ERC EMELTSZINTŰ ÚJRAÉLESZTÉS (ALS) GYAKORLÓ KÉZIKÖNYV 2006-2007
Tartalomjegyzék: 1. Fejezet: Az ALS-ről általában... - 10 - A Túlélési Lánc...11 Korai felismerés és segélyhívás...11 Korai CPR...11 Korai Defibrillálás...12 Post-resuscitatiós ellátás...12 Tudomány és "Vezérfonal" (Guideline)...13 ALS algoritmus...13 Az ALS tanfolyam...14 2. Fejezet A keringés és légzésmegállás okai és megelőzése...16 A kritikus állapotú beteg felismerése...16 Kritikus állapotra adott válasz...17 A keringés és légzés leállás okai...19 Légúti Obstrukció...19 Kezelés...20 Légzési rendellenesség...20 A légzési drive...20 A légzési munka...21 Tüdőbetegségek...21 Kezelés...22 Keringési rendellenességek...22 Az ABCDE megközelités (az ALERT kurzusból átvéve)...25 3. Fejezet: Akut koronária szindrómák...32 Angina (stabil és instabil)...33 Non-ST Elevációs Myocardialis Infarctus (NSTEMI)...34 Az ST elevációs myocardialis infarctus (STEMI)...35 Az akut koronária szindrómák diagnózisa...36 Kockázatfelmérés...39 Azonnali kezelés...39 ST -elevációs MI (vagy új balszár blokkal kísért MI)...40 Coronaria reperfúziós kezelés...41 Perkután coronaria intervenció (PCI)...42 A thrombolitikus therapia...43 Instabil angina és NSTEMI...45-2 -
Az akut koronária szindrómás betegek további kezelése...47 4. fejezet: Kórházon belüli újraélesztés...53 Miért különbözik a kórházon belüli újraélesztés?...53 Helyszín...54 Az első ellátók gyakorlati készsége...54 Az ellátók száma...54 A rendelkezésre álló felszerelés...54 Resuscitatios team...55 A kórházban összeesett beteg ellátási sorrendje...55 5.Fejezet Emeltszintű Újraélesztés Ellátási (ALS) Algoritmus...63 Sokkolandó ritmusok (kamrafibrillációl pulzus nélküli kamrai tachycardia)...64 Sokkolandó ritmusok ellátása (VF/VT)...64 Nem sokkolandó ritmusok (PEA és Asystolia)...67 PEA ellátása...67 Asystolia és lassú PEA ellátása (frekvencia < 60/perc)...68 Légút és lélegeztetés...69 Vénás út...70 A keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok...70 A négy 'H'...70 A négy 'T'...71 Élet jelenségek...72 6. fejezet Légútbiztosítás és lélegeztetés...75 1. RÉSZ Alapszintű légútbiztosítás és lélegeztetés...75 A légúti elzáródás okai...75 A légúti elzáródás felismerése...76 Légcsőmetszés utáni állapot és állandó stomával (trachea-sipoly)...77 A légútbiztosítás alapszintű módszerei...77 Légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközök...78 A légutak leszívása...81 Lélegeztetés...81 2. RÉSZ: Az alternatív légútbiztosítás eszközei...85 Laryngealis maszk (Iaryngeal mask airway - LMA)...86 Egyéb légútbiztosító eszközök...88 3. RÉSZ: Endotrachealis intubátió és crycothyreoidotomia...91 Endotrachealis intubatio...91 Cricoid nyomás ( Sellick manőver)...96 Az intubatiot segítő eszközök...96-3 -
Cricothyreoidotomia ( gégemetszés )...97 Tűszúrásos cricothyreoidotomia...98 Sebészi cricithyreoidotomia...98 4.RÉSZ A gépi lélegeztetés alapjai...100 7. fejezet. A szív monitorozása, elektrokardiográfia és ritmusfelismerés...102 Az EKG monitorozás technikái...103 Sürgősségi monitorozás...104 Diagnózis szívmonitorról...105 Alapfokú elektrokardiográfia...106 Hogyan értelmezzük az EKG-t?...107 A keringés-és légzésleálláshoz társuló ritmusok...114 Kamrafibrilláció...114 Kamrai tachycardia...115 Aszisztólia...116 Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA)...116 A szívmegállást megelőző ritmuszavarok (Periarrest aritmiák)...117 Bardyaritmia...117 Szívblokk: elsőfokú AV-blokk...117 Szívblokk: másodfokú AV blokk...118 Möbitz I-es vagy Wenekebach típusú AV blokk:...118 Möbitz II-es típusú AV blokk:...118 Szívblokk: harmadfokú AV blokk...118 Pótritmus...119 Agonális ritmus...119 Tachyaritmiák...120 Keskeny komplexű tachykardiák...120 Pitvarfibrilláció (AF)...120 Pitvarlebegés (pitvari flutter)...121 Széles komplexű tachykardia...121 A QT intervallum...122 8. Fejezet. Defibrillálás...124 A defibrillálás elve...125 A defibrilláció sikerét meghatározó tényezők...125 Biztonság...131 Az oxigénnel kapcsolatos biztonsági szabályok...131 A lapátok biztonságos használata...132 Automata külső defibrillátorok...132-4 -
Automatizált ritmuselemzés...132 AED a kórházban...133 A folyamatos mellkasi kompresszió fontossága...133 Public access defibrillation (PAD) programok...134 Az AED használatának menete...134 Manuális defibrillálás...135 A manuális defibrilláció menete...136 Kórházon kívüli defibrillálás...137 Szinkronizált cardioversio...137 Pacemakerek és automata beültethető cardioverter defibrillátorok...138 9. Fejezet: Gyógyszerelés...140 Az intravénás út...140 Perifériás vénabiztosítás...141 Centrális vénabiztosítás...143 A centrális vénák anatómiája...144 A centális véna katéterezés szövődményei...146 Az intraosseális gyógyszeradás...147 A tracheális (endotracheális) gyógyszerbevitel...147 10. Fejezet: Gyógyszerek...149 1. Rész: A keringésmegállás ellátása alatt alkalmazandó gyógyszerek...150 2.Rész : A fenyegető keringésmegállás (peri-arrest idöszak) alatt alkalmazandó gyógyszerek...162 Beta-adrenerg blockolók...166 Calcium csatorna blokkolók: verapamil és diltiazem...167 Pozitív inotróp gyógyszerek...169 11 Fejezet: Pacemaker...178 A szív ingerképzése és az ingerképzés elégtelensége...178 A pacemaker-kezelés lehetőségei...180 Non-invazív pacemaker-kezelés...180 Az ököl-pace kivitelezése...180 Transcutan pacemaker...181 Transcutan pacemaker terápia kivitelezése:...182 lnvazív pacemaker...184 ldeiglenes transvenosus pacemaker...184 Végleges pacemaker-rendszerek...186 Biventricularis pacemaker-rendszerek...186 lmplantált kardioverter-defibrillátor (lcd)...187-5 -
12. fejezet: Peri-arrest aritmiák...190 A beteg állapotának felmérése (assessment), "riasztó tünetek"...191 A szívritmus elemzése...192 Terápia...193 Elektromos cardioversio...194 Bradycardia...195 Tachycardia...197 Széles QRS tachycardia...198 Reguláris keskeny QRS tachycardia...200 A reguláris keskeny QRS tachycardia kezelése:...201 13. Fejezet: Keringés- és légzésleállás speciális körülmények között...205 Életveszélyes elektrolitzavarok...205 A kálium zavarai...206 Hyperkalaemia...206 A hyperkalaemia kezelése. A hyperkalaemia kezelésének öt lépése:...208 Hypokalaemia...210 A hypokalaemia felismerése...211 Kálcium- és magnézium eltérések...212 Mérgezések...213 Kezdeti kezelés...214 Specifikus kezelések...215 Specifikus antidótumok...216 Opioid mérgezés...216 Triciklikus antidepresszánsok I...217 Kokain mérgezés...218 Gyógyszer által okozott súlyos bradycardia...218 További kezelés és prognózis...219 Hypothermia...219 Döntés az újraélesztésről...219 Kezelés...220 Ritmuszavarok...222 Felmelegítés...222 A reszuszcitáció utáni ellátás...223 Hyperthermia...223 Hőguta...224 Klinikai megjelenés...224 Kezelés...225-6 -
Hűtéstechnikák...225 Malignus hyperthermia...226 Fulladás...227 Döntés az újraélesztésről...227 Vízimentés, kiemelés a vízből...228 Mentőlégzés...228 Mellkasi kompressziók...229 Defibrilláció...229 Regurgitáció a reszuszcitáció alatt...230 Magas szintű életmentés...230 Keringés és defibrillálás...230 Posztreszuszcitációs ellátás...231 Asthma...232 A keringésmegállás okai...232 Kezelés...232 Szívmegállás...234 Posztreszuszcitációs ellátás...235 Anaphylaxis...236 Szívmegállás...240 Légúti elzáródás...240 Obszerváció...241 Vizsgálatok és további kezelés...241 Szívműtét utáni szívmegállás...241 Kezelés...243 Trauma...245 Kezelés...245 Sürgősség i thoracotomia...246 Commotio cordis...247 Terhesség...247 A szívmegállás okai terhességben...247 Kezelés...248 Reverzibilis okok...249 Sürgősségi császármetszés...251 Tervezés...251 Áramütés...252 Kezelés...253 További kezelés és prognózis...254-7 -
14. fejezet Postresuscitatiós ellátás...256 A resuscitatio folytatása...256 Légút és légzés...256 Keringés...258 Neurológia és környezet...259 További vizsgálatok...259 Anamnézis...259 Monitorizálás...259 Vizsgálatok...260 A beteg szállítása...261 A szervfunkciók optimalizálása...261 A szív és a keringési rendszer...261 A beteg áthelyezése defibrillátor (lcd) beültetésre...262 Agy: a neurológiai felépülés optimalizálása...262 Hőmérsékletkontroll...263 További szupportív terápiás eljárások...264 Prognózis...265 Klinikai vizsgálatok...266 Biokémiai vizsgálatok...266 Elektrofiziológ iai vizsgálatok...266 A resuscitatiós team...267 15. Fejezet. Az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai...271 Alapelvek...272 Élő végrendelet...272 Mikor ne kezdjünk újraélesztést?...273 Mit nevezünk hasztalan esetnek?...274 Pontosan mit ne csináljunk?...274 Ki döntse el, hogy nem kezdünk újraélesztést, és kivel kell konzultálni?...274 Kit kell tájékoztatni?...275 Mikor hagyjuk abba az újraélesztést?...276 A nem orvosok döntéshozása...277 Egyéb körülmények...277 A kezelés felfüggesztése újraélesztési próbálkozás után...278 16. Fejezet. A hozzátartozóval való törődés az újraélesztés során...279 A hozzátartozók és barátok bevonása...280 Az elhunyt hozzátartozóival való törődés...281 Minél korábbi kapcsolat...282-8 -
Megfelelő helyiség biztosítása...282 A rossz hír közlése és a gyászreakció segítése...282 A holttest megtekintése...283 Vallási igények, jogi és gyakorlati teendők...284 A személyzet támogatása és a történtek megbeszélése...285 17. Fejezet: Keringésmegállások auditálása...286 Keringésmegállások különböző eredményei...286 Irányelvek a keringés megállást követő egységes adatrögzítéshez: az Utstein- adatgyűjtés...287 Legfontosabb adatok és definíciók, melyeket a 2004-es Utstein- formulában meghatároztak...288 Legfontosabb időpontok és időintervallumok...290 Újraélesztést követő ellátás...291 Hogyan gyűjtsük az adatokat?...291 Keringésmegállás - jelentés...291 Resuscitatiós nyilvántartás...291 Függelék...294 Laikus felnőtt alapszintű újraélesztés (BLS)...294 Felnőtt BLS cselekvési sor...295 Magyarázó jegyzetek...298 A segélynyújtó kockázata...299 Kezdő befújások...299 Agonális légzési kísérletek...300 Szájból-orrba lélegeztetés...300 Szájból-tracheosztómába lélegeztetés...300 Ballon-maszk lélegeztetés...300 Mellkaskompressziók...301 Csak-kompressziós CPR...302 A fej felőli CPR...302 Stabil oldalfekvés...302 Fuldoklás...303 Felnőtt fuldoklási cselekvési sor...304 Magyarázó jegyzetek...305 Gyermekek és vízbefulladás áldozatainak reszuszcitációja...306-9 -
1. Fejezet: Az ALS-ről általában Bevezetés: A probléma Az ischaemiás szívbetegség a világon vezető haláloknak Számít. Európában a 75 év alatti populáció halálozásának közel 40%-ért a cardiovascularis megbetegedések felelősek. A hirtelen szívhalál (Sudden Cardiac Death - SCD) a koronária betegségben szenvedő felnőttek több mint 60%-nak halálozásáért felelős. 37 európai ország adatainak összegzéséből kiderült, hogy a mentők által a kórházon kívüli keringésmegállás miatt végzett resuscitatiók gyakorisága 38 / 100,000 fő évente. Erre az adatra alapozva a kamrafibrilláció (VF) gyakorisága évi 17/100,000 fő. A kórházat élve elhagyók aránya 10,7% valamennyi keringésmegállást előidéző ritmust összegezve, és 21,2% VF előfordulása esetén. A myocadialis infarctust elszenvedő betegek egyharmada a kórházba érkezés előtt meghal; többségük az akut tünetek megjelenését követő egy órán belül. Ezen esetek döntő többségében a keringésmegállást előidéző ritmuszavar kamrafibrilláció (VF) vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT). Ezen ritmuszavarok egyetlen hatékony kezelése az elektromos defibrillálás melynek késlekedésével percenként 7-10%-al csökken a siker esélye. A már kórházba került betegeknél a VF kialakulásának esélye körülbelül 5%. A kórházon belüli keringésmegállások gyakoriságát nehéz megmondani, minthogy ezt jelentősen befolyásolja a kórházak betegfelvételi stratégiája valamint a DNR (nem-resuscitalandó) gyakorlat almalmazása. A primer keringésleállás kórházon belüli előfordulása 1,5-3,0 / 1000 betegfelvétel. Ezeknek mintegy kétharmadában az első észlelt ritmuszavar nem VF/VT (asystole vagy pulzus nélküli elektromos aktivitás (Pulseless Electrical Activity - PEA)). Ezen betegek nagy része jelentős társbetegségekben is szenved mely befolyásolja a keringésmegállást előidéző ritmuszavart, s mely esetekben a keringésmegállás megelőzése még kiemeltebb hangsúlyt kap. - 10 -
A Túlélési Lánc A keringésmegállás túlélését szolgáló intervenciók sorozatát egy lánc formájában lehet szemléltetni - mely a "Túlélési Lánc" elnevezést kapta (1.1 Ábra). A lánc csak annyira erős mint annak leggyengébb láncszeme; a Túlélési LÁnc mind a négy láncszemének erősnek kell lenni. Ezek a következők: Korai felismerés és segélyhívás Korai cardiolpulmonalis resuscitatio (CRR) Korai defibrilláció Postresuscitatios ellátás Korai felismerés és segélyhívás Kórházon kívül, a mellkasi fájdalom jelentőségének korai felismerése lehetővé teszi a beteg vagy a laikus segélynyújtó számára hogy korán értesítse a mentőket és olyan sürgősségi ellátásban részesüljön, ami megelőzheti a keringésmegállást A kórházon kívüli keringésmegállás esetén a mentők azonnali elérése életbevágóan fontos. A legtöbb országban a mentők egységes telefonszámon érhetők el (Magyarországon 104, Nagy Britanniában: 999, e mellett az egész Európai Unión belül többnyire működik a 102.) A kórházon belül a keringésmegállás szempontjából fokozottan veszélyeztetett súlyos állapotú betegek korai felismerése, és a resuscitatios team vagy a sürgősségi ellátó team (Medical Emergency Team - MET) riasztása lehetővé teszi ellátásukat és a keringésmegállás megelőzését (Lásd 2. Fejezet). A resuscitatios team vagy a MET riaszthatósága érdekében egységes telefonszám alkalmazása minden kórház számára ajánlott. Amennyiben a keringésmegállás megtörténik a defibrillációval nem szabad a resuscitatios team megérkezéséig várni - minden kórházi szakembert ki kell képezni a defibrillátor alkalmazására. Korai CPR A mellkasi kompressziók és az áldozat tüdejének lélegeztetése lelassítja az agy és a szív károsodásának sebességét. A kórházon kívüli keringésmegállások esetén a 11
laikus CPR kitolja a sikeres resuscitatio lehetőségének időhatárait és alighanem megduplázza a túlélés esélyét. Ennek ellenére a legtöbb európai országban laikus CPR csak az esetek kis részében történik. A kórházon belüli keringésmegállások esetében a mellkasi kompressziókat és lélegeztetést azonnal meg kell kezdeni, de e miatt a VFNT defibrillálása nem szenvedhet késedelmet. A mellkasi kompressziók megszakítását el kell kerülni és ezt csupán röviden szabad a defibrillálás idejére és a ritmus ellenőrzésének idejére. Korai Defibrillálás A kórházon kívüli keringésmegállások esetén cél, hogy az elektromos shock (amennyiben indokolt) 5 perccel a mentők értesítését kővetően leadásra kerüljön. Számos területen ezen cél elérése érdekében automata defibrillátorokat (Automated External Defibrillator - AED) alkalmazó nyilvánosan hozzáférhető defibrillálási programot (Public Access Defibrillation - PAD) kell szervezni. A kórházon belül megfelelő számú személyzetet kell kiképezni és feljogosítani a defibrillátorok használatára hogy a keringésmegállást elsőként ellátó személy (First Responder) lényegében minden esetben képes legyen indikáció esetén defibrillálni. Post-resuscitatiós ellátás A spontán keringés helyreállása (Return of Spontaneous Circulation - ROSC) a resuscitatios folyamat fontos fázisa; de a végső cél a normális neurológiai funkciók helyreállása, a stabil szívritmus és haemodynamikai állapot elérése annak érdekében, hogy a beteg megfelelően jó állapotban és az ismételt keringésmegállás szempontjából elfogadhatóan alacsony rizikóval hagyhassa el a kórházat. A végső kimenetelt befolyásolja az emelt szintű újraélesztés (ALS) minősége a postresuscitatiós fázisban. A postresuscitatios fázis ott kezdődik el ahol a spontán keringés helyreállt (ROSC). Az ALS segélynyújtónak képesnek kell lennie magas szintű postresuscitatios ellátás biztosítására egészen addig, míg a beteg a megfelelő intenzív ellátásra alkalmas helyre nem kerül. 12
Tudomány és "Vezérfonal" (Guideline) A 2005. évi tudományos konszenzus dokumentum (2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations) megjelentetése egy hosszú folyamat eredménye melyben a világ minden tájáról érkező resuscitatios szakemberek együttműködése valósult meg. Az ERC Vezérfonal (ERC Guidelines for Resuscitation 2005) ezen dokumentum alapján készült és a jelen ALS Segélynyújtói Kézikönyv ezen a Vezérfonalon alapul. Európa legtöbb resuscitatios társasága (közte a Magyar Resuscitatios Társaság) ratifikálta és átvette az ERC Vezérfonalat. ALS algoritmus Az ALS Algoritmus (1.2 Ábra) az ALS Tanfolyam központi témája és a legtöbb keringésmegállás ellátása során alkalmazható. Bizonyos változtatások szükségesek lehetnek azokban az esetekben amikor a keringésmegállás különleges körülmények között történt (lásd 13. Fejezet). 13
1 Reakcióképtelen 2 3 4 Légút t felszabadítása sa Életjelek keresése se ha nincsenek CPR 30:2 amíg g a defibrillátor tor/monitort csatlakoztatják Reszuszcitációs Team hív( v(at)ása 3.1 6 Sokkolandó (VF/pnVT pnvt) 5 A ritmus vizsgálata ERC [2005] Nem sokkoland sokkolandó (PEA/ASY) 5.1 A CPR során: 7 5.2 Rendezze a reverzibilis okokat* 1 sokk Ellenorizze az elektródhelyzetet 150 360J bifázisos és s kontaktust vagy Kísérelje meg / ellenorizze: Vénabiztosítás 360J monofázisos Légútbiztosítás és s O 2 5.1.1 Ha a légút l t izolált, lt, megszakítás nélkül l végezze v a kompressziót Azonnal folytatva Azonnal folytatva Adjon Adrenalint 3 53 5 percenként nt CPR 30:2 Mérlegelje: Amiodaron,, Atropin, CPR 30:2 2 percig Magnézium alkalmazását 2 percig Hipoxia Hipovolémia Hipo /hiperkalémia/metabolikus Hipotermia *Reverzibilis okok: Tenziós pneumothorax Tamponád (perikardiális) Toxinok Thrombózis (koronária vagy pulmonális) 6 Az ALS tanfolyam Az ALS Tanfolyam a felnőtt újraélesztések egységes szemléletét oktatja. A tanfolyamot orvosoknak, nővéreknek és olyan egészségügyi szakembereknek tervezték akik ALS ellátást nyújtanak a kórházon belül vagy kívül. A tanfolyam multidisciplináris jellege segíti a hatékony csapatmunka kialakítását. Ennek során minden résztvevőnek alkalma nyílik gyakorolni a csapat vezetőjének (team leader) és a csapat tagjánk (team member) szerepeit egyaránt. A tanfolyam "műhelyeket" (workshop), készségfejlesztő gyakorlatokat (skill station), keringésmegállási szimulációs gyakorlatokat (Cardiac Arrest Simulation - CAS) és előadásokat tartalmaz. A hallgatók tudását Többszörös Választásos Teszt (Multiple Choice Questions Test - MCQ Test) alkalmazásával mérjük majd fel. A gyakorlati készségek elsajátítását a légútbiztosítás, a beteg elsődleges vizsgálata és ellátása (ideértve a szükség szerinti defibrillálást is) terén folyamatosan ellenőrzik az oktatók ("continual assessment"). Ugyancsak vizsgázni kell egy szimulált keringésmegállási szituációban (CASTest) is. Azok a hallgatók, akik a meghatározott követelmény szintet elérték ALS 14
Segélynyújtói Oklevelet (ALS Provider Certificate) kapnak. Ismeretes, hogy a resuscitatios ismeretek és készségek az idő előrehaladtával halványulnak ezért azok számára akik régebben végezték el a tanfolyamot az oklevelet újra érvényesítő felfrissítés (revalidáció) szükséges. A revalidáció lehetőséget biztosít a készségek felfrissítésére és a korszerű resuscitatios irányelvek megismerésére. Erre akár egy ismételt ALS Segélynyújtói tanfolyam elvégzése akár egy megfelelően akkreditált Felfrissítő Tanfolyam (Recertification Course) adhat lehetőséget. Minden ALS Segélynyújtónak felelőssége készségeinek és ismereteinek szinten tartása és a szakmai protokollok, vezérfonalak változásának nyomon követése. A felfrissítő tanfolyamok által javasolt időtartamot (5 év Európában és 3 év Nagy - Britanniában) a készségek és ismeretek felfrissítését illetően csak mint abszolút minimálisan meghatározott gyakoriságot kell elfogadni Ajánlott irodalom Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67: International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67: Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford 1, Walker NL, Cobbe SM. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003;89:839-42. 15
2. Fejezet A keringés és légzésmegállás okai és megelőzése Feladat Megérteni: a korai felismerés fontosságát a kritikus állapotú betegeknek a keringés- és légzésleállás okait felnőttekben hogyan ismerjük fel és kezeljük a keringésleállás által veszélyeztetett betegeket az ABCDE megközelítés szerint Bevezetés A keringés- és légzésleállást kővető mortalitás magas. A keringésleállást túlélőknek általában azonnal észrevett, monitorozott kamrafibrillációja volt, melynek hátterében elsödleges okként szívizom ischaemia állt, valamint azonnali és sikeres defibrillációban részesültek. A legtöbb kórházon belüli keringésleállás nem váratlanul és hirtelen következik be, hanem az eseteknek kb. 80 % -ban már órákkal a keringésleállást megelőzően megfigyelhetők a klinikai jelek romlása. Ezeknek a betegeknek az állapotrosszabbodása lassan progrediálódó lehet, amely nemritkán az ápolószemélyzet által észre nem vett vagy nem kielégitően kezelt hypoxiát és hypotoniát is jelent. A keringésleállást okozó ritmus ebben a betegcsoportban általában nem shockolható ritmus (PEA, asystolia) ahol a túlélési arány igen csekély. A kritikus állapotú betegek korai felismerésével és hatékony kezelésével megelőzhető lenne jó néhány keringésleállás, esetleges haláleset és előre nem tervezett Intenzív osztályos felvétel is. Ha a kritikus állapotot korán felismerjük, van időnk azonosítani azokat a betegeket, akiknél a resuscitatio elkezdése megfontolandó vagy alapbetegségük miatt, vagy mert nem egyeznek bele az életmentő beavatkozásokba. A kritikus állapotú beteg felismerése Az állapotromlásra utaló jelek. általában mind hasonlóak, függetlenül a háttérben álló alapbetegségtől, mert a klinikai tünetek légzés- és keringéselégtelenséget, neurológiai érintettséget tükröznek az ABCDE problémák (lásd alább) szerint. 16
A kórházi osztályokon a kóros élettani változások szokványosak. A kritikus állapotú betegek élettani paramétereinek vizsgálata és dokumentálása kevésbé gyakran történik, mint az kívánatos lenne. Ez meglepő, hiszen a légzésszám kóros változása előjele lehet a keringésmegállásnak. Azért, hogy a kritikus állapotokat könnyebben felismerjék, sok kórház használ egy pontozási rendszert (EWS - Early Warning Signs), mely segít felismerni az állapotromlást. A EWS pontrendszer segít eligazodni a rutin vitális paraméterek között, az alapján, hogy az egyezményes normál értéktől hogyan térnek el. Egyes súlyozott pontok, mint egy vagy több vitális paraméter, vagy az össz. EWS pont lesz az iránymutató a szükséges beavatkozások mértékére. Például, hogy gyakrabban kell ellenőrizni a vitális paramétereket vagy, hogy orvost hívjon a nővér a beteghez, vagy riasztást adjanak a resuscitatios teamnek. Van egy másik rendszer is, ahol a riasztási feltételek rutin megfigyeléseken alapszanak, és ha egy vagy több paraméter eléri a kritikus értéket, riasztják a segítséget. Még nem tisztázott, hogy a kettő közül melyik rendszer működik jobban? Még ha orvost is hívnak a beteghez, gyakran késlekedik a megfelelő ellátása vagy az orvosi konzílium kérése. Kritikus állapotra adott válasz A keringésmegállásra azonnal reagálunk. A resuscitatiosteam elnevezés arra enged következtetni, hogy csak keringésleálláskor riasztják a csapatot. Egyes kórházakban a hagyományos resuscitatios team-et felváltotta egy, más típusú sürgősségi team. Példaként említhetnénk a Medical Emergency Teamet (MET), mely nemcsak keringésmegálláskor riasztható, hanem minden esetben, amikor hirtelen állapotromlás lép fel. Bármely egészségügyi dolgozó riaszthatja a MET-et melynek tagjai intenzív és egyéb osztályokról jönnek, ha a hívhatósági feltételeknek (2.1. táblázat) megfelel a casus. A MET korai riasztása csökkentheti a keringésleállások gyakoriságát, ezáltal a halálesetek egy részét és az előre nem tervezett Intenzív osztályos felvételeket. A MET beavatkozásai sokszor igen egyszerűek, mint például oxygen adása, infusió bekötése. A MET rendszer hasznossága még igazolásra vár. Az Egyesült Királyságban, egy új rendszer hódit egyre nagyobb teret, ez Critical Care Outreach szolgálat ( Sürgösségi Szatellital Csáp/Segitö Kar),amely még az osztályos felvétel előtt kezdi ellátni a betegeket. A Szatellita rendszernek sok változata van, az egyszemélyes nővér szolgálattól a 24 órás multidisciplináris teamig. Ez a rendszer csökkentheti a morbiditást, a postoperativ szövődményeket és az Intenzív osztályra való felvételek illetve újrafelvételek számát, azaz a túlélést elősegítheti. 17
Minden kritikus állapotú beteget fel kellene venni egy speciális elkülönítőbe, ahol teljeskörű monitorozást lehet végezni, valamint magasfokú ápolást és maximális szervtámogatást lehet biztosítani. Ez általában az Intenzív Osztály részeként működik, mint High Dependency Unit (HDU) vagy mint shocktalanító. Az itt dolgozó orvosoknak és nővéreknek sürgősségi beavatkozásokban és emeltszintű újraélesztésben is járatosnak kell lenniük. A kórházi személyzet létszáma éjjel és hétvégéken a legkisebb. Ez negatívan befolyásolja a betegek megfigyelését, monitorozását, kezelését és a terápia sikerességét is. Ezért az általános profilú osztályokra való éjjeli és hétvégi betegfelvétel tehető felelőssé a megnövekedett mortalitásért. Azok a betegek, akiket éjjel vagy hétvégén helyeznek ki az Intenzív osztályról más osztályokra, nagyobb számban halnak meg, mint azok, akiket nappal helyeznek ki, vagy esetleg HDU-ra kerülnek. Hirtelen változás: Légutak átjárhatósága Légzés Keringés Paraméterek: Biztositott Minden légzési elégtelenségben Légzésszám < 5 min Légzésszám > 36 min Minden keringéselégtelenségben Szivfrekvencia < 40 min Szivfrekvencia > 140 min Systoles Vérnyomás < 90 mm Hg Neurologia Egyéb Tudatállapot hirtelen változása GCS több mint 2 pontot esik hirtelen Ismétlödö és/vagy elhúzódó görcsrohamok Bármely páciens, aki a fenti kritériumoknak nem tesz eleget, de aggasztó az állapota 18
A keringés és légzés leállás okai A keringésleállás elsődleges légúti, légzési vagy kardiovaszkuláris problémák következtében léphet fel. Légúti Obstrukció A légútbiztositás részletes leírását lásd a 6. fejezetben. Okok A légúti elzáródás lehet részleges vagy teljes. A teljes légúti elzáródás gyorsan szívmegálláshoz vezet. A részleges elzáródás gyakran a teljes obstrukciót előzi meg, és agy- vagy tüdőödémához, kimerültség hez, szekunder apnoehoz és hypoxiás agykárosodáshoz valamint keringésleálláshoz is vezethet. A légúti akadály okai lehetnek: vér hányadék idegentest (pl. fog, étel) az arc vagy a torok közvetlen sérülése - központi idegrendszeri depresszió epiglottitisz a gége duzzanata (pl. fertözés, oedema) - laryngospazmus bronchospazmus hörgőváladék A központi idegrendszer depressziója a légutak átjárhatóságának és védekezési reflexeinek elvesztését eredményezheti. Okok között fej sérülés és intracerebrális patológia, hypercarbia, anyagcsere betegségek (pl. diabetes mellitus) depressziv hatása és különböző gyógyszerek, köztük az alkohol, opioidok és általános anesztetikumok. Laryngospazmus jöhet létre a stuporózus beteg felső légutainak ingerlésekor, ha a légúti reflexei még megtartottak. Felismerés A légutak átjárhatóságának vizsgálata elengedhetetlen azoknál, akiknél az obstrukció kockázata áll fenn. Az eszméleténél lévő beteg légzési nehézségre fog panaszkodni, vagy fullad, nyugtalan lesz. Részleges légúti elzáródás esetén légvétele hangos lesz. Teljes légúti elzáródás esetén pedig a légzés csendes lesz és 19
nem észlelünk légmozgást a beteg szájánál. Ha mégis van légző mozgás, az általában erőltetett, a légzési segédizmok is működnek és a mellkas, has mozgása libikóka vagy hintaló-szerű, amely során a mellkas behúzódik és a has expandál a belégzésnél, illetve ennek ellenkezője figyelhető meg a kilégzésnél. Kezelés A kezelés elsődleges célja a légutak átjárhatóságának fenntartása. Kezeljünk minden olyan problémát, ami a légutak átjárhatóságát veszélyezteti. Például szívással el kell távolítani a légutakban lévő vért vagy gyomortartalmat, és ha nem kontraindikált, a beteget stabil oldalfekvésbe kell fordítani.. Minden eszméletlen beteget úgy kell tekinteni, mintha aktuális vagy fenyegető légúti elzáródása lenne, az eszméletlenséghez vezető októl függetlenül. Megfelelő technikákkal és egyszerű légútbiztositó eszközökkel meg lehet óvni a légutakat a további komplikációktól, mint pl. a gyomortartalom aspirációjától. Ezek lehetnek: stabil oldalfekvés, fej hátra áll előre (Eschmark) manuver, oropharingealis légút (Guedel tubus), nasopharingealis (Wendl) tubus, endotrachealis intubatio, tracheostomia, vagy gyomorszonda levezetése, a gyomortartalom eltávolítására. Légzési rendellenesség Oka A légzési rendellenesség lehet akut vagy krónikus, folyamatos vagy intermittáló, és lehet annyira súlyos is, hogy apnoét okozzon, amely gyorsan keringésösszeomláshoz vezet. A légzési elégtelenség gyakran több tényező kombinációjaként alakul ki. Példaként említenénk egy olyan beteget, aki krónikus légzési elégtelen. Egy ilyen beteg bakteriális felülfertőzöttség, izomgyengeség vagy törött bordák miatt hamar kimerülhet, ami tovább deprimálja a légzést. Ha a légzés nem biztosít megfelelő gázcserét, előbb utóbb keringésleállás lép fel. A légzési drive A központi idegrendszer depressziója csökkentheti vagy meg is szüntetheti a légzési ingert. Az okok ugyanazok, mint a légúti obstrukciót okozó központi idegrendszer 20
depresszója esetén. A légzési munka A légzés főbb izmai a rekeszizom és a bordaközti izmok. Az utóbbiak a nekik megfelelő bordák magasságában nyerik el beidegzésüket, és az ennél magasabb szintű gerincvelő sérülés esetén megbénulhatnak. A rekeszizom beidegzése a harmadik, negyedik és ötödik nyakcsigolya magasságában ered. Ezen szint feletti súlyos nyaki gerincvelő sérülés esetén a spontán légzés megszűnik. Számtalan betegség (pl. myasthenia gravis, Guillain-Sarré szindróma, sclerosis multiplex) okozhat izomgyengeség vagy beidegzési zavar talaján kialakuló inadekvát légzési munkát. A krónikus alultápláltság és a hosszú ideig tartó súlyos senyvesztő betegségek is hozzájárulhatnak az általános legyengüléshez. A légzést ronthatják a restriktív mellkasi abnormalitások, mint pl. a kyphoscoliosis. A törött bordák vagy szegycsont miatti fájdalom megakadályozza a mély belégzést és a köhögést. Tüdőbetegségek A tüdők funkcióját rontja a haemothorax és a pneumothorax (ptx.) is, a feszülő ptx gyorsan rontja a gázcserét, csökkenti a szív vénás visszaáramlását és a szívteljesítmény jelentős csökkenéséhez vezet. A súlyos tüdőbetegségek is rontják a gázcserét. Ennek oka lehet infekció, aspiráció, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) exacerbációja, asthma bronchiale, tüdőembólia, tüdőkontúzió, akut légzési distress syndroma (ARDS) és tüdőoedema. Felismerés Az eszméleténél lévő beteg gyakran légszomjra panaszkodik és nyugtalan. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat általában felfedi a kiváltó okot. Az ingerlékenység és zavartság lehet a hypoxaemia jele, a hypercarbia letargiát és tudatzavart okozhat. A megjelenő cyanózis nem tartozik a korai jelek közé.. A magas légzésszám (>30/perc) a légzési problémák egyszerű, ám hasznos, indikátora. A pulzoximetria egyszerűen kivitelezhető, non-invazív módon méri az oxigenizáció adekvát voltát. Azonban nem megbízható indikátora a ventillációnak. Az artériás széndioxid tenzió (PaC02) és a ph méréséhez artériás vérgáz mintára van szükség. Az emelkedő PaC02 és a csökkenő ph gyakran a súlyos légzési elégtelenség késői jelei. 21
Kezelés Minden hypoxiás betegnek oxigént kell adni. A kezeléssei a kiváltó okot kell megszüntetni. Például feszülő ptx-re kell gyanakodni az anamnézisben szereplő mellkassérülés miatt, és ezt kell igazolni a panaszok és a klinikai tünetek alapján. A diagnózis felállítását követően azonnal detensionalni kell egy nagylumenű (14G) kanül bevezetésévei, a második bordaközben, a medioclavicularis vonalban (tűthoracocentesis). Továbbá a légzési elégtelen vagy a légzési munkában kimerült betegeknek, légzéstámogatásra lehet szükségük. Ez lehet non-invaziv, arcmaszkos támogatás, megelőzve ezzel az endotrachealis intubatiot. Azokat a betegeket, akiknek nem kielégítő a légzése, szedálni, intubálni és kontrollált módon lélegeztetni kell. Keringési rendellenességek Okok Néhány esettől eltekintve, ahol nem találunk kórokot a szívmegállás mögött, elsődleges vagy másodlagos szívbetegség áll. A szívműködés vagy hirtelen, vagy egy ideig fennálló, nem kielégítő szivteljesítmény (cardiac output) után áll Ie. Elsödleges szivrendellensségek Leggyakrabban a hirtelen szívmegállást olyan arrhythmia okozza, melynek hátterében vagy ischaemia, vagy myocardialis infarctus áll. A fatális arrhythmiák mögött állhatnak más típusú szívbetegségek, ingerületvezetési zavar, elektrotrauma és néhány gyógyszer is. 22
Kamrafibrilláció elsödleges okai Acute Coronaria Szndromák (lsd. 3. fejezet) Magas vérnyomás betegség Szívbillentyű betegségek Gyógyszerek ( pl. antiarrhythmikumok, triciklikus antidepresszánsok, digoxin) Öröklödö szivbetegségek ( pl. hosszú QT syndroma) Acidosis Normálistói eltérö elektrolit szintek (pl. kálium, magnesium, calcium) Hypothermia Elektrotrauma Hirtelen szívhalál beállhat szivbillentyűhibák, szívelégtelenség, szívtamponád, a szívizom rupturája, myocarditis és hypertrophiás cardiomyopathia miatt is. Másodiagos szivrendellenességek Szekunder szívbetegségről beszélünk, ha a szív egy máshonnan eredő pathológiás folyamat következményeként betegszik meg. Példaként említhető az a szívmegállás, melyet légúti obstrukció vagy apnoe miatti asphyxia, tenziós ptx vagy súlyos akut vérvesztés okoz. A súlyos hypoxaemia, hypothermia, oligaemia és szeptikus shock szintén károsítja a szív normál működését, mely végeredményben vezethet szívmegálláshoz. Felismerése A szívbetegség tünetei közé: mellkasi fájdalom, dyspnoe, tachycardia, bradycardia, hypotensio, rossz perifériás keringés (megnyúlt CRT), tudatállapot változás, oliguria tartozik. A hirtelen szívhalál esetek többsége olyan embereknél következik be, akiknek valamilyen korábban fennálló szív betegsége volt - ezek bizonyos esetekben lehet, hogy nem kerültek felismerésre. Bár az ismert szívbetegek esetében magasabb a kockázat, a legtöbb hirtelen szívhalál fel nem ismert betegségekben szenvedő embereknél következik be. Aszimptomatikus vagy csendes szívbetegség lehet a hypertonia betegség, az aortabillentyü betegsége, cardiomyopathiák, myocarditis és coronaria betegség. A hirtelen szívhalál kisebb része minden korábbi betegségtől mentes, látszólag egészséges szívű embereket sújt. Ezek az áldozatok általában fiatalok, aktívak és egyéb szempontból egészségesek. A szívbetegség rizikófaktorai: az emelkedő 23
életkor, a terhelt családi anamnézis, a férfi nem, a dohányzás, a cukorbetegség, a hyperlipidaemia és a magas vérnyomás. Egyre nagyobb számú szívprobléma hozható összefüggésbe genetikai markerekkel, mint pl. a hypertrophyás cardiomyopathia, az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia és az öröklött hosszú OT-szakasz. A legsikeresebb megelőzés a háttérben húzódó szívbetegségre irányul. A koszorúér betegség leggyakoribb megjelenési formája a mellkasi fájdalom (lásd 3.fejezet). Kezelése Az Acut Coronaria Syndroma (ACS) részletes kezelését a 3. fejezetben taglaljuk. Az általános és azonnali ellátásnak tartalmaznia kell Oxygen, magas koncentrációban Nitroglycerin, sublingualis formában (tabletta, spray) glycerin trinitrat Aspirin 300mg, per os, megtörve vagy rágótablettaként, amilyen gyorsan lehet Morphin vagy diamorphin iv. titrálva, elkerülve a légzésdeprimáló és sedativ hatását A legtöbb beteg, akinek myocardialis ischaemiaja van, kényelmesebbnek találja az ülőhelyzetet. Egyes esetekben a lapos fekvés fokozhatja a fájdalmat. Amennyiben émelygés is van, fontoljuk meg az antiemeticum adását is. Akiknek már volt VF epizódja és túlélték, azoknál nagyobb valószínűséggel fordul elő ismét VF, amennyiben preventív kezelésben nem részesülnek. Ezek a betegek percutan intervencióra (PCJ), artériás coronaria bypass graft-ra (CABG) vagy beültethető defibrillátorra (lcd) szorulhatnak. Az oki terápia megelőzhet sok másodlagosan fellépő keringésmegállást. Például súlyos sepsisben csökkenti a mortalitást, ha célorientáltan optimalizáljuk az életfontosságú szervek perfusioját. A cardiovascularis támogatás magában foglalja a háttérben álló elektrolit, sav-bázis háztartás zavarok rendezését. Valamint a megfelelő szívfrekvencia, szívritmus és cardiac output (szivteljesitmény) elérését. Emeltszintű monitorozás is szükséges lehet, szívultrahangal és tüdőartéria catheterrel. Folyadék terápiával és vasoactiv gyógyszerek segítségével növelhetjük a szív töltő nyomását. Inotrop szerekkel és vasoconstrictorokkal emelhetjük a vérnyomást és cardiac outputot. Egyes esetekben szükség lehet a mechanikus 24
keringéstámogatásra, például intraaorticus ballon pumpával vagy akár a szivtransplantatio is szóba jöhet. Az ABCDE megközelités (az ALERT kurzusból átvéve) Irányelvek Minden kritikus állapotú beteg megközelítése azonos módon történik. Az alapelvek a következők: 1. Használjuk az Airway (Légutak) Breathing (Légzés) Circulation (Keringés) Disability (Neurológia) Exposure ( Körülmények! Környezet) azaz ABCDE megközelítést a beteg vizsgálatára és ellátására. 2. Végezzünk elsődleges betegvizsgálatot, majd rendszeresen ismételjük. 3. Kezeljük az életet veszélyeztető problémákat, mielőtt tovább vizsgálnánk. 4. Értékeljük a terápia hatásosságát. 5. Ismerjük fel mikor van szükségünk segítségre. Hívjunk idejében segítséget. 6. Vonjuk be a team összes tagját a munkába, ez lehetővé teszi, hogy pl. a vizsgálat, monitorkábelek fel helyezése, vénabiztosítás egyszerre történjen. 7. Hatékonyan kommunikáljunk. 8. Az elsődleges ellátás célja a beteg életben tartása és az állapotromlás visszafordítása. Ezzel időt nyerünk a további terápiához. 9. Ne felejtsük, hogy a kezelés csak néhány perc múlva kezd hatni. 25
Első lépés 1. Győződjünk meg a helyszín biztonságosságáról. 2. Először nyerjünk a betegről egy összbenyomást, megállapítva, hogy "betegnek néz-e 3. Ébren lévő betegnél kérdezzük meg: "Jól van?" Ha a páciens eszméletlennek tűnik, rázzuk meg és kérdezzük meg: "Jól érzi magát?" Amennyiben válaszol a légutat biztosítottnak, légzését, agyi perfúzióját megtartottnak tekintjük. Ha csak tőmondatokban felel, légúti problémái lehetnek. Ha nem válaszol a beteg, az egyértelmű jele a kritikus állapotnak. 4. Monitorozzuk a vitális paramétereket. Mihamarabb csíptessük fel a pulse oximetert, csatlakoztassuk az EKG monitort és a non-invaziv vérnyomásmérőt minden kritikus állapotú betegre. 5. Idejében biztosítsunk vénát és egyúttal vegyünk vért is a további vizsgálatok céljából Airway (A) vagy Légút A légúti obstructio sürgősségi állapot. Kérjünk szaksegítséget. A kezeletlen légúti elzáródás hypoxiat, ezáltal agykárosodást, vesekárosodást szívizomkárosodást vagy keringésleállást-halált okozhat. 1. Keressünk légútelzáródásra utaló jeleket: A légúti obstructio paradox légzést (libikóka mozgás) okoz és a légzési segédizmok is működnek. A cyanosis késői jele a légutak elzáródásának. Teljes elzáródáskor nincsenek légzési hangok sem a szájnál, sem az orrnál. Részleges elzáródáskor csökkent a beáramló levegő mennyisége és gyakran zajos lesz a légvétel. Az eszméletlenség gyakran vezet a légutak elzáródásához. 2. A légúti obstructio azonnali beavatkozást igényel Kérjünk szaksegítséget haladéktalanul. A kezeletlen légúti elzáródás hypoxiat (alacsony Pa02), ezáltal agykárosodást, vesekárosodást szívizomkárosodást vagy keringésleállást-halált okozhat A legtöbb esetben, egyszerű módszerekkel biztosítani tudjuk a légutak átjárhatóságát. (pl. légútbiztositó manuverek, leszívás, oropharyngealis vagy nasopharyngealis tubusok bevezetése). Amikor a fent említett módszerek csődöt mondanak, 26
3. Adjunk oxigént, magas koncentrációban: Magas koncentrációjú oxigént biztosítunk maszk és reservoir használatával. Megfelelően magas oxigén áramlással (általában> 10 liter min-1) biztosítjuk, hogy a reservoir nem esik össze belégzés alatt. Amennyiben a beteg intubalva van, adjunk magas koncentrációjú oxigént öntelődő ballonon át Akut légzési elégtelenségben, amennyire csak lehet tartsuk az Pa02-t a normál érték közelében ( 13kPa vagy 100 mmhg). Egyes betegeknél, ez lehetetlen, így be kell érnünk alacsonyabb értékekkel is, de ez legalább 60Hgmm, azaz 90%-os saturációt jelent. Breathing (B)Légutak Az elsődleges betegvizsgálat során, alapvető, hogy felismerjük és kezeljük az életveszélyes állapotokat, például a status asthmaticust, tüdőoedemát, feszülő ptx-t., tüdőgyulladást és masszív haemothoraxot. 1. Nézzük, Halgassuk és Érezzük az általános jelei a légzési elégtelenségnek: izzadás, cyanosis, a légzési segédizmok működése, hasi légzés. 2. Számoljuk meg a légzésszámot, a normális frekvencia 12-24 légvétel min. Emelkedő légzésszám jelzi, hogy valami probléma van és a beteg hamarosan összeomolhat. 3. Vizsgáljuk a légzés mélységét, mintáját és hogy a mellkas szimmetrikusan tér-e ki minden légvételkor. 4. Vegyük észre, ha mellkasi deformitás van (ez befolyásolja a normális légzést). Keressük, hogya nyaki vénák teltek-e (például: status asthmaticusban, feszülő ptxben) Nézzük meg, hogy van-e és ha igen, akkor hol van melkas drain. Vagy a has distendalt-e, ez korlátozza a rekeszizom kitérését, ezzel is tovább rontva a légzési elégtelenséget. 5. Rögzítsük a belégzett levegő O2 koncentrációját (%)) és a saturatiot, amit a pulse oximéter mutat (normálisan 97-100%). A pulse oximeter nem jelzi a hypercapniát. Ha a beteg oxigent kap az Sp02 normális lehet, de a PaC02 igen magas. 6. Hallgassuk meg a beteg légzési hangjait, ha csengő hangot hallunk, váladék van a légutakban, ami vagy elégtelen köhögés, vagy mély belégzés lehetetlensége miatt jött létre. Stridor vagy búgás részleges, de significans légúti elzáródást jelez. 27
7. Kopogtassuk át a mellkast: hypersonor(dobozos hang) felveti a pneumothorax lehetőségét. Tompulat általában pleura folyadékra utal. 8. Hallgassuk meg mellkast: a bronchialis légzési hangok, infiltrációt jeleznek, csökkent, vagy hiányzó hangok ptx, pleuraűri folyadék vagy teljes bronchus elzáródás gyanúját kell, hogy fel vessék. 9. Ellenőrizzük a trachea helyzetét a mediastinumban. Amennyiben deviatiot mutat ptx, tüdőfibrózis, folyadék lehet a háttérben. 10. Tapintsuk meg a mellkasfalat, hogy nem crepitál vagy nincs-e emphysema? 11. A légzési rendellenességek kezelése, függ a mögöttes okoktól. A közös, hogy minden súlyos állapotú betegnek kell adni oxigént. A betegek egy alcsoportja, nevezetesen a krónikus obstructiv légúti betegek (COPD) magas koncentrációjú oxigénre légzésdepresszióval válaszolhatnak. Mégis kell nekik oxigént adni, mert ha a vérük O2 nyomása csökken, szervkárosodás, keringésleállás lép fel. Ezeknél, a betegeknél elfogadható a normálisnál alacsonyabb Pa02 (60 hgmm) ami 90%-os Sp02-nek felel meg. 12. Amennyiben a légzésszám vagy a légvételek mélysége elégtelen, vagy nincs légzés, kezdjünk el lélegeztetni pocket maszkal és hívjunk segítséget. Circulation (C) Keringés Majdnem minden sebészeti sürgősségi esetben gondolnunk kell hypovolaemiára, mint elsődleges okra ha a beteg shockos, amíg másként nem bizonyul,. Amennyiben nincs egyértelmű cardialis ok, adjunk iv. folyadékot minden olyan betegnek, akinek hűvös tapintatúak a végtagjai és tachycard. A sebészeti betegeknél, hamar ki kell zárni a vérzést (külső, belső). Ne feledjük, hogy légzési probléma, mint pl.: a ptx, a keringést is befolyásolja. Ezt már kezelni kellett volna az előző vizsgálati pont alapján. This should have been treated earlier on in the assessment. 1. Vizsgáljuk a kéz és ujjak színét: kék, livid, elfehéredett vagy márványozott? 2. Tapintással a végtagok hőmérsékletét állapítjuk meg, hogy meleg vagy hűvös? 3. Mérjük meg a kapilláris újratelődést (capillary refill time = CRT). Kivitelezése: A kezet tartsuk a szív magasságában, majd az egyik ujjvéget 5 sec.-ig nyomjuk, úgy, hogy elfehéredjen. A CRT az-az idő, ami eltelik az ujj elengedéstől addig, amíg vissza nem tér a normál szín. Normál CRT kevesebb, mint 2 sec. Ha ez több, mint 2 sec. azt jelzi, hogy a perifériás keringés rossz. Egyéb okai is lehetnek a megnyúlt CTR-nek, mint a hideg környezet, öregkor, rossz megvilágítás. 28
4. A vénák állapotát is meg kell tekinteni. Amennyiben hypovolaemiás a beteg, vénái összeeshetnek. 5. Mérjünk pulzusszámot (inkább szivfrekvenciát) 6. Tapintsuk a perifériás és centrális pulzust, hogy van-e, ha igen vizsgáljuk a qualitásait: pulzusszám, ritmusosság, equalitas, elnyomhatóság. Az éppen csak tapintható centrális pulzus alacsony cardiac outputot jelez, míg a lüktető pulzus sepsisre utal. 7. Mérjünk vérnyomást. Akár shockban is lehet normális a vérnyomás, amíg a megfelelő kompenzáló mechanizmusok emelik a teljes perifériás resesistentiat, válaszul a csökkent cardic outputra. Az alacsony diasztolés érték artériás vasodilatatiót mutat (pl. anaphylaxia, sepsis). A beszűkült pulzusamplitúdó ( a különbség a systoles és diastoles érték között, normálisan - 35-45 mmhg) artériás vasocinstrictióra utal (pl.:cardiogen shock vagy hypovolaemia) és tachycardiával járhat. 8. Szív hallgatózás: van-e valamilyen zörej vagy pericardialis dörzsölés? Nehezen hallhatóak-e a szivhangok? Megfelel-e a hallott hang a pulzusnak? 9. Keressünk más jeleket, amik alacsony cardiac outputra utalnak, mint romló tudatállapot, vagy oliguria (vizeletmennyiség < 0.5 ml/kg/ó). 10. Alaposan nézzük meg, hogy nincs-e külső vérzés a betegen (pl. sebek, drain) vagy belső vérzés pl.: intraabdominalis, intrathoracalis, retroperitonealis stb. vérzés, ezek signifikáns vérzésforrások lehetnek, még akkor is, ha a drainen nem ürül vér. 11. A cardiovascularis eredetű összeesések terápiája az októl függ, de iv. folyadékpótlás, a vérzésforrások megszüntetése és a szöveti perfusio helyreállitása mindig része az ellátásnak. Keressünk olyan jeleket, melyek életveszélyes állapotra utalnak pl.: sziv tamponád, masszív vagy csillapíthatatlan vérzés, septicus shock, és azonnal kezeljük őket. 12. Vénabiztosításra használjunk minimum egy de inkább két nagy lumenű (14 v. 16 G) branült (canült). 13. Vegyünk vért a branülből, mielőtt infúziót adnánk, rutin laborokhoz és keresztpróbához, ha szükséges. 14. Indítsunk folyadék terápiát: infundáljunk 5-10 perc alatt 500 ml, melegített crystalloidot ha a beteg normotesiv, ha hypotoniás 1000ml-t, ha ismert szívelégtelen, akkor 250ml-t. Figyeljünk a szívelégtelenségre, hallgassunk rá a tüdőkre minden bolus után, keresve a pangást, esetleg CVP monitorozás is eszünkbe juthat. 29
15. Rendszeresen, 5 percenként, ellenőrizzük a vérnyomást, pulzust. Cél a beteg normális vérnyomásának helyreállítása, amennyiben ez nem ismert systoles 100 Hgmm. 16. Ha a beteg nem javul, ismételjük meg a folyadék-töltést. 17. Amennyiben szívelégtelenség jeleit látjuk (dyspnoe, tachycardia, emelkedett JVP, 3. szivhang és pangás), csökkentsük vagy állítsuk le a folyadék terápiát és keressünk alternatívát a szöveti perfusió javítására (pl.: inotrop vagy vasopressor szerek). 18. Ha a beteg vezető tünete a mellkasi fájdalom, és ACS-re gyanakszunk, mielőbb készitsünk 12 elvezetéses EKG-t, és első lépésben kezeljük oxygen, nitroglycerin, aspirin, morphium adásával. Disability (D) Neuiológia Az eszméletvesztés gyakori okai között szerepel a súlyos hypoxia, hypercapnia, agyi hypoperfusio, vagy sedativumok és vagy analgetikumok adása. 1. Újra vizsgáljuk és ellátjuk az ABC szerint a beteget: kizárjuk vagy kezeljük a hypoxiát és hypotensiót. 2. Nézzük meg a beteg dokumentációját, hogy ha gyógyszer indukálta a ledált tudatot mit tudunk tenni? Például adhatunk antidotumot, ha van (naloxone opioid mérgezésre). 3. Vizsgáljuk a pupillákat ( méret, egyenlöek-e? és fényre reagálnak-e? ). 4. Gyorsan határozzuk meg a beteg tudatállapotát az AVPU skála segitségével: éber (Alert), verbalis ingerre válaszol (Verbal), csak fájdalomra válaszol (Pain) vagy nincs válasz (Unresponsive). Használhat juk a GCS rendszert is alternativaként. 5. Mérjünk vércukorszintet stix segítségével, hogy a hypoglycaemiát kizárjuk. Ha 3 mmol, alatt van, adjunk 50 ml 10%-os glukóz oldatot iv. 6. Fordítsuk az eszméletlen, jól légző beteget stabil oldalfekvésbe, hogy a légutait szabadon tartsuk. 30
Exposure (E) Körülmények/Környezet Hogy teljesen meg tudjuk vizsgálni a beteget, teljesen le kell vetkőztetni. Igyekezzünk a beteg méltóságát megőrizni és a hőveszteséget minimalizálni. Kiegészítő Információk 1. Vegyünk fel részletes auto- és hetero-anamnesist a betegtől, hozzátartozóitól stb. 2. Nézzük át a beteg dokumentációját, lázlapját a. Értékeljük a beteg vitális paramétereinek tendenciáját és mért értékeit. b. Nézzük át, hogy a beteg rendszeres gyógyszerei fel vannak-e írva és bevette őket? 3. Értékeljük a labor és képalkotó eljárásokat. 4. Mérlegeljük, hogy milyen szintű elhelyezés lenne szükséges a betegnek (pl.: normál osztály, HDU, ITO). 5. Dokumentáljuk részletesen az észrevételeinket, a vizsgálatunk eredményeit és részletezzük a terápiát, valamint a beteg állapotváltozásait. 6. Vegyük fontolóra a háttérben rejlő okok mielőbbi kezelését. Összefoglalás Legtöbb beteg, aki a kórházban szenved keringésleállást már a szivmegállás előtt mutat figyelmeztető jeleket. A korai feliismerése és kezelése a kritikus állapotnak, megelőzhet néhány keringésmegállást. Használjunk különböző stratégiákat, mint az Early Warning Signs pontrendszert, hogy felismerjük a kritikus állapotú betegeket. Légúti, légzési és keringési problémák okozhatnak keringésmegállást. A kritikus állapotú beteg vizsgálatához és ellátásához használjuk az ABCDE megközelítést. 31
3. Fejezet: Akut koronária szindrómák Feladat: Megérteni az akut koronária szindrómákhoz vezető betegségek lefolyását hogyan külőnböztessük meg az akut koronária szindrómákat az akut koronária szindrómák azonnali kezelését az akut koronária szindrómából gyógyult betegek kezelését Bevezetés: Bár a gyors és hatékony újraélesztéssel van a legnagyobb esély a keringésmegállás sikeres visszafordítására, a keringésmegállás megelőzése egyértelműen jobb prognózissal kecsegtet. A keringésmegállások jelentős hányadáért tehető felelőssé az artéria koronáriák betegsége és az ebből kialakuló akut koronária szindrómák (ACS). Ezért nagyon fontos, hogy az emelt szintű újraélesztésben jártasak felismerjék az ACS-at, tudják hogyan kezeljenek egy ACS-ban szenvedő beteget és ismerjék azokat a terápiás lehetőségeket melyek csökkenthetik a halálozást az ACSban. Definíciók és pathogenezis: Az akut koronária szindróma (ACS) lehet: Instabil angina Nem ST-szegmens elevációval járó myocardialis infarctus (NSTEMI) ST-szegmens elevációval járó myocardialis infarctus (STEMI) 32