ORVOSILAG LEHETSÉGES GAZDASÁGILAG MEGENGEDHETŐ Dr. Paulik Edit SZTE ÁOK Népegészségtani Intézet Az egészségügyi ellátást javítani kell azzal, hogy a bizonyítékokon alapuló orvostudomány és a technológiaelemzés eredményei a döntéshozatalban felhasználásra kerülnek (A Miniszteri Bizottság R(97) 17. számú ajánlása) AZ EGÉSZSÉGÜGYI TECHNOLÓGIA a prevencióval, diagnosztikával és terápiával kapcsolatos tudományos eredmények gyakorlati megvalósítása, csoportjai: eszközök, berendezések, felszerelések és segédeszközök gyógyszerek terápiás, ápolási és sebészeti beavatkozások az egészségügyi ellátás szervezete, felépítése kiszolgáló rendszerek szervezeti, finanszírozási és menedzsment rendszerek Az adott gyógyító-megelőző, illetve ápoló eljárás biztonságosságának, hatásosságának és költséghatékonyságának, illetve közpénzekből való támogatásának társadalmi, politikai, etikai és gazdaságossági szempontjainak előre lefektetett szigorú módszertan szerinti elemzése. CÉLJA az egészségpolitikusok, egészségügyi döntéshozók, az egészségügyben dolgozó szakemberek és a páciensek tudományos alapokon nyugvó döntéseinek elősegítése, ha a technológiának magas az egységnyi, illetve az aggregált költsége komplex technológia, sok bizonytalansági tényező új alkalmazás, ellentmondások, kevés tapasztalat az adott technológia alkalmazásának mértékében nagyok a különbségek A használatos technológiáknak és azok hatásainak a szisztematikus elemzésével foglalkozó diszciplína, amely tevékenység során egy vagy több területet ölel fel a következő főbb csoportok közül: klinikai biztonság a folyamatok jellemzői hatásosság hatékonyság megfelelőség gazdasági következmények társadalmi, jogi, etikai és politikai következmények AZ EGÉSZSÉGÜGYI TECHNOLÓGIAELEMZÉS megmutatja hogyan célszerű elosztani a forrásokat az ellátás egyes területei között DÖNTÉSTÁMOGATÁS Melyik betegcsoport számára a leghasznosabb a terápia? A betegség melyik fázisában lehet a legeredményesebben alkalmazni? Rutinkörülmények között alkalmazva milyen veszélyekkel jár? Mennyire költséghatékony a jelenlegi rutinterápiához képest? Érdemes-e, szükséges-e és/vagy méltányos-e közpénzekből finanszírozni? 1
kevés információ arról, hogy az egészségügy milyen értéket képvisel az egészség javítása szempontjából új eljárások érdektelenség (klinikusok, politikusok) szisztematikus áttekintések hiánya a hatásosság vagy haszon értékelése ideális feltételek mellett történik Az egészségügyi technológiai elemzés során használatos főbb MÓDSZEREK Epidemiológiai vizsgálatok (leíró, analitikus és intervenciós epidemiológia) Randomizált és nem randomizált vizsgálatok Meta-analízis A bizonyítékok alapvető hierarchiája eredetük szerint az egészségügyi ellátás számára megfogalmazott teljesítendő elvárás, cél, amely kifejezhető számszerű vagy szöveges formában. A standard szintjei Minimum (el kell érni) Optimum (elérése az egyik fő cél) Maximum (választható) elérendő célok; az optimális esetben elérhető állapot leírása a standard szintje egy kicsit mindig az aktuális (és aktuálisan elérhető) szint felett van a standardok a szervezet kulcsfontosságú funkcióit (betegellátás, menedzsment, hotel funkció, élelmezés, stb.) írják le a standardok jellemzői: explicit, mérhető, egyszerű, érthető és elérhető 2
Standardok: struktúra az intézmény irányítására vonatkozó standardok, az intézmény orvosi személyzetének munkájára vonatkozó standardok az intézmény fizikai környezetére vonatkozó standardok a személyzet képzettségére vonatkozó standardok. Standardok: folyamat diagnózis és a kezelés standardjai, ezen belül a: gyógyszeres kezelés, sebészet, intenzív, trauma, sürgősségi és más invazív beavatkozásokra vonatkozó standardok Különösen fontos standardok az intézmény biztonsági programját leíró és vizsgáló a betegek oktatására és informálására vonatkozó az orvosi dokumentációra vonatkozó standardok Standardok: outcome klinikai outcome betegek elégedettsége a szolgáltatás minőségi értékelésére szolgáló egészségügy specifikus követelmények gyűjteménye A MEES egy 2000-ben kezdődött folyamatos fejlesztési folyamat eredménye, mely az alapellátástól a fekvőbeteg ellátásig magába foglalja a különböző ellátási szinteken történő betegellátásra vonatkozó standardokat, standardmagyarázatokat és felülvizsgálati kritériumokat. A standardok szerkezete állítás magyarázat felülvizsgálati szempontok (audit kritérium) A standardok filozófiája annak támogatása, hogy a kórházak jó dolgokat jól végezzenek el, így jelentősen csökkenjen az ellátás során fellépő veszélyek kockázata, és növekedjen a jó klinikai eredmények elérésének valószínűsége A standardok alkalmasak a szolgáltató szervezeten belüli szakmai és szervezeti tevékenység ellenőrzésére, nyomon követésére, értékelésére, azaz a belső auditra, a külső fél általi minősítésre, szakmai ellenőrzésre, szakfelügyeleti (klinikai) auditra. 3
Betegellátási folyamatok Háziorvosi ellátás Védőnői ellátás Járóbetegellátás Fekvőbetegellátás Általános diagnosztikai folyamatok Általános vezetési és támogató folyamatok Betegjogok, tájékoztatás, adatkezelés Minőségmenedzsment, értékelés Vezetés Gazdálkodás az erőforrásokkal - humán erőforrás menedzsment Gazdálkodás az erőforrásokkal - épületek és berendezések biztonsága J.BEGY.1.2. A kezelőorvos módosítja a kezelési tervet, amennyiben a beteg állapota, az ellátási szükséglete ezt indokolja. A módosított kezelési terv dokumentált. J.BEGY.1.2. standard magyarázata A beteg állapotában bekövetkezett változás szükségessé teheti a kezelési terv módosítását. A kezelési terv módosítását a beteg kezelőorvosának kell elrendelnie, dokumentálni és a beteggel ismertetni. J.BEGY.1.2. standard felülvizsgálati szempontjai 1. A kezelési terv és annak minden módosítása a kezelőorvos által dokumentált. 2. A kezelési terv/kezelés módosításának indoka írásban rögzített. 3. A kezelési terv/ kezelés és annak minden módosítása a beteg által ismert és elfogadott. A tanúsítást egy akkreditált harmadik fél, egy tanúsító szervezet adja meg, miután a dokumentáció áttekintésével és helyszíni vizsgálatokkal (auditálás) meggyőződik arról, hogy a cég minőségügyi rendszere megfelel az ISO 9000 szabvány előírásainak. Indító ajánlatkérés az értékelendő szervezet részéről Kérdőív vagy látogatás az elvégzendő feladat felmérése céljából (információgyűjtési szakasz) A tanúsító testület ajánlatának megküldése Az ajánlat elfogadása A tanúsító testület elkéri a dokumentációs rendszert (minőségügyi kézikönyvet) a megfelelőségi felülvizsgálat elvégzéséhez (minden nem megfelelőséget, hiányosságot vagy félreérthetőséget tisztázni lehet a teljesítés felülvizsgálat megkezdése előtt.) Amikor a tanúsító testület a kézikönyvet elfogadta és ha szükséges, néhány folyamatleírást áttanulmányozott, megállapodik a megrendelővel a teljesítés felülvizsgálat időpontjában. A teljesítés felülvizsgálatot rendszerint felülvizsgáló csoport hajtja végre az alábbiak szerint: indító értekezlet teljesítés felülvizsgálat záró értekezlet. Minden feltárt nem megfelelőséget dokumentálnak, és a vezető felülvizsgáló értékeli ezek következményeit. A tanúsító testület rendelkezik egy irányelvvel, ami segítséget nyújt a döntésben. Ennek része a nagy és a kis nem megfelelőségek rendszere. 4
A gyógyító tevékenységnek az a módja, amely a döntéseket a legújabb, megbízható tudományos eredményekre, az évek alatt megszerzett klinikai tapasztalatra és a betegek preferenciáira építi. Olyan gyógyításhoz, illetve döntéshozatalhoz használt módszertan, amelynél a rendelkezésre álló legjobb tudományos bizonyítékok (eredmények) gyűjtése és kritikus értékelése alapján döntenek az egyes terápiák, illetve a gyógyító megelőző tevékenységek gyakorlati alkalmazásáról. CÉLJA, A HATÁSOSSÁG ÉS HATÉKONYSÁG BIZTOSÍTÁSA, AZAZ a megfelelő betegen, a legjobb időben, a megfelelő helyen, a megfelelő módon, a szükséges ideig, a legkedvezőbb költségek mellett alkalmazzuk a különböző gyógyítómegelőző eljárásokat. Az EBM gyakorlata A tevékenységek eredményének értékelése, audit Alkalmazás A kérdés megfogalmazása Az eredmények kritikus értékelése A legjobb tudományos eredmények megtalálása Elsődleges források: Index Medicus (MEDLINE) Current Contents Science Citation Index Cochrane Database of Systematic Reviews Internet Magyar Orvosi Bibliográfia, stb. Másodlagos források: tankönyvek konzílium, stb. eldönteni, hogy mennyire megbízható az eredmény meghatározni az eredményeket felmérni, hogy mennyire hasznosítható az eredmény a gyakorlatban I. Erős tudományos bizonyíték, amely legalább egy, tökéletesen kivitelezett, megfelelő méretű randomizált vizsgálatból (RCT), vagy több kisebb RCT metaanalíziséből származik. II-1. Tudományos bizonyíték, amely jól megtervezett, nem randomizált kontrollált vizsgálatból származik. II-2. Tudományos bizonyíték, amely jól megtervezett, cohort vagy case-control analízisből és lehetőleg több centrumtól vagy kutatócsoporttól származik. II-3. Tudományos bizonyíték, amely esettanulmányokból, illetve jelentős eredményre vezető nem kontrollált felmérésből származik. III. Vezető szakmai szervezetek klinikai tapasztalatokon alapuló véleménye, leíró tanulmányok vagy szakértői csoportok véleménye. IV. Nem megfelelő, metodikai problémákkal terhelt vagy egymásnak ellentmondó tudományos bizonyítékok. 5
Olyan szisztematikusan kifejlesztett állásfoglalás sorozat, mely tudományos bizonyítékokra (evidenciákra) és szakértői véleményekre támaszkodva jól meghatározott ellátási körülmények fennállása esetén speciális betegkörre vonatkozóan tesz javaslatot az ellátás egyes lépéseire mind az ellátók, mind az ellátottak számára A bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek alkalmazásának célja döntéstámogatás az ellátás rövid és hosszú távú költségkihatásainak elemzése az ellátási gyakorlatban megfigyelhető különbségek csökkentése a nem megfelelő ellátás csökkentése és a beteg-eredmények javítása. https://kollegium.gyemszi.hu Növekvő pénzügyi nyomás nehezedik az egészségügyi ellátási rendszerre. Az egészségügyi rendszerek világszerte szembekerültek a technikailag, orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető dilemmájával. Napjainkban a technikailag lehetséges eljárások összessége olyan költséges, hogy a világ leggazdagabb országai sem képesek azt finanszírozni. Az új technológiák bevezetésének, elterjedésének gyorsasága, a sok új információ, amelyet egyéni szinten nehéz szelektálni. A nem megfelelő ellátás magas szintje és az ebből adódó pazarlás. A nem megfelelő vagy kétes indikációval történő beavatkozások, ellátások indokolatlanul növelik az egészségügyi kiadásokat. 6