Dr. Bajusz-Leny Ágnes Debreceni Egyetem OEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék Rehabilitációhoz vezető neurológiai kórképek (ahol a prevenciós eljárások alkalmazása nagy jelentőséggel bír) egyszeri akut neurológiai történések (koponya agysérülések agysérülések, gerincvelő sérülések, stroke) akut történés króniukus neurológiai betegségben (sclerosis multiplex, agydaganat) krónikus neurológai betegségek (Parkinson kór, myopatiák, cerebelláris ataxiák, heredodegeneratív kórképek) Koponya agysérülések 45 év alatti korcsoportban a trauma a vezető halálok évente Magyarországon 1300 an halnak meg közlekedési balesetben 400 500 ember maradandó, vagy átmeneti fogyatékos lesz gyakori kiváltó ok a magasból való esés, bántalmazás (lőtt, szúrt sérülések) Kockázati tényezők alkohol, drog intoxikáció, a közlekedési szabályok be nem tartása egyéb betegségekből adódó mozgás és koordinációs problémák iatrogén kockázati tényezők (az alvadásgátló szerek túlzottan hosszas alkalmazása) A traumás agykárosodás jellemzői leghosszabb idejű rehabilitációs tevékenységet igényel általában minden 2 ik esetben más szerv vagy szervrendszer károsodásával jár együtt: 20% ban végtagsérülés 9% ban maxillo facialis sérülés 5% ban mellkas sérülés 4 5 % ban gerincsérülés társul. Polytraumatizációval járó koponyasérülések esetében a várható társsérülések valószínűsége koponyasérülés végtagsérülés maxillo-faciális sérülés mellkas-sérülés gerincsérülés 1
A központi idegrendszer traumás károsodásának következményei Késői neurológiai tünetek kognitív funkciók (észlelés, figyelem, memória, gondolkodás) zavara érzékelés zavara kommunikációs zavar (beszédzavarok, afázia, dysarthria) motoros funkciók zavara centrális paresis, plegia perifériás idegkárosodások koordinációs zavar (ataxia) akaratlan mozgások kialakulása (tremor) vegetatív zavarok (légzés, keringés, vizelet, székletürítés) Parkinson szerű tünetek Koordinációs ió zavar Ataxia Displegia spastica Dystonia Hypotonia Gyengeség Tetraparesis Tetraplegia Hemiplegia Monoparesis Hemiparesis A prevenció jelentősége agysérült betegek rehabilitációjában Mind a primer, mind a szekuder prevenciónak óriási jelentősége van Primer preventív intézkedések egészségügyi felvilágosító tevékenység folytatása közlekedési szabályok betartása kötelező védőfelszerelések viselése (bukósisak, biztonsági szíj, biztonsági öv, légzsák) bizonyítottan mérséklik a balesetek számát Hol kezdődik az agysérülések másodlagos és harmadlagos prevenciója? az akut osztályon a beteg kezelésével a másodlagos megelőzés a fizikai és kognitív károsodások csökkentését célozza meg a harmadlagos prevenció, ami egyúttal a beteg rehabilitációját is jelenti a károsodott képességek helyreállítására a szövődmények megelőzésére irányul A baleset következtében kialakult primer károsodáson kívül a másodlagos károsodások határozzák meg a javulás mértékét a rehabilitáció során elért funkcionális állapotot a későbbiekben pedig a beteg és családjának életminőségét A másodlagos károsodások általában az akut ellátás során, döntő többsége immobilizáció következtében alakulnak ki, felismerésük, megelőzésük és kezelésük létfontosságú, elsősorban harmadlagos prevenciós feladat Gyakorisági sorrendben a következőek I izületi kontraktúra (kb. 80% ban alakul ki, 20% ban jelentős ápolási v. kezelési nehézséget okoz) decubitus léguti fertőzés léguti fertőzés húgyuti fertőzés heterotop ossificatio alultápláltság posttraumás hydrocephalus alvászavarok, lelki problémák 2
Gyakorisági sorrendben a következőek II a szövődmények jelentősen meghosszabbítják a rehabilitáció idejét fellépésükkel rosszabb funkcionális eredményeket lehet elérni az önellátás terén jelentős terhet rónak a rehabilitációs team re, az egészségügyre ezért az elsődleges gyógyító tevékenység mellett a másodlagos károsodások megelőzése a legfontosabb közös feladat Gerincvelősérülések 1 5/100.000 lakosra/év főleg fiatal férfiak (75 80%) érintettek (aktív munkaerő) komplett laesio esetén min. a javulás esélye leggyakoribb elnézett sérülés a nyaki gerinc Lokalizáció szerinti előfordulás Tünetek: 30 40% nyaki gerinc 20 25 % thoracalis gerinc 20 25 % lumbalis gerinc 10 20% sacralis gerinc sérülések a gerincvelő működésének teljes vagy részleges kiesésétől függően paresis vagy plegia alakul ki érzésqualitások kiesése vegetatív funkciók zavara izomtónus változások Lehetséges szövődmények I légzési zavarok (cervicalis gerinc) léguti fertőzések decubitus vizeletürítési zavarok és húgyuti fertőzések paralitikus ileus thromboemboliás szövődmények Lehetséges szövődmények II ortostaticus collapsus autonóm hiperreflexia (magas vérnyomás, fejfájás, szédülés, látászavar) spasticitás kialakulása k lá heterotop ossificatio fájdalom tályogok kialakulása (inj. csak érző területre adandó) 3
Gerincsérültek rehabilitációja I a gerincvelősérült életmód kialakítása, megtanítása neurológiai és mozgásszervi funkciók javítása a sérült önellátási funkcióinak max. kifejlesztése az életminőség javítása az egyén korának, nemének, előéletének és környzetének figyelembevételével a testi és lelki kondíció megőrzése az élet végéig, lehetőleg családi környezetben Gerincsérültek rehabilitációja II rehabilitációs ellátásnak preventív célzatúnak kell lennie a beteg tájékoztatása a rehabilitációs prevenció legfontosabb része (kiterjesztve a károsodás részleteire, az elveszett funkciókra, azok következményeire, a várható szövődményekre) a megváltoztathatatlan elfogadtatása a beteggel, megnyerve bizalmát és együttműködő készségét Gerincsérültek rehabilitációja III psychoszociális gondozás a család megnyerése és bevonása a rehabilitációs folyamatba az otthoni környezet akadálymentesítése a szabadidő hasznos eltöltésére irányuló tevékenységek rendszeres testedzés, sportterápia Ezek döntően harmadlagos prevenciós feladatok! Cerebrovascularis betegségek Stroke az agyműködés vérellátási zavara által okozott globális vagy fokális zavarokkal jellemezhető tünetegyüttes, mely több, mint 24 órán áll fenn A stroke típusai ischaemias : athero trombotikus (75%) emboliás (20 %) hemodinamikai ok vérzéses állományvérzés (10%) subarachnoidealis vérzés (5%) A stroke rizikó faktorai (befolyásolható) mozgásszegény életmód, elhízás étkezési szokások (fokozott sóbevitel) hátrányos társadalmi helyzet (legnagyobb a munkanélküliek között) nem kielégítő táplálkozás dohányzás (napi 10 szál cigaretta 50% al növeli a stroke kialakulásának kockázatát) anticoncipiens szedése fokozott alkoholfogyasztás, kábítószerezés 4
A stroke rizikó faktorai (nem befolyásolható) életkor (előrehaladtával a stroke kockázata 10 évenként megduplázódik) nem (férfiak f érintettebbek, főleg a 45 85 éves korosztály) családi halmozódás Magas kockázattal járó társbetegségek hypertonia diebetes mellitus obesitas hyperlipidaemia fokozott véralvadással járó állapotok (V faktor Leiden mutációja, protein S, protein C hiány) kardiológiai betegségek (ISZB, PF, bal kamra hypertrophia: 4 6 szoros kockázatnövekedéssel jár) carotisstenosis (TIA, amaurosis fugax ) Leggyakoribb funkciózavarok izomerőcsökkenése (végtag, törzs, arc, nyelés, artikuláció) izomtónusváltozás (spasticitás) koordinációs zavar érzészavarok vegetatív zavarok (vizelettartás, ürítés) kognitív funkciók zavara Lehetséges komplikációk Immobilitás következtében fellépő bronchopneumonia húgyuti fertőzés decubitus mélyvéna trombosis tüdőembólia Lehetséges komplikációk Helyi komplikációk: vállproblémák (subluxatio, befagyott váll ) perifériás idegsérülések kontraktúrák heterotop ossificatio esések, törések Lehetséges komplikációk Az agykárosodás következtében fellépő komplikációk epilepsiás rohamok thalamusfájdalom l stresszfekély hydrocephalus depressio 5
Lehetséges komplikációk Hosszú távú komplikációk: újabb stroke szívinfarctus A primer prevenció célja strokeban a kockázati tényezők mérséklése a tünetmentes populációban a rizikófaktorok k k befolyásolása lá gyógyszeres kezelés Szekunder prevenció lényege Azokra vonatkozik, akiknek már volt az előzményben TIA vagy kialakult a stroke A kifejezetten veszélyeztetettekre (akiknél a várható évi stroke gyakorisága meghaladja az 1 % ot (tünetmenetes carotis stenosis kp. vagy nagykockázatú szívbetegség TIA előfordulása) Ki kell terjednie az általános kockázati tényezők kezelésére (hypertonia, DM, hyperlipidaemia, thrombophiliák) A már meglévő tünetek helyreállítását, A lehetséges szövődmények kiküszöbölését célozza Mindent meg kell tenni az újabb stroke elkerülése érdekében! Hatásos szekunder prevenciós eljárások globális rizikókezelés életvezetés befolyásolása (dohányzás, alkoholfogyasztás felfüggesztése) helyes táplálkozási szokások bevezetése testsúlyfelesleg megszüntetése (dietológiai tanácsadás) megfelelő fizikai aktivitás végzése gyógyszeres kezelés (TAG, anticoagulans beállítása) érsebészeti műtétek (jól definiált esetekben, 70% fölötti stenosis, enyhe maradványtünetek) Rehabilitáció szerepe mielőbbi kezdet (első 3 hónap a legeredményesebb) a mozgásszervi károsodások fejlesztésével párhuzamosan szociális és psychológiai gondozás családdal való szoros együttműködés a rehabilitációnak addig kell tartania, amíg a beteg állapota azt szükségessé teszi Rehabilitáció célja a másodlagos fogyatékosság kialakulásának megelőzése, ill. csökkentése a károsodott funkciók lehetőség szerinti legjobb visszaállítása az életminőség növelése, visszatérés az aktív társadalomba 6
Mindezek ellenére 6 hónappal az érrendszeri betegség elhárítását szolgáló kórházi kezelés után: minden 5 ik beteg dohányzik minden 4 ik túlsúlyos minden 3 ik magasvérnyomásos 1 évvel a kezelést követően is csak 40% uk szedi a prevenciós Aspirint Sclerosis multiplex a központi idegrendszer demyelineisatiójával járó gyulladásos kórkép hátterében autoimmun folyamat valószínű fiatal felnőtteket érintő (az idegrendszer traumás betegsége és az epilepsia után) a leggyakoribb a Földön 2 millió, Magyarországon 6 8 ezer SM es él változó súlyosságú, változatos tünetek maradandó idegrendszeri károsodásokhoz vezet Környezeti tényezők (valószínüleg szerepet játszanak) az egyenlítőtől Déli és Északi sark felé haladva növekszik az előfordulási ráta hazánk középsávba tartozik (60 70/100.000000 lakos) skandináv országokban 100 120/100.000 lakos genetikai tényezők feltételezettek (leggyakoribb a kaukázusi rassz és fehérek körében) Tünetek I rendkívül változatosak (az igen enyhétől a teljes rokkantság kialakulásáig) centralis paresisek perifériás idegkárosodások vestibularis tünetek Tünetek II ataxia, koordinátiós zavarok izomtónuszavar (spasticitás) fájdalom hólyag dysfunkciók tremorok kóros fáradékonyság depressio, emotionalis labilitás Rehabilitáció SM ben I mielőbbi kezdet a változatos lezajlás miatt egyéni terv szerint (enyhe esetekben az általános lá erőnlét fejlesztése, sportterápia, úszás, séta, Nordic Walking) cél az optimum elérése, optimális izületi terhelés és izomerő kihasználás kialakítása 7
Rehabilitáció SM ben II A rehabilitációt meghatározza a hétköznapi funkciók leggazdaságosabb és leghatékonyabb kivitelezése a meglévő károsodás okozta fogyatékosság csökkentése segédeszköz használatának tanítása családdal való együttműködés a funkcionális képességek mértékének romlása jelentős izületi mozgásbeszűkülések k izületi instabilitások, ezek károsodásának mértéke a fogyatékosság mértéke Betegtájékoztatás a fizikai aktivitás lehetőségeiről (nehéz fizikai munka kerülése) szabadidős dő tevékenység é lehetőségeiről ől az aktív részvétel fontosságáról a lehetséges szövődmények kialakulásáról, veszélyeiről (fertőzések shubokat provokálhatnak) Megelőzés SM ben Primer preventio SM ben nincs Szekunder prevenció: a fizikai jóllét minél hosszabb ideig történő fenntartására irányul (ez addig lehetséges, míg nincsenek súlyos tünetek Kurtzke 1 2, esetleg 3) izületvédelmi oktatás a deformitások kialakulásának megelőzőse életmódbeli tanácsadás Tercier prevenció SM ben I a deformitások kialakulásának megelőzőse a már kialakult deformitások kezelése tünetspescifikus fizioterápia tónusbefolyásolás segédeszköz ajánlat, használat életmódbeli tanácsadás a már megváltozott viszonyokhoz való alkalmazkodás személyre szabott kidolgozása Tercier prevenció SM ben II kialakult szövődmények kezelése a beteg pszichés támogatása minden szinten elengedhetetlen javítva ezáltal a betegek életminőségét csökkentve a kórházi kezelések számát és időtartamát kedvezően befolyásolva a beteg kezelések iránti coplience ét 8
Parkinson szindróma a krónikus progresszív lefolyású, degeneratív központi idegrendszeri, maradandó mozgásszervi károsodásokat okozó neurológiai betegségegyüttesek képviselője eredete ismeretlen kialakulásában poligénes hatás, toxinok, környezeti tényezők együttes oki szerepe feltételezhető másodlagos parkinsonizmusban vascularis eredet, gyulladás, trauma, hydrocephalus is szóba jön a basalis ganglionok károsodása (substantia nigra sejtpusztulása, zárványtestek megléte az agytörzsi magvakban) jellemzi Prevalencia 100 200/100.000 lakosra Magyarországon kb. 20.000 beteg, 10 20 új eset/év az életkor előre haladtával növekszik, általában 40 70 év közötti kezdet Jellemző tünetek Levezethető tünetek (a rehabilitációs szükségletek nagyrészt a tünetekből adódnak) rigor bradykinesis (mozgás indítási nehézség, mozgás lassulás, automatikus mozgások megszünése) és hypokinensis (mozgás amplitudó csökkenés) tremor tartási instabilitás hypomimia (maszk, pislogás csökken, pókerarc) halk monoton beszéd micrographia járászavar (apró léptű, csoszogó, a karok fiziológiai synkinesise csökken, megfordulás több lépéses) Hozzászegődő kórállapotok Rehabilitációjával kapcsolatos megfontolások dementia (a figyelem, gondolkodás meglassulása egész a dementálódásig) depressio (magas a parkinsonos betegek körében) idős betegek esetén geriátriai jellegzetességek és esetleg szociális izoláció krónikus progrediáló betegség, ( a betegség előre haladtával komoly fogyatékossághoz vezet) a beteg állapota igen erősen függ a gyógyszereléstől (bár a gyógyszeres kezelés ellenére is az öregedés révén a tünettan gazdagodik) a rehabilitáció a betegség súlyossági fokától függ cél az idegrendszeri károsodás okozta funkciókiesés kompenzatorikus javítása ad optimum elérése, hogy az önálló életvitel, mobilitás minél hosszabb ideig megtartható legyen 9
Rehabilitációs program terápiás elemei I gyógyszeres kezelés (neuroprotekció, dopaminagonista szerek, szubsztitúciós kezelés) műtéti kezelés (pallidotomia, thalamotonia, agyi pacemaker, transzplantációs eljárások) gyógytorna mozgásterápia (passzív kimozgatás, koordinációs, járássegítő gyakorlatok, mimikafejlesztő gyakorlatok, táncterápia) Rehabilitációs program terápiás elemei II fizikoterápia (a másodlagos izomgörcsök és fájdalom csökentésére) ergoterápia (írástanítás) psychoterápia (az aktuális állapot elfogadtatása) logopédia (ritmus gyakorlatok, beszéd erősségének fokozása) gyógyászati segédeszközök, lakás akadálymentesítése (napi rutin feladatok ellátására való törekvés) Prevenció Elsődleges prevenciója nincs a betegség kialakulását nem tudjuk megakadályozni Másodlagos és harmadlagos prevenció I életmódbeli változtatások kialakítása (gyakoribb, kismértékű étkezés, proteinben gazdag ételek kerülése, forró fürdőktől, melegtől való tartózkodás) mozgáshatárok egyedi megismertetése állapotrosszabbodások kivédése (rendszeres gyógytorna a kóros fáradtság figyelembevételével, légzőtorna) Másodlagos és harmadlagos prevenció II krizisállapotok felismerése ( gyógyszermegvonásból adódó akinetikus krízis, a folyadék háztartás és anyagcsere egyensúly felbomlása, hőszabályozás zavara miatt lázas állapotok, fertőzések kialakulása) psychés krízisek (gyógyszer okozta psychosis, hirtelen kezdetű depressio, organikus psychosisok) Szocioterápia cél a munkába való visszaállítás a családok támogató funkciójának kialakítása 10
Neuromuscularis betegségek Neurmuscularis betegségek incidenciája Primer izombetegségek (Myopathiák) Neuromuscularis funkció betegségei (Myasthenia gravis) Motoneuronok betegségei (spinalis izomatrophiák, poliomyelitis, ALS) Polyneuropathiák (herediter, Guillen Barre, egyéb ) Ritka betegségek Duchene dystrophia 30/100.000 ALS 1 5/100.000 Myasthenia 0,3 0,9/100.000 Guillen Barre syndroma 1 2/100.000 Izomdystrophiák általános jellemzői genetikusan meghatározott, öröklődő betegségek az izom strukturális károsodásával á járnak fő tünet a progresszív izomsorvadás és paresis a kórlefolyás nagyon változó incurabilisek Polyneuropathiák leggyakoribb okai autoimmun folyamat fertőzés nutritív (B12, folsav, Thiamin) kötőszöveti betegségek (SLE, Sjögren, vasculitisek, RA,) malignus folyamatok toxicus ártalmak (gyógyszer, nehézfémek, mezőgazdasági kemikáliák) metabolikus (DM, uraemia, alkohol, májbetegség) Általános jellemzői a perifériás idegek kiterjedt károsodásával jár a sokrétű kiváltó ok ellenére a tüneti kép hasonló fő tünetei (paresis, atrophia, csökkent izomtónus, érzéskiesések, autonóm zavarok, sceletális deformitások) Rehabilitációs specifitások neuromuscularis betegségekben gyógytorna mozgásterápia fizioterápia (kimerülés kerülése, intenzív terhelés további rosszabbodást okozhat, figyelmeztető jel a fájdalom, izomgörcsök) Légzéstámogatás g gyógyászati segédeszközzel való ellátás táplálkozási tanácsadás (obesitas kivédése, dysphagia kialakulásával a mesterséges táplálás megoldása) psychoszociális támogatás logopédiai foglalkozások 11
A rehabilitációs céllal a prevenciós eljárások is érvényesülnek a meglévő erő stabilizálására az izületi mozgások megtartására állóképesség funkció javítására az izomsorvadás mértékének csökkentésére kontraktúrák kialakulásának megelőzésére szövődmények kialakulásának megelőzésére az életminőség javítására irányulnak Prevenció I Az elsődleges megelőzés a toxikus, metabóliás tényezők megismerését, tudatos elkerülését foglalja magába Másodlagos prevenció az életmódbeli változtatásokon, a kiváltó tényezők kiküszöbölésén (pl. diabetesben a vércukor egyensúlyban tartása) alapszik Prevenció II A harmadlagos prevenciónak ezen betegségekben is az állapotrosszabbodás kivédését a szövődmények kialakulásának megelőzését a beteg életminőségének javítását kell szolgálnia ÖSSZEFOGLALÁS A neurológiai betegségek rehabilitációja javítja a betegek életminőségét és túlélésüket él kö ű lk l á ük é széleskörű alkalmazása szükséges a prevenciós eljárások alkalmazásával elősegíti a betegek aktív társadalomba való minél további fennmaradását 12