AZ ASZTMA DIAGNOSZTIZÁLÁSÁNAK, KEZELÉSÉNEK ÉS GONDOZÁSÁNAK SZAKMAI IRÁNYELVEI. A Tüdıgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása 2007. szerkesztette: HERJAVECZ IRÉN Az ajánlás kidolgozásában részt vett: Bauknecht Éva tüdögondozó vezetı fıorvos Fıv. Önk. Károlyi Sándor Kórház és Rendelıintézet Böszörményi Nagy György egyetemi tanár, osztályvezetı fıorvos Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Gyurkovics Kálmán egyetemi tanár, osztályvezetı fıorvos Kaposi Mór Oktató Kórház, Mosdós Herjavecz Irén egyetemi magántanár, osztályvezetı fıorvos Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Horváth Ildikó egyetemi magántanár, tudományos fımunkatárs Semmelweis Egyetem, Klinikai Kísérleti Kutató-és Humán Élettani Intézet Losonczy György egyetemi tanár, klinika igazgató Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika Magyar Pál egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika Somfay Attila tanszékvezetı egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem Tüdıgyógyászati Tanszék Szilasi Mária tanszékvezetı egyetemi doecens Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Tüdıgyógyászati Klinika Külsı szakértık: Novák Zoltán egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem Gyermekklinika és Gyermekegészségügyi Központ Uhereczky Gábor osztályvezetı fıorvos, PhD. Svábhegyi Gyermekgyógyintézet, Budapest Harmadik módosított és kiegészített kiadás.
1. BEVEZETÉS, ALAPVETİ MEGFONTOLÁSOK 1.1. A szakmai irányelv elkészítésének indoka, elızmények A légúti allergiás betegségek, ezen belül az asztma elıfordulási gyakoriságának gyors növekedése komoly népegészségügyi probléma a fejlett és fejlıdı világban egyaránt. A prevalencia világszerte észlelt földrajzi környezettıl és gazdasági fejlettségtıl független,- ugyan különbözı fokú, de gyors növekedése erıteljes, globális környezeti hatásokra utal. Az asztma epidemia oka komplex és valószínőleg multifaktoriális. Szerepet játszanak benne mindazok a XX. században végbement változások, amelyek alapvetıen változtatták meg az ember természeti környezetét és életmódját. Az asztma kezelésének lehetıségei az elmúlt néhány évtizedben nagy mértékben fejlıdtek. A betegség gyulladásos mechanizmusának a megértésébıl származóan, új molekulák elıállítását eredményezı farmakológiai felismerések születtek, másrészrıl a belégzık technikai fejlesztésének köszönhetıen bıvült és javult a gyógyszerek légúti bejuttatásának módja. Az asztmás betegpopuláció ellátásának lehetıségei, a gyógyszeres terápia hozzáférhetısége azonban országonként változik, másrészrıl az egészségügyi hatóságoknak szüksége van a kezelés költségeit prognosztizáló adatokra, ezért az 1995 ben elkészült elsı nemzetközi asztma terápiás ajánlás felhívja a nemzeti ellátó rendszereket, hogy készítsék el saját országuk részére az asztmás betegek korszerő ellátását, gondozását célzó nemzeti ajánlásokat. Fenti nemzetközi ajánlást Global Strategy for Asthma Management and Prevention, a Workshop Report címmel tette közzé az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a National Heart, Lung and Blood Institute (USA) szakértıi munkacsoportja, a programnak a Global Initiative for Asthma (GINA) megnevezést adva. A bıvülı ismeretek és terápiás lehetıségek megkívánták az ajánlás idıszakos megújítását. A GINA legutóbbi változata 2006 novemberében készült el. A felújítás alapját azok az asztmával kapcsolatos, 2004. december 31-ig megjelent közlemények képezték, amelyeknek tudományos adatait, terápiás megállapításait a GINA Tudományos Bizottsága elfogadta. A megállapítások evidencia szintjét az alábbiak szerint adták meg: A szintő evidencia: nagy számú beteg bevonásával végzett randomizált, kontrollált vizsgálatokban ellenırzött és hatékonynak tartott terápia B szintő evidencia: kevés randomizált, kontrollált vizsgálatban szerzett eredmények alapján született minısítés, emiatt még bizonytalan hatású terápia C szintő evidencia: nem randomizált klinikai vizsgálatokból származó adatokat, de pozitív klinikai terápiás tapasztalatokat jelöl D szintő evidencia: olyan megegyezésen alapuló szakértıi testületi döntés, amely klinikai tapasztalatokra épül, irodalmi adatokkal nincs alátámasztva A Pulmonológiai Szakmai Kollégiumnak Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája. A felnıtt asthmás betegek ellátásának szervezeti felépítése címő, a GINA alapján íródott elsı ajánlása, diagnosztikus és terápiás protokollja, 1997-ben jelent meg, felújítása elıször 2001- ben történt. Most idıszerővé vált, hogy a protokollt az azóta összegyőlt új ismereteknek és a szakmai irányelvek elvárásainak megfelelıen átdolgozzuk. Az irányelvek készítésében a GINA legutóbbi, 2006.évi megállapításait, ajánlásait vettük figyelembe.
Az irányelv elérhetı a Magyar Tüdıgyógyász Társaság honlapján: www.tudogyogyasz.hu 1.2. A szakmai irányelv célja, érvényességi területe Az irányelv célja olyan átfogó összefoglalást adni az asztma kezelésérıl és gondozásáról, ami iránymutató a pulmonológiai szakellátás és az alapellátás, valamint a sürgısségi ellátás területén. Jelen irányelv a felnıttkori asztma szakmai kérdéseivel foglalkozik. Az asztma gyermekkorban is gyakori betegség és bár kezelésének elve számos ponton megegyezik a felnıttkori asztma kezelésével, mégis több olyan speciális problémát vet fel, amely a gyermekgyógyászat kompetenciájába tartozik. Ezért a Tüdıgyógyászati Szakmai Kollégium irányelve érdemben nem foglalkozik a gyermekkori asztma kérdéskörével. 2. AZ ASZTMA BRONCHIALE DEFINÍCIÓJA, EPIDEMIOLÓGIÁJA ÉS MECHANIZMUSA 2.1. Az asztma bronchiale definíciója Az irodalomban a legutóbbi, általánosan elfogadott asztma definíció (N.I.H./WHO, 2006. GINA) (1) : Az asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelynek kialakulásában számos gyulladásos sejt és sejt produktum szerepet játszik. A gyulladás és következményes légúti hyperreaktivitás eredményeként visszatérıen lépnek fel sípoló légzéssel, dyspnoeval, mellkasi feszüléssel, köhögéssel járó epizódok fıként éjszaka, vagy kora reggel. A tünetek kiterjedt, változó mértékő légúti obstrukcióval kapcsolatosak, ami spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására legtöbbször reverzibilis. Az asztma klinikai spektruma, megjelenési formája a betegség nagyon különbözı fenotípusaiból áll össze, amelyeknek klinikai tünetei ( köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés, nehézlégzés ismétlıdı epizódja ) azonban hasonlóak. A tünetek klasszikus esetben rohamokban, idıszakosan jelentkeznek, a légúti gyulladás azonban krónikus, folyamatosan jelen van. A hörgık immunhisztopatológiai jellemzıi asztmában: a légúti epithelium pusztulása, kollagénlerakódás a bazálmembrán alatt, nyálkahártya oedema, hízósejt-aktiváció, gyulladásos sejtes infiltráció (eosinophilek, Th-2 lymphocyták, súlyos asztma-exacerbációban neutrophilek). Az asztma krónikus betegség, a panaszok kialakulása rendszeres gondozással, preventív gyógyszeres terápiával legtöbbször megelızhetı, a tünetek kezelhetık, de a betegség nem gyógyítható. Mára kellıen bizonyított, hogy az asztma klinikai manifesztációi - a nappali és éjszakai tünetek, a korlátozott fizikai aktivitás - megfelelı kezeléssel jól kontrollálhatók. Jól kontrollált asztma esetében a tünetek ritkán jelentkeznek és a súlyos exacerbációk is ritkák. 2.2. Az asztma epidemiológiája és ellátásának költségei 2.2.1. Asztma prevalencia és mortalitás
A valós asztma prevalencia megállapítását célzó epidemiológiai felmérések nehézségeit és pontatlanságát a betegség egyértelmő definíciójának a hiánya, a kérdıíves felmérések hibái és a légúti obstrukcióval járó egyéb kórképek hasonló tünettana adja. Standardizált mérési módszerekkel végzett felmérésekben az asztma elıfordulási gyakoriságát gyermek és felnıtt populációban 1-18% közötti értékekben adják meg, azaz a prevalencia trend széles sávban szór. Az utóbbi néhány évtizedben a világ legtöbb részén az asztma prevalenciája folyamatosan nıtt, mostanra néhány országban a növekedés üteme lassult illetve az emelkedı tendencia megállt. A hatvanas évekig sok országban, például a Szahara alatti Afrika nagy részén, az asztma csaknem ismeretlen megbetegedés volt, ma elıfordulási gyakorisága itt is közelít a nyugati világban mért adatokhoz. A városi és vidéki környezetben élık között a prevalenciában megjelenik némi különbség, különösen a fejlıdı világ országaiban, a városban élık gyakrabban betegszenek meg. Nagyobb továbbá az asztma elıfordulási gyakoriság a vidékrıl városba költözöttek elsı generációs leszármazottai között is, mint a szülık nemzedékében. Európa legtöbb országában az átlagos asztma prevalencia 5-10% körüli ( European Lung White Book, 2003). A hazai tüdıgyógyászati hálózatban nyilvántartott felnıtt asztmás betegek száma 2006-ban 209 103, ami 2 % -os elıfordulási gyakoriságnak felel meg. Ez az adat, szemben a leggyakrabban kérdıíves felmérésekbıl származó nemzetközi adatokkal, olyan betegeket takar, akiknél az asztmát szakorvos diagnosztizálta. Ha figyelembe vesszük, hogy a kérdıíves felmérésekben legtöbbször valamely asztma tünet ( pl. sípoló légzés) valamikori meglétére adott igenlı válasz alapján születik asztma diagnózis, belátható, hogy az ilyen típusú epidemiológiai vizsgálatok diagnosztikus hibalehetısége nagy. A tüdıgyógyászati hálózatban nyilvántartott asztmás betegszám nem tartalmazza a gyermek asztmásokat, hazai felmérések szerint a gyermekkori asztma elıfordulási gyakorisága 2-3%. Mindezt összevetve megállapítható, hogy a hazai prevalencia adatok hasonlóak az európai átlaghoz. Az éves új megbetegedések száma ( incidencia) az utóbbi 5 évben 10000-18000 közötti érték. Az asztma mortalitás nem korrelál a betegség elıfordulási gyakoriságával, Európa legtöbb országában és az USA-ban is 5/100 000 asztmás/év körüli érték, csak néhány országban nagyobb ennél. 2.2.2. Az asztma ellátásának társadalmi összköltsége Az asztma ellátásának költségei, a direkt ( gyógyszer költség, kórházi és ambuláns ellátás) és indirekt ( munkából való kiesés, halálozás) kiadások - világszerte tetemesek. 2000-ben végzett hazai vizsgálatban (HUNAIR) egy felnıtt asztmás betegre vetített átlagos társadalmi összköltség 119 313 Ft volt évente, ami enyhe perzisztáló asztmában 70 543Ft, súlyos asztmában ennek csaknem négyszerese, 275 231 Ft. Gyermek betegek esetében a költségek - elsısorban a szülık munkából való kiesése miatt nagyobbak. A kiadások egyértelmő összefüggést mutatnak az asztma súlyosságával és az asztma kontroll fokával. A szakmai irányelvek útmutatásai alapján végzett kezelés költségkímélı, a korszerő terápiával az asztma kontroll a betegek nagy részében elérhetı és fenntartható. Ezzel csökkenthetı a költséges ellátást igénylı asztma exacerbációk és sürgısségi vizitek száma. 2.3. Az asztma kialakulásának kockázati tényezıi
A globális asztma epidemia oka komplex és valószínőleg multifaktorialis, a betegség kialakulása genetikai és környezeti tényezık együttes függvénye ( 1.táblázat). 2. 3.1. Az asztma genetikai háttere Az asztma pathogenezisében nagyszámú gén involvált, amelyek különbözı etnikai csoportokban eltérıek lehetnek. Az asztma genetikai komplexitására utal, hogy 20 különbözı genomterületen találtak asztmára hajlamosító géneket, ezek általában 10-20 millió bázispár nagyságúak és egyenként több száz jelölt gént is tartalmazhatnak. Eddigi genetikai asszociációs vizsgálatokban több mint 500 jelölt gént neveztek meg. A kutatások az un. major génekre összpontosítanak, amelyek meghatározzák: az atopia kialakulását, az allergen specifikus IgE termelıdést, a bronchialis hyperreaktivitás kialakulását, - a gyulladásos mediátorok ( citokinek, kemokinek, növekedési faktorok) expresszióját,- a Th1/Th2 immunválasz arányát. Szegregációs analízissel vizsgálva, genetikai kapcsoltságot találtak az össz-ige-szint, továbbá az eosinophilia és az 5q31 régió között. Az 5q31-33 régió több olyan gént tartalmaz, amely meghatározó az asztmás válasz kialakulásában ( IL-4, IL-5,IL- 13).Kapcsoltságot találtak a 20p13-as kromoszómarégióban az ADAM33 gén és a bronchialis hyperreativitás között. Feltételezik továbbá, hogy ez a gén játszik szerepet a bronchialis remodelling folyamatában. Farmakogenomikai különbözıségek magyarázhatják a terápiára adott választ is asztmában. Az 5-lipoxygenase gén promoterében található génvariációkról kimutatták, hogy befolyásolják az antileukotrienek hatását. A β2-adrenoceptor gén a citokin géncsoport mellett helyezkedik el az 5q32-es pozícióban. Különbözı polymorphismusait írták le, a Gly16 génváltozat asztmásokban gyakrabban fordul elı a betegség szteroid dependens formájában. A Gly 16 homozygotákban nagyobb a valószínősége a β2-agonista kezelés hatására kialakuló deszenzitizációnak, mint az Arg16 homozygotákban. Az 5q32 locuson található a glycocortocoid receptor ( GcR) gén is. A GcR genetikai sokféleségébıl adódó következmények nagymértékben befolyásolhatják a szteroidok gyulladáscsökkentı hatását (fokozott vagy csökkent szteroid érzékenység). 2.3.2. Környezeti tényezık az asztma kialakulásában 2.3.2.1. Az infekciók szerepe, a higiénia hipotézis Megfigyelések szerint a csecsemı és gyermekkorban elszenvedett infekciók gyakorisága és az allergiás kórképek kialakulása között fordított összefüggés áll fenn. Erre alapozva született meg az un. higiénia hipotézis, amely szerint az asztma megjelenési gyakoriságának növekedése az emberiséget korábban sújtó gyakori, nagy járványok visszaszorításával, a megváltozott, jobb lakóhelyi higiéniával, a védıoltások bevezetésével és az antibiotikumok használatával kapcsolatos ( ez utóbbiak károsítják a normál bélflórát, jóllehet a nem-pathogen microbák jelenléte a bélben alapvetı a humán immunrendszer érési folyamatában, a nem atópiás irányú fejlıdés alakulásában). A higiénia hipotézis immunbiológiai alapját az adja, hogy az immunrendszer érését az élettani Th1 irányba bakteriális és vírus infekciók irányítják, mintegy ellensúlyozva az újszülöttkori fiziológiás Th2-típusú immundominanciát. Ha a szervezet mikrobiális terhelése a korai életkorban elmarad, az a Th1-típusú immunválasz gyengülését és az allergiás betegségek kialakulásához vezetı kiegyensúlyozatlan Th2 túlsúlyt eredményezi. Azonban bizonyos gyermekkori vírus infekciók ( RSV, parainfluenza és rhinovírusok ) esetében ez a protektív hatás nem igazolható,
ellenkezıleg, az IgE termelıdés fokozódását okozhatják. RSV infekció kapcsán kialakuló bronchiolitis után több évig követve gyermekeket, többségükben csökkent tüdıfunkciót és bronchiális hyperreaktivitás kialakulását észlelték. Egyre több adat szól amellett, hogy az atípusos bakteriális fertızések ( Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) asztmára jellegzetes légúti gyulladás, illetve asztma exacerbációk kiváltói lehetnek. 2.3.2.2. Levegıszennyezıdés A levegıszennyezıdés etiológiai szerepe máig kérdéses asztmában, jóllehet a betegség gyakoriságának a nyugati világban tapasztalt növekedését kézenfekvınek tőnt a fejlett ipar és autóforgalom okozta levegıszennyezıdéssel magyarázni. Epidemiológiai vizsgálatok ezt nem tudták egyértelmően alátámasztani, a légszennyezı ágensek nem tekinthetık az asztma kizárólagos etiológiai faktorainak. Ugyanakkor kimutatható, hogy hatásukra nı a légúti epithelium permeabilitása, kedvezve ezzel az allergének légúti penetrációjának. Kialakult asztmában az ózon fokozza a BHR-t és a gyulladásos citokinek termelıdését. A kéndioxid (SO2) és a finom szemcsenagyságú szulfátok (SO4) kis mennyiségben is képesek bronchospasmust provokálni. A fáradt olaj részecskék önmagukban vagy pollen fragmentumokkal kötıdve allergiás gyulladást indukálhatnak. A nitrogéndioxid (NO2) a gáztőzhelyeket használó háztartásokban a legfontosabb lakáson belüli légszennyezı ágens, ami fokozza a légúti gyulladást. 2.3.2.3. Allergén expozíció Gyermekekben a környezeti allergén mennyisége a szenzitizáció fontos kockázati tényezıje, de az asztma kialakulásában az allergén környezet speciális oki szerepe már nem egyértelmő. Kialakult allergiás asztmában ugyanakkor a lakáson belüli (atkák, csótány, állati szırök, penészgombák, toll) és lakáson kívüli allergének ( pollenek, penészgombák) fontos exacerbációt okozó ágensek. Az asztma prevalencia a vidéki környezetben élı gyermekek között kisebb, mint a városban felnövık között, amit a lakókörnyezet endotoxin tartalmával magyaráznak. Az endotoxin a Gram negatív baktériumok sejtfalának komponense, erıs immunstimuláns, segíti a Th1 irányú immundeviációt. Valószínőleg ezzel magyarázható a macska paradoxon is, amely szerint a macska közelsége a korai gyermekkorban protektív hatású az allergizálódás folyamatára illetve az asztma kialakulására. Más vizsgálatok szerint, ezzel ellenkezıleg, növeli az allergizálódás kockázatát. 2.3.2.4. Étkezési szokások, dohányzás Az anyatejes táplálás preventív hatását nagyszámú vizsgálat ellenırizte. Ezek alapján az mondható, hogy a tápszerrel illetve tehéntejjel táplált gyermekek között a korai gyermekkorban gyakoribbak a sípoló légzéssel járó légúti betegségek. A késıbbi életkorban az antioxidánsokban (pl. C-vitamin), mangánban, halban szegény étrend kedvez az asztma kialakulásának. Az anya dohányzása a terhesség és a korai gyermekkor idején a tüdı fejlıdésének az elmaradását, a tüdıfunkció károsodását eredményezi, ami prediszponálja a gyermekeket az asztma kialakulására. Nagyszámú közlemény meta-analízise szerint a szülık dohányzása 6
éves korig 37%-kal, 6 éves kor után 13%-kal növeli az asztma kialakulásának a valószínőségét. 2.3.2.5. Asztmát okozó foglalkozási ágensek Ma már több mint 300 foglalkozási ágens ismert, mint asztmát kiváltó tényezı, ezeknek azonban csak egy része az, amely allergénként, IgE-függı immunológiai reakción alapuló megbetegedést okoz. A foglalkozási allergének két lényeges csoportját a nagy molekulatömegő szerves anyagok ( állati és növényi eredető ágensek, enzimek), valamint kis molekulatömegő szerves és szervetlen vegyületek (fémek, gyógyszerek, diisocyanatok, gyanták,stb.) képezik ( 2. táblázat ) Számos foglalkozási asztmát okozó ágens esetében ismert az expozíciónak az a szintje, amely felett a szenzitizáció kialakul. Légúti irritánsok nagy koncentrációja is okozhat foglalkozási asztmát, a betegségnek ezt a formáját irritáns indukálta asztmaként is jelölik. Az atopia megléte illetve a dohányzás fokozza a foglalkozási ágensre történı szenzitizáció kialakulásának kockázatát. 2. 4. Az asztma pathomechanizmusa Az asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amit bronchialis hyperreaktivitás (BHR) kísér. A klinikai tünetek e két kórélettani jellemzı, a gyulladás és hyperreaktivitás következményei. A légúti áramlási korlátozottság a hörgı simaizom kontrakció, a nyálkahártya oedema, a mucus hiperszekréció és a légúti strukturális átépülés, a remodeling következménye. A légúti gyulladás: A klinikai kép heterogenitása és a bronchialis inflammáció sejtes mintázatának különbözısége ellenére a légúti gyulladás az asztma általános patológiai jellemzıje. A krónikus gyulladás azokban az asztma formákban is kimutatható, amelyekben a tünetek sporadikusak. Az asztma súlyossága és a gyulladás intenzitása közötti kapcsolat nem egyértelmő. A gyulladás a légutak egészében jelen van, a legtöbb beteg esetében a felsılégutak, az orr is érintett, de élettani hatása legkifejezettebb a közepes mérető hörgık szintjén. Gyulladásos sejtek: az asztmás gyulladást aktívált hízósejtek, nagyszámú aktivált eosinophil sejt és Th2 lymphocyták jellemzik. A belılük felszabaduló mediátoranyagok felelısek a tünetekért. A hízósejtek aktivációját klasszikus esetben a nagy affinitású IgE receptorokon keresztül allergének okozzák, de ozmotikus stimulusok hatására is degranulálódnak ( pl. terhelés indukálta asztmában). A felszabaduló mediátoranyagok a histamin, cysteinyl leukotrienek, prostaglandin D2. Az eosinophilsejtek a légúti epitheliumot károsító toxicus proteineket, továbbá növekedési faktorokat termelnek és szerepük van a légúti remodeling folyamatában. A T-lymphocyta citokinek, mint az IL-4, IL-5, IL-9 és az IL-13 szabályozzák a B-sejtek IgE termelését és a szöveti eosinophilia kialakulását. A dentrikus sejtek antigén prezentáló sejtekként mőködnek, segítik az allergén-specifikus T-sejt képzıdést. Súlyos asztmában a légúti gyulladásban neutrophil sejtek is involváltak, pathophysiologiai szerepük egyenlıre bizonytalan. Strukturális sejtek: A légutak strukturális sejtjei, az epiteliális és endoteliális sejtek, a fibroblasztok és a légúti simaizomsejtek is gyulladásos mediátorokat ( citokinek, kemokinek és lipid mediátorok) termelnek. Számukat tekintve a strukturális sejtek adják a gyulladásos
sejtek döntı többségét, és a krónikus légúti gyulladást eredményezı mediátorok fı forrását képezik. A légúti epitéliumot korábban mint egyszerő barrierfunkciót ellátó szövetet írták le. Az epiteliális sejtek aktivitása azonban ennél sokkal összetettebb, mediátoranyagokat termelnek, a neuropeptideket lebontó endopeptidázokat és a normális epitélium regenerációjában résztvevı fibronektint szekretálnak. Az epiteliális sejtek állnak közvetlen kapcsolatban a környezettel, és valószínőleg kulcsszerepük van az inhalált ágensek hatására kialakuló gyulladásos reakció szabályozásában. A fibroblastok és myofibroblastok kötıszöveti elemeket, kollagént és proteoglykánokat szekretálnak, amelyeknek a légúti remodeling kialakulásában van szerepük. A légúti idegsejtek is involváltak a gyulladás kialakulásában. A légutak strukturális átépülése asztmában: A légúti gyulladás mellett az asztmások egy részében irreverzibilis strukturális változás, remodeling alakul ki. Jellemzıi: subepithelialis fibrosis,- a basalmembran alatt kollagén és proteoglykanok depozíciójával-, a légúti simaizom tömeg növekedése, következméynes hörgıfal megvastagodás, az epiteliális goblet sejtek hiperplaziája, nyák hiperszekréció, a légúti erek és idegek proliferációja. Morfometriás vizsgálatok szerint a mucosa és az adventicia megvastagodása magyarázatot ad a bronchiális hiperreaktivitásra és krónikus betegségre jellemzı nagymértékő légúti szőkületre. Bronchiális hyperreaktivitás: Az asztmát általánosan jellemzı bronchialis hyperreaktivitás (BHR) klinikai értelemben azt jelenti, hogy a betegek - függetlenül attól, hogy betegségük allergiás eredető vagy nem - légúti obstrukcióval válaszolnak különbözı nem specifikus ( nem allergén természető) stimulusokra. Ezek lehetnek farmakológiai ágensek ( hisztamin, acetylcholin, adenosin, stb.), fizikokémiai faktorok ( hideg, száraz levegı, SO2, ózon, hiper-és hipotoniás oldatok, stb), légzési manıverek ( nevetés, erıltetett gyors kilégzés, köhögés ). A BHR a légúti gyulladással, a bronchialis simaizomtömeg növekedésével és fokozott kontraktilitásával, valamint a légúti átépüléssel kapcsolatos, kialakulásának mechanizmusa nem tisztázott. Mértéke gyógyszeres kezeléssel csak részben csökkenthetı. 1. táblázat Az asztma kialakulását és klinikai megjelenését befolyásoló tényezık EGYÉNI TÉNYEZİK Genetikai Atópiás betegségekre hajlamosító gének Légúti hiperreaktivitásra hajlamosító gének Elhízás Nem KÖRNYEZETI TÉNYEZİK Allergének Beltéri: Házipor-atka, szırös állatok (kutya, macska, egér), csótány, gombák, penészgombák Kültéri: Pollenek, gombák, penészgombák Infekciók (elsısorban vírusos eredetőek) Foglalkozási allergének Dohányfüst Passzív dohányzás Aktív dohányzás Kültéri/beltéri légszennyezés
Táplálkozás 2. táblázat Foglalkozási asztmát okozó ágensek Nagy molekulatömegő ágensek Kis molekulatömegő ágensek Állati eredető proteinek Diizocianátok Emlısök, szárnyasok, toluol-, difenilmetán-, hexametilenhalak, rovarok Fémek Növényi eredető proteinek platinasók, nikkel, króm, kobalt Gabonaporok, lisztek, zöld Gyógyszerek babkávé, szója, dohány, antibiotikumok, izomrelaxánsok, gyapot, len metildopa, fertıtlenítıszerek Enzimek Gyanták Bacillus szubtilis enzimek, kolofonium, mőgyanták papain, pepszin, tripszin Egyéb Egyéb formalin, freon, nyugati Természetes gumi latex, vörös cédrus, reaktív azo stb. festékek, stb. Irodalmi hivatkozások - Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006.GINA. www.ginasthma.com - European Lung White Book, European Respiratory Society, 2003. - A Pulmonológiai Intézmények 2006. évi epidemiológiai és mőködési adatai. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet. 2007. augusztus 14. - Magyar P., Gyurkovics K., Herjavecz I., Böszörményi- Nagy Gy.:Az asztmás betegek tüneteinek önértékelése az orvosi GINA-osztályozás tükrében és az asztma bronchiale társadalmi költségvonzata. Lege Artis Medicinae. 2000;10(4):282-307 - Strachan DP. Hay fever, hygiene and household size. Br Med J 1989;259:1259-63. - Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking.. Parenteral smoking and childhood asthma: longitudinal and case-control studies. Thorax 1998;53:204-212. - Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola AM. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodelling. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5), :1720-45. - Barnes PJ, Chung KF, Page CP, Inflammatory mediators of asthma: un update. Pharmacol Rev 1998;50(4):515-96.