Pancreasrák Gasztroenterológiai Onkológia Dr. Végső Gyula Transzplantációs és Sebészeti Klinika
Az előadás vázlata Epidemiológia A pancreas anatómiája Etiológia, rizikófaktorok Szövettani típusok TNM beosztás Tünettan Diagnosztika Terápia - Sebészi kezelés - Kemo-radioterápia, palliatív kezelés Prognózis Kockázatcsökkentés
A pancreas daganatok felosztása Exocrin mirigy daganatai (adenocarcinoma) 90-95% Endocrin mirigy daganatai
A pancreasrák általános jellemzők 50-70 éves kor között a leggyakoribb Lappangva növekszik Nehezen diagnosztizálható Tünetekkel rendelkező betegek tumorának 75-80%-a irrezekábilis/inkurábilis A betegeknek csak 20%-a alkalmas a műtétre Diagnózis után a betegek 80-90%-a 1 éven belül meghal 1 éven túl élők a rezekált betegek közül kerülnek ki 5 éves túlélés 0-30%
A pancreasrák epidemiológiai adatai az USAban (2009) Incidencia: 42.470/év Halálozás: 35.240/év 4. daganatos halálok (1.tüdő, 2. prostata/emlő, 3. vastagbél)
A magyarországi gasztrointesztinális daganatok incidenciája (2010) Daganat férfiak nők összes nyelőcső 620 207 827 gyomor 1236 996 2232 vékonybél 140 171 311 vastagbél 3420 3195 6615 végbél 1664 1076 2740 végbélnyílás 103 134 237 máj 868 634 1502 epehólyag 210 439 649 epeutak 252 351 603 hasnyálmirigy 1122 1189 2311 GI/összes 9635/34514 8392/32884 18027/67398
A pancreasrák lokalizáció szerinti megoszlása Pancreas fej: 60-75% Pancreas test: 15-20% Pancreas farok: 10-20%
Periampullaris daganatok Vater-papilla, distalis ductus choledochus, duodenum rákja Koraibb tünetek és diagnosztika 5 éves túlélés elérheti a 40%-t
A pancreasrák etiológia / rizikófaktorok Dohányzás Coffein Egyéb daganatok: Tüdő szájüregi garat gége nyelőcső gyomor vastagbél vese húgyhólyag
A pancreasrák etiológia / rizikófaktorok Rendszeres alkoholfogyasztás Egyéb daganatok: szájüregi garat nyelőcső gyomor máj
A pancreasrák etiológia / rizikófaktorok Elhízás: BMI > 30-35 Táplálkozás: túlzott zsírés húsfogyasztás (emlőrák, méhtestrák)
A pancreasrák etiológia / rizikófaktorok Herediter krónikus pancreatitis Peutz-Jeghers syndroma Familial atypical multiple mole melanoma syndroma Ataxia teleangiectasia Lynch syndroma Familiaris adenomatosus polyposis
A pancreasrák etiológia / genetikai tényezők Onkogén aktiváció: K-ras mutáció (90%) EGFR coexpresszió Tumorszuppresszor gén inaktiváció: CDKN-2A (95%), p53 (50-60%), DPC4 (55%), BRCA2 DNS hibajavító gének hibái: MLH1, MLH2 (5%)
A pancreas daganatok szövettani típusai Exocrin mirigyrész daganatai: Epithelialis malignus daganatok: - Adenocarcinoma ductale (90%) mucinosus, adenosquamosus, pecsétgyűrűsejtes, óriássejtes, oncocytas - Cystadenocarcinoma - Acinussejtes carcinoma - Anaplasticus carcinoma Nem epithelialis malignus daganatok: - Lymphoma, sarcoma, malignus fibrosus histiocytoma, choriocarcinoma, teratomák
A pancreas daganatok szövettani típusai Endocrin daganatok: nem funkcionáló daganatok insulinoma gastrinoma glucagonoma somatostatinoma VIP-oma carcinoid
A pancreasrák terjedése Lokoregionális terjedés: Környező szervek: - ductus choledochus, duodenum, retropancreaticus erek, ganglion coeliacum, VCI, aorta, hátsó hasfal, lép, gyomor, haránt vastagbél, bal vese, peritoneum Távoli terjedés: Máj Peritoneum Tüdő Távoli nyirokcsomó Regionalis nyirokcsomók
A pancreasrák - tünettan A tünetek nem jellegzetesek, gyakran a már incurabilis állapotban jelentkeznek: Fájdalom (felhasi, hátba sugárzó) ganglion coeliacum Fogyás, anorexia Hasmenés, steatorrhea, acholias széklet Sárgaság (mechanikus icterus) Courvoisier tünet Bőrviszketés Tapintható hasi terime Ascites Diabetes mellitus Thrombophlebitis migrans (Trousseau syndroma)
A pancreasrák - diagnosztika Amit a sebész tudni szeretne: - Hol helyezkedik el a tumor? - tumor mérete - környező szövetek érintettsége - nyirokcsomók állapota - metastasisok jelenléte Szövődmények?
A pancreasrák - diagnosztika UH CT (has, mellkas) ERCP-EST (epeúti stent behelyezés?) Endoszkópia (biopszia, EUS) MR, MR-cholangio-pancreatographia SPECT-CT (bizonyos endocrin tumoroknál) Biopszia (percutan vagy EUS vezérelten) Tumormarkerek (CA 19-9, CEA) PET/PET-CT szerepe vitatott (metastasisok felismerésére?) Diagnosztikus laparoscopia
A pancreasrák sebészi kezelése - feltételek lokálisan nincs vascularis invázió (vena portae kivétel lehet) nincs távoli áttét (májban, tüdőben), N2 nyirokcsomókban, nincs carcinosis peritonei a beteg nagy műtéti beavatkozásra alkalmas állapotban legyen (a biológiai kor a lényeg)
A pancreasrák sebészi kezelése Proximalis tumoroknál (érvényes a periampullaris tumorokra is): - standard műtét a pylorusmegtartásos pancreatoduodenectomia + regionális lymphadenectomia - ritkábban hagyományos Whipple műtét, ill. totális pancreatectomia Distalis tumoroknál: - baloldali resectio splenectomiával, lymphadenectomiával - szelektált esetben vena portae reszekció - intraoperatív hisztológia jelentősége
A pancreas daganatok sebészi kezelése műtétípusok benignus vagy alacsony malignitású tumoroknál enucleatio resectio duodenum-megtartásos pancreasfej resectio centrális pancreatectomia lépmegtartásos baloldali resectio
A pancreasrák sebészi kezelése Posztoperatív szövődmények Morbiditás: 30-40 % Sebészi szövődmények: - anastomosis insufficientia: pancreas, biliaris, enteralis - vérzés, sebfertőzés, tályog, sipoly nem sebészi szövődmények: - thrombosis, embolia, pneumonia, stb. Mortalitás: < 5%
A pancreasrák sebészi kezelése Palliatív műtétek: Choledocho-jejunostomia Gastro-enterostomia
A pancreasrák kezelése Sebészi resectio ~80% -a R1 rezekció! Korai recidíva (átlag 9-12 hónap) Retroperitoneum (34-87%) Peritoneum (19-53%) Máj, tüdő (38-73%) A resectio után szükség van további onkológiai kezelésre
A pancreasrák kezelése - kemoterápia Adjuváns kezelés: - 5-fluorouracil Gemcitabine a klinikai vizsgálatok alapján Helyileg előrehaladott betegség: Gemcitabine+capecitabine (esetleg radioterápiával) Metasztatikus betegség: Gemcitabine monoterápia Gemcitabine kombinációk Capecitabine Cisplatin Oxaliplatin Erlotinib??
A pancreasrák kezelése - sugárterápia Probléma: - Környező szervek (vékonybél, gyomor, máj,vesék, gerinc) alacsony toleranciadózisa - Kizárólagos külső sugárkezelés nem elégséges az eredmények javításához Megoldás: - Korszerű besugárzási módszerek - Radiokemoterápia
A pancreasrák kezelése - sugárterápia Intraoperatív radioterápia: - a tumorágy besugárzása - egyszeri nagy dózis - linearis gyorsítót, - speciális műtőt igényel
A pancreasrák - prognózis Rezekábilis daganat: 5 éves túlélés 10-30% Lokálisan előrehaladott daganat: median túlélés 8-12 hónap Metasztatikus daganat: median túlélés 3-6 hónap
A pancreasrák a kockázat csökkenése - prevenció, korai felismerés Primer prevenció: A karcinogén hatások csökkentése Secunder prevenció: Korai felismerés: rizikócsoportba tarozó betegek esetében: EUS/CT?