolsó kérdéskör azt taglalja, hogy az egyes orvos csoportok hogyan súlyozzák a megadott tényezőket, mint csípő TEP-indikációs faktorokat. A számukra legfontosabb tényezőt 1-es, a következő legfontosabbat 2-es számmal stb. kellett megjelölniük. Az adatokat a IV. táblázatban foglaltuk össze. Látható, hogy a legfontosabb TEP-indikációs tényező az orvosok szerint a nyugalmi fájdalom. A többi fájdalomtípus megléte a következő legfontosabb faktor. A röntgen eltérést 366
viszont a magyar beküldő orvosok kivételével minden csoport a két legkevésbé fontos jellemző egyikének tartotta. MEGBESZÉLÉS Az EUROHIP A vizsgálat magyar és több európai orvos csoport (operáló ortopéd sebészek, valamint az operáló osztályokra direkt beutaló szakorvosok) véleményét elemezte két fő irányba terjedő kérdések válaszainak feldolgozásával. Választ keresett arra, miként jutnak a coxarthrosisban szenvedő betegek az operáló osztályokra. Emellett részletesen értékelte, hogy milyen faktorok milyen mértékben befolyásolják a beküldő orvosok és az operáló sebészek véleményét a TEP-műtét indikációjában. A két folyamat természetesen összefügg, hiszen egy beteg általában akkor kerül beutalásra operáló osztályra, ha beküldő orvosa szerint a TEP-indikációja már fennáll. Az első kiemelt adat a magyar beküldő orvosok európai átlaghoz viszonyított kétszeres mennyiségű ambuláns betegforgalma volt. Ez hazánkban régóta fennálló probléma, amely az előjegyzéses szakvizsgálati rendszerrel sem látszik csökkenni. Hogy ennyi vizsgálatra miért van szükség, e dolgozat nem kíván választ keresni. Érdekes, és a szerzők véleménye szerint kiemelten fontos viszont az a tény, hogy a beküldő orvosok által kezelt coxarthrosisos betegek operáló intézetbe jutásának aránya csak körülbelül 50% Magyarországon az európai átlaghoz képest. Ezzel az észrevétellel jól korrelál az a vizsgálati eredmény, amely szerint a magyar beküldő orvosok véleménye szerinti csípő TEPindikáció csak nagyobb fájdalomcsillapító-igény, illetve szerényebb csípő mozgásterjedelem esetén áll fenn. Lényegesen másképp értékelik a sebészek a beteg életkorát, mint indikációt befolyásoló tényezőt a beküldő orvosokhoz képest. Utóbbiak nagyobb aránya szerint a fiatal életkor az indikációt erősíti, míg a 80 év feletti kor gyengíti. Vagyis a beküldő orvosok egy része valószínűleg be sem küldi az idős beteget műtétre, pedig a sebészek tapasztalata szerint az idős kor önmagában nem jelentene a beteg számára feltétlen emelkedett kockázatot. A betegek pszichológiai jellemzőit, valamint a beteg aktivitási igényét és szükségét illetően mind a négy orvos csoport lényegében egy véleményen volt: a pszichológiai szempontból érintett eseteket mindenki óvatosan indikálja műtétre, viszont a beteg reális elvárásai, illetve szüksége az indikáció felállításánál lényegesen sokat nyom a latban a pozitív oldalon. A sport igénye minden csoport véleményét talán a legjobban osztotta meg az összes vizsgált paraméter közül. Ez nem meglepő, hiszen a sport elég tág fogalom, igen eltérő terhelést kap egy csípőprotézis például úszás vagy futás során. Az irodalom is foglalkozik a protetizált betegek sporttal való kapcsolatával: Healy és munkatársai (3) sportolási ajánlást állítottak össze csípő-, térd-, váll- és könyök-protetizált páciensek részére. Nicholls és munkatársai (4) csak kevés idejű, kis terheléssel járó sporttevékenységet javasolnak. Cirincione (1) azt találta, hogy protézis beültetés után a túl gyors visszatérés a sporthoz, valamint a túlerőltetés korai lazuláshoz vezet. A betegek fájdalmának, mozgáskorlátozottságának mértéke alapvetően határozza meg a csípő TEP-műtét indikációját. A terhelési és a nyugalmi fájdalom, ha hetente többször jelentkezik, az orvosok nagy részének véleménye szerint már önmagában TEP-indikációnak tartható (ha az eredmények fejezetben leírt beteg status egyébként fennáll). Az éjszakai fájdalom a magyar csoportok 15 20%-ánál nem számít az indikációt jelentősen erősítő faktornak. (De: a magyar beküldő orvosok véleményének átlaga szerint a vezető TEP-indikációs szempont mégis az éjszakai fájdalom!) A járás-teljesítmény megítélésében azt találtuk, hogy a magyar orvosok csak nagyobb teljesítmény-romlás esetén indikálnak műtétet, mint az európai átlag. A fájda- 367
lomcsillapító gyógyszerigény elemzése során kiderült, hogy az európai átlag szerint nagyobb arányban indikálnak már kevesebb gyógyszerigény esetén is TEP-beültetést, mint a magyar kollégák. A mozgásterjedelem az európai orvos csoportok lényegesen nagyobb hányada szerint jelentőség nélküli tényező. Figyelemre méltó azonban az a tény, hogy a sebész csoportok már kisebb mozgásbeszűkülést is operatív esetnek véleményeznek, mint a beküldő orvosok. A röntgenleletet a magyar beküldő orvosok tartják a négy csoport közül a leginkább lényeges faktornak a műtét elbírálásában. A hét kiemelt indikációs jellemző súlyozása lényegében korrelál a részletesen kikérdezett faktorok eredményeivel: a fájdalom, ezen belül is a nyugalmi fájdalom a legerősebb indikációs tényező. A magyar beküldő orvosok a röntgeneltérést a mozgásbeszűkülés elé rangsorolták az indikációs sorrendben. Összességében tehát azt tapasztaltuk, hogy a négy orvos csoport véleménye sok szempontból hasonló a csípő TEP-műtét indikálásának mérlegelésében. Mégis vannak észrevehető, jellegzetes különbségek: 1. A sebészek (a magyar, és a többi európai orvosok egyaránt) bátrabban operálnak meg magas életkorú, és mozgásterjedelmükben csak kevéssé korlátozott betegeket. Tekintettel arra, hogy csak TEP műtétet rendszeresen végző sebészek tölthették ki a kérdőívet, 400 gyakorló sebész véleménye mindenképpen megfontolandó. Ezt a két tapasztalatot azonban érdemes lenne a beküldő orvosokkal is ismertetni, hiszen így több idős beteg is visszakaphatná mozgásszabadságát. Emellett rendkívül fontos, hogy a jelentős (45 fok alatti flexióval járó) mozgásbeszűkülést ne várjuk meg, mert az a műtét utáni mozgásterjedelmet és ezzel a beteg életminőségét is negatív irányban befolyásolja. 2. A magyar betegek jellemzően hosszabb idő után kerülnek operáló osztályra, mint az európai átlag: kisebb arányban utalják be őket, tovább szednek gyógyszereket, nagyobb járásteljesítmény-romlás után kerülnek műtétre. A magyar beküldő orvosok a röntgen státuszt fontosabbnak ítélik meg, mint kollégáik. 3. A sport igényét, mint indikációs faktort nem lehetett közös nevezőre hozni az orvosoknál. Ez továbbra is egyedi elbírálást igénylő probléma marad. A közleményben igyekeztünk képet kapni a betegek csípőprotézis műtétre kerülésének útjáról hazánkban, valamint ezt a folyamatot összevetettük az európai átlaggal. Bízunk benne, hogy beküldő orvosaink a fenti tapasztalatok, vélemények, illetve a csaknem 800 európai orvos javaslatai alapján talán hamarabb megfontolja coxarthrosisos páciensének beküldését, így adott esetben a beteg életminősége korábban és jobb feltételek között javítható. IRODALOM 1. Cirincione R. J.: Sports after total joint replacement. Md. Med. J. 1996. 45: 644-647. 2. Enns S. M., Wynn T., Muma R. D., Lary M. J.: Examining attitudes of specialist physicians regarding physician assistant referrals. J. Allied Health 2003. 32: 270-274. 3. Healy W. L., Iorio R., Lemos M. J.: Athletic activity after joint replacement. Am. J. Sports Med. 2001. 29: 377-388. 4. Nicholls M. A., Selby J. B., Hartford J. M.: Athletic activity after total joint replacement. Orthopedics, 2002. 25: 1283-1287. 5. Ryynanen O. P., Myllykangas M., Kinnunen J., Takala J.: Doctors willingness to refer elderly patients for elective surgery. Fam. Pract. 1997. 14: 216-219. 6. Sarungi M., Than P., Udvarhelyi I.: The Hungarian hip arthroplasty Register. Hip Internat. 2000. 10: 254. Dr. Kellermann Péter SZTE Ortopédiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6., E-mail: drkellermann@yahoo.com 368