TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY Kijev UKRAJNA Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Budapest 2005
UKRAJNA Gazdasági-politikai háttér... 2 Demográfia... 2 Egészségügyi rendszer... 3 Finanszírozás... 3 Egészségügyi szolgáltatások... 4 Egészségügyi dolgozók... 5 Gyógyszerpiac... 5 Az egészségügy problémái, reformok... 6 Statisztikai összefoglaló... 7 Források... 7 Készítette az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodája 1
Gazdasági-politikai háttér 2005-ben az elhúzódó elnökválasztási kampány, belpolitikai válság ellenére tovább folytatódott az ukrán gazdasági fellendülés, amit a külső és belső kereslet növekedése tettek lehetővé. ezáltal gazdasági szempontból a térség egyik legdinamikusabban fejlődő országa lett. Ezeket a gazdasági eredményeket az ország a már korábban ismert problémák (árnyékgazdaság, korrupció, az adófizetés elkerülésének mindennapos gyakorlata --ban ezért egykulcsos, 13% -os adórendszert vezettek be, a termelési szerkezet és technológia korszerűtlensége) megléte mellett volt képes elérni. 2004-ben a GDP 12 százalékkal növekedett. Az állami költségvetés bevételei 7,8 százalékkal haladták meg az előirányzottat, a kiadások összege 0,1 százalékkal lépte túl a megengedett értéket, a GDP-arányos hiány kisebb lett a megengedettnél. 1,8 Mrd USD privatizációs bevétel keletkezett. A közvetlen államadósság nagysága az év végére a GDP 24,7 százalékáról 19,6 százalékra csökkent. A pénzügyi helyzet kiegyensúlyozottabbá válása lehetővé tette a bérkifizetési elmaradások csökkentését, a külső adósság ütemes törlesztését, a létminimum szintjének, a nyugdíjaknak és a szociális juttatásoknak némi emelését, és hozzájárult a bankrendszer megerősödéséhez is. A választási kampánnyal összefüggő szociális intézkedések, a kereskedelmi és fizetési mérleg többlete erős inflációt gerjesztett. A fogyasztói árak növekedése 2004 végén 12,3 százalékos volt. államformája köztársaság. Az országot 2004. végén komoly belpolitikai viszály jellemezte. A belpolitikai helyzet stabilizálódása óta a politikai életben jelenleg az erőviszonyok átcsoportosításáról lehet beszélni. Ukrajnában több politikai párt is működik, melyek tényleges politikai szerepe azonban nem számottevő. Az Európai Unióba törekvő jobboldali párt (A Mi Ukrajnánk Népi Szövetség) vált vezető pártjává. A korábban jelentős Ukrán Egyesített Szociáldemokrata Párt támogatottsága ezzel szemben folyamatosan csökken. A Régiók Pártjának (orosz szimpatizáns, liberális párt) és az Agrárpártnak (a két egymással szemben álló politikai erő között helyezkedik el) a támogatottsága azonban a politikai helyzet változása következtében folyamatosan nő. Demográfia A lakosság egészségi állapotát (főként a kárpátukrajnai területen) nagymértékben meghatározza az alacsony életszínvonal, a szűkös anyagi körülmények, melyek sok esetben nem teszik lehetővé a betegek kezelését, a gyógyszerelést. Az 1991-es függetlenség kikiáltása óta a népesség száma erősen csökkenő tendenciát mutat. A születések számában csaknem 40%-os csökkenés volt megfigyelhető. lakosságának száma 1991-ben mintegy 51,7 millió volt, ami azonban -ra 47,6 millióra csökkent. A férfiak születéskor várható életkora 1990 és 1995 között 4,4 évvel csökkent. A születéskor várható életkor férfiaknál 62,29, míg nőknél 73,56 (-as adatok). A kormegoszlásra jellemző az idősek arányának növekedése. Ukrajnában 1998 után a halálozások számának növekedése volt megfigyelhető. Vezető halálokok közé tartoznak a kardiovaszkuláris megbetegedések, a külső okokra visszavezethető halálozás (főként a fiatal- ill. középkorú férfiak körében). Magas a tuberkulózis incidenciája, a dohányzás és az alkoholfogyasztás (főként a férfiak körében). A kilencvenes évek közepétől Kelet Európában megfigyelhető AIDS járvány terjedése Ukrajnát különösképpen sújtotta. 2001- ben ezért nemzeti stratégiát dolgoztak ki a járvány megfékezésére, melyhez az ország az Egyesült Nemzetektől és más nemzetközi szervezetektől pénzügyi és technikai segítséget kapott. 2
A csecsemőhalandóság, aminek mutatója -ban 9,5 ezrelék volt ezer élveszületettre, 1993 óta csökkenő tendenciát mutat. Az anyai halálozás, habár 1992 óta ez is csökkenő tendenciát mutat, jóval meghaladja az európai átlagot. -ban az anyai halálozás száma Ukrajnában 18,85 volt ezer élveszülésre. Egészségügyi rendszer Az egészségügyi rendszert az állam felügyeli. Az Egészségügyi Minisztérium felelős a mindenkori egészségpolitikáért. A legtöbb egészségügyi szolgáltatást regionális ill. megyei tulajdonban lévő egészségügyi létesítményekben nyújtják, amit a kormány a Pénzügyminisztérium ill. helyi szervek által rendelkezésere bocsátott pénzügyi forrásokból fedez. Az Egészségügyi Minisztérium hatásköre az irányelvekre, normákra és egészségpolitikával kapcsolatos tevékenységekre korlátozódik. A parlament felelős az egészségügy finanszírozásáért és a szolgáltatások nyújtásáért. A Pénzügyminisztérium tervezi és határozza meg a helyi költségvetéseket. A Munkaügyi és Szociális Minisztérium hatáskörébe tartozik az ápolási otthonokban nyújtott szolgáltatások és a nemzeti társadalombiztosítási alapok felügyelete. A Vöröskereszt az otthonápolás területén ill. bizonyos egészségügyi létesítményekben nyújt szolgáltatásokat. Az egészségügyi szolgáltatások legnagyobb része államilag felügyelt, a magánszektornak még jelentős mértékben fejlődnie kell. Kivételt képez ezalól a fogászati ill. a gyógyszerészeti ellátás, a szexuális úton terjedő betegségekre specializálódott magánklinikák, az alkohol- ill. drogfüggőséget kezelő központok. Nemzeti szinten az Egészségügyi Minisztérium felelős az egészségügyi tervezésért és irányításért. Regionális, járási és helyi szinten ezek a funkciók megosztottak a megyei, járási igazgatási szervekkel és a helyi tanácsokkal és végrehajtási testületekkel. A jelenlegi kapacitások nem igazodnak a lakosság egészségügyi szükségleteteihez ill. a régiók sajátosságaihoz, valamint az egészségügyi létesítményekben meglehetősen kevés a források racionálisabb felhasználására ill. a költségek csökkentésre ösztönző hatás. Finanszírozás A WHO információi szerint a GDP 3,2%-át fordítják Ukrajnában az egészségügyre. Az ukrán statisztikai hivatal becslése szeritn ez az érték csupán 2,8%. Egyik számadat sem tartalmazza a magán befizetéseket (hivatalos ill. nem hivatalos), melyek az elmúlt években jelentősen növekedtek. Az egészségügy adóalapú finanszírozású modellre épül, minden lakosra kiterjedő és elméletileg ingyenes. Az egészségügy finanszírozásának legfőbb forrása az állami költségvetés, amely 80%- ban a helyi adókból és 20%-ban a központi költségvetése befolyó összegekből kerül kifizetésre a regionlási szervek ill. az Egészségügyi Minisztérium felügyelete mellett. 2001-ben lehetővé vált a a regionális szervek közötti átutalás a regionális szinten jelentkező költségvetési különbségek kiegyenlítésére ill. tartalékok képzésére a szociális védelem megvalósítása érdekében. Az állami kölségvetésből befolyt összegek hiányos volta miatt azonban egyre nagyobb mértékben kell támaszkodni a privát befizetésekre.1996-ig az állami költségvállalás aránya mintegy 80%-os volt, 2000-ben ez az összeg azonban már csak 66%-ot tett ki. Ha az informális befizetéseket is figyelembe vesszük, akkor lakossági kifizetések az közvetlen egészségügyi kiadások mintegy 50%-át teszik ki. 3
Ukrajnában nincs érvényes egészségbiztosítási törvény, habár ezzel kapcsolatos tárgyalások már többször szerepeltek a parlament napirendi pontján, melyeket azonban minden esetben visszavontak. A lakossági készpénzfizetés jelenleg mint fő bevételi forrás jelenik meg az egészségügyben. A lakosság általi hivatalos befizetések, kivéve az önkéntes egészségbiztosítást, az egészségügyi költségvetés mintegy 43%-át teszik ki és növekvő tendenciát mutatnak. A befizetések nagy részét gyógyszerek vásárlására ill. kötszerekre költik, szolgál. 2001-ben készült el az államilag nem finanszírozott szolgáltatások katalógusa, mely szolgáltatásokat az állami létesítményekben is csak önrészfizetéssel ill. harmadik fél által térített esetekben lehet igénybe venni. Ebből következően a járóbeteg-ellátásban a betegeknek például téríteniük kell a vizsgálat során használt fecskendőket, tűket és kesztyűket, a fekvőbeteg-ellátásban pedig az étel ill. az ágynemű térítés kötelesek. Természetesen bizonyos betegségben szenvedők (pl. AIDS) mentességet élveznek az önrészfizetés alól, habár a pozitívlistán szereplő készítmények száma rendkívül alacsony. Az Egészségügyi Minisztérium becslése szerint 1998-ban az állami költségvetésen kívüli egészségügyi létesítményekre fordítható költségek 4,5%-a származott extra költségvetési forrásból, ami 2000-re 7,5%-ra növekedett. Önkéntes egészségbiztosítás 1996-ban került bevezetésre, de ez a terület a teljes egészségügyi költségvetésen belül csupán 1%-ot tesz ki és 2000-ben a lakosság csupán 1,5%-át fedte le. Civil szervezetek hálózatai, például hitelintézetek vagy betegpénztárak, is létesültek források mobilizálásra az egészségügy számára. A betegpénztárak csak a lakosság töredékét biztosítják és a kiadásokra gyakorolt hatásuk elenyésző. A külső forrásból (nemzetközi szervezetektől, más országoktól) származó bevételek az egészségügy területén elenyészőek és az összbevétel csupán 1%-át teszik ki. Egészségügyi szolgáltatások Alapellátás és járóbeteg-szakellátás Az alapellátási rendszer szerkezete a szovjet időkre nyúlik vissza. Számos alapellátó egység széleskörű hálózatáról lehet beszélni, mint pl. poliklinikák, poliklinikai egységek kórházakban, konzultációs klinikák nők részére, vidéki körzeti orvosok járóbeteg-rendelése ill. ambuláns ellátóhelyek vidéki kórházakban. A vidéki területeken, helyi szinten az alapellátást az ún. felcserek és szülésznők biztosítják. Tevékenységük az egyszerűbb egészségügyi problémák kezelését, elsősegélynyújtást, gyógyszerfelírást, a terhesség előtti és utáni ellátást és az alapvető prevenciós szolgáltatásokat foglalja magába. Nincs éles határvonal az alap ill. a járóbetegszakellátás között, amit a betegek beutaló nélkül is igénybe vehetnek. A betegek szívesen meg is kerülik az alapellátást, főként az alapellátásban dolgozó orvosok képzettségére ill. azok műszerezettségének szegényes voltára való tekintettel. Formális lépesekről az alapellátás reformjának irányába csupán 2000-től lehet beszélni, melynek keretében az Egészségügyi Minisztérium elsősorban a vidéki területeken a háziorvosi/családorvosi rendszer bevezetésének stratégiáját dolgozta ki. Fekvőbeteg-ellátás A fekvőbeteg ellátás Ukrajnában három szintre épül. Az első szinten helyezkednek el a vidéki területi kórházak, melyek az ágykapacitás 3,5%-át teszik ki. A második szintet a helyhatósági és 4
központi kerületi kórházak alkotják, melyek az ágykapacitás 70%-át teszik ki, létesítményenként közel 200 kórházi ágyal, a speciális, magasabb technikai, infrastrukturális hátteret igénylő szakellátás széles skálájának kínálatával. Harmadik szinten a regionális és szupraregionális kórházak találhatóak, melyek az ágykapacitás 25% teszik ki. A kórházszektor reformjának keretében a 90-es években az ágyszám csökkentések ill. új ellátási formák bevezetése volt megfigyelhető, mint pl. az egynapos ellátás, otthonápolás, egynapos sebészeti beavatkozások. Ezek azonban a jobb kihasználtságra nem voltak hatással. A kórházaknak ugyanis nem állt érdekében a kórházi betegfelvétel számának csökkentése, mert a finanszírozás az ágykapacitás alapján történik. Ezzel ellentétben a kórházi ágyak számának több mint egyharmaddal való csökkentése a függetlenség kivívása óta -ra a kórházi betegfelvételek számának 20%-kos csökkenéséhez vezetett, azaz 100 főre 20,51 betegfelvétel jutott. A kórházban töltött napok száma, habár csökkenést mutat, mégis az Európai átlagnál magasabb maradt. -ban a kórházban töltött napok száma átlagosan 12,1 nap volt. Egészségügyi dolgozók Ukrajnában magas volt az egészségügyben dolgozók száma, ami azonban 1995-ig jelentősen csökkent. A csökkenés azonban inkább az egészségügyi személyzet definíciója megváltozásával magyarázható. A korábbi definíciót követve a képzett orvosok száma nem változik jelentősen. A kórházi ápolók számában viszont folyamatos csökkenés figyelhető meg, ami az alacsony béreknek ill. a karrierlehetőség hiányának tudható be. A diplomás ápolók pótlása terén is egyre nagyobb nehézségek jelennek meg. Jellemző a szakorvosok magas száma a körzeti orvosokhoz viszonyítva. 2000-ben a körzeti orvosok száma az összes orvos viszonyítva csupán 27%-ot tett ki. Az egészségügyben dolgozók díjazása alacsony. Orvoshiányról a következő három területen lehet beszélni: alapellátás, tuberkulózis gyógyítására szolgáló kezelések, vidéki területek. Gyógyszerpiac A gyógyszer szektor alapvető változásokon ment keresztül a gyógyszergyártás és a kereskedelmi forgalom privatizációja révén. Jelenleg 180 belföldi gyógyszergyártót tartanak nyilván (90 százalékban magán vállalkozások). A belföldi gyártók a piaci szükséglet 50%-át fedezik. A gyógyszertárak száma 1991 óta megháromszorozódott és többségüket privatizálták. Ily módon a 10000 lakosra jutó gyógyszertárak száma 39-re emelkedett. A gyógyszerárak rendkívüli mértékben növekedtek, ami ahhoz vezetett, hogy a hatékony és biztonságos készítmények, orvosi műszerek elérhetetlenné váltak. 2000 körül a háztartások egyharmada már képtelen volt biztosítani az alapvető ellátást a gyógyszerárak rohamos emelkedése miatt, ezért az állam beavatkozott. 2000 óta az állami létesítmények tenderkiírásokon keresztül vásárolnak készítményeket ill. egyes betegek részére a vásárláskor speciális feltételek (mentességek ill. kedvezmények) biztosítottak. 2001-ben elkészítették az alapvető fontosságú gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök listáját és maximalizálták azok árát. A decentralizáció következtében azonban Ukrajnában megfigyelhetőek regionális árkülönbségek, melyek 10 és 50% között változnak, hisz az állami szabályozás a bejegyzett készítmények csupán 16%-ára vonatkozik. Az orvosok körében általános a túlzott gyógyszerfelírás. Ez alól kivételt képeznek azok a betegek, akiknek nincs önrészfizetési kötelezettsége ill. olyan általános készítmények kerülnek felírásra, melyeket a betegek a helyi gyógyszertáraktól kapnak meg. 2004-ben Ukrajnában 19%-os gyógyszerár kedvezményre jogosító kártyát (ún. narancssárga kártya) vezettek be minden asztmás beteg és a Csernobilban történt nukleáris balesetből kifolyólag megbetegedett emberek számára, valamint minden 25 év alatti és 50 év feletti krónikus betegek számára. A kártyára való jogosultságról a beteg orvosa dönt. 2004-ben, röviddel a 5
program indítása után 1100 regisztrált beteg vett részt a programban. A betegek a kedvezményes áru készítményekhez a programban közreműködő gyógyszertárakban juthatnak hozzá. A gyógyszerek nem hatósági áras termékek, így ezek árának megváltoztatásához a kormány és a gyógyszergyártók együttes megállapodása szükséges. Az egészségügy problémái, reformok A függetlenség kikiáltása óta Ukrajnának sikerült bár elégtelen források megléte mellett - működő jogrenszert kialakítani és azzal a kitűzött célokat megvalósítani, habár a rendszer töredezett, bonyolult, átfedésekkel teli és a felelősségi kérdésekre gyakran nem adható egyértelmű válasz. Mindenki egyetért azzal, hogy az egészségügy pénzügyi helyzetének javítása szoros összefüggésben áll az ország globális gazdasági fejlődésével és nyilvánvaló, hogy az egészségügy akut problémái főként a finanszírozás, tervezés és szabályozás elégtelenségeire vezethetőek vissza. A költségek fékentartásának illetve optimalizálásának hatékony módszerei döntő módon befolyásolják az egészségügyi rendszer helyzetét, függetlenül a választott jövőbeni finanszírozási formától. Gazdaságilag az országban az ösztönzők a kapacitás növelés irányába hatnak, ugyanakkor az államilag garantált ingyenes egészségügyi ellátás és az egészségügy finanszírozására fordítható összegek egymással nincsenek arányban. Nincsenek hatékony módszerek a költségek fékentartására és a hatékonyság növelésére, kivéve a kórházi ágyak és a személyzet számának csökkentését. Ezen faktorok együtthatása és a nehéz gazdasági helyzet az egészségügy minőségének és elérhetőségének drasztikus csökkenését, a hálapénz szeleskörű elterjedését eredményezték. Az egészségügyben jelentkező problémák orvoslására, a hatékonyság és minőség növelése érdekében egészségügyi reform kidolgozása van folyamatban, melynek fő céljai: - az egészségügyi rendszer fenntartása és a költségek azonos szinten tartása privát tőke bevonással - az ingyenesen igénybe vehető szolgáltatások körének korlátozása - a kórházi szektor túltelítettségének csökkentése - az alapellátás szerkezeti hatékonyságának fokozása és a minőség javítása - az orvostechnológia standardizálása és az egészségügyi létesítmények akkreditációs rendszerének felállítása - az irányítás decentralizálása azáltal, hogy az adminisztratív funkciók a regionálsi ill. helyi szervekhez kerülnek Az egészségügyi rendszer átalakításának legfőbb stratégiái már várhatóan a közeljövőben a jelenlegi rendszer menedzsmentjének javulását eredményezik. A meglévő számos probléma ellenére az egészségügy terén néhány reform megvalósítása lehetségesnek tűnik, habár az eddigi átalakítások valójában nem vezettek sem hatékony szerkezeti változáshoz, sem valódi javuláshoz 6
Statisztikai összefoglaló Lakosság 0-14 évesek aránya 65 év fölöttiek aránya Élveszületések száma/1000 lakos Nyers halálozás/1000 lakos Születéskor várható élettartam Születéskor várható élettartam, férfiak Születéskor várható élettartam, nők Standardizált halálozási ráta/100000 SDR keringési rendszer betegségei következtében/100000 SDR, daganatok miatt/100000 SDR, külső okok miatt/100000 Csecsemőhalandóság/1000 élveszületésre Tuberkulózis incidencia/100000 Kórházi ágyak száma/100000 Orvosok/100000 Összes egészségügyi kiadás a GDP %-ában Forrás: HFA database 2005: Ukraine Év Érték 47632592 15.55 15.29 8.58 16.07 67.83 62.29 73.56 1372.86 819.67 164.25 146.01 9.5 77.77 881.08 300.64 3.2 Források http://www.euro.who.int/document/e84927sum.pdf http://www.mfa.gov.hu/kum/hu/bal/kulpolitikank/ketoldalu_kapcsolatok/europa/ukrajna/gazdasagi_kapc solatok.htm http://www.mgyk.hu/aktualis/sajto?auxid=1901 7