Az uterus mesenchymalis tumorai Sándor Zsuzsa Dako symposium 2013.12.06.
Simaizom tumorok Leiomyoma (variánsok) STUMP Leiomyosarcoma Cellularis Mitoticusan activ Myxoid Epitheloid Vascularis Leiomyoma egyéb elemekkel Simaizom tumor bizonytalan malignitási potenciállal Atypusos ( Leiomyoma bizarr magokkal) Hemorrhagias cellularis leiomyoma Hormon-indukálta elváltozások Leiomyoma hematopoeticus sejtekkel orsósejtes epithelioid myxoid Szokatlan növekedési mintázat Disszekáló leiomyoma Disszeminált peritonealis leiomyomatosis Intravenosus leiomyomatosis és leiomyoma vascularis invasioval Benignus metasztatizáló leiomyoma
Kulcsjelek Mitoticus activitás Nuclearis atypia Necrosis jelenléte, típusa
Mitotikus activitás Változó látótérnagyság Csak a valódi, biztos mitózisokat számoljuk! (apoptosis, pyknosis, karyorrhexis, lymphocyta, hízósejt, precipitált haematoxylin, bizarr sejt-atypusos mitosis) Legmegbízhatóbb a meta-, ana-, telofázisban lévő osztódás. Atypusos mitózis nincs normál mitózis nélkül profázis metafázis anafázis telofázis
Szigorúbb kritériumok: absence of nuclear membrane with discernible cytoplasm and presence of hairy extension of chromatin extending from a central clotlike dens mass of chromosomes(single clot in metaphase, separate in telophase) -csak a meta-, ana-, telofázis számít PHH3: (késői G2, M fázis)- nem helyettesíti a mitózis számlálást, hot spot, valódi mitózis azonosítás Ki-67: G1, S, G2, M fázisban; G0 és korai G1 sejtekben nem Leiomyomák mitotikus aktivitás ciklusfüggő, szekréció, progeszteron hormonális terápia (progesztin)
Nuclearis atypia Kis nagyításon feltűnő hyperchromasia, pleiomorphia - (10 X)- (ritkán uniform atypia, ami nem ugrik ki) Nincs vagy enyhe (nem szignifikáns) Közepes vagy súlyos (szignifikáns) A szignifikáns atypiát mutató sejtek eloszlása a tumoron belül: Focalis Multifocalis Diffus (Bell at al. Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases. Am J Surg Pathol. 1994 Jun;18(6):535-58.)
Necrosis Infarctus típusú (hyalin) necrosis Tumor sejt necrosis (TCN) Ulceratív necrosis - submucosus tumor acut lob, ulceratio, zonális reparáció
Átmenet a necrosis és a tumor közt Perivasculáris élő tumorsejt Necroticus terület Tumor necrosis Közvetlen átmenet nincs fibrosus terület Gyakori Pleiomorph hyperchrom magok jelenléte, atípusos szellemsejtek, gyulladás nincs Infarctus típusú necrosis Granulációs zóna illetve fibrosus sáv a tumor és a necrosis között nagyon ritka Halvány, mumifikált megjelenés, erek és sejtek is necroticusak
Korai stádiumú necrosis Problémák Acut infarctus típusú necrosis TCN-hoz hasonló mintázattal Trikróm festés Kevés, illetve kis méretű necroticus fókusz Átfedő jellemzők
34 LMS -csak a necrosis értékelése 6 expert nőgyógyászati pathológus Teljes egyetértés 12 eset (35%) Részleges egyetértés (4 v. 5) 16 eset (47%) Nincs egyetértés 6 eset (18%)
Orsósejtes simaizom tumorok Leiomyosarcoma kritériumok Tumor sejt necrosis Diffúz közepes v. súlyos cytológiai atypia 10/10 NNL vagy afeletti mitoticus aktivitás A fentiek közül bármelyik 2 LMS Önmagukban nem utalnak egyértelműen malignitásra: infiltratív szél atypusos mitosis
Tumor Necrosis Van Nincs Súlyos vagy kp. citol.atípia Nincs vagy enyhe citol. atípía Diffus súlyos vagy kp. citol.atípia Focalis súlyos vagy kp. citol.atípia Nincs vagy enyhe citol. atípía Mitosis 10 Mitosis <10 Mitosis 10 Mitosis <5 Mitosis 5-9 Mitosis 5 Mitosis <5 Mitosis 15-20 Mitosis 5 Mitosis <5
Tumor Necrosis Van Nincs Súlyos vagy kp. citol.atípia Nincs vagy enyhe citol. atípía Diffus súlyos vagy kp. citol.atípia Focalis súlyos vagy kp. citol.atípia Nincs vagy enyhe citol. atípía Mitosis 10 Mitosis <10 Mitosis 10 Mitosis <5 Mitosis 5-9 Mitosis 5 Mitosis <5 Mitosis 15-20 Mitosis 5 Mitosis <5 LMS LMS LMS MAL LM
Mitotikusan aktív leiomyoma Ulceratív necrosis gyakori Általában 5-9/10NNL Egy cervicalis elhelyezkedésű MAL esetében írtak le kedvezőtlen kórlefolyást
Tumor Necrosis Van Nincs Súlyos vagy kp. citol.atípia Nincs vagy enyhe citol. atípía Diffus súlyos vagy kp. citol.atípia Focalis súlyos vagy kp. citol.atípia Nincs vagy enyhe citol. atípía Mitosis 10 Mitosis <10 Mitosis 10 Mitosis <5 Mitosis 5-9 Mitosis 5 Mitosis <5 Mitosis 15-20 Mitosis 5 Mitosis <5 LMS LMS LMS MAL LM
STUMP (smooth muscle tumour of uncertain malignant potential) STUMP - először 1973 Kempson WHO 2003: A smooth muscle tumor that cannot be diagnosed reliably as benign or malignant on the basis of generally applied criteria
Bell et al.: Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases. (Am J Surg Pathol. 1994 Jun;18(6):535-58.) 4 kategória melyet azóta a STUMP szubklasszifikációjának tekintenek AL-LE (atypical leiomyoma with limited experience) AL-LRR (atypical leiomyoma with low risk of recurrence) SMT-LMP (smooth muscle tumor of low malignant potencial) MAL-LE (mitotically active leiomyoma with limited experience)
subtypus Nuclearis atypia Mitózis 10NNL AL-LE (atypical leiomyoma with limited experience) Focalis/multifocalis közepes v. súlyos Tumor necrosis 10 Nincs 4/82 Az irodalmi adatokban recidiváló v. metasztatizáló esetek száma AL-LRR (atypical leiomyoma with low risk of recurrence) SMT-LMP (smooth muscle tumor of low malignant potencial) MAL-LE (mitotically active leiomyoma with limited experience) Egyéb STUMP Diffúz közepes v. súlyos <10 Nincs 5/156 + 4 eset Nincs vagy enyhe <10 Van 4/15 Nincs 15-20 Nincs 0/3 Nincs 10 Bizonytalan Nincs adat Diffúz közepes v. súlyos Diffúz közepes v. súlyos <10 Bizonytalan Nincs adat Bizonyt alan Nincs Nincs adat Bizonytalanság a simaizom differenciáció típusát illetően (orsósejtes, epithelioid, myxoid??)
A vitatott Atypusos Leiomyoma 2003-WHO Atypusos leiomyoma: symplasticus LM, LM bizarr magokkal, bizarr sejtes LM STUMP vs. leiomyoma bizarr magokkal?? Degeneratív vs. tumoros atypia??? Hol a határ a STUMP és az atypusos leiomyoma közt? Egyes cikkek osztódás alapján gondolják DE az egyik recurráló eset 2/10 HPF, mások azt mondják, ha egyáltalán használható a LMBN kifejezés akkor csak az 5 cm-nél kisebb tumoroknál, melyben nincs mitotikus aktivitás Postmenopausában nem igazán elfogadott bizarr sejtes leiomyoma
~Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract- 6th Tumor necrosis nincs Diffus súlyos vagy kp. citol.atípia Focalis, multifocalis súlyos vagy kp. citol. atípia Mitosis 10 Mitosis <5 Mitosis 5-9 Mitosis 5 Mitosis <5 LMS Atypusos leiomyoma (szoros observatio) STUMP(AL-LRR) STUMP(AL-LE) Atypusos LM
Immunhisztokémia-Nincs igazi segítség Számos cikk-nem egyértelmű eredmények Az atypusos leiomyoma, a STUMP és a leiomyosarcoma biztos elkülönítésére sem a p53 és p16, sem az egyéb markerek (p21, p27, fascin) nem alkalmasak. Ki-67, PHH3- esetleg hot spot azonosításban
Tumor Necrosis Van Nincs Súlyos vagy kp. citol.atípia Nincs vagy enyhe citol. atípía Diffus súlyos vagy kp. citol.atípia Focalis súlyos vagy kp. citol.atípia Nincs vagy enyhe citol. atípía Mitosis 10 Mitosis <10 Mitosis 10 Mitosis <5 Mitosis 5-9 Mitosis 5 Mitosis <5 Mitosis 15-20 Mitosis 5 Mitosis <5 LMS LMS STUMP (SMT- LMP) LMS Atypusos LM (sz.o) STUMP (AL- LRR) STUMP (AL-LE) Atypusos LM STUMP MAL-LE MAL LM
Nincs teljesen egységes kritérium-ritka tumor súlyos cytológiai atypia és/vagy tumor sejt necrosis bármilyen mitosis szám Vagy >2/10 MI/NNL (atypia és necrosis hiányában) Infiltratív szél malignitásra utal STUMP: bizonytalan típusú necrosis, infiltratív szél ha mitotikus aktivitás illetve atípía nincs
Epithelioid LMS Nincs teljesen egységes kritérium-ritka tumor Epithelioid Leiomyosarcoma: 4 vagy több MI/10 NNL & grade 2 v 3 magok és/vagy Tumor necrosis Epithelioid simaizom tumor, valószínűleg benignus: < 3 MI/NNL, nincs tumor necrosis és nincs v. enyhe mag atypia Infiltratív szél malignitásra utal Epithelioid STUMP:?
Grade? nincs hivatalosan elfogadott grading rendszer melyik grade? 4-es Broders grade, kétosztatú grade: low versus high grade az extra-uterin sarcomák gradelése (FNCLCC) The Royal College of Pathologists ajánlás (British Association of Gynaecological Pathologists (BAGP), British Gynaecological Cancer Society (BGCS), British Sarcoma Group-al egyetértésben): ha szükséges és helyileg meg lehet egyezni, használjuk az extra-uterin sarcomák gradelését (FNCLCC), amíg nincs jobb
Molekuláris genetika LMS: változatos genetikai eltérések Gyakori szomatikus MED12 (Xq13.1) mutáció LM gyakoribb LMS ritkább De úgy tűnik néhány LMS- MED12- mutált LM talaján alakult ki
Összefoglalás Megfelelő számú blokk indítása 1/cmszokatlan makroszkópos v. szöveti kép esetén bőséges indítás Kulcsjelek adekvált értékelése STUMP esetén a szubtípust esetleg a szöveges leírásban lehet megemlíteni Grade - nincs evidencia IH, molekuláris vizsgálat nem segít Epithelioid és myxoid LMS-re más kritérium
Stroma tumorok
2003-WHO Endometrium stroma nodulus Low grade endometrium stroma sarcoma EST Differenciálatlan endometrium sarcoma (UES)
Endometrium stroma nodulus Jól körülírt, (nem encapsulált) Focalis irregularitások lobulált, vagy ujjszerű betüremkedések a környező myometriumba, melyek nem > 3mm, és nem több mint 3 db Nincs vasculáris invázió DD: ESS, Celluláris leiomyoma
Szél Celluláris leiomyoma lehet szabálytalan (de körülírt) EST Rések gyakori nincs Sejtek orsó alak ovális Megnyúlt magok általános ritka Fasciculáris növekedés általános ritka Nagy artériák általános ritka Arteriolák ritka számos Habos sejtek ritka gyakori JAZF1 rearregment 0% 50-80% körülirt, éles (ESN) infiltratív (ESS) Stroma tumorok Simaizom tumorok SMA 0 - ++ ++ - +++ Desmin 0 - ++ ++ - +++ Caldesmon 0 - + (++) ++ - +++ CD 10 + - +++ 0 - ++
Low grade endometrium stroma sarcoma Általában makroszkóposan és mikroszkóposan is infiltratív növekedés, gyakori érinvázió Szokatlan megjelenéssel: Simaizom irányú differenciáció (ha extenzív /30% felett/ akkor is csak differenciáció) DD: LM/LMS Fibrosus és myxoid területekkel DD: myxoid LM/LMS Sex-cord-szerű elemekkel DD: UTROSC Glanduláris területekkel DD: mirigyszegény adenomyosis, adenosarcoma
Endometrium stroma tumorok Endometrium stroma nodulust sem fagyasztással, sem kaparékból nem lehet elkülöníteni a low grade stroma sarcomától Endometrium stroma nodulus Endometrium stroma sarcoma limitált infiltrációval (limited experience) Dominálóan körülírt tumor nagyobb infiltrációval, mint amit a SN megenged, de nincs a SS-ra jellemző permeatív növekedés és nincs vasculáris invázió Endometrium stroma sarcoma
EST molekuláris genetikája EST JAZF1-SUZ-12 t(7;17)(p15;q21) (régi nevén a SUZ-12=JJAZ1) ESN:60-80% ESS:45-60% UES 0-12% JAZF1- PHF1, EPC1-PHF1
2003 WHO, Endometrum stroma és kapcsolódó tumorok: Endometrium stroma nodulus Endometrium stroma sarcoma, low grade Differenciálatlan endometrium sarcoma (UES) Mi változott azóta? UES UES-U UES-P YWHAE-FAM22 t(10;17)(q22;p13) Endometrium stroma sarcoma
Dg:UES-U CD 10
UES-P nagy atypusos sejtek, pleiomorphia kizárásos dg.
ESS(JAZF1) YWHAE-FAM22 ESS UES-U Növekedési mintázat permeativ permeativ Inkább destruktív Vasculáris invázió gyakori gyakori gyakori Bifázisos megjel. ritka gyakori (50%) ritka Mag alak fusiform, kerek RC:kerek SC: orsó, fusiform, Mag nagyság Kicsi(2-4x) Nagy (4-6x ly) normál SI sejthez hason. Kerek, megnyúlt nagy magmembrán sima irreguláris sima irreguláris pleiomorphia nincs nincs nincs nincs MI <5/10 NNL >10 <5/10 NNL >10 Necrosis néha gyakori nincs gyakori CD10 + - + lehet + Cyclin D1 (70%<, kp. v erős) - + Ált - lehet + (Ha cyclin D1+,akkor a CD10 +)
pleiomorf nem pleiomorph UES-P UES-U YWHAE-FAM22 ESS (HG-ESS??) LG ESS JAZF1-SUZ12 complex kariotípus complex kariotípus YWHAE- FAM22A/B JAZF1-PHF1 EPC1-PHF1 stb.. JAZF1-SUZ12 transzlokáció előfordulhat lehet CD10/Cyclin D1 + Lehet ER/PR + High grade komponens ER/PR/CD10- Cyclin D1+ ER/PR/CD10+ Cyclin D1 - magas mitotikus aktivitás tumor necrosis mag méret/irregularitás MI aktivitás tumor necrosis Rossz prognózis Közepes prognózis Jó prognózis
Stádium-2009 óta
Lelet tartalma: Tumor típusa Mérete (makroszkópos) Mitózis szám/10nnl( LMS) Necrosis, jelenléte típusa(lms) Tumor necrosis kiterjedése (ha FNCLCC grade-t használunk) Serosa érintettség Serosa távolság Cervicalis érintettség Parametrialis érintettség Lymphovascularis invasio Adnexalis érintettség Tumor szél Nyirokcsomók Stádium
Köszönöm a figyelmet!