RÖVID DINAMIKUS TERÁPIA Elıadó: Mihocsa Ildikó
Elızmények: A dinamikus terápiák a klasszikus pszichoanalízisbıl nıttek ki Freud és a pszichoanalízis Kulcsfogalmak: - pszichés determinizmus - dinamikai elv
Freud és a pszichoanalízis A pszichoanalízis (továbbiakban: pa.) tulajdonképpen 3 dolgot fejez ki: gyógymód (terápiás eljárás) a pszichés mőködés és viselkedés kutatási módszere tudományos elmélet az emberi magatartás szabályszerőségeirıl
A pa. mint fordulópont az ember megismerésében a pa. kiindulópontja és viszonyítási alapja minden terápiás irányzatnak korszakalkotó felfedezése: az ember kettıs lényének a feltárása: racionális lény az intrapszichés, tudattalan tényezık is meghatározó szerepet játszanak az ember viselkedésében (a kozmikus, a biológiai és a pszichés sérelem : a tökéletlen érzelmek hatása a viselkedésre)
Alapelvek: a tudattalan megismerhetı bizonyos eszközökkel provokálni tudjuk abból a célból, hogy a tudatos kontroll alá tudjuk vonni ıket Az intrapszichés tényezık okozati szerepet játszanak a viselkedés meghatározásában és dinamikájában Az ok-okozati viszony hosszú történetben érvényesül, minden jelen viselkedésnek a gyermekkorra visszavezethetı történeti fejlıdése van (genetikai, longitudinális elv) A kezelés ezekre a tényezıkre fókuszál, ezeket tárja fel, tudatosítja, elemzésük és megértésük vezet a gyógyuláshoz
Freud emberképe Személyiségmodellje konfliktus modell (egyben betegség modelljének központi tényezıje) Dualista szemléletet tükröz: ember: biológiai lény társas lény is A személyiség fı motivációs rugója: a tudattalan vágyak, az ösztönerık. Örömelv által vezéreltek, forrásuk dominánsan a test erogén zónái, amelyekre épül a libidó szervezıdés (egy részük a szexuális ösztönök, az infantilis szexualitás zavarából vezeti le Freud csábítás, ill. trauma elméletét) Konfliktusban állnak a társadalom által diktált korlátozó tilalmakkal
Freud strukturális modellje A fenti 2 ütközésébıl alakul ki az én, amelyik az ösztön én és felettes én között lavíroz Ez a konfliktus képezi minden trauma alapját is, a vágyak és tilalmak, az erık és ellenerık harca határozza meg a lelki élet történéseit. A magatartás irányát az erısebb tendenciák döntik el, amelyek elnyomják a többi erıt, de ezek nem tőnnek el, szerepet játszanak a késıbbi neurotikus tünetek kialakulásában.(lásd trauma és betegég modellek genezisét: a tünet az eredeti trauma szimbolikus megjelenítése)
A kezelés Terápia: minden olyan segítı, gyógyító beavatkozás, mely emberi kölcsönhatás (kommunikáció, jelzésváltás) révén próbál változást elérni az élmények átélésében, feldolgozásában és a magatartásban. A terápia tárgya és eszköze ugyanaz, maga a pszichés kapcsolódás. Módszerek, eszközök: abban különböznek, hogy milyen hibákra kíván a terápia korrektív befolyást gyakorolni.
Módszerek, eszközök: a terápiás szerzıdés, keretek, a terápiás kapcsolat A terápiás kapcsolat A különbözı terápiák közös hatóelemének bizonyult Általános jellemzık: T, P ismételten találkoznak (ülések) ülések sorozata: terápiás folyamattá áll össze (a tartós eredményesség az összülések idıtartamától és a szakszerőséggel függ össze) a kapcsolat egyszeri és idıben behatárolt megismételhetetlen meghatározott célt szolgál: a segítést és javulást (a természetes kapcsolat is lehet segítı, a terápiás kapcsolat csak segítı lehet) ha a terápiás kapcsolat sikeres, be kell fejezıdjön
A beszélgetés szokatlan helyzet a megfigyelés kettıs: tartalmi szituatív ( érzelmi: hogyan hat a P a T-re?) ez a kapcsolat: reális irreális ( áttételi) szintje (mindaz a plusz, többlet ami megjelenik a t-ás térben: ellenállás, áttétel, viszontáttétel) mivelhogy kommunikációval való befolyásolás történik, ez egy finom eszköz (szóra bírni, kellemetlen emlékek felidézésére stb.), ami szokatlanul mély érzelmi bevonódást igényel, ezért fontos a megfelelı légkör, amitıl maga a terápia hatása függ. a változás feltétele!!! A kapcsolat olyan elfogadó, hogy a P úgy nyilvánulhat meg, ahogy soha máshol, a megszokottól eltérıen csak így jöhet létre a korrektív emocionális élmény a terápiás munka kölcsönös érzelmi elkötelezıdésre és a terápiás szövetségre (szerzıdésre) támaszkodik
A terápiás szerzıdés és a keret A szerzıdés fı szerepe: a keret kijelölése (ami jelzi hogy az együttmőködés létrejött) - rá épül a kapcsolat szabályozása A keret funkciói: viszonyítási alap (ált. javulási várakozáshoz képest kijelöli a konkrét célokat) tájékozódást nyújt kijelöli a terápia játékterét ( P,T teendıit ) védi a terápiát tartó, hordozó, megkapaszkodó funkciója van a keret vonatkozásában ítélhetı meg minden esemény jelentısége, maga a haladás ha a keret kontúros és erıs, annál tágabb a terápiás játéktér (ami nagy szabadságot nyújt, de egyben fenyegetı is, érzelmileg megterhelı) fontos a keret fenntartása és mőködtetése is (pl. krízisben)
A terápiás folyamaton belüli változók: transzfer, ellenállás, elhárítási formák, áttétel, viszontáttétel Mi történik a terápiás folyamat során? a 1P vállalja hogy válogatás nélkül közli minden gondolatát, érzéseit a kezelés célja a személyiség fejlıdési elakadásainak feloldása,az elhárított tartalmak szociábilisabb formában történı integrálása útja: a tudattalan belsı konfliktusok újraélése a kezelés során( a P nemcsak emlékeket hoz, hanem újraélt érzelmeket a transzferanalízis révén a kora gyermekkori kapcsolati sémák és vágyak érzelmi ismétlıdése történik
A terápiás folyamaton belüli változók: transzfer, ellenállás, elhárítási formák, áttétel, viszontáttétel T szabadon lebegı figyelemmel hallgat, ami nagyon különbözik a mindennapi kommunikációtól. Ezáltal meglepıen ısrégi emlékek bukkannak fel, a hézagok, amelyek a személyiség fejlıdését megszakították, kitöltıdnek, helyreállítva a személyiség folytonosságát. a szavak mágikus hatása az affektusok szavakban való végzıdése révén objektiválódnak, a közölt indulat szociális jelenséggé válik, megnyitva a szublimálás útját az analitikus munka az ellenállások és transzfer jelenségek feldolgozása és megfejtése. Ebben a folyamatban különös szerepük van az áttételben jelentkezı érzelmeknek és fantáziáknak
Áttétel, ellenállások, hárítások az áttétel általános emberi jelenség, ami bizonyos fokig minden emberi kapcsolatban jelen van, de az analízis során feltárható és tudatosítható az a jelenség amikor a P. gyermekkori pozitív vagy negatív érzéseit, indulatait fantáziáit a T-re viszi át. Azt a folyamatot jelöli, ami által egy régi tudattalan vágy aktualizálódik valamilyen objekttel, valamilyen kapcsolat keretében, fıleg a terápiás kapcsolaton belül nem mint emlék, hanem mint egy aktuális érzelem jelenik meg, amit a P. jelenidejőnek és reálisnak érez felfedezése szüntette meg az analízis felfogását mint egyszemélyes kapcsolatot. A folyamat 2 személy kapcsolatában zajlik, ahogy a P. sérülései is kapcsolatban keletkeztek Freud a terápia zavaró tényezıjének tartotta, Ferenczi hívta fel a figyelmet az áttétel gyógyító erejére (Freudnál az értelmezés volt a fı gyógyító eszköz)
Áttétel fajtái: lehet pozitív (a bizalom kialakulása idején: mézes hetek, de negatív is (áttételi szerelem, áttételi neurózis stb.) Ellenállások: a P nem könnyen hajlandó elfogadni az orvos elméletét az indulatáttételrıl, makacsul ragaszkodik ahhoz, hogy a T.-vel szemben tanúsított rajongó vagy ellenséges érzelmei objektíve jogosultak dominánsan a terápiás kapcsolat zavarai adnak alkalmat a megfigyelésükre (ha bizonyos magatartás egy bizonyos fokú intenzitást ér el: pl: elkésések, semmi nem jut eszébe a P- nek, hiányzások stb.) funkciója: a régi egyensúly fenntartása ( ez egy paradoxon: a P segítséget kér, mégis ellenáll)
A viszontáttétel viszontáttétel: a P-bıl kisugárzó érzelmek a T-ben is érzelmeket keltenek (Elıször Freud használta a fogalmat 1910-ben. Álláspontja szerint a T-tól követendı, hogy felismerje és leküzdje, feldolgozza. Zavaró, félelmetes tényezı. A P.-nek spontán érzelmet nem szabad nyújtani, maradjon érzelmileg neutrális, mindig csak tudatosan szabad megnyilvánulni, csak így maradhatunk szabadok. Negatív jellegzetességét közel 40 évig ırizte meg.) 1950 Paula Heimann a viszontáttétel teljes körő felfogását dolgozta ki (Ferenczi azt megelızıen már felhívta a figyelmet a vá. pozitív aspektusára) a viszontáttétel révén a T puszta megfigyelıbıl aktív résztvevıvé válik, figyeli és felismeri a P áttételeit, párhuzamosan saját érzéseit is figyeli (fontos az önismeret) a vá. a projektív identifikáció révén valósul meg lehet konkordáns és komplementer
Hatótényezık, aspecifikus és specifikus eszközök Freud fı tényezı a belátás az értelmezés révén Ferenczi fı tényezı az áttétel és viszontáttétel Bálint M. beszél az analitikus munka szintjeirıl: regresszióba vinni a P-t úgy vinni a P-t hogy az tudja használni a T-t mint tárgyat (a T mint átmeneti tárgy ) maga az analitikus szituáció válik a vágyak hordozójává a T nem mindig megértı, hanem tolmács a tudatos és tudattalan között a projektív identifikáció révén a fantáziák értelmezhetıvé válnak a negatív indulatok is részei a személyiség fejlıdésének ( ha a P elviseli a győlöletet, elviseli a szeretetet is)
A rövid dinamikus terápia 1957 óta vita az analitikus technika változtatásáról Elızmények, történeti áttekintés mint minden más terápia a rövid terápiák is a klasszikus analízis hagyományaiból gyökerezik, annak elméleti és módszertani fejlıdésével párhuzamosan folyamatosan megújul, támaszkodik a posztanalitikus elméletekre is elsısorban a terápiát intenzifikáló eljárásokban fejezıdik ki kezdetben maga a pszichoanalízis rövid és részleges terápia volt, késıbb hosszabbodott ( végtelenné )
Dinamikus terápiák története Freud 1 üléses ún. Katharina esetét tekintjük úgy, mint az elsı analitikusan orientált rövid terápiás publikációt Ferenczi vezette be az ún. gyorsító technikákat, hadat üzenve a passzivitásnak (tiltások, parancsok, önmegtartóztatások, felszólítások, provokálások, biz. fantáziák kikényszerítése. Jones beszámolójából tudjuk, hogy kísérletei erıs negatív reakciót váltottak ki Freudból, emiatt feladta) más kísérletek: ún. kölcsönös analízis, vagy önmaga felajánlása mint szeretı pótszülı 1919-1925 Ferenczi aktív technikája hívta fel a figyelmet a T. aktivitására, amely nem kiváró, megengedı, hanem provokáló az értelmezés, kérdezés is aktívabb, mérsékeli az asszociációk szabad folyását, felszínre hozva új tartalmakat
Dinamikus terápiák újításai Otto Rank ( A pszichoanalízis fejlıdése címő, Ferenczivel 1925-ben írt közös könyvükben kiemelik a szeparációindividuáció és a leválás fontosságát a személyiség fejlıdésében). İ tekinthetı a rövid terápiák egyik fontos teoretikusának. a születési trauma mellett az idıhatáros terápiák élharcosa maradt. (Az idıhatár felállítása fontos annak érdekében, hogy a szeparáció hamarább kerüljön a terápia központjába) akarat terápiája révén a motivációra hívta fel a figyelmet, amit ma már minden modern terápia hangsúlyoz, mint fı dinamikai tényezıt (az erıs változási szándék (lásd Sifneos kritériumait)
Újítások (folytatás) ugyancsak Rank és Ferenczi hangsúlyozzák az itt és most helyzetben lévı indulatáttétel értelmezésének jelentıségét és azok helyreállítását, és nem annyira az emlékezetét bár nem tagadták a múltat, többet foglalkoztak az aktuális eseményekkel, reakciókkal és azok indulatáttételi helyzetekre adott hatásával
-1946 Pszichoanalitikus terápia címő munkájukban bevezetik a korrektív emocionális élmény fogalmát (maga a tény hogy a T másképp reagál mint egykor a múlt szereplıi, segít a P-nek téves beállítódásainak a felismerésében) - French vezette be az ún. fokális konfliktus fogalmát is (korai zavarok, melynek egy része látens marad, másik része ellenben aktiválható és hatást gyakorol az aktuális állapotra) - a T feladata felismerni a konfliktust (modern ember alapvetı konfliktusa a függés-függetlenség, ami erıs stresszhez vezet. A rövid terápia gyorsabban rátanítja a P-t a konfliktusok kezelésére) - ugyancsak a T feladata növelni az ülések érzelmi intenzitását, akár tudatos manipulálás útján - a fókusz felállítása révén a figyelem és az értelmezés szelektívvé válik - a fokális és nukleáris konfliktus fogalmai
Bálint Mihály fokális terápiája -A Tavistock klinikán, az 1950-es években Munkacsoport címő munkájában összegzi tapasztalatait.( a teljes, egzisztenciális diagnózis fogalmát használta, egyben megpróbálta alkalmazni a mindennapi orvosi gyakorlatban a fokális terápiát az ún. 10 perces terápiák bevezetésével, pszichológiai segítség nyújtásával - kidolgozta a fókusz kialakításának metodikáját ( ha a T relaxált és egyben intenzív figyelemmel kíséri a folyamatot létrejön a ráhangolódás révén a felvillanás, a flash technika, amit követ a T kikristályosodás, ami a kételyek nélküli kapcsolat kialakulását jelenti ) -1967-ben hal meg, munkásságát késıbb 1967-ben Malan folytatja, összegyőjtve az addigi tapasztalatokat
Dinamikus terápiás iskolák - London: Tavistock klinika Bálint Mihály és Enid, Ornstein, Malan - Bostoni iskola: Mann, Sifneos, -Montreal: Devenloo - Frankfurt, Menninger klinika, Argelander Magyarország: Vikár György, Paneth Gábor közvetítették a fókuszolás gondolatát Bálint és a frankfurti iskola felfogásában - A Tavistock séma megváltoztatta az elsı interjú megértését, ez hatott a német analitikusokra is (Argelander elsı interjú technikája 3 forrásból táplálkozik: objektív, szituatív és szcénikus információkból. Cél: eljutni a diagnosztikai döntéshez és a terápiás indikáció felállításához)
Összegzés: a rövid dinamikus terápiák általános jellemzıi - idıhatáros terápiák - a terápiás célkitőzés korlátozott - a terápiás munka fókuszált, azaz szelekciós folyamatokon keresztül bizonyos összefüggéseket kiragad és azokkal foglalkozik, akár más témák rovására is - a fókusz kialakítása a T feladata. Kialakításában fontos szerepe van az elsı interjúnak, ill. az elsı interjú alatt lejátszódó kapcsolati mintázatnak (szcénának) - a rövid terápiák 4 pillére: a jó elsı interjú, helyes pszichodinamikai fókusz, a terápia során fellépı ellenállások aktív kezelése és a terápia befejezésének és a leválásnak az aktív kezelése ( tehát nem attól rövid mert az idı rövid, hanem módszereiben és célkitőzésében más: módszere: a fokális terápia, az elsı interjú is eszköz, a figyelem az aktuális konfliktusra koncentrál. Fontos a motiváció is).
Néhány terápiás eljárás ismertetése -A fókusz fejlıdésében fontos állomást jelentettek a Menninger klinikán kidolgozott háromszögek, amelyek egyben kijelölték a terápiás feldolgozás menetét is.( konflktus és kapcsolati háromszögek)
Terápiás eljárások(folytatás) - Davanloo: provokatív, elsısorban az ellenállások provokálását és áttörését célozta meg - fıleg a T-C-P értelmezést tartotta eredményesnek - Luborsky: központi kapcsolati konfliktussal dolgozik ( a kb. kapcsolati mintázatok közös nevezıje) - USA provokálók : Mann 12 üléses terápiája ( a szeparációs szorongás provokációjára épít) - Sifneos rövid szorongás provokáló terápiája - Malan a rejtett érzést provokálja - Lachauer a fókusz kialakításában fókusz mondatokat használ - Klüver (No.) a fókusz csoportos kidolgozását hangsúlyozza
A terápia befejezése, kutatás Kutatás: terápiás manuálok jelentek meg az elbeszélt egységeket operacionalizálni lehet ( Luborsky és Strupp) Eredményesség: 2 tényezı fontos: a motiváció és az értelmezésre adott válasz - lemérhetı a viszontáttétel alakulásában Befejezés, leválás : - már a kezdetektıl a kötött ülésszámok provokálják a leválást. - intenzív ellenállások és gyászfolyamatok indulnak be - érdemes újból végiggondolni a fókuszt és támogatni a P-t az eredmények megırzésében és a pozitív áttétek megtartásában, az én-erı fokozásával