Amit az Elizabethkingia meningoseptica-ról tudni lehet -egy sikeres eradikáció története Dombrádi Zsuzsanna*, Bukta Evelin*, Franyó Dorottya*, Kozák Anita*, Illésné Horváth Katalin*, Berhés Mariann**, Szabó Judit* Debreceni Egyetem *Orvosi Mikrobiológiai Intézet **Sebészeti Intézet, Központi Intenzív Osztály
Elizabethkingia Genus Elizabethkingia Kim et al. 2005, genus novum Típus species: Elizabethkingia meningoseptica (King 1959) Superdomain:Phylogenetica Kingdom:Bacteria Phylum:Bacteroidetes Classis:Flavobacteria» Ordo:Flavobacteriales Familia:Flavobacteriaceae Genus:Elizabethkingia Fajok száma: 4 Alfajok száma: 0 JF Bernardet Elizabethkingia anophelis Kämpfer et al. 2011, sp. nov. (típus törzs az Anopheles gambiae középbeléből) Elizabethkingia endophytica Kämpfer et al. 2015, sp. nov. (endophyta, növényi szövetből izolálták, Zea mays) Elizabethkingia miricola (Chryseobacterium miricola Li et al. 2003.) Kim et al. 2005, comb. nov. (miricola, Mir orosz űrállomás lakója,kondenzvízből)
2005-ben: 16S rrns filogenetikai családfa elemzés alapján kimutatták, hogy a C. meningosepticum és C. miricola közeli rokonok, de a többi chryseobacteriumhoz képest külön ágon helyezkednek el, ezért új genusba sorolták. Kim et al. 2005.KIM (K.K.), KIM (M.K.), LIM (J.H.), PARK (H.Y.) and LEE (S.T.): Transfer of Chryseobacterium meningosepticum and Chryseobacterium miricola to Elizabethkingia gen. nov. as Elizabethkingia meningoseptica comb. nov. and Elizabethkingia miricola comb. nov. Int. J. Syst. Evol. Microbiol., 2005, 55, 1287-1293. Elizabethkingia meningoseptica Etimológia: Elizabethkingia, Elizabeth O. King tiszteletére, aki elsőként írta le újszülött meningitis-es esetekből 1959-ben Atlantában Flavobacterium meningosepticum néven. [KING (E.O.): Studies on a previously unclassified bacteria associated with meningitis in infants. American Journal of Clinical Pathology, 1959, 31, 241-247.] -Flavobacterium: sárga bacillus -meningosepticum: összefüggésbe hozható mind meningitis-szel mind septicaemia-val, de nem septicus meningitis-szel Chryseobacterium meningosepticum: A Chryseobacterium genust elsőként akkor jellemezték, amikor a Flavobacterium genus tagjait újra klasszifikálták rrns cisztron hasonlósági vizsgálatok alapján. Vandamme et al. 1994. VANDAMME (P.), BERNARDET (J.F.), SEGERS (P.), KERSTERS (K.) and HOLMES (B.): New perspectives in the classification of the flavobacteria: description of Chryseobacterium gen. nov., Bergeyella gen. nov., and Empedobacter nom. rev. Int. J. Syst. Bacteriol., 1994, 44, 827-831. -Chryseos: arany
16S rrns szekvencia dendrogram C, Chryseobacterium B, Bergeyella R, Riemerella 90,7%-93,9% CBR 97,8-100% egymás Kim et al 2005
szám 1708 mettől 2016.03.13. Előfordulás Környezeti (folyóvizek, sós vizek, talaj) Gnetum gnemon trópusi fa levelén, gyökerein Halak, békák, de humán mikroflórának nem tagja Kórházi környezetben: vízellátó rendszer, sóoldat, dezinficiensek, orvosi műszerek
Mikrobiológia Véres agar MacConkey Nem fermentáló Gram negatív pálca(enyhén hajlott) Obligát aerob, nem mozgó, spórát nem képző Általános körülmények között jól nő véres és csokoládé agaron (nagyon halvány sárga telepek- míg az összes Chryseobacterium flexirubin típusú sárga-narancs pigmentet termel) proteázok és zselatinázok okozzák a szürkés elszíneződést a telepek körül Nem nő 5 C és 42 C-on (A 40 C-on jobban növekvő törzseket összefüggésbe hozták invazív meningitis-szel) McConkey agaron gyéren vagy egyáltalán nem nő (izolátum függő) CNA agaron nem nő (colistin rezisztens, de nalidix sav érzékeny)
Biokémia Savképzés: Raffinóz, szalicin, szacharóz, xilóz Kataláz, oxidáz, foszfatáz, béta-galaktozidáz: Kazein, zselatin hidrolízis Kim et al 2005
Automata identifikáló módszerek API (Analytical profile index)/id 32 (biomérieux) Gram negatívak: API20E: Enterobacteriaceae (18-24h) Rapid 20E: 4h API20NE: non-enterobacteriaceae (24-48h) (Chryseobacterium) API 10 S: Egyszerűsített Gram (-) pálcákra (18-24 h) API 50 CHE: Research strip API Zym (Kim et al. 2005): szemi-kvantitatív enzimaktivitás
Automata identifikáló módszerek ID32GN (24-48h), ID32E(18-24h), (biomérieux) Vitek 2 (biomérieux) Rapid NF plus (ThermoFisher):oxidáz pozitív Gram negatív bacillusok (4h) (quality control organizmus)
Hátrányok Hagyományos biokémiai reakciókon alapulnak (nem molekuláris diagnosztika) Csak ismert baktériumokat identifikálhatunk Eredményeket óvatosan kell kezelni! Az interpretáció nehézkessé válhat bizonyos szinteken Pl. Gram-negatív bacteraemia nem javul széles spektrumú AB terápiára Aeromonas salmonicida (ID32 GN) Sphingobacterium spp. (Vitek 2)
MS: Maldi Biotyper (Bruker Daltonik GmbH) -Mikcroflex LT a mikroorganizmusok gyors és megbízható identifikálását és klasszifikálását teszi lehetővé. Nincs szükség előzetes amplifikációra, speciális szelektív táptalajokon történő előtenyésztésre, vagy egyéb hosszadalmas minta előkészítési lépésekre, Kiindulhatunk akár egyetlen baktérium telepből, vagy intakt organizmusokat tartalmazó mintából, ezek könnyedén és direkt módon felvihetők a mintafelvivő lemezre. A mikróbák azonosítása a rájuk jellemző egyedi molekuláris ujjlenyomatuk alapján történik. A készülék a proteinek és peptidek spektrumát növekvő tömegük szerint rendezi, ezáltal egy karakterisztikus csúcs mintázatot ad amely alapján faji szinten lehet elkülöníteni a mikróbákat. Az eredmények megjelenítése csupán néhány percet vesz igénybe.
Munkamenet Adatbázis: -5627 organizmus -4970 baktérium -93 Flavobacteriaceae Beteg: -2 minta -Mindkettő >2 score
Antibiotikum érzékenység Intrinzik módon rezisztens a legtöbb Gram-negatív ellen használt antibiotikumra! Széles spektrumú béta-laktámok (ESBL és metallo béta laktamáz termelés), aminoglikozidok, tetraciklinek, chloramphenicol is hatástalan EUCAST ajánlás: PK/PD alapján megállapított non-species related határértékek Terápia: fluorokinolonok trimethoprim-sulfamethoxazole rifampin (kombinációban) vancomycin? (lehet magas MIC) novobiocin?! Vanco E, Col R Burkholderia cepacia (indol és Pyr negatív) Chawla et al. 2015
Infekció Koraszülöttek: meningitis járványok (NIC) 2003-ban kontaminált lipid tároló üvegek, vénás katéterek, tápoldatok, csapvíz nosocomiális pneumonia,vap, endocarditis, posztoperatív bacteraemia meningitis (immunszupresszáltak) lágyrész fertőzés, sepsis (egészségesekben) halálos kimenetelű nekrotizáló fasciitis (diabetes) UTI, epevezeték infekció, keratitis, endophthalmitis
Rizikófaktorok immunszuppresszió dializálás, diabetes, tumor, szteroid használat, neutropenia, aplasticus anaemia, szervátültetetés tuberculosis (endocarditis, meningitis ) centrális vénás kanül, hosszú kórházi ápolás!
Esetismertetés 62 éves nőbeteg esetében 2015. augusztus 14-én colonoscopia történt, melynek során a sigma felső szakaszából babnyi polipust távolítottak el 2015. augusztus 16-án Főnix ügyelet utalta colica abdominalis diagnózissal magas láz, zavartság miatt SBO-ra, az SBO az elrendelt natív hasi röntgen alapján továbbküldte a Sebészeti klinika ügyeleti szakambulanciájára
Felvételkori status, anamnézis Anamnézisében asthma bronchiale, tüdőfibrózis, L-thyroxin szubsztitúciós terápia szerepel Röntgen lelet: 5 cm-rel a jobb rekesz fél alatt bal oldalon, 3 cm rétegvastagságú sávban szabadlevegő látszik FVS: 15.1 G/L (neutrofil 88.4 %) CRP: 567.88 mg/l
Beavatkozás Szeptikus shock miatt azonnal műtétet végeztek, melynek során peritonitis, hasi tályog igazolódott A műtét során lavage-drenage történt, ileostomia került kihelyezésre, a transversum csonkot buktatták Mintavétel mikrobiológiai tenyésztésre, melyből E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis, E. faecalis, B. fragilis tenyészett ki Empirikusan meronem+vancomycin terápia indult, mely mellett a beteg állapota stabilizálódott, de lélegeztetni kellett (SIMV, majd BiPAP módban), majd szeptember 05-én a családdal való egyeztetés után tracheostomia is történt A beteg leláztalanodott, gyulladásos paraméterei csökkentek
2015. 08.18-2015.11.13. közötti időszak eseményei A hasi drainek-en ürülő fibrines-vékonybéltartalmas váladék és az ingadozó fvs és CRP miatt a beteget többször reoperálni kellett, a kezelőorvos számos vizsgálati anyagot (összesen 53) küldött be ez idő alatt és mindig célzott antibiotikus kezelést alkalmazott, a kanülöket is folyamatosan cserélték A beteg légzését, keringését folyamatosan támogatni kellett, de kielégítő általános állapotban volt kétszer C. difficile A/B toxin kimutatás elvégzését is kérték (09.30. és 10. 12.), de ezek a vizsgálatok negatívak voltak MRSA, ESBL termelő kórokozó ebben az időszakban nem tenyészett ki
Nosocomialis pneumonia 2015. november 16-án mindkét tüdő felett durva bronchialis szörtyzörej, magas láz miatt röntgen vizsgálat, mely kiterjedt pneumoniát írt le, ekkor bronchusváladék tenyésztés indult 2015. november 17-én színtenyészetben Elisabethkingia meningoseptica 10 5 CFU/mL tenyészett ki moxifloxacin+vancomycin terápia indult (a beteg Sumetrolimmal szemben allergiás volt) A 2016. november 20-án küldött bronchus mintából szájflóra mellett Elisabethkingia meningoseptica már csak 10 2 CFU/mL csíraszámban tenyészett ki A CRP 91 mg/l-ről 65.9 mg/l-re csökkent, PCT 0.73 µg/l volt, fvs 10.45 G/L illetve 10.42 G/L volt a két időpontban
Multirezisztens Acinetobacter baumannii szepszis alakult ki 2016. november 20-án a PCT hirtelen megemelkedett, 18 µg/l Vizelet minta és hemokultúra vizsgálata indult mikrobiológiai tenyésztésre, mindkettőből multirezisztens Acinetobacter baumannii tenyészett ki, a vizeletmintából 10 5 CFU/mL csíraszámban A beteg állapota folyamatosan romlott és 2015. november 23-án exitált
Konklúzió Lélegeztetett beteg bronchusváladékából színtenyészetben kimutatható Elisabethkingia meningoseptica esetén annak kóroki szerepére gondolni kell, az nem zárható ki Hosszantartó intenzív osztályos kezelés során különösen széles spektrumú antibiotikum (carbapenem) terápia esetén multirezisztens (carbapenem rezisztens) kórokozók általi kolonizáció / infekció lehetősége is felmerülhet
KÖSZÖNJÜK MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET!