A kutyák szívének ultrahangvizsgálata Érdekességek, esetbemutatások Dr. VörösKároly SZIE, ÁOTK, Belgyógyászati TanszékésKlinika 1
Fizikális vizsgálat: Mielőtt és aminek alapján a szív UH-vizsgálatára sor kerül. Mikor érdemes hallgatózni, és mit hallunk a szív felett? HAN Grade0-Lotha VÖRÖS, K. (2010): A fizikális klinikai vizsgálat szerepe a szívbetegségek megállapításában. Kisállatpraxis, 11. (1.) 2-10. 2
A szívzörejjel járó betegségek elkülönítése a zörej legerősebben hallható helye (punctum maximuma) szerint, a mellkas bal oldalán. MVI: a mitrálisbillentyű elégtelensége (mitralvalveinsufficiency), SAS: subvalvularis aortaszűkület (subvalvularaorticstenosis), AS: aortaszűkület (aortic stenosis), PS: pulmonalis stenosis, PDA: perzisztáló ductus arteriosus Botalli (patent ductus arteriosus). Az ábrán az egyes zörejek jellege (fonokardiogrammosalakja) is látható, ami azonban hallgatózással csak bizonytalanul ismerhető fel. 3
A szívzörejjel járó betegségek elkülönítése a zörej legerősebben hallható helye (punctum maximuma) szerint, a mellkas jobb oldalán. TVI: tricuspidalis insufficientia (tricuspid valve insufficiency), VSD: kamrai sövényhiba (ventricular septal defect), SAS: subvalvularis aortaszűkület (subvalvular aortic stenosis). Az ábrán az egyes zörejek jellege (fonokardiogrammos alakja) is látható, ami azonban hallgatózással csak bizonytalanul ismerhető fel. 4
www.multiermedia.de/heartsounds.html 5
Az echokardiográfia diagnosztikai lehetőségei v v v v Szívüregek vizsgálata (fal, üreg) Billentyűrendellenességekfelismerése Söntök kimutatásakontraszt echokardiográfiával (sövényhibák,pda) Kvantitatív(ésfunkcionális) vizsgálatok: pl. rövidülésihányados + Doppler-echokardiográfia: Avéráramláseltéréseinekmegállapítása * irány, sebesség, turbulencia Napjainkban már nélkülözhetetlen az állatorvosi kardiológiában 6
Az echokardiográfia módszerei Egysugaras (M-mód) echokardiográfia Kétdimenziós (B-mód) echokardiográfia Doppler-echokardiográfia v pulzációs Doppler-eljárás v folyamatos Doppler-eljárás v színes Doppler-eljárás 7
Jobb parasternalistranszducerpozíció Hossztengelyű, négyüregű metszet (bal kamrai beáramlási pálya) jobb oldal szívcsúcs JK JP BK szívbázis BKF BP bal oldal nach Boon, 1998 8
Jobb parasternalistranszducerpozíció Rövidtengelyű metszet. PI-, CT-, MB, AO-, AO-AP-síkok E D C B 9
A színes Doppler-vizsgálat lényege (Nyland és Mattoon, 2002) JK BK JP BP Bal parasternalis(caudalis, apicalis) transzducerpozíció négyüregű felvétel (bal kamrai beáramlási pálya) 10
A spektrális Doppler-echokardiográfia lényege Poulsen-NautrupésTobias, 2007 E-hullám A-hullám Szinkron EKG! Bal parasternalis (caudalis, apicalis) transzducerpozíció 11
1. eset: Blacky, 2,5 éves, szuka, keverék v Jó általános állapotú, közepes fejlettségű és kondíciójú v Nem köhög, nyugalomban nehezített légzést nem mutat v Erős terheléskor fáradékony v A szív hallgatózási lelete: IV/VI systolés zörej (a bal oldalon, a 4. bordaközben, a vállvonal alatt) v A zörej az a. carotis felett is hallható a mellkas bejárata előtt v Kissé lassú, alacsony és gyenge érverés 12
Közepes fokú subvalvularis aortstenosis(sas) kétdimenziós echokardiográfiás (2DE) BK Ao és színes Doppler-echokardiográfiáslelete BK Ao BP Fiziológiás lelet Bal parasternalis (caudalis, apicalis) transzducerpozíció 13
Közepes SAS és enyhe aortainsufficientia. CW Doppler-echokardiográfia H-154934_SAS Módosított Bernoulli egyenlet: dpmax = 4 x Vmax 2 (Hgmm) Blacky: max. áramlási sebesség 4,27 m/sec (delta P =: 73.00 mmhg) Fiziológiás érték: <1.7 m/sec (Boxer: <2,25 m/sec) EnyheSAS: <3,5 m/sec (= ca. <50 Hgmm max. nyomáskülönbség) közepessas 3,5 4,5 m/sec (= ca. 50 80 Hgmm max. nyomáskülönbség) SúlyosSAS > 4,5 m/sec (= ca. >80 Hgmm max. nyomáskülönbség) 14
Terápiás lehetőségek Enyhe SAS: kíméletes életmód Súlyos SAS Műtéti módszerek: valvuloplasztika, ballonkatéterestágítás? Gyógyszeres kezelés: Időszakos ájulás(hypoxia, arrhythmiák) esetén béta-blokkolók: atenolol, propranolol, (Ca-csatornablokkolók) Balszívfél-elégtelenségben ACE-gátlók: enalapril, ramipril, benazepril Kifejezett pangásban, tüdővizenyőben vizelethajtó: furoszemid (+ kálium) vénás értágító: nitroglicerin Kamrai arrhythmiákszükség szerinti kezelése Baktériumos szóródás veszélyében: antibiotikum-kezelés Pozitív inotrop szer (pl. pimobendan) NEM adható! 15
Kórjóslat Enyhe eset 1. Nem változik, tünetmentes marad. 2. Súlyosbodhat (szívzörej, Doppler-eltérések fokozódása) Súlyos SAS Kedvezőtlen kórjóslat Mortalitás 50% A hirtelen elhullás kockázata 20% 16
Blackyés a SAS tanulságai v A fizikális vizsgálat lelete segítséget nyújt - a szívbetegség fennállásának megállapításában - és az aortastenosis valószínűsítésében (szívzörej, érverés). v A pontos diagnózist az echokardiográfia teszi lehetővé, ami biztosítja a terápia és a kórlóslatbehatárolását. v Kölyökkutyák első vizsgálata során ne feledkezzünk el a veleszületett szívbetegség lehetőségéről. 17
2. eset Nele, 5 éves, szuka, border collie v Jó általános állapotú, a szokottnál kissé gyengébb fejlettségű és kondíciójú (a kivizsgálásra nyaki sérülés miatt érkezett) v Ritkán köhög, nyugalomban enyhe, vegyes típusú dyspnoét mutat v Közepes terheléskor fáradékony v A szív hallgatózási lelete: V/VI systolo-diastolészörej (a bal oldalon, a 4. bordaközben, a vállvonalban) v Gőzkalapács pulzus (rövid, erős és magas) 18
Nele: egy tipikus, csaknem kórjelző értékű szívzörej Egészséges beagle szívhangjai Digitális fonokardiográfia 19
Perzisztáló Botallo-vezeték (patent ductus arteriosus, PDA) 2DE és színes Doppler-echokardiográfia JK J Ao AP B BP Caud Baloldali, rövidtengelyű metszet 20
Perzisztáló Botallo-vezeték (patent ductus arteriosus, PDA) Terápia v Műtéti lekötés thoracotomia során vagy transzkatétereszárás embolisatióval(coil, occluder) v Gyógyszeres kezelés szükség szerint volumenterhelés jelei esetén, preoperatív fázisban is, a szívelégtelenség mértékétől függően) Neleés a PDA tanulságai v Idős(ebb) kutyának is lehet veleszületett szívbetegsége v A lokomotív zörej csaknem kórjelző értékű a PDA-t illetően v Biztos kórjelzés: echokardiográfia v Terápia/kórjóslat kedvező, ha (még) nincs súlyos szívelégtelenség 21
3. eset, Fanny, 12 éves, szuka, keverék v Néhány hete fáradékonyság, dyspnoe, tachypnoe, megnövekedett hastérfogat v A vérkeringési rendszer vizsgálati lelete: tachycardia, szívcsúcslökés nem látható és nem tapintható, alig hallható szívhangok, megnagyobbodott szívtompulat, alacsony, gyenge pulzus v Pozitív undulációs próba Feltételezett diagnózis: pericardialisfolyadékgyülem/tamponád Jobbszívfél-elégtelenséghez hasonló következményekkel 22
Echokardiográfiás lelet RK Jobb oldali, hossztengelyű metszet BK BP v Szabad folyadék (akár 15 ml) v Paradox szívmozgás v Összeesett jobb szívfél v A folyadék dorsalisan a pitvarok határáig terjed v Pericardialis képlet BK JK Ao Jobb oldali, rövidtengelyű metszetek 23
Pericardialis folyadékgyülem videófelvétele 24
Differenciáldiagnózis: Mellűri folyadék 25
A 3. eset tanulságai A szabad mellűri és a pericardialis folyadékgyülem viszonylag könnyen felismerhető az UH-vizsgálat során. E két rendellenesség elkülöníthető az UH-jellegzetességek alapján, de ez nem feltétlenül szükséges a sürgősségi betegvizsgálat és terápia során: Thoraco-/pericardiocentesis diagnosztikai és terápiás céllal Később, a csapolás után ismételt UH-vizsgálatjavasolt: diagnózis pontosítása, kórjóslat (kedvezőtlen, ha gyorsan feltelik) Hasi UH-vizsgálatis ajánlott, főleg pericardialis daganat esetén 26
4. eset. Dzsodzsó Shi-zu/szálkásszőrű tacskó, 10,5 éves, kan 2009/11/28.: Korábbi fáradékonyság és köhögés, továbbá az utóbbi két napban súlyosbodó, kifejezett légzési panaszok miatt sürgősségi ambuláns betegellátásra érkezett VI/VI holosystolés szívzörej a bal 5. bordaközben, a szegycsont közelében V/VI holosystolés szívzörej a jobb 4. bordaközben, a szegycsont közelében 27
Sürgősségi ellátás: Gyógykezelés, terápiás javaslat Furosemid inj. 3 mg/kg iv. (oxigén nem szükséges) Otthonra: Ednyt5 mg tabl. 2*1/2 naponta Furosemid tabl. 2*1/2 Panangin tabl. naponta 1*1/2 javasolt folyamatosan. Sószegény diéta, pl. Hill's h/d javasolt. Kardiológiai kivizsgálásra utalva a Műszeres Diagnosztikai Laboratóriumba, 2009. dec. 01.-ére. A terápiát szükség szerint módosítjuk a kardiológiai vizsgálat lelete alapján. Általános állapot dec. 01.-én. Szombat óta sokat javult, kevésbé erősen ver a szíve, ritkábban és kevésbé kínzóan köhög, nyugalomban nem is liheg. A terhelést jobban bírja, de hamar elfárad. 28
Echokardiográfiás vizsgálat Aorta átmérő Aorta/bal pitvar arány Rövidülési hányados (FS): normál Szívburok: normál Mellűri folyadékgyülem: nincs 29
Kétdimenziós echokardiográfia, jobb oldali, rövid tengelyű metszet Egészséges kontroll (Hetyeyés Vörös, 2003) Az fiziológiás értékek forrása: Cornell et al. 2004 (M-mód) Dzsodzsó: Kifejezett bal pitvari tágulat LAD: 32 mm (norm: 11-18 mm) AoD: 13 mm (norm: 12-18 mm) LA : Ao: 2,5 (norm: < 1,5) 30
Kétdimenziós echokardiográfia Jobb, parasternalis négyüregű metszet BK BP Thomas et al. 1993 Bal pitvari és kamrai tágulat, megvastagodott mitralis billentyű, mitralis prolapsus 31
Színes Doppler-echokardiográfia Jobb parasternalis, négyüregű felvétel Thomas et al. 1993 BK BP Kifejezett mitralis regurgitatio 32
Spektrális, folyamatos Doppler-echokardiográfia Bal oldali, csúcsi négyüregű felvétel Regurg. Vmax: 4.6 m/sec Delta P: 85,5 Hgmm Systolésregurgitatio 33
Kardiológiai diagnózis és betegellátási javaslat Idült endocardosis, súlyos fokú mitralisés közepes fokú tricuspidalisinsufficientia, C fokozatú szívelégtelenség a volumenterhelés kifejezett jeleivel (kifejezett bal pitvari/kamrai és mérsékelt jobb pitvari tágulat) Kardiológiai gyógykezelés: lásd az ambuláns terápiát Négy nap múlva telefonos konzultáció a tulajdonossal, majd szükség szerinti kardiológiai kontrollvizsgálat Kezelő állatorvoshoz irányítva (leletekkel) Időszakos, ismételt kardiológiai kontrollvizsgálat a következő két év során, szükség szerinti konzultáció a kezelő állatorvossal 34
A terápia pénzügyi vonatkozásai. Egy praktikus Excel táblázat Hatóanyag Adag (kutya) Gyári készítmény Kiszerelés/ doboz Ár/ doboz Ár/tabl Hatóanyag/ tabl Egyszeri adag Testtömeg Egyszeri adag Egszeri adag Napi adag Havi adag Ár/hó furosze mid Furosem2 4 id- mg/ttkg/ Chinoin 8-12h 40 mg per os tabl. tabl Ft Ft mg mg/kg kg mg tabl tabl tabl Ft 20 324 16,2 40 2 10 20 0,5 1 30 486 Tanulságok: Az egymással és a tulajdonosokkal való kapcsolattartás fontossága, kardiológiai utógondozás A gyógykezelés pénzügyi vonatkozásainak figyelembevétele 35
Hazai szakirodalom HETYEY, Cs. VÖRÖS, K. (2004): Az echokardiográfia elve és gyakorlata a kutyák kardiológiai vizsgálata során. Magyar Állatorv. Lapja, 126. 48-57. HETYEY, Cs. VÖRÖS, K. (szerk.): Állatorvosi ultrahang-diagnosztika. Pannónia- Print, Budapest, 2012. VÖRÖS, K. HETYEY, Cs.: A kutyák veleszületett szívbetegségeinek echokardiográfiája. Kamarai Állatorvos, 2012. 7. (2.) 18-24. VÖRÖS, K., HETYEY, Cs. (2013): A Doppler-echokardiográfia elve és gyakorlati alkalmazása kutyában. Magyar Állatorv. Lapja, 135. 31-40. VÖRÖS, K. (2010): A fizikális klinikai vizsgálat szerepe a szívbetegségek megállapításában. Kisállatpraxis, 11. (1.) 2-10. VÖRÖS, K. (2012): Újabb ismeretek a kutyák idült endocardiosisánakkóroktanáról, kórfejlődéséről, megállapításáról és a gyógykezelés lehetőségeiről. Irodalmi áttekintés. Kisállatpraxis, 13. (1.) 2-7. 36
Köszönöm a figyelmet! Rodrigoa majdnem rekorder 37