A Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika közleménye Chiari-féle medence osteotomiával szerzett tapasztalataink DR. GREKSA FERENC, DR. TÓTH KÁLMÁN, DR. MÉSZÁROS TAMÁS Érkezett: 2005. július 18. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők a Szegedi Tudományegyetem Ortopédiai Klinikáján 1990 1995 között végzett 40 Chiari műtét funkcionális és radiológiai eredményeit ismertetik. A medence osteotomiáját 8 esetben a trochanter major distalizációjával, öt esetben korrekciós femur osteotomiával egészítették ki. Vázolják a műtét indikációs területeit, technikai kivitelezését, a műtét előnyeit és hátrányait. Megállapítják, hogy a betegek jelentős részének csökken a fájdalma, javul a csípő terhelhetősége, radiológiai felvételen jelentős mértékben javul a fej és a vápa illeszkedési viszonya. Kulcsszavak: Csípőízület Fiziológia; Csontbetegségek, fejlődési Műtéti kezelés; Medence Műtéti kezelés; Osteotomia Módszerek; F. Greksa, K. Tóth, T. Mészáros: Our experience with the Chiari pelvic osteotomies The authors introduce the functional and radiological results of their 40 Chiari pelvic osteotomies from the Orthopaedic Department of Szeged Medical University from 1990 1995. The Chiari pelvic osteotomies were expanded in 8 cases with the greater trochanter distalisation and in 5 cases with correction femur osteotomies. They discuss the indications, the technique, the advantages and the disadvantages of the procedure. They concluded, that the pain diminished in most cases, the loading capacity was increased and the radiological improvement was obvious. Key words: Bone diseases, developmental Surgery; Hip joint Phisiology; Osteotomy Methods; Pelvis Surgery; BEVEZETÉS A csípőízületi vápa dysplasiás fejlődésének korrigálására számos műtéti korrekciós megoldást fejlesztettek ki (1, 4 7, 13, 15). A Chiari által leírt és kidolgozott műtét a komplett medence ostotomiák közé sorolható (1. ábra). A műtét csípőízületi dysplasián kívül a fej ellapulásával, lateralis subluxatiójával járó Perthes-betegség korai és késői korrekciójára is alkalmas (1, 2, 6, 12, 14). Az egyéb komplett medence osteotomiákhoz viszonyítva előnye, hogy növeli a vápa felszínét, nemcsak a vápa bemeneti síkját változtatja meg, csökkenti a vápa meredekségét, javítja a fej illeszkedését, nem növeli a combfejre ható nyugalmi nyomást. A megnövelt ízesülési és érintkezési felszín a dysplasiás vápa legnagyobb hiányosságát korrigálja, csökkentve az adott felületegységre ható erő nagyságát, s így megelőzi, vagy időben későbbre tolja a szekunder arthrosis kialakulását. A műtét további előnye technikai egyszerűsége, a korai mobilizálás lehetősége és nem utolsó sorban az a tény, hogy a beavatkozás nem rontja, sőt inkább javítja egy későbbi protetizálás feltételeit. Hátrányai közé sorolható, hogy a megnövelt felszínt nem hyalinporc, hanem rostos porc fedi (13), jelentős dysplasia és a medence hypoplasia esetén a vékony supraacetabularis csontlemez miatt a korrekció mértéke korlátozott, tizedik életév alatt az anti-chiari effektus miatt a műtét végzése nem ajánlott. A felső életkori határ az irodalomban nem egységes, 40. életév felett végezve, illetve egyértelmű arthrosis esetén a műtét hosszú távú eredményei szerények (3, 6, 9, 10, 11, 14). Egyes szerzők enyhe és közepes mértékű arthrosis esetén is ajánlják a műtétet, mivel az lassítja az arthrosis Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3. 223
progresszióját, illetve a kialakuló felső vápaszél javítja a protézis-beültetés lehetőségeit (11). ANYAG ÉS MÓDSZER 1. ábra A Chiari műtét sematikus ábrája. 1990 és 1995 között 58 betegen végeztünk Chiari műtétet, 7 esetben mindkét oldalon. 36 beteg utánvizsgálatát tudtuk elvégezni, közülük négynél két oldalon történt műtét, tehát összességében 40 műtét eredményét vizsgáltuk. Az átlagos utánvizsgálati idő 9,1 (7 13) év volt, a 10 férfi és 26 nő átlagéletkora a műtét idején, 20,6 (10 41) év volt. A műtét indikációját 36 esetben csípőízületi dysplasia, 4 esetben Perthes betegség következtében kialakult deformitás képezte (I. táblázat). A műtétet 8 esetben a trochanter major distalizációjával, 5 esetben femur osteotomiával kombináltuk. A műtét feltételéül szabtuk az arthrosis hiányát, illetve annak korai voltát. A betegnek csípőfájdalma különböző intenzitású volt, jelentős részüknél pozitív vagy jelzett Trendelenburg-tünettel. Tekintettel az arthrosis hiányára, illetve korai stádiumára lényeges mozgásterjedelem csökkenést, contracturát a csípőkben a műtét előtt nem észleltünk. A műtétet módosított Smith-Petersen-feltárásból végezzük, extenziós asztalon. A musculus gluteus medius és minimus, illetve a musculus iliacus subperiostealis leválasztása után felkeressük az ízületi tok acetabularis tapadását. Tájékozódási pontként használjuk fel a musculus rectus femoris caput reflexumát. Képerősítő ellenőrzése mellett vésőkkel végezzük el az osteotomiát a tok tapadása felett. Fontos, hogy az osteotomia síkja 10 fokot lejtsen lateral felé, oldalirányból tekintve pedig kövesse a fej dorsalis íveltségét, mivel így érhetjük el a legnagyobb támaszkodási felületet, nemcsak felül, hanem részben elől és dorsalisan is (2. ábra). A végtag abdukálása segítségével a kívánt mértékig medializáljuk a distalis fragmentumot, forgáspont a symphysis. Így a testtömeg súlyvonalának a combfej középpontjától mért távolsága, valamint az abductor izmok tapadásának és combfej középpontja távolságának aránya megváltozik, csípőízületi forgáspont medializálódik (12). A korrekciónak a supraacetabula- I. táblázat: A műtétek indikációi Alapbetegség: dysplasia 36 csípő Perthes-betegség 4 csípő Oldal: jobb 19 csípő bal 21 csípő Korábbi műtét: igen 11 eset nem 29 eset 2. ábra Az osteotomia lateral felől tekintve ívelt, követi a vápa felső peremének kontúrját, indul az ízületi tok tapadása felett, a caput reflexum alatt. 224 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
3. a ábra: 12 éves fiúgyermek csípőfelvétele, Perthes betegség miatt 7 éves korában varizáló femur osteotomia történt, a fej lateralis szegmense fedetlen, a fej ellapult, a Wiberg szög körülbelül 10. 3. b ábra: 14 évesen végzett Chiari műtét után 3 hónappal csaknem teljes átépülés, Wiberg szög: 30. 3. c ábra: Műtét után 4 évvel az osteotomia teljesen átépült, acetabularis remodelláció is megfigyelhető, Wiberg szög: 35, enyhe coxa plana észlelhető, Idelberger szög: 50 ris csontállomány vastagsága, illetve a symphysis mobilitása szab határt. A korrigált helyzetet (3. a c ábra) egy malleolar csavarral stabilizáljuk. Fontos a leválasztott izmok reinsertiója. A műtétet követően 4 hétig a beteg csípőjét nem terhelheti, a 4. héttől részterhelés mellett kezdheti az aktív abductiós gyakorlatokat. A csontos átépülést követően, 8 12 héttel a műtét után, teljes terheléssel segédeszköz nélkül járhat. Amennyiben a műtétet a trochanter major distalizációjával egészítjük ki, az megelőzi a medence osteotomiáját. Az utánvizsgálat során felmértük a fájdalom változását, a csípők mozgásterjedelmét, a Trendelenburg-tünetnek, a mozgások izomerejének változását, vizsgáltuk a beteg szubjektív elégedettségét, a sántítás változását. A radiológiai elemzés során a fej-vápa viszony, a cranialis fedettség változását a Wiberg-szöggel, a vápa mélységének, formai változásának mértékét az Idelberger szöggel jellemeztük. Mindkettő csak közelítő pontosságú, mivel a műtét a dorsalis váparészt csak részben érinti. Vizsgáltuk az arthrosis tüneteit, annak megjelenését, illetve progresszióját. EREDMÉNYEK A műtét előtt valamennyi betegnek terhelésre jelentkező csípőfájdalma volt, az utánvizsgálat során 40 műtétből 18 esetben fájdalmatlan csípőt észleltünk, 15 esetben enyhe, alkalmi, 7 esetben tartós terhelésre jelentkező fájdalomról számoltak be a betegek (4. ábra). A csípő mozgásterjedelmére a műtét nincs érdemi hatással, értékelhető mozgásterjedelem változást a műtétet követően nem észleltünk. A műtéti feltárás az abductorok és a musculus illiacus részleges leválasztását kívánja meg. 27 esetben a csak Chiari-műtéten átesett betegek műtét előtti és utáni abductiós és flexiós izomereje a táblázatban látható (II. táblázat). Ezen betegeknél a műtét előtt a Trendelenburg tünet 14 esetben negatív vagy jelzett, 13 esetben pozitív volt. Műtét után a negatív vagy jelzett tünetű betegekből csak egy csípő lett pozitív, a többi érdemben nem változott. A műtét előtt pozitív tünetű betegek csaknem felénél, hatnál a tünet negatívvá vagy jelzetté vált, hétnél továbbra is pozitív maradt (5. ábra). Nyolc betegnél trochanter Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3. 225
major distalizációjával egészítettük ki a műtétet. Valamennyi betegnek pozitív Trendelenburg-tünete volt, a műtétet követően egy beteg kivételével a tünet negatívvá vált. Öt betegnél varizáló femur osteotomiát is végeztünk, itt a megváltozott trochanter major pozíciója miatt a tünet változását nem vizsgáltuk. A betegek 37 csípő terhelhetőségével, kisebb fájdalmával, fájdalmatlanságával, mozgásterjedelmével elégedettek voltak. Két beteg részben volt elégedett a műtéttel elért eredménnyel, egy betegnél a műtét nem teljesítette a beteg által támasztott elvárásokat (6. ábra). Radiológiai vizsgálat során a fej fedettségének változását a Wiberg-szög segítségével vizsgáltuk (7. a c ábra). A szögek átlaga a műtét előtti átlagos 6 fokról 30 fokra növekedett, ami a fej illeszkedésének igen kedvező változását jelzi (8. a ábra). A vápa formai változásának, anteroposterior irányból mért mélységének növekedését az Idelberger-szöggel jellemeztük. A szög átlaga 72 fokról 60 fokra csökkent (8. b ábra). Vizsgáltuk az arthrosis tüneteinek megjelenését. A műtét elvégzésének feltételéül szabtuk az arthrosis hiányát, illetve korai voltát. 9 éves átlagos utánvizsgálati időt követően mindössze egy betegnél észleltünk egyértelmű radiológiai és klinikai progressziót. Valamennyi osteotomia 8 12 hét alatt átépült, szeptikus, thromboembóliás szövődmény nem volt, kismedencei haematoma kialakulását nem észleltük. Durva idegrendszeri szövődményt nem észleltünk, 4 betegnél a nervus cutaneus femoris lateralis múló hypaesthesiája alakult ki. 4. ábra Műtét előtt a csípőfájdalom szubjektív megítélése vizuális analóg skála alapján. 5. ábra A Trendelenburg tünet változása a műtétet követően. A műtét előtt negatív, vagy jelzett tünetű (sötét oszlop), betegekből csupán egynél lett a tünet pozitív, a pozitív tünetű (világos oszlop), betegekből hatnál a tünet negatívvá, vagy jelzetté vált. II. táblázat: Az abductor és flexor izomerő változása Abductor izomerő F l e x o r i z o m e r ő Műtét előtt Műtét után Műtét előtt Műtét után 5. 14 eset 19 eset 5. 24 eset 25 eset 4. 10 eset 7 eset 4. 3 eset 2 eset 6. ábra Az utánvizsgálat során a szubjektív elégedettség megítélése. 3. 3 eset 1 eset 0-3. 0 eset 0 eset 0-2. 0 eset 0 eset 226 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
7. a ábra 12 éves leánygyermek súlyos dysplasiája, a fej subluxált, Wiberg szög: -20. 7. b ábra 6 héttel a műtétet követően jó ütemű átépülés látható, az osteotomiát egy malleolar csavar rögzíti. 7. c ábra 6 hónappal a műtét után teljes átépülés, Wiberg szög: 18. 8. a ábra A Wiberg szög változása a műtétet követően, a szórás jelölésével. 8. b ábra Az Idelberger szög változása a műtétet követően, a szórás jelölésével. MEGBESZÉLÉS Eredményeink alapján a Chiari-műtétet továbbra is a vápa dysplasia jól alkalmazható korrekciós megoldásának tartjuk. A műtét a kezdődő arthrosisból eredő fájdalmakat enyhíti, az izomleválasztás a Trendelenburg-tünetet nem rontja, trochanter major distalizációval, illetve önmagában azt javítja, a csípő mozgásterjedelmét nem csökkenti, a csípő terhelhetőségét javítja. A Wiberg-szög növekedése alapján bizonyos, hogy a vápa felszíne, a fej cranialis fedettsége jelentős mértékben növekedett, bár a pontos felületváltozást csak háromdimenziós Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3. 227
számítógépes vizsgáló eljárásokkal lehetne megállapítani (8). A középtávú utánvizsgálat után az arthrosis progressziójára gyakorolt hatásáról egyértelmű következtetést levonni nem lehet, az irodalmi adatok alapján azonban a műtét fő célja és értelme a prearthroticus állapot mérséklése, illetve megszüntetése. Az irodalmi adatok alapján jelentős arthrosis esetén végzett műtétek eredménye igen szerény, az arthrosis progresszióját valamelyest mérsékli, ugyanakkor a beteg szubjektív állapotán alig javít. Hangsúlyozni kívánjuk azonban azt a tényt, hogy a későbbi protetizáció szempontjából a vápa nagyobb felszínű csontos megtámaszkodásának biztosításával a vápakomponens stabilizálhatóságát javítjuk (3, 10, 11). Vizsgálatunk alapján a Chiari-műtétet a vápa dysplasia jó korrekciós módszerének tartjuk serdülő és fiatal felnőttkorban. IRODALOM 1. Barta O., Bellyei Á.: A medence osteotomiák helye a veleszületett csípőficam kezelésben. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1987. 30: 81-86. 2. Bellyei Á., Mike Gy., Kenyeres A.: Perthes betegség és az acetabulum alakulása. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1987. 30: 161-169. 3. Calvert P. T., August A. C., Albert J. S., Kemp H. B., Catterall A.: The Chiari pelvic osteotomy. A review of the long-term results. J. Bone Joint Surg. 1987: 69-B: 551-555. 4. Chiari K.: Ergebnisse mit der Beckenosteotomie als Pfannendachplastik. Z. Orthop. 1955. 87: 14-26. 5. Chiari K.: Medial displacement osteotomy of the pelvis. Clin. Orthop. 1974. 98: 55-71. 6. Chiari K.: Iliac osteotomy in young adults. Hip, 1979: 7: 260-77. 7. Ganz R., Klaue K., Vinh T. S., Mast J.: A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias. Technique and preliminary results. Clin. Orthop. 1988. 232: 26-36. 8. Haddad F. S., Garbuz D. S., Duncan C. P., Janzen D. L., Munk P. L.: CT evaluation of periacetabular osteotomies. J. Bone Joint Surg. 2000. 82-B: 526-531. 9. Lack W., Windhager R., Kutschera H. P., Engel A.: Chiari pelvic osteotomy for osteoarthritis secondary to hip dysplasia: indications and long-term results. J. Bone Joint Surg. 1991: 73-B: 229-34. 10. Migaud H., Duquennoy A., Gougeon F., Fontaine C., Pasquier G.: Outcome of Chiari pelvic osteotomy in adults. Acta Orthop. Scand. 1995: 66: 127-131. 11. Ohashi H., Hirohashi K., Yamano Y.: Factors influencing the outcome of Chiari pelvic osteotomy: a long-term follow-up. J. Bone Joint Surg. 2000: 82-B: 517-525. 12. Póti L., Csernátony Z., Soltész I., Kiss Á.: A csípőízületre frontális síkban ható erők biomechanikai analízise avascularis necrosis esetén veleszületett dysplasiában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1999. 42: 34-38. 13. Szepesi K., Rigó J., Biró B., Szűcs G.: Tapasztalataink Tönnis hármas medence osteotomiájával. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1995. 38: 119-122. 14. Reynolds D. A.: Chiari innominate osteotomy in adults: technique, indications and contra-indications. J. Bone Joint Surg. 1986: 68-B: 45-54. 15. Tönnis D.: Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. Berlin. Springer. 1987. 16. Windhager R., Pongracz N., Schönecker W., Kotz R.: Chiari osteotomy for congenital dislocation and subluxation of the hip. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-B: 890-895. Dr. Greksa Ferenc SZTE Ortopédiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6. 228 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.