A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Traumatológiai Osztály, Kecskemét, az *Országos Traumatológiai Intézet és a **Schaffhausen P. B., Svájc közleménye Új külsõ rögzítéstechnika a kézsebészetben DR. KERTÉSZ GÁBOR, DR. RENNER ANTAL*, DR. ZAKUPSZKY ZOLTÁN, DR. HORVÁTH ZSOLT, DR. DÖMÖTÖR ENDRE, DR. ADRIAN MÜLLER** Érkezett: 2000. január 24. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk új típusú textillel bélelt alumíniumvázas síncsaládot fejlesztettek ki, és alkalmazták a kéz sérüléseinél. Kezdeti jó eredményeikrõl számolnak be. Kulcsszavak: Kézsérülés Terápia; Ujjsérülés Terápia; Külsõ rögzítõ; Sínrögzítés; Gyógyászati eszköz tervezése; G. Kertész, A. Renner, Z. Zakupszky, Zs. Horváth, E. Dömötör, A. Müller: A new external fixation in hand surgery Authors introduce a new combined aluminium-frame plates arsenal in hand surgery. Early results are presented. Keywords: Hand injuries - Therapy; Finger Injuries Therapy; External fixators; Splints; Equipment design; 130 BEVEZETÉS A kézsérülések mûtéti módszerekkel történõ ellátása arra készteti a baleseti sebészt, hogy a törések és lágyrész sérülések külsõ rögzítésének a szükségességét és lehetõségét átértékelje (2, 5, 6, 11, 15, 23). Tapasztalatunk ugyanis, hogy az osteosynthesisek idõszakában indokolatlan esetben is aránytalanul gyakran nyúlunk vissza a klasszikus törésrögzítõ módszerekhez, a gipszkötéshez. Tudott tény, hogy a gipszkötésekben a törést övezõ ízületek közül többet is mozgásmentességre kárhoztatunk, vállalva ezzel az ízületi mozgásbeszûkülést, a contractura veszélyét (15, 14). Ismeretes, hogy mindenkor a mûtéti úton egyesített törés stabilitásának a mértéke szabja meg a csontgyógyulásig szükséges kiegészítõ külsõ rögzítés milyenségét és az idõtartamot. Ezek szerint terhelés és mozgás-stabil osteosynthesisek után 10-12 napig a zavartalan sebgyógyulást elõsegítõ sínek elégségesek, Az úgynevezett adaptáció stabil belsõ rögzítések után viszont változatlanul alkalmazni kell a törésgyógyulásig a külsõ rögzítés valamely formáját. Igen nagyjelentõségû a rögzítõ sínek alkalmazása a kéz lágyrész sérüléseinek ellátásában is. A pihentetõ sín felhelyezése nyugalmat biztosít a különbözõ típusú és eredetû sebek környezetében, megteremtve a primer sebgyógyulás feltételeit. Szeptikus lágyrész gyulladások nyugalomba helyezésére is nélkülözhetetlen a rögzítés. Természetesen külsõ rögzítés szükséges az ín- ideg- érvarratok után is (5, 8, 11, 13, 16). A kézsínek alkalmazásának jelentõsége a nagy esetszám miatt különösen érvényesül az általános orvosi praxisban és a sebészeti ambulanciákon, s ezen a ponton lehet revízió alá venni sok évtizedes gyakorlatunkat. A korszerû mûszaki technikától elvárható lenne, hogy jól formálható, könnyû és szövetbarát anyagokból olyan speciális sínek készüljenek, amelyek kizárólag a sérült és operált testtájékot rögzítik, s ha a törésrögzítés típusa megengedi, a Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2.
végtag tisztántartásának idejére eltávolíthatók, majd otthon visszahelyezhetõk legyenek. A sín technikailag könnyen modellálható és korrigálható legyen, és a beállított helyzetben kellõ stabilitást biztosítson. A rögzítés mellett lehetõleg nagy legyen a szabad felület az ujj, illetve kéz keringésének állandó ellenõrzése érdekében. Fontos, hogy az öltözködésnél és a mindennapi életben a sín a kéz használatát a lehetõ legkevésbé akadályozza. Mindez a gipszrögzítésekkel aligha végezhetõ el (1, 3, 4, 5, 17, 18). Ezen orvosi technikai, esztétikai és használhatósági szempontokat figyelembe véve került kifejlesztésre a Chrisofix síncsalád. A rögzítési típus újszerûségére való tekintettel röviden ismertetnénk a Chrisofix rendszer elvi alapját és tulajdonságát. A Chrisofix rendszer A magyar-svájci szabadalmon alapuló Chrisofix ortézis rendszert 1997-ben mutatták be. A szabadalom alapján készült termékek átmenetet képeznek a gyári, méretsorozat szerint gyártott valódi ortézisek és a helyszínen testre alakítható egyéb modern rögzítési eljárások között, ötvözve elõnyeiket. A rendszer alapját vékony, hullámosított alumínium mag képezi, amelyet teljes mértékben borítás fed, így a fém a testfelszínnel nem érintkezik. A borítás bõrbarát pamut vagy egyéb textília és egészségügyi célú és tisztaságú polietilén vagy poliuretán. A bõrlégzés elõsegítésére egyes sínek perforáltak, légáteresztõk, ezáltal a kellemetlen izzadás és az azzal járó diszkomfort jelentõsen csökkenthetõ. A sínek szükség esetén langyos szappanos vízzel moshatók, szobahõmérsékleten száríthatók. Az elõre gyártott alumínium- mûanyag sínek modellálhatóságának köszönhetõen könnyedén igazíthatók az adott testrégióhoz. Az anyag kompozit tulajdonsága teszi lehetõvé, hogy a rendszer megfelelve a modern töréskezelés és rehabilitáció elveinek - csak a szükséges és minimális rögzítést valósítja meg, szabadon hagyva az egészséges ízületeket. ANYAG MÓDSZER Gyakorlatunkban a közelmúltban és jelenleg is használt kézsíneket különbözõ szempontok szerint összehasonlítottuk és tapasztalatainkat táblázatban rögzítettük. A sín értékét 1-3-ig emelkedõ pontokkal osztályoztuk. I. táblázat. Rögzítési módszerek összehasonlító értékelése. Az értékelés szempontjai Gipsz Merev mûanyag (fém) Hõre lágyuló mûanyag Chrisofix Szükséges stabilitás 3 2 3 3 Funkció korlátozottság 1 2 2 3 Korrigálhatóság 1 1 2 3 Körkörös leszorítás veszélye 1 2 2 3 Decubitus veszélye 1 1 2 3 A sín testhez simulása 2 1 2 2 Elkészítési idõ 1 2 1 3 A viselés érzése 1 1 2 3 Testápolás biztosítása 1 1 2 3 Súly 1 2 3 3 Röntgen áteresztõ képesség 2 2 2 3 Tartósság a szükséges ideig 3 3 3 3 Összesen 18 19 2 35 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2. 131
A táblázat értékelése: a gyakorlati tapasztalat és általunk önkényesen meghatározott 12 kritérium alapján megállapítható, hogy a chrisofix által kifejlesztett alumíniumvázas, mûanyag-textilbéléses ujjsín-család felel meg a legjobban az elvárható követelményeknek. Elõnye még, hogy kevés méretben készül, az ambuláns praxisban gyorsan, elõkészítés nélkül felhelyezhetõ és a beteg indokolt esetben saját maga is leveheti és visszahelyezheti. A Chrisofixet a következõ lágyrész sérüléseknél alkalmaztuk: Különféle eredetû bõrsebek, zúzódások, ízületi DIP, PIP, MP luxatiók, subluxatiók, szalagsérülések konzervatív, vagy mûtét utáni külsõ rögzítése. Csukló distorsiók, ganglion, tenosynovitis. A kéz lágyrészeinek akut és krónikus gyulladása. Subungualis haematoma. Digitális volaris idegsérülés. Kétféle metacarpus sín készült, külön az I. sugárra és külön a II-V-re. A II-V. sugárra sok esetben szükséges a kettõs, az úgynevezett ikersín mely jelenleg elõkészítés alatt áll. A digitális volaris idegvarrat után metacarpus síneket helyeztünk fel a sebgyógyulásig. Az esetszámokat és a megoszlást a II. táblázatban összegeztük. II. táblázat. Lágyrész-sérülések összefoglaló táblázata Típus Bõrsebek és volaris idegsérülés Szalagsérülések Akut és krónikus synovitis Akut és krónikus szeptikus folyamat Ujjsín 39 5-6 Metacarpus sín 15 16 2 8 Csukló sín (alkar) 10 12 18 3 Összesen 64 33 20 17 III. táblázat. Csonttörések összefoglaló táblázata Phalanx törések Metacarpus törések Csuklótáji törések T ípus Konz. Adapt. OS S tabil OS Konz. Adapt. OS Stabil OS Kéztõ Radius Ulna Ujjsín 4 8 9 - - - - - - Metacarpus sín 1 16 13 1 9 10 - - - Csuklósín(alkar) - - - - - - 3 11 8 Összesen 93 eset 5 24 22 1 9 10 3 11 8 132 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2.
A Chrisofix alkalmazása a töréskezelésben: A konzervatívan kezelt és adaptációs, vagy stabil osteosynthesissel, operált distalis középsõ és proximalis phalanx-, valamint metacarpus törések. Proc. styloideus radii és ulna dislocatio nélküli törései, a radius distalis vég infractiója és a kéztõcsontok os naviculare és os lunatum kivételével dislocatio nélküli abruptiója illetve infractiója. Az esetszámot és a megoszlást a III. táblázat tartalmazza. Megjegyzés: Flexor ínsérülés direkt varrata és transzplantáció után a fizikoterápia ideje alatt rögzítés kiegészítésre használtuk a metacarpus sínt néhány esetben. Extensor ínsérülésnél, direkt varratnál és gomblyuksérülésnél szintén használtunk metacarpus sínt. I. metacarpus töréshez, sajkacsonttöréshez és némely csuklótöréshez szükséges Bennett típusú sín már elkészült. Eseteink csekély száma miatt az összeállításban még nem szerepel. (5, 6, 11, 25) (1. ábra). Az idõközben kifejlesztett további sín típusokat is bemutatjuk (2-4. ábra). ESETISMERTETÉS Eseteink csekély száma miatt csak az alkalmazás lehetõségét említjük meg. A II. és III. táblázatban feltüntetett számadatok bizonyítására néhány esetünket ismertetjük. K. J. 18 éves férfi: reggel jégen elcsúszott, hüvelykujja maga alá csavarodott. Status: bal I. MP duzzadt, ulnarisan nyitható. Diagnózis: Laesio lig. collat. uln. I. MP. l. m. Terápia: szalagvarrat, 2 hétig metacarpus sín, kétnaponta kontroll. Kéthetes kontrollnál még 1 hétig a sín visszahelyezve. Eredmény: 3 hét múlva pp. sebgyógyulás, stabil, ízület gyógyult. (5 a-d. ábra). 1. ábra: Hüvelykujj nyeregízületi sín (Bennett-sín) 2. ábra: Ujjbegysín Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2. 133
3. ábra: Csuklótámasz - pihentetõ alkarsín 4. ábra: Palmaris alkarsín 5 a-b. ábra: I. MP tartott röntgenfelvétel. Az I. MP ízület ulnarisan nyitható. Reponált kép. 5 c-d. ábra: Rögzítés Chrisofix hüvelykujj sínben. G. M. 36 éves nõ: reggel munkaközben gépalkatrész esett jobb kéz IV. ujj körömpercére. Status: bal III. ujj körömperc duzzadt, fájdalmas. Subungualis haematoma. Rtg: jobb IV. ujj processus unguicularis fractura. Diagnózis: Haematoma subunguale. Fractura proc. unguicularis phal. dist. dig. IV. man. dextri. Terápia: köröm perforatio, MP sín, 2 naponta kontroll, 1 hét múlva varratszedés, 2 hétig rögzítés. Eredmény: két hét múlva duzzadás- és fájdalommentes (6 a-d. ábra). 134 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2.
6 a-b. ábra: IV. ujj proc. unguicularis törés 6 c-d. ábra: Chrisofix ujj sín K. P. 26 éves férfi: elesett jobb kezére. A jobb IV. ujj PIP-ben distorsiót szenvedett. Status: jobb IV. PIP duzzadt, fájdalmas. Rtg: a jobb IV. ujj kp. phalanx basisán abruptio. Diagnózis: abruptio ossea phal. med. dig. IV. m. d. Terápia: 3 hét metacarpus sín. Eredmény: 4 hét múlva jó funkció. (7 a-c. ábra) 7 a. ábra: A IV. ujj középperc basistörése 7 b. ábra: Chrisofix MC-sín röntgenképe 7 c. ábra: MC-sín Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2. 135
MEGBESZÉLÉS Az eddig észlelt 227 eset értékelése kapcsán a kéz sérüléseinek különbözõ régióiban alkalmazott új típusú a Chrisofix AG által kifejlesztett textillel bélelt alumíniumvázas sínekkel mind klinikailag, mind a betegek jelzései alapján igen jó eredményeket értünk el. Mint az I. táblázatban feltüntetett összehasonlító értékelés mutatja, az általunk használt sínek paraméterei igen kedvezõek. Azon elõnyök mellett, hogy minden elõkészítés nélkül könnyen felhelyezhetõk, modellálhatók, a viselésük is kényelmes, higiénikus, a funkciót csak korlátozottan gátolják, és a tisztálkodást is lehetõvé teszik. Az általunk nagy esetszámon kipróbált 3 típust nagyrészt a sérülések konzervatív vagy sebészi ellátása mellett pihentetõ sínként alkalmaztuk, de alkalmasak a phalanx és metacarpus törések adaptatiós osteosynthesisei utáni rögzítésre is. Stabil osteosynthesisek után a sebgyógyulás biztosítására is igen jól használhatók. A forgalomba került további 4 típussal is kedvezõ tapasztalataink vannak, de nagy esetszámon való alkalmazásuknak jelenleg még határt szab a Chrisofix síncsalád ára. Tapasztalataink alapján ez az újonnan kifejlesztett síncsalád a kézsérülések ellátásában igen jó eredménnyel alkalmazható. IRODALOM 1. Benaglia P. G., Sartorio F., Ingenito R.: Evaluation of a thermoplastic splint to protect the proximal interphalangeal joints of volleyball players. J. Hand Ther. 1996 9: 52-56. 2. Breger-Lee D. E., Buford W. L. Jr.: Update in splinting materials and methods. Hand Clin. 1991. 7: 569-585. 3. Canelón M. F.: Silicone rubber splinting for athletic hand and wrist injuries. J. Hand Ther. 1995. 8: 252-257. 4. Clark E. N.: A preliminary investigation of the neoprene tube finger extension splint. J. Hand Ther. 1997. 10: 213-221. 5. Cziffer E., Bolla K.: A Chrisofix rendszer. In: Gipsztechnika, ortézisek. Szerk. Cziffer E., Fröhlich P. Bp. Modern sérültellátásért Budapesten Alapítvány. 1999. 349-352. p. 6. Dömötör E.: Ízületi szalagsérülések ellátása. Kandidátusi disszertáció. Kecskemét. 1977. 7. Dömötör E.: Discus trianguláris sérülés kimutatása csukló arthrographiával. Magy. Traumatol. Orthop. 1984. 27: 13-21. 8. Dömötör E., Kertész G., Urbán G.: A septikus kézsebészet fejlõdése. Magy. Traumatol. Orthop. 1993. 36: 175-182. 9. Kertész G., Gera L., Zakupszky Z., Fröhlich P.: Carpalis csatorna decompressiós plasztikájával szerzett tapasztalataink. Magy. Traumatol. Orthop. 1996. 39: 123-127. 10. Kruger V. L., Kraft G. H., Deitz J. C., Ameis A., Polissar L.: Carpal tunnel syndrome: objective measures and splint use. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1991. 72: 517-520. 11. Kuderna H.: Frakturen und Luxationsfrakturen der Handwurzel. Orthopäde, 1986 15: 95-108. 12. Landsman J. C., Seitz W. H. Jr., Froimson A. I., Leb R. B., Bachner E. J.: Splint immobilization of gamekeeper s thumb. Orthopedics, 1995 18: 1161-1165. 13. Larkin G., Brüser P., Safi A.: Die Möglichkeiten und Grenzen der intramedullären Kirschner- Drahtosteosynthese zur Behandlung der Metakarpalfrakturen. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1997. 29: 192-196. 14. McMahon P. J., Woods A. D., Burge P. D.: Initial treatment of closed metacarpal fractures. A controlled comprarison of compression glove and splintage. J. Hand Surg. 1994. 19-B: 597-600. 15. Manninger J.: A kéz sebészete. In: Sebészeti mûtéttan. Szerk. Littmann J. Bp. Medicina. 1997. 16. Palmieri T. J., Grand F. M., Hay E. L., Burke C.: Treatment of osteoarthritis in the hand and wrist. Nonoperative treatment. Hand Clin. 1987. 3: 371-383. 17. Patel M. R., Lipson L. B., Desai S. S.: Conservative treatment of mallet thumb. J. Hand Surg. 1986. 11-A: 45-47. 136 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2.
18. Pesco M. S., Altner P. C.: A protective orthoplast splint in the treatment of a patient with Colles fracture by external fixation. J. Hand Ther. 1993. 6: 39-41. 19. Renner A.: A kéz piogén fertõzése. Bp. Medicina. 1984. 20. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben. 2. jav. kiad. Bp. Literatura Medica, 1992. 21. Sim E.: Daumensattelgelenkverrenkungen-Behandlug und Nachuntersuchungsergebnisse. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1989. 21: 138-146. 22. Sollerman C., Abrahamsson S. O., Lundborg G., Adalbert K.: Functional splinting versus plaster cast for ruptures of the ulnar collaterall ligament of the thumb. A prospective randomized study of 63 caes. Acta Orthop. Scand. 1991. 62: 524-526. 23. Smrcka V., Koprivová M.: Rehabilitation in plastic surgery. Splinting and positioning of flexor tendons of the hand. Acta Chir. Plast, 1990. 32: 16-27. 24. Thakore H. K.: Osteosynthesis for the unstable fracture of the hand. J. Hand Surg 1986. 11-B: 417-421. 25. Yoshida T., Daikoku H., Yamamoto H., Saitoh S., Saitoh H.: A flexible dorsal wrist splint. J. Hand Ther. 1993. 6: 323-325. Dr. Kertész Gábor Megyei Önkormányzat Kórháza, Baleseti Sebészeti Osztály 6000 Kecskemét, Nyíri u. 38. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 2. 137