Kardiovaszkuláris betegségek prevenciójának és rehabilitációjának aktuális kérdései Prof. Czuriga István (Egészségügyi Járóbeteg Központ, Debrecen, Debreceni Egyetem, Kardiológiai Intézet) A kardiovaszkuláris betegségek közül a legnagyobb mortalitással járó akut miokardiális infarktus (AMI) ellátása az utóbbi két évtizedben jelentős fejlődésen ment át. A korai fázis korszerű gyógyszeres kezelésének, a reperfúziós technikák általánossá válásának, a primer percutan coronaria intervenciós (PCI) centrumok kiépítésének és a katéterterápiás technikák elterjedésének köszönhetően az AMI korai halálozása jelentősen csökkent hazánkban is (a standardizált halálozási arány 1993-2007 között 53%-kal) (1). Ugyanakkor az akut szakot túlélő és a kórházból távozó betegek rizikója egy újabb kardiovaszkuláris esemény kialakulására továbbra is nagyobb, mint az átlag populációé. A mortalitás az első évben átlagosan 5-10%, majd további 3-5% évente, melynek jelentős része (kb. 85%-a) változatlanul coronaria esemény okozta halál. Az 1 éven belüli re-infarktus aránya is kb. 8-10 % (2). A hosszútávú prognózis különösen kedvezőtlen, ha az infarktus létrejöttében szerepet játszó rizikófaktorok változatlanul fennállnak az AMI-t követően is, vagy ha a beteg nem részesül a bizonyítottan kedvező hatású szekunder prevenciós gyógyszeres kezelésben és nem vesz részt a kardiológiai rehabilitációs programban. Az utóbbi három évtized epidemiológiai vizsgálati és szekunder prevenciós klinikai tanulmányai egyértelműen igazolták a rizikófaktorintervenciók, valamint bizonyos gyógyszerek és a rehabilitációs programok kedvező hatását a kardiovaszkuláris betegek túlélésére és a későbbi kardiovaszkuláris események alakulására. Ma az ischaemiás szívbetegség
mortalitás-csökkentésének egyik legfontosabb és költség-hatékonyság szempontjából is a leghatékonyabb módja a nagy, randomizált, placebókontrollált klinikai tanulmányok eredményeire alapozott szekunder prevenciós és rehabilitációs stratégia alkalmazása. Enélkül az egyre hatékonyabb, de igen költséges akut ellátás késői eredményei is megkérdőjelezhetők (3). A felmérések szerint jelenleg ez a tevékenység világszerte elmarad a kívánatostól, a klinikai tanulmányokból származó eredmények a mindennapi gyakorlatba csak lassan kerülnek át, és ma még sok beteg nem kapja meg az optimális szekunder prevenciós kezelést és nem vesz részt kardiológiai rehabilitációs programokban. Ezt erősítik meg a koszorúérbetegek körében több európai országban végzett vizsgálatsorozat, az EUROASPIRE I-II-III. eredményei is (4-6). Az EUROASPIRE I. vizsgálatban több mint 3000 olyan 70 év alatti beteg állapotát mérték fel, akik 6 hónappal korábban súlyos koronária szövődményt szenvedtek el. A felmérés lesújtó volt: a betegek 1/5-e továbbra is dohányzott (vagy visszaszokott a dohányzásra), 90%-uk össz-koleszterin szintje 4,5 mmol/l felett volt, több mint 75%-uknak súlyfeleslege, 40%-uknak centrális elhízása és 50%- uknak rosszul kezelt hypertoniája volt az akut eseményt követően is. A betegek mindössze 18%-a szedett statint, alig több mint 30%-a ACE-gátlót, csak 50%-a béta-blokkolót és 80%-a aszpirint. Bár a betegek felénél kimutatható volt a koronária betegség családi halmozódása is - ennek ellenére nem végezték el az érintett családtagok rizikóstátuszának felmérését. Az EUROASPIRE II. vizsgálatban lényeges javulást nem észleltek a rizikófaktorok szempontjából, azonban a gyógyszeres kezelésben már némi javulás mutatkozott az EUROASPRIE I vizsgálathoz képest (közel 60%-uk szedett statint, 50%-uk ACE-gátlót, 70%-uk béta-blokkolót és 84%-uk aszpirint). A EUROASPIRE III. vizsgálatban további javulást észleltek az anti-thrombocyta szerek (93%), a bétablokkolók (86%), az ACE-inhibitorok/ARB-k (75%) és statinok (87%) használatában, azonban nem volt változás a dohányzás prevalenciájában (18%) és folytatódott a kedvezőtlen trend az obezitás (38%) és a centralis obezitás
(55%) prevalenciájában is. Nem volt változás a vérnyomás kontrollban, az antihipertenzív szerek növekvő alkalmazása ellenére sem: a betegek 61%-a a terápiás célérték (vérnyomás < 140/90 Hgmm) felett volt. A lipid kontroll javult a nagyobb statin használatnak köszönhetően, ugyanakkor a betegek 42%-a a terápiás célérték (össz-koleszterin < 4.5 mmol/l) fölött volt. Növekedett a diabetes prevalenciája (28%) és romlött a terápiás kontroll (a betegek 93%-a a terápiás célérték [< 6.1 mmol/l] felett volt). A koszorúérbetegeknek csak 31%-a került be a rehabilitációs programokba. A hazai szekunder prevenciós és kardiológiai rehabilitációs helyzet a felmérések szerint jelenleg az európai átlaghoz hasonló, azonban az obezitás (50%) és a centrális obezitás (66%) prevalenciája a vizsgálatban résztvevő országok közül a legmagasabb hazánkban, az antitrombocyta szerek (86%) és a statinok (77%) használata viszont a legalacsonyabb. A közelmúltban végzett hazai felmérések alapján a poszt-infarktusos betegek kevesebb, mint 30%-a vesz részt szervezett rehabilitációs programokban. A felmérések eredményei azért is meglepőek, mert széles körben ismertek azok a nagy szekunder prevenciós klinikai tanulmányokból származó adatok, amelyek egyértelműen igazolták, hogy a rizikófaktorok kiküszöbölése, a megfelelő gyógyszeres kezelési stratégia és a szervezett rehabilitációs programok jelentősen javítják a koszorúérbetegek rövid és hosszú távú prognózisát. Szakadék van tehát a klinikai bizonyítékok és a mindennapi gyakorlat között, és ennek számos oka van. Ezek közé tartozik pl. az, hogy az akut ellátásban dolgozó szakemberek egy része a beavatkozást követően nem mindig gondol a hosszú távú szekunder prevenció és rehabilitáció szükségességére. Nem küldik a betegeket a komplex rehabilitációs és szekunder prevenciós programokba, és nem alkalmazzák az irányelvekben megfogalmazott, bizonyítottan kedvező hatású szekunder prevenciós stratégiákat. További okok között szerepel az is, hogy a jelenlegi ellátó
rendszeren belül a szekunder prevenciós és rehabilitációs tevékenység nincs megfelelően ösztönözve és finanszírozva. A jelenlegi kedvezőtlen helyzet javítása érdekében az alábbi teendők lennének szükségesek: Erősíteni kellene az együttműködést, az akut ellátást végző fekvő- és a gondozást végző ambuláns ellátóhely, valamint a kardiológus és a családorvos között. Jobban kellene ösztönözni a szakmai irányelvek betartását, amelyben egyaránt fontos szerepe van az egészségpolitikának, a finanszírozásnak, az orvos-továbbképzésnek és a beteg oktatásnak. Lehetővé kellene tenni a jövőben, hogy minden szívinfarktust szenvedett beteg számára elérhető legyen az intézeti/vagy ambuláns preventív/rehabilitációs kardiológiai programokban való részvétel. Kívánatos lenne prevenciós centrumok kialakítása ebből a célból, ahogy ezt az európai szakmai irányelvek is javasolják. Optimális körülmények között az akut kardiális eseményt követően a kórházi fázisból az ambuláns vagy intézeti rehabilitációs programokba kellene kerülni a betegnek, a szakmai irányelveknek megfelelő pontos szekunder prevenciós gyógyszeres kezelési javaslattal. A jelenlegi rehabilitációs tevékenységet folytató intézeteket fejleszteni kellene és újak kialakításával kellene javítani a kapacitást. Biztosítani kellene a rehabilitációs tevékenység megfelelő finanszírozását, és a folyamatosságot a különböző ellátók között (intézeti-, ambuláns- és otthoni rehabilitáció). A nemrég megkezdett kardiológiai rehabilitációs szakképzéssel mielőbb pótolni kellene a jelenlegi szakorvoshiányt.
Csak a fentiek megvalósulása esetén várható, hogy a kardiovaszkuláris betegek hosszútávú prognózisa a jövőben tovább javuljon. A kardiovaszkuláris szekunder prevenciós stratégia jelenlegi alapelvei az alábbiakban foglalhatók össze (7,8): Életmód változtatás Diéta: minden kardiovaszkuláris betegnek javasolt a telített zsírfogyasztás és a koleszterin bevitel csökkentése. A kalóriabevitel 30%-át ne haladja meg a zsírfogyasztás, és annak legfeljebb egyharmada legyen a telített zsírok bevitele. A telített zsírokat részben komplex szénhidrátok, egyszeres vagy többszörösen telítetlen zsírok (zöldségek, tengeri halak) váltsák fel. A napi koleszterinbevitel ne legyen több 300 mg-nál. Ajánlott táplálékok: gyümölcs, zöldség, teljes őrlésű gabona és kenyér, alacsony zsírtartalmú diétás anyagok, hal, sovány hús és tejtermékek. Dohányzás elhagyása: minden beteg számára javasolt a dohányzás teljes és végleges elhagyása. A passzív dohányzás kerülése is javasolt. A folyamatos orvosi tanácsadáson túl nikotinpótló kezelés (rágógumi, tapasz) és/vagy gyógyszeres kezelés (bupropion, vareniklin) segíthet a leszokásban. Fizikai tréning: minden beteg számára javasolt a legalább heti 4-5 alkalommal 20-40 percen át végzett, egyénre szabott aerob fizikai tréning (pl. gyaloglás, úszás, kerékpározás). A tréning intenzitása általában akkor megfelelő, ha a terhelés csúcsán a pulzusszám a maximális érték 65 70%-a. Lehetőség szerint minden poszt-infarktusos beteg vegyen részt intézeti vagy ambuláns rehabilitációs tréning programban. Gyógyszeres prevenció Aszpirin/thrombocytaaggregáció-gátló terápia: aszpirint minden kardiovaszkuláris betegnek javasolt adni, ha nincs kontraindikáció. Szívinfarktust szenvedett betegeknél a kezelést az akut szakban kell elkezdeni és
kontraindikáció hiányában a beteg élete végéig javasolt folytatni. Az ajánlott dózis 75-150 mg/nap. Fontos felhívni a figyelmet, hogy aszpirinkezelésben részesülő betegnél alapvető követelmény a normotónia fenntartása a vérzéses stroke megelőzése érdekében. Clopidogrelt (napi 75 mg) szívinfarktus után 12 hónapig minden betegnek javasolt adni (az első héten 150 mg-ot), az akut szakban végzett kezeléstől függetlenül. Aszpirinallergia és intolerancia esetében is az első választandó szer a clopidogrel. Amennyiben aszpirin és clopidogrel nem alkalmazható, mérsékelt intenzitású (INR: 2 3) orális antikoaguláns terápia a lehetséges prevenciós alternatíva. Béta-blokkoló kezelés: minden szívinfarktust szenvedett betegnek javasolt adni, ha nincs kontraindikáció, az akut szakban elkezdve és hosszú távon (lehetőleg a beteg élete végéig) folytatva a kezelést. Törekedni kell a klinikai tanulmányokban alkalmazott céldózisok elérésére (nyugalmi szívfrekvencia: 55-60/min). ACE-gátló kezelés: minden kardiovaszkuláris betegnek javasolt adni, ha kontraindikáció nem áll fenn. Szívinfarktus esetén az akut tünetek jelentkezése utáni első 24 órában, a hemodinamikai állapot stabilizálása és az AMI standard kezelése mellett javasolt az ACE-gátló kezelést kis dózissal elkezdeni, majd az adagot lehetőleg a nagy klinikai tanulmányokban alkalmazott céldózisig kell feltitrálni, és a kezelést hosszú távon folytatni. ACE-gátló intolerancia esetén ARB-t javasolt adni. Aldosteron receptor antagonista (ARA) eplerenon adása javasolt ACE-inhibitor mellé, ha az echocardiográfiával mért bal kamrai ejekciós frakció (EF) 0.40% és szívelégtelenség jelei is észlelhetők, vagy ha a betegnél diabetes mellitus is fennáll (ha nincs szignifikáns vesefunció csökkenés vagy hyperkalaemia). Lipidcsökkentő kezelés: Minden poszt-infarktusos betegnek javasolt a biztonságos és hatékony statin-készítménnyel végzett tartós kezelés, a lipid paraméterektől függetlenül (ha nincs abszolút kontraindikáció).
Irodalom: 1. Központi Statisztikai Hivatal halandósági adatbázisa 2. Buch P, Rasmussen S, Gislason GH, et al. Temporal decline in the prognostic impact of a recurrent acute myocardial infarction 1985 to 2002. Heart 2007; 93: 210-215. 3. Czuriga I.: Szívinfarctus utáni szekunder prevenció. Medicina kiadó, Budapest, 2003. 4. EUROASPIRE Study Group. A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: Principal results. Eur Heart J 1997; 18: 1569-1582. 5. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results. Eur Heart J 2001; 22: 554-572. 6. Euro Heart Survey Programme. Time trends in lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients 1995 2007. Presented by D.A. Wood on behalf of the Survey Expert Committee and all investigators participating in the Euro Heart Survey on Preventive Cardiology. ESC Congress, Vienna, September 2007. 7. European guidelines on cardiovascular disease prevention: 4th Joint Task Force of European Society of Cardiology and Other Societies and on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Cardiovasc Prev and Rehab. 2007; 14 (Supp 2): E1 E40. 8. Czuriga I, Kancz S, Karlócai K, Zámolyi K. A cardiovascularis betegségek megelőzése a napi orvosi gyakorlatban. Kardiológiai Szakmai Kollégium irányelve. In: Kardiológiai Útmutató, Medition Kiadó, Budapest 2009/3; 8-24.