KAZUISZTIKÁK A Jósa András Oktatókórház Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Kft. Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály közleménye Az os trapezoideum palmaris ficama Igen ritka, súlyos csuklósérülés DR. BACSÓKA TAMÁS PÉTER, DR. SZABÓ GÁBOR LÁSZLÓ Érkezett: 2012. december 19. ÖSSZEFOGLALÁS Az os trapezoideum ficama nagyon ritka sérülés. Létrejöttéhez a csukló nagy erejű külső behatására van szükség. A palmaris ficamok sokkal ritkábbak a dorsalisaknál és gyakran szövődnek a carpus egyéb csontos, szalagos, vagy lágyrész-sérüléseivel, amelyek primer felismerése, és ellátása nélkülözhetetlen a jó késői funkcionális eredmény érdekében. A választandó kezelés dorsalis ficamnál fedett, palmaris ficamnál nyílt repozíció és belső rögzítés. A szerzők cikkükben bemutatják a gyakorlatukban előfordult palmaris irányú trapezoideum ficamot, amely a csukló súlyos conquassatiója kapcsán alakult ki. A sérüléshez az os triquetrum volaris peremtörése, valamint súlyos nervus medianus és nervus ulnaris károsodás társult. Primer definitív ellátás és többszöri idegrevízió ellenére aktív fizioterápia után is csak szerény funkcionális eredményről számolhatnak be. Kulcsszavak: Csukló ízület Sérülések; Ficam Komplikáció; Perifériás idegsérülés Komplikáció; Trapezoid csont Sérülések; T. P. Bacsóka, G. L. Szabó: Palmar dislocation of trapezoid. Uncommon and severe carpal injury Dislocation of the trapezoid is an uncommon injury by severe external forces. The palmar dislocation is rare but often associates with other bony, ligamentous and soft tissue injuries of the carpus. The primary recognition and treatment of these injuries is necessary to achieve good functional result. The treatment in dorsal cases is closed reduction and internal fixation. ORIF is the choice of treatment in palmar dislocations. The authors present a palmar trapezoid dislocation with fracture of the os triquetrum and serious damage of the ulnar and median nerve. After a primary definitive care, multiple revisions of the nerves and intensive physiotherapy poor functional results were presented. Key words: Carpal joints Injuries; Dislocations Complications; Peripheral nerve injuries Complications; Trapezoid bone Injuries; Wrist injuries Complications; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2. 157
BEVEZETÉS Az első os trapezoideum ficamot 1896-ban közölték (6). Az első palmaris elmozdulást 1938-ban Fantoni írta le (5). 1962-ben Lewis közölt először összefoglaló cikket a trapezoid ficamairól, ő az addig bemutatott 13 esetből 11 esetben dorsalis elmozdulást talált, ami 85%-os dominanciát jelent a volaris ficamhoz képest (11). 1992-ben De Tullio 24 esetet foglalt össze, ebből 11 volt csak palmaris elmozdulás és csak 4 esetben nem találtak társsérülést a szerzők (4). 2002-ben Koenig szintén a dorsalis irány szignifikáns dominanciáját találta, 33 esetéből 21 alkalommal dorsalis és 12 esetben palmaris irányú volt az elmozdulás (9). Magyarországon az első közölt eset szintén dorsalis elmozdulással járt (1), és a magyar irodalomban egyetlen volaris elmozdulással járó esetet találtunk (14). 2002 óta 5 közölt esetet találtunk, amelyből 3 dorsalis (3, 8) és 2 palmaris (2, 10) ficamot mutatott be. ESETISMERTETÉS 2010. 10. 5-én az 54 éves fémmegmunkálóban dolgozó férfi elhajlító gépbe nyúlt, ez sértette jobb csuklóját. Egyéb sérülése nem volt. Fizikális vizsgálattal a csukló és a kéz jelentős duzzanatát találtuk. A csukló dorsoradialis oldalán haránt irányú néhány centiméteres bőrseb volt. A nervus medianus és ulnaris ellátási területén paraesthesiát jelzett a beteg. Az elvégzett röntgenvizsgálaton az os trapezoideum palmo-ulnaris ficamát, valamint a II. metacarpus proximalis irányú elmozdulását találtuk (1. a b ábra). A többi carpalis csonton és metacarpuson subluxatiót sem találtunk. A háromirányú röntgenfelvételeken törés nem volt kimutatható, csak a műtét után elvégzett CT vizsgálat igazolta az os triquetrum volaris peremének abfractióját (2. ábra). Sürgősséggel, műtőben, általános anesztéziában először felfüggesztésben végzett fedett repozíciót kíséreltünk meg, amely nem járt sikerrel. Ezt követően nyílt repozíció mellett döntöttünk. Dorsalis feltárást végeztünk az eredeti seb meghosszabbításával, amely során a haematomát eltávolítottuk. Palmaris feltárásból végeztük el a repozíciót, illetve a neurolysist a nervus medianuson. A reponált helyzet rögzítését dorsal felől percutan bevezetett Kirschner drótokkal végeztük, amelyek a II. metacarpus bázisát, a trapezoideumot, valamint a scaphoideumot rögzítették (3. a b ábra). A nagyfokú lágyrész-duzzanat miatt primer sebzárás nem volt végezhető. Ezt a 8. posztoperatív napon végeztük el. Sebzárásig ujjak végéig érő, ezt követően rövid dorsalis gipszrögzítést kapott a sérült összesen 4 hét időtartamra. Sebzárás után megkezdtük az ujjak passzív tornáztatását. Gipszlevételt követően gyógytornára és szelektív ingeráram kezelésre járt a sérült. A kezelések ellenére a kéz funkciója jelentősen beszűkült, és a neurológiai tünetek sem fejlődtek vissza. A posztoperatív 6. hónapban végzett ENG vizsgálaton a nervus medianus és ulnaris súlyos szenzomotoros károsodását írták le. Szenzoros választ egyik idegen sem tudtak regisztrálni. Újabb műtétet végeztünk, amely során mind a carpalis, mind a Guyon alagútban, valamint a tenyér területén hegesedésben találtuk az idegeket. Neurolysist végeztünk, majd a korábbi fizikoterápiát folytattuk. Újabb fél év múlva végzett ENG vizsgálta kifejezett javulást írt le. A sérüléstől számított 20 hónap elteltével végzett funkcionális vizsgálat jelentős funkció elmaradást mutatott. A motoros működés a következőképpen alakult: A hüvelykujjban MP funkció és az IP extenzió teljes volt, az IP flexió csak 55 fokig volt kivihető. A mutatóujj PIP és DIP ízületi mozgásai, valamint az MP ízületi extenzió teljes volt, az MP flexió csak 60 fokig terjedt. Ökölképzéskor a mutató, illetve a középső ujj ujjbegy tenyér távolsága 1 cm volt, míg a gyűrűs- és kisujj elérte a tenyeret. Az izomerők alakulását az I. táblázatban mutatom be (I. táblázat). Az érző funkciót tekintve a nervus medianus területén csak a tenyéren tért vissza az érzés, ettől distalisan anesztéziás maradt. A nervus ulnaris területén végig hypaesthesiát jelzett a beteg. A két pont diszkrimináció csak a tenyéren csökken egy centiméter alá. A szenzoros funkció kiesés azért is különös, mert az ekkor készült ENG leleten a nervus ulnaris teljes szenzomotoros regenerációját írták le, és a nervus medianuson is már csak minimális károsodást írt le a neurológus. 158 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2.
Az os trapezoideum palmaris ficama 1. a b ábra A primer röntgenfelvételeken az os trapezoideum palmaris ficama látható. 2. ábra A műtét után készített 3D rekonstrukciós CT felvételen az os triquetrum volaris peremének abfractiója látható. 3. a b ábra A műtét során a trapezoid repozícióját és Kirschner drótos rögzítését végeztük. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013.56.2. 159
Izomerők jobb kéz bal kéz Kéz szorítóerő 8,7 kg 49,4 kg Csúcsfogás mutatóujj 0,8 kg 9,9 kg Csúcsfogás középső ujj 0,7 kg 5 kg Csúcsfogás gyűrűs ujj 0,2 kg 4,1 kg Csúcsfogás kisujj nem kivihető 3 kg I. táblázat A sérüléstől számított 20 hónap elteltével az izomerők alakulása a kézen. MEGBESZÉLÉS Az os trapezoideum ficama igen ritka súlyos sérülés. Az irodalomban közölt 39 esetből 24 dorsalis 15 palmaris irányú volt. Az utóbbiak közül csak 4 esetben volt izolált os trapezoideum ficam a diagnózis. A dorsalis irányú elmozdulás nagyobb aránya érthető, ismerve a trapezoid, illetve a carpus anatómiáját. A trapezoid normálisan szilárdan rögzül a distalis kéztősorban a trapezium, a sajkacsont, a capitatum és II. metacarpus bázisa közt. A volaris felszíne körülbelül fele egyharmada a dorsalisnak, így mintegy kőboltív záróköveként ékelődik a környező csontok közé (13, 15). Az os trapezoideumot körülvevő erős szalagok amelyek közül a volarisak a legerősebbek tovább fokozzák a csont védelmét a külső behatásokkal szemben (12). Így még nagyenergiájú balesetben is ritkán látjuk a trapezoideum sérülését, ha mégis bekövetkezik, akkor az előbb leírtak alapján a dorsalis elmozdulás a gyakoribb, mivel a volaris elmozduláshoz a körülvevő csontoknak távolodniuk kell, hogy a hátsó nagyobb felszín átpréselődhessen köztük. Ennek létrejöttéhez valamilyen csontos vagy szalagos társsérülésre van szükség. Természetesen a carpust érő jelentős mechanikai erő a trapezoideum ficamától független, vagy csak részben összefüggő társsérüléseket is létrehozhat. Ezek lehetnek távoli (a trapezium trapezoideum capitatum scaphoideum II. metacarpus egységet nem érintő) csontos elváltozások (ficamok, törések), illetve lehetnek a sérülési mechanizmus, vagy direkt a ficam által létrehozott lágyrészsérülések a carpus területén (7). Mint esetünkben is bemutattuk, nehéz teljes funkcionális gyógyulást elérni. Ennek oka lehet a trapezoid ficam esetleges késői felismerése vagy késői ellátása miatt kialakuló korai és jelentős arthrosis, ami a korai pontos diagnózissal és primer definitív ellátással megelőzhető. A másik ok az előbbiekben említett társsérülésekben keresendő. Utóbbiak a végső eredményt nagymértékben befolyásolják, és kezelésük, megelőzésük is nehezebb feladatot ró a sebészre és a fizioterapeutára. Összességében elmondható, hogy az os trapezoideum ficamát követő késői eredményt nem maga a ficam, hanem az azt kiváltó mechanikai behatás és az általa létrehozott sérülések összessége határozza meg legnagyobb mértékben. 160 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2.
Az os trapezoideum palmaris ficama IRODALOM 1. Bálványossy P.: A trapezoideum ficamával szövődött nyílt carpometacarpalis ficam esete. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1978. 21: 70-74. 2. Calfee R. P., White L., Patel A., Stern P. J.: Palmar dislocation of the trapezoid with coronal Shearing fracture: Case report. J. Hand Surg. 2008. 33-A: 1482-1485. 3. De Smet L., Rosseel H.: Dorsal dislocation of the trapezoid. Eur. J. Emerg. Med. 2003. 10: 143-145. 4. De Tullio V., Celenza M.: Isolated palmar dislocation of the trapezoid. Int. Orthop. 1992. 16: 53-54. 5. Fantoni A.: Un caso di lussazioe isolata del trapezoide. Rassegna Previd Sociale, 1938. 25: 51-55. 6. Gay G. W.: Dislocation of the trapezoid. Boston Medical and Surgical Journal, 1869. 81: 188, 7. Inoue G., Inagaki Y.: Isolated palmar dislocation of the trapezoid associated with additional rupture of the flexor tendon. J. Bone Joint Surg. Am. 1990. 72. (3): 446-448. 8. Keith J., Wollstein R.: Combined dislocation of the trapezoid and finger carpometacarpal joints - the steering wheel injury. Case report. J. Hand Surg. 2010. 35-A: 1454 1456. 9. Koenig T. R., West O. C.: Palmar dislocation of the trapezoid. Skeletal Radiol. 2003. 32: 95-98. 10. Larson B. J., DeLange L. C.: Traumatic volar dislocation of the trapezoid with acut carpal tunnel syndrome. Orthopedics, 2005. 28. (2): 165-167. 11. Lewis H. H.: Dislocation of lesser multangular. Report of a case. J. Bone Joint Surg. Am. 1962. 44: 1412-1414. 12. Mayfield J. K.: Wrist ligament anatomy and biomechanics. In: Gilula L. A. (Ed.): The traumatized hand and wrist: radiographicand anatomic correlation. Philadelphia, Saunders, 1992. 241 248. p. 13. Meyn M. A. Jr., Roth A. M.: Isolated dislocation of the trapezoid bone. J. Hand Surg. Am. 1980. 5-A: 602 604. 14. Pestessy J.: A kéztő kisebbik sokszögű csontjának ficamodása. Magy. Traumatol. Ortop. Helyreállító Seb. 1983. 26: 148-154. 15. Stein A. H. Jr.: Dorsal dislocation of the lesser multangular bone. J. Bone Joint Surg. Am. 1971. 53-A: 377 379. Dr. Bacsóka Tamás Péter Jósa András Oktatókórház, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály 4400 Nyíregyháza, Szent István út 68. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013.56.2. 161