A Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika közleménye A nyílt repozíció és rövidítéses varisáló derotatiós femur osteotomia hosszú távú eredménye a spasticus betegek csípőluxatiójának kezelésében DR. SHISHA TAMÁS, DR. KISS SÁNDOR, DR. PAP KÁROLY, DR. VÍZKELETY TIBOR, DR. SZŐKE GYÖRGY Érkezett: 2006. április 6. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők cerebrális paresis talaján kialakult csípő luxatio kezelésében alkalmazott nyílt repozíció és rövidítéses varisáló derotatiós femur osteotomia hosszú távú eredményét értékelték. A betegek teljes röntgendokumentációját Severin módosított klasszifikációja alapján osztályozták. A 75 beteg 87 operált csípőröntgen-leleteinek évenkénti feldolgozásával és statisztikai elemzésével a szerzők a posztoperatív húsz évben érvényesülő reluxatiós tendenciákat térképezték fel. Az irodalomban fellelhető korábbi elemzésektől eltérő statisztikai módszer alkalmazásával a műtéti eredmények jobban prognosztizálhatóak. Az eredmények azt mutatják, hogy húsz évvel a műtét után reluxatio az esetek 21%-ában fordul elő. A reluxatiós tendencia valószínűsége egyre csökken az idő függvényében. Kulcsszavak: Cerebrális paresis Műtéti kezelés; Csípőficam Etiológia; Femur Műtéti kezelés; Osteotomia Módszerek; Utánkövetéses vizsgálat; T. Shisha, S. Kiss, K. Pap, T. Vízkelety, Gy. Szőke: Long-term result of open reduction and varus derotational femur osteotomy with shortening in cases of hip dislocation on cerebral palsy patients The authors evaluated the long term results of open reduction and varus derotational osteotomy of the femur in cerebral palsy patients. A simplified version of Severin s classification was used to categorize the roentgenograms. Eighty-seven hips were studied in 75 patients. The roentgenograms were classified and the data processed yearly in order to reveal the tendencies to redislocation. The prognosis of surgery can be evaluated with greater precision by a yearly revision and statistical analysis of the data. The results show that redislocation occurs in 21% of the cases in the postoperative twenty years. The probability of a dramatic change, in the position of the hip, decreases with time. Key words: Cerebral palsy Surgery; Child; Femur Surgery; Follow-up studies; Hip dislocation Etiology; Osteotomy Methods; BEVEZETÉS A spasticus csípőluxatio legjobb kezelése a megelőzés. Nem célszerű a kezelést csak a súlyos tünetek megjelenését követően elkezdeni, mivel a csípőízület terheletlensége, az adductor izomzat spasmusa és a valgus állás egyaránt gyorsítják a progressziót (4, 11). A csípő luxatiója azonban az idejében elvégzett adductor tenotomia ellenére is kialakulhat, ez leggyakrabban 6 7 éves kor előtt manifesztálódik (10). A spasticus betegeken végzett műtéti repozíció leggyakoribb indikációja a fájdalmasság megelőzése, a beteg járásképességének javítása, felállíthatóságának biztosítása vagy a ferde medencetartás megelőzése, korrekciója (1, 2, 4, 5, 6, 9, 12). A csípő subluxatiójának, illetve luxatiójának praevalentiája nagy eltérést mutathat a különböző súlyosságú cerebrális paresisben szenvedő betegek között; az irodalmi adatok szerint 3 és 59 százalék között változik (8). A subluxált, illetve luxált csípők egyharmada válik kifejezetten fájdalmassá tizenöt éves kor felett (8). A nagy betegszám, a hosszú utánkövetési idő és az adatok részletes statisztikai elemzése 24 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
a nyílt repozíció és rövidítéses varisáló derotatiós femur osteotomia prognózisának a korábbiaknál pontosabb megítélését teszi lehetővé. Különös hangsúlyt fektettünk az időbeni változások és tendenciák felderítésére. ANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 1978 és 1993 között 75 spasticus beteg 87 luxált csípőjén történt nyílt műtéti repozíció és rövidítéses varisáló femur osteotomia, az esetek többségében (69%) nyílt adductor tenotomiával kombinálva. A betegek átlagos életkora a műtét időpontjában 8.6 év (3 11 év) volt. A betegek 32%-a fiú. Az átlagos utánvizsgálati idő 9.2 év (minimális/maximális utánkövetési idő: 3/22 év) volt. A betegek elérhető teljes röntgendokumentációját értékeltük az egyszerűsített Severin-klasszifikáció kategóriái szerint (I. táblázat). A betegek rendszeres röntgen- és klinikai kontrollvizsgálaton jelentek meg. A kiértékelést az irodalomban szereplő utánvizsgálati módszerektől eltérően végeztük: minden egyes posztoperatív évben összesítettük és értékeltük az eredményeket, az első posztoperatív évtől a huszadikig, így húsz darab pillanatképhez jutottunk. Ezeket sorba rakva az időbeni változásokat és tendenciákat mutató mozgóképet kaptunk. Műtéti technika: Watson-Jones metszésből tártuk fel a csípőízületet. Az ízületi tok bemetszését követően azt hátra, illetve előre meghosszabbítottuk, majd felkerestük a musculus iliopsoas inas tapadását a trochanter minor közelében. Azt miután a tapadásáról leválasztottuk fonalra vettük. A tokot elöl egészen a ligamentum tranversum acetabuliig bemetszettük. A ligamentum teres capitist a ligamentum transversum acetabulival, illetve a fossa acetabulit kitöltő lágyrészekkel együtt reszekáltuk. Amennyiben szükséges volt, a tok proximalis kitapadását oldottuk. Feltártuk a femur proximalis végét a musculus vastus lateralis szétválasztásával, a periosteumot hosszában bemetszettük, majd a femurt lapocokkal előemeltük. Hosszanti, a rotáció ellenőrzéséhez szükséges jelzést tettünk a csonton, majd elvégeztük a femur osteotomiáját oszcillációs fűrésszel. A tervezett varisálásnak megfelelően, rövidítés után éket vettünk ki a femurból. Ellenőriztük a repozíció stabilitását, majd az osteotomiát Lane-sínnel, illetve Shermann csavarokkal rögzítettük. A reponált fejet stabilizáltuk a tok-varratokkal. A leválasztott musculus iliopsoast a nyak elülső régiójához levarrtuk és gondos vérzéscsillapítás után bőrvarratokkal zártuk a sebet, majd steril fedőkötést helyeztünk fel. Négy hétig Lange- helyzetű medencegipszet alkalmaztunk. Az utánvizsgálati időszak végén betegeink szubjektív, vizuális-analóg kérdőívet töltöttek ki, melyben a csípő fájdalmasságát és a végtag mindennapi használhatóságát (ülés stabilitás, járás) értékelték. I. táblázat Az egyszerűsített Severin-klasszifikáció Severin-csoport Radiológiai lelet 1 Normál 2 Femurfej, nyak és acetabulum enyhe defomitása 3 Dysplasia subluxatio nélkül 4 Subluxatio 5 Femurfej pseudoacetabulumban 6 Luxatio Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1. 25
EREDMÉNYEK Az eredmények átlaga a műtétet megelőző közel 6-os Severin értékről (szinte valamennyi beteg csípője luxált helyzetű) a műtét után 1,56-os átlagértékre csökken. Ezt követően, évenkénti lassú romlással a huszadik posztoperatív évre 3,03-as átlagos értéket vesz fel (1. ábra). A rossz állapotú, Severin 5-ös és 6-os csoportba sorolt csípők aránya a műtét előtti 100%- ról a műtétet közvetlenül követően nagymértékben, 7%-ra csökken. Tehát az esetek 7%-ában a műtéttel nem sikerül a femurfejet reponálni. A posztoperatív évek múlásával a Severin 5-ös és 6-os csoportba sorolt csípők aránya folyamatosan növekszik (2. ábra). A jó állapotú, Severin 1-es és 2-es csoportba sorolt csípők aránya közvetlenül a műtét után 84% (3. ábra). Tehát a műtétek 16%-a eleve nem sikeres (ebből kifejezetten rossz a Severin 5 Severin 6-os csoport alapján 7%). A görbe meredeksége csökken, ami azt fejezi ki, hogy a csípők állapotának várható romlása egyre kisebb az idő múlásával (3. ábra). Kérdőívet kitöltött betegeink mindössze 14%-a számolt be enyhe fájdalomról, míg a műtét előtt közel kétszer ennyi, a betegek 26%-a jelzett jelentős fájdalmat. Radiológiailag igazolható avascularis femurfej necrosist egyetlen esetben sem találtunk, míg irodalmi adatok alapján ez akár az operált csípők 17%-ában is előfordulhat (8). Kérdőívet kitöltött betegeink a csípő nagyobb fájdalommentes terhelhetőségéről, jobb ülési stabilitásról, a járásképesség javulásáról számoltak be. 1. ábra Az eredmények átlaga. Leolvasható, hogy egy konkrét műtét utáni időpontban milyen a csípők átlagos állapota a Severin-skálán mérve Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1. 27
2. ábra A rossz állapotú (S5 S6) csípők arányának változása az időben 3. ábra A jó állapotú (S1 S2) csípők arányának változása az időben 28 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
MEGBESZÉLÉS A csípőízületi luxatio megelőzésének és kezelésének helyes stratégiáját a spasticus izomzat és a luxatio kialakulása közötti összefüggések feltárása kellett, hogy megelőzze. 1926- ban Jones az adductiós contracturára helyezi a hangsúlyt (5), míg közel két évtizeddel később, 1954-ben Jones és Blundell cikkükben a coxa valga szerepét emelik ki (6). 1962-ben Blundell a két elmélet jó összegzését adja. Ennek értelmében a csípő terheletlensége vezetne a valgus álláshoz, melynek következménye az adductor spasmus. E két utóbbinak pedig közös eredménye a vápa súlyosbodó dysplasiája és a luxatio (7). Ennek alapján a terápia három alappillére: a repozíció, az izomzat egyensúlyának helyreállítása és a csípő terhelhetőségének biztosítása (7). Az előzőek mellett a scoliosisnak is fontos szerepe lehet a dislocatio kialakulásában (10). A Sharrard és munkatársai által vizsgált csoportban a luxatio kialakulásakor még scoliosistól mentes csoport 46%-ában később mégis kialakult neuromuscularis scoliosis. Eredményeik alapján láthatóvá vált, hogy a scoliosis, az adductor spasmus, a valgus állás és a csípőluxatio között pozitív visszacsatolás van (10). Cooke és munkatársai az acetabulum index szerepét emelik ki, mint a luxatio kialakulásának legfontosabb prediktív faktorát (2). A csípő luxatiójának etiopatológiai háttere mellett a figyelem fókuszába került az alkalmazott sebészi eljárások és ezek között a rövidítéses varisáló derotatiós femur osteotomia eredményessége is (1, 3, 4, 9, 10, 12). Barrie és Galasko 1996-os cikkükben jó összefoglalását adják a különböző műtéti típusok eredményeinek, feltüntetve az átlagos utánvizsgálati időt, illetve a betegek átlagos korát az operációkor (1). Cooke és munkacsoportjának 1989-es eredményei jó támpontot adnak arra vonatkozóan, hogy mely betegek esetében van szükség profilaktikus műtét elvégzésére (2). 1971-ben Samilson és munkatársai 274 ICP-s beteg anyagát dolgozták fel és elemezték (9). Ennek alapján, a műtét leggyakoribb indikációjának a perinealis higiéné megoldhatatlanságát nevezték meg, mely a mindkét oldali adductiós helyzet következménye. Samilson igen rossz állapotú betegcsoportjának 62%-a ágyhoz volt kötve. A nagyszámú betegből mindössze 26 esett át nyílt repozíción. A követési időszak végéig, amely maximálisan tíz év volt, az operált csípők 75%-a tartotta meg kedvező helyzetét. Néhány betegüknél, akiken csak adductor tenotomiát és obturator neurectomiát végeztek, az eredmények ennél szegényesebbek voltak (9). 1990-ben Gamble és munkatársai 185 fős betegcsoportból 34 főt választottak ki, mely csoportból különböző okok miatt további 10 főt zártak ki (4). Így a vizsgált anyag 24 főre és 31 csípőre korlátozódott. Az átlagos utánvizsgálati idő öt év volt (kettőtől tizennégy évig). Ez idő alatt 26 csípő (84%) tartotta meg reponált helyzetét, míg öt (14%) reluxálódott (4). 1977-ban megjelent cikkükben Eilert és MacEwen a du Pont Institute-ben 1940 és 1976 között kezelt 1426 ICP-s betegből válogatta ki azokat, akik varisáló derotatiós femur osteotomián estek át és részt vehettek a vizsgálatban (3). Ez összesen húsz beteget jelentett. A követési időszak 1 17 évig változott. Betegeik 85%-ának eredménye elfogadható, míg 15%- uk a követési időszakban a műtét előtti működési szintet sem érte el. Megállapítják, hogy a műtét elvégzésének optimális időpontja, a golden age for operation a beteg négy és nyolc éves kora között van (3). Eredményeikből kiolvasható, hogy nagyrészt (85%-ban) kedvező a műtét eredménye az utánvizsgálati időszak végén. A követési időszak vége azonban lehet egy évvel a műtét után és lehet 16 évvel később is. Elképzelhető, sőt valószínű, hogy a rosszabb eredmények azok közül kerültek ki, akiknél a követési időszak hosszabb volt. Ez azonban csak feltételezés. Adataik alapján lehetséges, hogy a műtéteknek eleve csak 85%-a volt sikeres (15%-ot egyáltalán nem sikerült reponálni). Az is elképzelhető azonban, hogy a műtétek 100%-a sikeres volt a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1. 29
műtét utáni pillanatban, a csípők megtartották kedvező helyzetüket, majd a tizennegyedik posztoperatív évben valamennyi reluxálódott (csakhogy a tizennégy éven felül követett csípők aránya nem volt több mint 15%). A nehéz értelmezhetőség annak a következménye, hogy az eredmények átlaga és az utánkövetési idő átlaga statisztikai szempontból nem összetartozó adatok. A helyes értelmezéshez szükséges ismerni, hogy milyen konkrét utánvizsgálati időhöz milyen konkrét eredmények tartoznak. Összefoglalva, a nyílt műtéti repozíció és a rövidítéses varisáló derotatiós femur osteotomia hosszú távú eredményességét határoztuk meg cerebrális paresises betegcsoportban. Az eddigi irodalmi gyakorlattal szemben olyan statisztikai módszereket alkalmaztunk, melyek segítségével az időbeni változásokra, tendenciákra vonatkozóan is új információkat tudtunk gyűjteni. Ezen adatok birtokában a műtét prognózisa pontosabban adható meg. IRODALOM 1. Barrie J. L., Galasko C. S. B.: Surgery for unstable hip in cerebral palsy. J. Ped. Orhop. Part B. 1996. 5: 225-231. 2. Cooke P. H., Cole W. G., Carey R. P. L.: Dislocation of the hip in cerebral palsy. Natural history and predictability. J. Bone Joint Surg. 1989. 71-B: 441-446. 3. Eilert R. E., MacEwen G. D.: Varus derotational osteotomy of the femur in cerebral palsy. Clin. Orthop. Relat. Res. 1977. 125: 168-172. 4. Gamble J. G., Rinsky L. A., Bleck E. E.: Established hip dislocations in children with cerebral palsy. Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. 253: 90-98. 5. Jones W. R.: Spontaneous dislocation of the hip. Brit. J. Surg. 1926. 14: 36-46. 6. Jones W. R., Blundell G.: Paralytic dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. 1954. 36-B: 375-385. 7. Jones W. R., Blundell G.: Paralytic dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. 1962. 44-B: 573-583. 8. Root L., Laplaza F. J., Brourman S. N., Angel D. H.: The severely unstable hip in cerebral palsy. J. Bone Joint Surg. 1995. 77-A: 703-712. 9. Samilson R. L., Tsou P., Aamoth G., Green W. M: Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy. J. Bone Joint Surg. 1971. 54-A: 863-873. 10. Sharrard W. J. W., Allen J. M. H., Heaney S. H., Prendiville G. R. G.: Surgical prophylaxis of subluxation and dislocation of the hip in cerebral palsy. J. Bone Joint Surg. 1975. 57-B: 160-166. 11. Sommerwille E. W.: Paralytic dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. 1959. 41-B: 279-288. 12. Vízkelety T., Rényi-Vámos A., Szőke Gy.: Surgical treatment of the hip in cerebral palsy. Acta Chir. Hung. 1991. 32/33: 215-224. Dr. Shisha Tamás Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Tel.: (30) 990-9065, Fax: (1) 239-4633 E-mail: tamas_shisha@hotmail.com 30 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.