Klinikai neurofiziológia perifériás kórképekben: EMG,ENG Pfund Zoltán PTE, Neurológiai Klinika
EMG: electromyographia Harántcsíkolt izmok vizsgálatára szolgáló, nem kórkép specifikus electrodiagnosztikai módszer Hagyományos EMG (concentricus tűelectroda, nyugalmi tevékenység, enyhe foku innervatio, maximális innervatio) Motoros egység: mellső szarvi mozgató sejt motor neuron, axon terminalis axon neuromuscularis junctio izomrostok
EMG/ENG/EP: technikai háttér
Vizsgálat feltétele Beteg vagy hozzátartozója elfogadja a vizsgálatot Harántcsíkolt izomzat 1. anatómiájának 2. funkciójának pontos ismerete Terápiás dózisú anticoagulálás nem zárja ki a beavatkozást
EMG regisztráció Concentricus tűelectroda Külső fémburok: referencia electroda (R) Belső vékony drót: aktív electroda (A) Regisztráció Rézsútos (ferde) tűvég miatt a regisztrációs terület könnycsepp alakú 200 µv A R
Nem kóros spontán tevékenység Beszúrási aktivitás Tűszúrás következménye, időtartam 300 ms Véglemez zaj Pici, magas frekvenciájú, többségében monofázisos negatív potenciálok Véglemez tüskék Terminális idegvégződések tű indukált irritációja a véglemez zónában Kezdeti negatív deflexio, irregularis megjelenés, rövid, biphasisos potenciálok
Izom eredetű kóros spontán tevékenység Fibrillatio és pozitív éles hullám Izomrostok spontán depolarisatiója aktív denervatióban, extracellularis regisztráció Neuropathia, radiculopathia, motor neuron betegség, myositis, izomdystrophia, botulismus Fib PÉH PÉH Fibrillatio: kezdeti pozitív deflexio, 1-5 ms, (5-)10-100 µv, 0.5-10(-30) Hz PÉH: pozitív deflexio majd lassú negatív fázis, 10-100 µv, 0.5-10(-30) Hz
Izom eredetű kóros spontán Complex repetitív kisülés tevékenység Egy pace maker izomrost depolarisatioja melyet ephapticus köralakú terjedés követ más denervált rostok membranjára Előfordulás: chronicus neuropathia és myopathia Frekvencia: 20-150 Hz Trigger: spontán vagy tűmozgás Csoportos izomrost atrophia denervatio következtében
Myotonia Izom eredetű kóros spontán tevékenység Kisülés sorozat emelkedő és csökkenő amplitúdóval és frekvenciával, kezdeti pozitív deflexio Dystrophia myotonica, myotonia et paramyotonia congenita, acid maltase deficientia, polymyositis, myotubular myopathia, periodicus hyperkalaemias paralysis, denervatio Frekvencia: 20-150 Hz Trigger: spontán, tűmozgás, izom percussio
Abnormális motoros egység eredetű spontán tevékenység Fasciculatio (singlets) Lassú, irreguláris motoros egység kisülés Elülső szarv sejt + axon ALS, radiculopathia, polyneuropathia, alagút sy. Fas Frekvencia 1-2Hz Doublets, triplets, multiplets Spontán MUAPs csoportokban, motoros egység vagy axon spontán depolarisatioja Neuropathia Tetania (hypocalcaemia)
Motoros ideg/neuron eredetű Myokymias kisülések spontán tevékenység Ugyanazon motoros egység ritmusos, csoportos, repetitív kisülései (csoportos fasciculatio) Eltérő nagyságú kisülések, menetelő zaj Irradiatios sérülés (pl. brachialis), facialis: GBS SM - pons tumor, hypocalcaemia, végtag: GBS CIDP - alagút sy radiculopathia, SM gerincvelői gócok Frekvencia kisülésen belül: 5-60 Hz Frekvencia kisülésen kívül: < 2 Hz
Görcs Motoros ideg/neuron eredetű spontán tevékenység Motoros axonok magas frekvenciájú, fájdalmas kisülései rövidüléssel társult izomkontrakció alatt Nocturnalis, edzés után, endocrinológiai és metabolicus hátterű neuropathia MUAP morfológia Frekvencia:40-75 Hz Relaxatio Akaratlagos kontrakció
Motoros ideg/neuron eredetű spontán tevékenység Neuromyotonias kisülés sorozat Magas frekvenciájú, csökkenő feszültségű kisülés sorozata egy motoros egységnek Decrementum Frekvencia: 150-250 Hz Neuromyotonia - Isaac s sy Autoantistestek a NMJ és motoros ideg ellen (voltage-gated potassium channel) Szerzett (chr. neuropathia, CIDP, MG, polio), paraneoplasias, herediter (SMA) Neuromyotonia: fr 150-250 Hz, nagyobb, motoros axon eredetű akciós potenciál Myotonia: fr 20-150 Hz, kisebb méretű, izomrost eredetű akciós potenciál
Spontán tevékenység: generátorok Elülső szarv sejt/motor neuron/axon: Fasciculatio, Myokímia Tetania, Görcs kisülés, Neuromyotonia Izomrost: Fibrillatio Pozitív éles hullám Myotonia Több izomrost: Complex repetitív kisülés Terminális axon: Véglemez tüske Neuromuscularis junctio: Véglemez zaj
MUAP analysis MUAP: motoros egység akciós potenciál MUAP territóriuma 5-10 mm Extracellularis EMG tű, izomtól függően 5-100 izomrost formálja MUAP-t, fr. 4-5 Hz, semirythmusos Amplitúdó (µv): 2-12, a tűhöz közeli izomrostok határozzák meg, két csúcs között mérjük - + 1 2 3 Phasisok (1,2,3): MUAP alapvonal kereszteződései + 1, MUAP általában triphasisos (2-4) Időtartam (ms): Kezdeti deflexiotól az alapvonali visszatérésig tart, motoros egységen belüli izomrostok száma határozza meg
Serratio, polyphasia, satellita potenciál Neuropathia Myopathia Myopathia Serratio Alapvonalat nem keresztező irányváltás Motoros egységen belül nem synchron izomrost aktiváció Myopathia, Neuropathia Polyphasia 4-5 alapvonal keresztezés 5-10-(25) %-ban fiziológiás Motoros egységen belül nem synchron izomrost aktiváció Myopathia Neuropathia Neuropathia Satellita potenciál MUAP utáni apró potenciál, korai reinnervatiot jelez Célszerű elkülöníteni a MUAP-tól
MUAP morfológia Normális MUAP Ép izom Neuropathia: acut axonalis, demyelinisatio Rövid MUAP Myopathia (acut,chronicus) Korai fázisú reinnervatio denervatiot követően Óriás potenciál Chr. axonalis denervatio reinnervatioval Chr. myopathia denervatioval Rövid MUAP ± polyphasia: motoros egységen belül a funkcionáló izomrostok száma Óriás MUAP ± polyphasia: collateral sprouting, motoros egységen belül az izomrostok száma
MUAP morfológia Myopathia blokk, izomrost atrophia kevesebb funkcionáló rost rövid MUAP, feszültség Neuropathia Korai reinnervatio kevesebb funkcionáló rost éretlen NMJ rövid MUAP, feszültség, satellita potenciál Chronicus reinnervatio collateral sprouting rost szám/motoros egység óriás MUAP Satellita potenciál beépül az óriás potenciálba
MUAP morfológia Pozitív deflexiot követő fő phasisnak (2) meredeknek kell lennie Amplítúdó : 1. Tűhegyhez közeli rostok száma 2. Tű közelsége a motoros egységhez 3. Több izomrost a motoros egységen belül 4. Nagyobb izomrost átmérő (hypertrophya) MUAP alakját befolyásolja a tű positiója izmon belül, latencia kevésbé változik
MUAP morfológia Stabil MUAPs Normális transmissio a neuromuscularis juncion (NMJ) keresztül az izomrostokra Instabil MUAPs Impulzusról impulzusra változik az amplitúdó és a phasis Kórképek NMJ betegség + korai reinnervatio izomrostok részleges blokkja, éretlen NMJ reinnervatio kezdetén Stabil MUAP Instabil MUAP
Maximális izomkontrakció Normális interferencia minta: Synchron innerválható motoros egységek száma határozza meg, fr. 30-50-(100) Hz 100µV/d 100ms/d Interferencia minta myopathiaban: Alacsony amplitúdó,redukció csak acut phasisban vagy végstádiumban fordulhat elő 100µV/d 100ms/d Redukált interferencia minta chr. neuropathiában: axonalis vagy demyelinisatio conductios blokkal 100µV/d 100ms/d
Automatizált IM analysis Turns amplitude (TA) analysis (Willison 1964, Stålberg 1981) IM signalban méri az ellentétes irányú fázis váltásokat + az amplitúdó különbség átlagát két váltás között Eloszlás: 6-10 helyről történik a regisztráció, mindegyik helyen 3-5 erőkifejtési szint a minimálistól a maximálisig Kóros vizsgálat: a regisztrált adat pontok > 10%-a kiesik a normál tartományt reprezentáló plotból Normális eloszlás Myopathia Chr. neuropathia
Myopathia Proximalis Distalis Motoros ENG N N/ amplitúdó Sensoros ENG N N EMG myopathiás MUAPs myopathiás MUAPs Eloszlás proximalis > distalis distalis > proximalis paraspinális izomzat érintett Kórképek leggyakoribb forma dystrophia myotonica zárványtestes myositis distalis öröklődő myopathia
FSHD (Landouzy, Dejerine 1884 ) M. tib. anterior Myopathia Enyhén redukált IM TA Deltoideus Scapula alata (winged scapula) Deltoideus sokáig megkímélt, TA az első av-i izom mely érintve lehet
Myopathia denervatioval Acut Chronicus Motoros ENG N/ amplitúdó N/ amplitúdó Sensoros ENG N N EMG myopathiás MUAPs myopathiás MUAPs neuropathiás MUAPs fibrilláció fibrilláció pozitív éles hullám pozitív éles hullám complex rep. kisülés complex rep. kisülés Kórképek myositis zárványtestes myositis myopathia necrosissal mitochondriális toxicus myopathia encephalomyopathia
Myositis Izomrost infiltráció Dermatomyositis Vasculitis IBM Zárványok + gyulladás
Myopathia myotonias kisüléssel Motoros ENG N Sensoros ENG N EMG myotonias kisülés ± myopathias MUAPs Eloszlás proximalis, distalis vagy mindkettő Kórképek Dystrophia myotonica: distalis > proximalis myopathias MUAPs Acid maltase deficientia (J. Pompe 1932): paraspinalis + proximalis izomzatban myotonias kisülések Polymyositis: myopathias MUAPs proximalisan, denervatios potenciálok, ritka myotonias kisülések paraspinalisan Myotonia congenita és egyéb genetikus kórképek: kiterjedt myotonias kisülések, normalis MUAPs
Dystrophia myotonica tip.1 M. vast. lateralis myotonias kisülések myopathia DM1: distalis>proximalis Jellegzetes arc (frontalis kopaszság, ptosis, temporalis atrophia, elongált arc, horizontalis mosoly)
Dystonia Pathologias izomaktivitás centrális kórképekben Állandó, akaratlan izommozgás mely EMG-vel detektálható Normális MUAP morfológia, elhúzódó relaxatio Agonista-antagonista izmok co-contractioja Tremornak megfelelő minta nyugalomban, paraspinalisan 1 mv/d 100 ms/d Állandó MUAP kisülés nyugalomban a m. tibialis posteriorban, antagonista izom Aktivitásakor a kisülés amplitúdója és frekcenciája fokozódik
Stiff person (limb) syndroma Állandósuló törzs-végtag fájdalom, rigiditas Eredet: autoimmun (anti-gad pozitivitás, DM), paraneoplasias Pathologias izomaktivitás centrális kórképekben Állandó izomaktivitás EMG-n, normál időtartamú motoros egységek Alvásban, anaesthesiaban nincs idegblokáddal és diazepammal a spontán aktivitást csökkenteni vagy megszüntetni lehet Fr. 9-11 Hz 0.1 mv/d 100 ms/d Perzistens, akaratlan izomkontrakció a m. rectus femorisban
Electroneuronographia - ENG Nem kórkép specifikus funkcionális diagnosztikus eszköz Egyes ingerléssel történő vizsgálatok Stimuláció és regisztráció: Felületes vagy tűelectroda Gyorsabban vezető, myelinisalt mozgató, érző és vegetatív rostok vizsgálata Vastag myelinisalt I Aα 12-20 µm 72-120 m/sec Közepes myelinisalt II Aβ 6-12 µm 36-72 m/sec Vékony myelinisalt III Aδ 1-6 µm 4-36 m/sec Nem myelinisalt IV C 0.2-1.5 µm 0.4-2.0 m/sec
Vizsgálat feltételei Beteg vagy hozzátartozója elfogadja a vizsgálatot Peripherias idegrostok 1. anatómiájának 2. funkciójának ismerete Idegek elhelyezkedése, izomzat és bőrfelület segmentalis és peripherias innervatioja
Motoros ENG Motoros ideg akciós potenciál (CMAP), biphasisos G1 (aktív elektród): izomhas, G2 (referencia): izom ín Supramaximalis stimulus 20-50 ma, t = 200 µs Latencia (ms): 1. Vezetési idő a stimulus NMJ között 2. Átvezetési idő a NMJ-n 3. Depolarisatios idő az izomban : demyelinisatio, CB Amplitúdó (mv): Alapvonal-negatív csúcs, negatív-pozitív csúcs Nagyság függ a depolarizált izomrostok számától : axonveszteség, CB, NMJ, myopathia Terület: Alapvonal-negatív csúcs közti terület, CB! Időtartam: Negatív csúcs alapvonali időtartam, izomrostok synchron kisülését jelzi, : demyelinisatio Vezetési sebesség: 2 stimulus között, v =s/t (m/s)
Motoros ENG Aβ rostok vizsgálata 5 mv/d 5 ms/d G2 A A L1 csukló G1 S1 F L2 T könyök N. medianus VS I S2 N. medianus
Sensoros ENG Sensoros ideg akciós potenciál (SNAP), bi- vagy triphasisos G1, G2 gyűrű elektród, orthodrom és antidrom mérések Supramaximalis stimulus 10-30 ma, t = 100-200 µs Kezdeti latencia (ms) Csúcs latencia (ms) Amplitúdó (µv) Időtartam (ms) Vezetési sebesség (m/s) KL CsL A N. medianus N. ulnaris A 20 µv/d 1 ms/d Amplitúdó: depolarizált sensoros rostok számának a függvénye Orthodrom ingerlés Antidrom ingerlés Axonveszteség, CB I
Referencia Rendelkezésre álló normál értékek Korábbi vizsgálati eredmény Ellenoldali összehasonlítás Hőmérséklet: 34 fok alatt fokonként 5%-al (J. Kimura 1984) 5 mv/d 5 ms/d N. peroneus
Distalis Proximalis stimulus Normális temporalis dispersio és fázis kioltás Proximalis ingerléskor kisebb amplitúdó ( 20% CMAP), hosszabb időtartam ( 15% CMAP) jellemzi a potenciálokat Hosszabb az idegszakasz, különböző méretű rostok nem egyidejűleg depolarizálódnak 5 mv/d 5 ms/d Boka 20 µv/d 1 ms/d Csukló Könyök felett Térdhajlat N. ulnaris N. peroneus
Radicularis laesio Anatómiai különbség miatt eltérő sensoros és motoros károsodás Normális sensoros válaszok Hátsó gyökér ganglion, bipolaris sejtek Sensoros MS Motoros Pathologias motoros ENG és EMG
Kevert vezetési vizsgálat Leggyorsabban vezető sensoros (Ia) és motoros (Aα) rostok közös válasza, sensoros válaszoknál magasabb amplitúdó 1. N. medianus 2. N. ulnaris 3. N. tibialis Stimulus: Kéz láb volaris oldala Elvezetés: N. medianus, n. ulnaris, n. tibialis felett Indikáció: CTS, Guyon és cubitalis alagút sy., tarsalis alagút sy 20 µv/d 1 ms/d T-Cs Dig.1-Cs Ép n. medianus 54.9 m/s 49.0 µv 48.1 m/s 11.0 µv T-Cs Dig.1-Cs Súlyos CTS 31.5 m/s 5.7 µv Hiányzó sensoros válasz
Demyelinisatio vagy axonveszteség? Myelin szerepe alapvető a saltatoricus vezetésben, de axonalis károsodás önmagában is csökkenti a vezetési sebességet Demyelinisatio: 1. Distalis latencia, 130% Axonveszteség: 2. Vezetési sebesség, 75% felső végtag 35 m/s alsó végtag 30 m/s 3. Temporalis dispersio, conductios blokk 1. Amplitúdó 2. Vezetési sebesség, 35 és 30 m/s ok: Aδ rostok megkíméltek (nem regisztrálhatóak) 3. Normális hullám morfológia
Temporalis dispersio Conductios blokk Temporalis dispersio: Conductios blokk: Széles, több komponensű válasz Amplitúdó, terület 50%-al Amplitúdó + terület 50%-al Temporalis dispersio + conductios blokk: Hullám morfológiai változás Amplitúdó, terület 50%-al PS DS
Temporalis dispersio Conductios blokk Temporalis dispersio Conductios blokk Temporalis dispersio + conductios blokk MGUS (IgM) CIDP MMN Motoros CIDP
TD-CB herediter demyelinisatios neuropathiakban? Megjelenhet, kisebb mértékű mint a szerzett neuropathiákban Függ a betegség kezdetétől eltelt időtartamtól és a progresszió dinamikájától Herediter kórképekre az egyenletes demyelinisatio jellemző Kórképek: HMSN I (CMT1A, CMT1C, HNPP)
Hullám morfológia herediter neuropathiában N. medianus 28.6 m/s 4.9, 3.8 mv MNGIE N. medianus 34.7 m/s 19.3, 17.5 mv AMN N. peroneus 31.3 m/s 2.8, 2.3 mv CTX N. peroneus 42.9 m/s 4.6, 4.0,4.0 mv Fabry N. ulnaris 57.1, 30.0 m/s 14.6, 14.5,12.5 mv HNPP N. medianus 18.2 m/s 1.4, 0.9 mv CMT1A N. ulnaris 16.7, 21.7 m/s 4.6, 3.0,1.8 mv CMT1A
Vegetatív rostok vizsgálata SSR (Symaptathetic Skin Response) Somato-sympathicus complex polysynapticus reflex, spinalis, bulbaris és suprabulbaris komponenssel Sudomotoros funkciót és a sympathicus idegrendszer cholinerg rostjait teszteli Stimulus: N. medianus (csukló), n. tibialis (belboka), 0.1 ms, 20 ma Elvezetés: 1., aktív ENG elektróda - kéz voláris oldala, indifferens elektróda - középső ujj (medianus), talp lábujj (tibialis) N. medianus SSR 1.52 ms, 2.18 mv
F-válasz (Foot) Késői válaszok Afferentáció-efferentáció: motoros V (m/s) = Antidrom (M) orthodrom-antidrom (F) ingerület terjedés Motoros neuronok és izomrostok kisebb része aktiválódik polyphasias válaszok, alacsony amplitúdó, chronodispersio 20% Korai GBS, radiculopathia (C8-T1, L5-S1), polyneuropathia 2s (mm)r F-M-1 (ms) M F M F Sup.max. stimulus N. ulnaris N. peroneus
Axon reflex Késői válaszok Denervatiot követően a proximalisabb axonból collateralis rostok indulnak el és reinnerválják a distalis, denervalt izomrostokat Distalis, antidrom ingerlést követően a collateralis rostoknál orthodrom ingerület terjedés jön létre stabil A-válasszal Stimulus intenzitásának a növelése kiolthatja a választ M A F A M A A Sup.max. stimulus N. tibialis N. tibialis
Késői válaszok H-reflex (Paul Hoffmann, 1910) Monosynapticus nyújtási reflex analógja N. tibialis submaximalis stimulusa (1 ms), stabil válasz Afferentáció: Izomorsó eredetü Ia sensoros rostok Efferentáció: Alfa-motor neuron motoros rostjai Stimulus intenzitása nő antidrom ütközés kioltja F-válasz Korai GBS, S1 radiculopathia, polyneuropathia, plexopathia H 0.5 mv/d 8 ms/d 5 mv/d 0.5 mv/d 10 ms/d M Sub.max. stimulus Mozgató neuron M M F Sensoros Ia afferens Motoros efferens Izom N. peroneus N. tibialis
Fejlődési variációk Martin-Gruber anastomosis (R. Martin 1763, W. Gruber 1867) N. medianus n. ulnaris összeköttetés általában az alkaron, thenar izomcsoport n. ulnaris innervatiot is kap, 20% M-G M. abd. dig. V. N. ulnaris N. medianus Thenar izomcsoport 1. m. dors. interosseus CTS M. abd. poll. brev. CTS DML: 6.6 ms N. medianus (motoros + sensoros) 1 mv/d 5 ms/d Cs-medianus KA-medianus Cs-ulnaris KA-ulnaris 20 µv/d 1 ms/d Cs KA KF 5 mv/d 5 ms/d M. abd. dig. V. 20 µv/d 1 ms/d N. ulnaris (motoros + sensoros)
N. medianus - n. ulnaris anastomosis Martin-Gruber anastomosis Medianus-ulnaris összeköttetés Riches-Cannieu anastomosis Mély motoros összeköttetés, Megtartott thenar funkció alkari medianus sérüléskor Marinacci syndroma Ulnaris-medianus összeköttetés, Megtartott thenar funkció alkari med. sérülésekor Berrettini anastomosis Superficialis sensoros uln-med összeköttetés ( 80%), CTS-ben a 3-4 ujjak érzékenysége megváltozik
Fejlődési variációk Járulékos peroneus ideg N. peroneus superficialis járulékos distalis szakasza a lateralis melleolust megkerülve innerválja a m. extensor digitorum brevis lateralis részét Elvezetés: m. extensor dig. brevis 2 mv/d 5 ms/d N. peroneus communis N. peroneus superficialis N. peroneus profundus M. extensor dig. brevis Járulékos peroneus ideg Boka Fibula nyak alatt Fossa poplitea Lateralis malleolus mögött
Axonveszteség Acut Subacut Chronicus Motoros ENG Amplitúdó N/ Vezetési sebesség N/ N/ N/ Distalis latencia N/ N/ N/ Sensoros ENG Amplitúdó N/ Vezetési sebesség N/ N/ N/ Distalis latencia N/ N/ N/ EMG Spontán N Fibrilláció N Pozitív éles hullám MUAP N N Óriás potenciál Polyphasia IM
Axonveszteség Acut motoros axonveszteség regeneratioval 5 mv/d 5 ms/d N. Peroneus 44.3 m/s, 2.2 mv 200 µv 10 ms M. tibialis anterior: chr. reiinervatio 1 mv/d 100 ms/d 20 µv/d 1 ms/d N. ulnaris 59.1 m/s, 20.0 µv M. tibialis anterior: redukált IM, 3.5 mv
Proximalis axonveszteség Plexopathia Radiculopathia Polyradiculopathia Mot. ENG A N/ A N/ A Sens. ENG A N N EMG Denervatio Denervatio Denervatio Reinnervatio Reinnervatio Reinnervatio Megoszlás Több ideg Egy myotom Több myotom Több izom Paraspinalis Paraspinalis érintettség érintettség
Radiculopathia (C5) 5 mv/d 5 ms/d Polyphasia 40% Asymmetria: L 0.6 ms A 133% J B Asymmetria: L 0.7 ms A 104% N. axillaris N. suprascapularis Ép distalis sensoros válaszok Radiculopathia chr. reinnervatioval M. deltoideus
Demyelinisatio (lassulás) Egy proximalis laesio Egy distalis laesio Motoros ENG Amplitúdó N N Vezetési sebesség (laesio) N Distalis latencia N Késői válasz Sensoros ENG Amplitúdó N Vezetési sebesség Distalis latencia EMG Spontán N N MUAP N N IM N N
Carpalis alagút syndroma Focalis demyelinisatio típusos helyen 5 mv/d 5 ms/d Cs K DML 2. m. lumbr. 1. m. palm. inteross. Latencia asymmetria 0.5 ms 20 µv/d 1 ms/d Dig.1 Dig.3 Késői vagy hiányzó sensoros válaszok
Demyelinisatio (lassulás + CB) Egy proximalis laesio Egy distalis laesio Motoros ENG Amplitúdó N Vezetési sebesség N/ +CB (laesio) N / +CB (laesio) Distalis latencia N Késői válasz Sensoros ENG Amplitúdó N Vezetési sebesség +CB (laesio) Distalis latencia EMG Spontán N N MUAP N N IM
Cubitalis alagút syndroma Focalis demyelinisatio típusos helyen + CB 5 mv/d 5 ms/d Cs Inching KA KA 20 µv/d 1 ms/d KF A KF Motoros rost conductios blokk a cubitalis alagútban ép sensoros válasszal
Focalis demyelinisatio típusos helyen + CB N. peroneus (alagút) syndroma 5 mv/d 5 ms/d B F Th Inching F Th N. per. com. N. saphenus N. per. sup. N. suralis N. per. prof. N. peroneus communis focalis demyelinisatiója conductios blokkal
Korai reinnervatio súlyos denervatio után Motoros ENG Amplitúdó Vezetési sebesség N/ Distalis latencia N/ Sensoros ENG Amplitúdó Vezetési sebesség N/ Distalis latencia N/ EMG Spontán Fibrilláció, pozitív éles hullám MUAP IM Amplitúdó, rövid időtartam, polyphasia
Chronicus demyelinisatio secunder axonveszteséggel Motoros ENG Morfológia Sensoros ENG Morfológia EMG Megoszlás A, VS, DL, F TD,CB előfordulhat A/, VS, DL TD,CB előfordulhat Neuropathias jelek 1. Ha nincs TD és CB: distalis>proximalis, alsó végtag > felső végtag, bilateralis, symmetricus 2. Ha van TD éscb: distalis > proximalis, alsó végtag > felső végtag, asymmetricus
Szerzett vagy öröklött neuropathia? Herediter neuropathia: 1. Klasszikus eloszlás (klinikai tünetek + EMG/ENG) 2. Panaszok és klinikai tünetek kevésbé kifejezettek mint az EMG/ENG eltérések 3. EMG: hiányzó aktív denervatio chr. reinnervatioval vagy anélkül 4. ENG: hiányzó temporalis dispersio és conductios blokk 5. Progresszió hiánya kontroll vizsgálatkor 6. Családtagok EMG/ENG pozitivitása 7. Jellegzetes külső morfológiai jelek
Külső morfológiai jelek CMT1A: Jellegzetes lábdeformitás (gólyaláb, emelt lábboltozat, excavalt talp, kalapácsujjak, Charcot izület) CTX: Neuropátiás arc, scaphocephalia, magas homlok, gótikus szájpad, torlódott fogazat, Achilles ín felett xanthomak Fabry kór: Angiokeratomak Bulbospinalis SMA (Kennedy): Atrophias nyelv, gynecomastia MNGIE: Ptosis, ophtalmoplegia, generalizált izomatrophia
Külső morfológiai jelek CMT1A CMT1A CTX CTX Fabry Kennedy Kennedy MNGIE
Asymmetricus motoros kórképek Asymmetricus monomelias paresis izom atrophiával sensoros és autonom tünetek nélkül, fasciculatio megjelenhet Az alábbi kórképek elkülönítése szükséges: 1. ALS 2. Motoros CIDP 3. MMN 4. Spinalis izom atrophia (Hirayama, O Sullivan-Mcleod syndroma)
Elkülönítés ALS MCIDP MMN Hirayama Motoros ENG N/A L,AN/ L,A N/A Morfológia N TD>CB CB>TD N Sensoros ENG N N N N Morfológia N N N N EMG Den+Rein N/Den +Rein N/Den +Rein N/Den +Rein (Fa>Fib,PÉH) (Fib,PÉH>Fa) (Fib,PÉH>Fa) (ritkafa>fib) -ENG,+EMG! +ENG,+EMG! +ENG,+EMG! +ENG,+EMG! Megoszlás Mult. Myotom ±Myotom Ind.idegek Kéz(C8-T1) +Bulb + thor -Bulbaris -Bulbaris Alkar paraspinalis paraspinalis paraspinalis -Bulb,pspin izomzat izomzat izomzat izomzat Klinikai és electrophysiológiai követés!
Arcizomzat és agyidegek vizsgálata N. facialis peripheriás rostjainak károsodása M. frontalis, m. orbicularis oris EMG, ha kérdéses a reinnervatio megindulása, N. facialis motoros ENG: Van-e laesio? ALS differenciál diagnosztika M. masseter EMG denervatio, chr. reinnervatio Blink reflex Afferentáció: N. V/1 sens. rostok, ipsilat. supraorbitalis stimulus Efferentáció: N. VII mot. rostok, m. orb. oculi, bilat. elvezetés Synapsis: Sens.nucl. (pons) és nucl.spin.nervi trig. (lateralis medulla) interneuronok ipsi és contralat. n. VII mag R1 (ms) R2 (ms) R2 (ms) Napi gyakorlatban szűk indikáció!
Neuromuscularis junctio: postsynapticus kórképek Motoros ENG: normális nyugalomban, repetitív stimuláció (3 Hz) esetén pathológiás decrementum, fárasztásos tesztet követően fokozódó decrementum Sensoros ENG: normális EMG: normális vagy myopathiás MUAPs Eloszlás: proximalis > distalis, bulbaris, extraocularis Myasthenia gravis, gyógyszer indukálta MG, congenitalis myasthenia syndromák, gyógyszerek, toxinok
EMG neuromuscularis junctio betegségben Neuromuscularis junctio betegség blokkal: myopathias MUAPS polyphasiaval, motoros egységen belüli funkcionáló izomrostok száma Instabil MUAPS: Impulzusonként változik az amplitúdó és a phasis
Sorozatingerlés (RNS) 3 Hz ingerlés: A 10% proximálisan valószínűbb a pozitivitás N. ulnaris m. abd. dig. V. N. axillaris m. deltoideus N. accessorius spinalis m. trapezius N. facialis m. orbicularis oculi + 60 mp-es fárasztásos teszt exhaustio, A 30-50 Hz ingerlés: pozitív 50%-os A Rövid fárasztásos teszt: 10 mp facilitáció, 40%-os A Szenzitivitás: generalizált MG-ban 50-70%-ban pozitív Specificitás 3 Hz: MG, LEMS, botulismus, CM 50 Hz: LEMS, botulismus
3 Hz RNS vizsgálat MG, ocularis tünetek Amplitudo : 2% M. deltoideus 3 Hz RNS vizsgálat MG, ocularis tünetek Amplitudo : 13% M. trapezius 3 Hz RNS vizsgálat MG, gen. tünetek Amplitudo : 83% M. deltoideus
Single-Fiber EMG Speciális tű, kisebb felület, két szomszédos izomrost között regisztrál Axon depolarizáció után egy időben jönnek ingerületbe a motoros egység izomrostjai Izomrostok kisülési ideje függ a terminalis axon hosszától és a neuromuscularis junctio átkapcsolási idejétől Jitter: neuromuscularis junctio átkapcsolási idejének a variációja (izomrostok kisüléseinek időbeli variációja) G1 G2 Axon terminalis IPI (µs) Tű-izom távolság 200-300 µm 1 2
20 potenciál pár gyűjtése Single-Fiber EMG Jitter mérése: mean consecutive difference (MCD - µs) meghatározása potenciál páronként Blokk előfordulhat megnyúlt jitternél (MCD > 80 µs) Pozitivitás: 1. Abnormális válaszok 10%-ban blokkal vagy blokk nélkül 2. Regisztrált potenciál párok között az MCD átlaga meghaladja a normális felső értéket Szenzitivitás: generalizált MG-ban 95-99%-ban pozitív, klinikailag gyenge izom negatív vizsgálata kizárja a MG-t Specificitás: MG, LEMS, botulismus, CM, myopathia, neuropathia
A B C D A,B: MG, ocularis tünetek, normális SFEMG, m. EDC C,D: MG, ocularis tünetek megnövekedett jitter blokkal m. EDC
Dok-7 myasthenia syndroma Postsynapticus kórkép, proximális végtag és törzsizom gyengeség, arc és szemek megkíméltek Dok-7: protein, izom specifikus kinase aktiváció, kóros AchR denzitás és eloszlás M. orb.oculi: 0% 5 ms/d Myopathias MUAPs: M. deltoideus M. rectus femoris M. trapezius: A 81% 5 ms/d Megnyúlt jitter: M. EDC
Neuromuscularis junctio: praesynapticus kórképek Motoros ENG: amplitúdó csökkent nyugalomban, repetitív stimuláció 3 Hz esetén pathologiás decrementum, 50 Hz esetén incrementum, fárasztásos tesztet követően incrementum Sensoros ENG: normális EMG: normális vagy myopathiás MUAPs Eloszlás: proximalis és distalis LEMS, botulismus (EMG-n friss denervatió), congenitalis myasthenia, gyógyszerek, toxinok
3 Hz RNS, Amplitudo : 34% M. abductor dig. V. Cs N. medianus Cs N. ulnaris K Amplitudo : KA Amplitudo : Normális sensoros válaszok LEMS Előtt Után Amplitudo : 148% Rövid fárasztásos teszt
Izombetegségek myotoniaval és periodicus paralysissel Myotonia PP RFT HFT Hűtés DM1 + - ± + - DM2 + - NA NA NA Myot. Cong. D + - + NA ± Myot. Cong. R + ± + + - Na-csat. myot + - NA NA NA Paramyot. Cong. + - + + + Hyperkalaemias PP + + ± + - Hypokalaemias PP - + ± + - Andersen sy. - ± - + -
Hosszú fárasztásos teszt 10.0 mv 12.8 mv (+28%) Andersen-Tawil sy. Ventricularis arrhythmia Micrognathia, clinidactylia 10.0 mv Fárasztás előtt 5 perces izomkontrakció után percenkénti stimulus 7.8 mv (-64%) Periodikus izomparesis KCNJ2 gén mutáció 60%-ban Csökkent Na transzport az izomsejtekbe Pozitív teszt: Fárasztás után +35% A Legkisebb válasz -50% A
EMG/ENG indikáció Indokolt Perifériás tünetek ismeretlen ethiológiával progresszióval vagy anélkül Perfériás tünetek ismert ethiológiával progresszióval Terápia hatékonyságának az ellenőrzése Nem indokolt Egyértelmű tünettan ennek megfelelő ethiológiával progresszió nélkül Korábbi mérések, igazolt ethiológia, progresszió nincs Korábbi mérések, igazolt genetikai rendellenesség, nincs új tünettan
Kérdéses motoros gyengeség Szervi betegséghez köthető? Funkcionális? Az alábbi vizsgálatok együttes alkalmazásával eldönthető: 1. MEP (bilateralis, felső és alsó végtag) 2. ENG (motoros, sensoros) 3. NMJ vizsgálata (sorozatingerlés, fárasztásos teszt, SFEMG) 4. EMG (pareticus izmok)
Köszönetnyilvánítás Dr. Deli Gabriella Dr. Égi Csilla Lábady Ildikó Dr. Nagy Ferenc Dr. Pál Endre Electrophysiológiai Labor Szakdolgozói
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!