Akut és késıi hemolitikus transzfúziós szövıdmények

Akut és késıi hemolitikus transzfúziós szövıdmények Dr. Nemes Nagy Zsuzsa OVSZ Dél-pesti Területi Vérellátó MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 1

Transzfúzió=szövet transzplantáció Élı szervezetek védik saját azonosságukat Nem sajátként felismertek: antigének immunválasz Antigén eltávolítása Immunológiai memória celluláris humorális MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 2

A transzfúzió alapelve= a kompatibilitás Kompatibilis az a vörösvérsejt készítmény, amely ellen a recipiens savója nem tartalmaz ellenanyagot. A kompatibilis vörösvérsejtek túlélése a keringésben 100-120 nap Kompatibilis az a plazma tartalmú készítmény, amely a recipiens ellen nem tartalmaz ellenanyagot. MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 3

Inkompatibilitás Az inkompatibilitás következtében a beadott vörösvérsejtek és/ vagy a recipiens vörösvérsejtjei rövidebb túlélést mutatnak vagy elpusztulnak Tünetek: azonnal vagy rövid idın belül akut hemolízis órákkal,hetekkel késıbb elhúzódó hemolízis MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 4

Az transzfúzióhoz kapcsolódó immunizáció Az immunizációt befolyásoló tényezık: A bejutó antigének Minısége Mennyisége Gyakorisága Recipiens immunrendszere MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 5

A vér antigén rendszerei Sejtek: Vörösvérsejtek Fehérvérsejtek Trombociták Szolubilis antigének ( proteinek, szénhidrátok, zsírok, nukleinsavak) MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 6

A vörösvérsejt antigének Felszíni molekulák Genetikai alapú rendszerezés 29 vércsoport rendszer Több száz antigén Kémiai szerkezet: szénhidrátok(pl.ab0) proteinek (pl.rh) glikoproteinek glikolipidek MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 7

Az transzfúzióhoz kapcsolódó hemolízis Humorális immunitás Nem saját antigén eliminációjára irányul Specifikus védekezés: immunglobulinokkal Nem fajlagos védekezı mechanizmusok : komplement fagocita MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 8

A vörösvérsejt antigénekkel szemben kialakuló immunizáció Vörösvérsejt antigén Specifikus alloantitest Immunkomplex komplement- és fagocita rendszer aktiválódik antigén eliminálódik MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 9

Az IgG típusú ellenanyagok Az N- terminális régió: variábilis, antigének megkötésére alkalmas A C- terminális régió: komplement rendszer aktivizálásáért (CR) Fc receptorkötıhely placentán történı átjutásáért felelıs (Rh rendszerbeli antitestek) MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 10

Az IgM immunglobulin Makromolekula: pentamer szerkezető A primer immunválaszra jellemzı Komplement aktiváló A komplex antigénekkel reagál Természetes, hideg típusú antitest AB0 rendszerbeli antitestek MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 11

Intravazális hemolízis Antitestek: IgM, IgG(IgG1,IgG3): CR A komplement rendszer aktiválódik MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 12

A komplement rendszer İsi védekezés, veleszületett immunitás Nem fajlagos Enzim kaszkád(c1-c9) 21 szérum fehérje Aktivizálódás:klasszikus, alternatív, lektin úton Az antigén-antitest reakciók a klasszikus utat aktiválják MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 13

A komplement rendszer aktiválódásának klasszikus útja MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 14

Extravazális hemolízis IgG osztályú antitestek esetén(rh) A vvs-ek IgG-vel és/vagy komplement komponensekkel fedettek Monocta/ makrofág rendszer aktiválódik Szövetekben(lép, máj) megy végbe MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 24

A szenzitizált vvs sorsa IgG fagocitózis membrán egy részének elvesztése mikroszferocitózis Ig+C3b fagocitózis C3b:ineffektív fagocitózis C3d plazmaenzimek MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 25

Az immunválasz idıbeni lefolyása 1.lag fázis: az antitest még nem mutatható ki 2.log fázis: az antitest titere logaritmusosan nı 3.plateau fázis: az antitest titere magas és állandó 4.leszálló fázis: az antitest titer csökken, vagy az antitest már nem mutatható ki MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 26

Az elsıdleges és másodlagos immunválasz Az elsıdleges immunválasz: Elsı találkozás az antigénnel, Idıben késik, IgM típusú ellenanyagok dominálnak A másodlagos immunválasz: ismételt találkozás az antigénnel, az ellenanyagok hamarabb jelennek meg titerük magas IgG típusú ellenanyagok dominálnak MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 27

Akut hemolízis A recipiens savója transzfúziókor tartalmazza az ellenanyagot a beadott donorvérrel szemben AB0 inkompatibilitás Ineffektív ellenanyagszőrés Ellenanyagszőrés elmaradása Tévesztés, adminisztrációs hiba Komoly klinikai tünetek MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 28

Elhúzódó hemolízis Primer: az antigénnel való elsı találkozáskor, transzfúzió után néhány nappal vagy héttel késıbb- nagyon ritka Szekunder:az antigénnel való ismételt találkozáskor, transzfúzió elıtt végzett ellenanyagszőrés negatív, mert az antitest szintje a kimutathatósági szint alá csökkent. MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 29

Hemolitikus transzfúziós reakciók a Dél-pesti Vérellátó ellátási területén(2004-2007.aug) 2004. óta regiszter (jelzett és nem jelzett reakciók) 21 hemolitikus reakció 4 jelentett: 2 akut, 2 elhúzódó hemolitikus szövıdmény 17 szerológiai lelet alapján( poz.ea szőrés/dat) diagnosztizált elhúzódó szövıdmény, 10 esetben spec.ea: a-e (8), a-c (3), a-jka(2), a-s (1) Az a-c mindhárom esetben a-e-vel társult, Egy betegnél 3 ellenanyag: a-e, a-c, a-s volt jelen a savóban 7 esetben specificitás nem volt meghatározható MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 30

Akut hemolitikus transzfúziós reakció Esetismertetés I. 2004. SZ.L nıbeteg Betegágy melletti meghatározás és zárójelentés szerint A Rh(D) pozitív (1. orvos) Igényelt vér:2e A Rh(D) pozitív vvs sürgısséggel Biológiai próba elvégzése után tünetek: verejtékezés, erıs háti, mellkasi fájdalmak, hypotenzió (2.orvos) Késıbb: hemoglobinúria, oligúria anúria MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 31

Akut hemolitikus transzfúziós reakciók Esetismertetés I. Labor:Indirekt se bilirubin emelkedés, LDH emelkedés Laboratóriumi szövıdmény kivizsgálás: Hemolitikus vérminta 0 Rh(D) pozitív vércsoport A -s sejtek nem voltak kimutathatók Mővese kezelést követıen a beteg meggyógyult. MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 32

Akut hemolitikus transzfúziós reakciók Esetismertetés II. 2004. N.Gy nıbeteg, mővese kezelésre érkezett Betegágy melletti meghatározás nem történt, zárójelentés szerint A Rh(D) pozitív Igényelt vér:2e A Rh(D) pozitív FFP, vvs és 6 E trombocita sürgısséggel Közben kórházi labor vércsoport meghatározást végez 2 E A Rh(D) pozitív FFP beadása akut vérzés miatt megkezdıdik. 1E beadása után kórházi labor jelzi, a beteg vércsoportja AB Rh(D) pozitív, ekkor a transzfúzió leáll A beteg deréktáji fájdalmakat panszol. Késıbb: hemoglobinúria MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 33

Akut hemolitikus transzfúziós reakciók Esetismertetés II. Labor:Indirekt se bilirubin emelkedés, LDH emelkedés Laboratóriumi szövıdmény kivizsgálás: Enyhén hemolitikus vérminta AB Rh(D) pozitív vércsoport tr.elıtti mintából Tr.utáni mintában a-b, gyenge DAT pozitivitás Mővese kezelést követıen a beteg meggyógyult. MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 34

Elhúzódó hemolitikus transzfúziós reakció Esetismertetés III. 2007. R.J ffi beteg, politranszfundált Vérválasztás történt, A Rh(D) pozitív, ellenanyagszőrés, DAT negatív 2 E A Rh(D) pozitív,választott vér adását követıen a beteg icterusos lesz, vérmintát küldenek szövıdmény kivizsgálásra A trafo elıtti és utáni, beadott vér csoportja A Rh(D) pozitív. A trafo utáni vérminta ea szőrése negatív, DAT 2+, IgG fedettséggel. Eluátumból nem lehet specificitást megállapítani. 3 nap múlva kontroll: a savóban is megjelenik LISS/IAT-ban reagáló ellenanyag MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 35

Következtetések Transzfúzió elıtt laboratóriumi vércsoport meghatározást kell végezni! AB0,Rh meghatározás elvégzése: AB0 és Rh kompatibilis vérkészítmény biztosítása Ellenanyagszőrés,DAT: van-e a recipiensnél klinikailag fontos irreguláris antitest Negatív szőrés nem véd meg az elhúzódó reakcióktól! Lelet! MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 36

AB0 kompatibilitás vörösvérsejt készítmények esetén Recipiens vércsoportja A B AB 0 Kompatibilis vvs készítmények vércsoportja A és 0 B és 0 AB, A, B és 0 0 MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 37

AB0 kompatibilitás plazma készítmények esetén Recipiens vércsoportja A B AB 0 Kompatibilis plazma készítmények vércsoportja A és AB B és AB AB 0,A,B és AB MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 38

MOLSZE X. Nagygyőlés 2007.aug.30. 39