Képalkotó diagnosztika a sűrgősségiellátásban Magyar Radiológusok Társasága XXVIII. Kongresszusa Budapest 2016. Június 23-25 Dr Horváth Gyula SM Kaposi Mór Oktató Kórház Radiológia
Beteg vizitek és képalkotó vizsgálatok az USA sűrgősségi ellátóhelyein 2005 2007 2010 2011 2014 ED betegvizitek száma 115,3 millió 117 millió 129,8 millió 136,3 millió 138,3 millió Képalkotó vizsgálatok száma 50,4 millió (43,7%) 51,9 millió (44,4%) 61,3 millió (47,2%) 63,8 millió (46,8%) Összes képalkotó 2011. 63,8 millió 46,8 % Röntgen vizsgálat 46,9 millió 34,4 % CT vizsgálat 21,5 millió 15,8 % Koponya CT 10,6 millió 7,7% Nem koponya CT 11,7 millió 8,6 % UH vizsgálat 5,2 millió 3,8 % MR vizsgálat 0,8 millió 0,6 % Egyéb képalkotó vizsgálat 1,4 millió 1,0 % Laboratóriumi vizsgálat 57,3millió (42%) Kórházi felvétel 16,2 millió (11,9%) National Health Statistic Report 2011.
No triage or unknown 16,7% 5,5% Immediate 9,8% Emergent Nonurgent 13,9% 33,3% Urgent Semiurgent 20,7% Az ED betegek megoszlása a triage scala alapján (Advance Data from Vital and Health Statistics No.386. June 29, 2007.)
Az ED betegek vezető tünetei US. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2010. (2011.) Abdominal pain, craps and spasm 8,0% (8,1) Chest pain and related symptoms 5,4% (5,2) Fever 3,8% (3,7) Headache 3,1% (3,2) Back symptoms 2,7% (2,8) Dyspnoe, shortness of breath 2,7% (2,7) Caugh 2,7% (3,0) Vomiting, nausea 1,9% (1,8) Throat and ear symptoms 1,8% (1,9) Leg symptoms 1,5% (1,4) Skin rush 1,4% (1,3) Vertigo, dizziness 1,4% (1,4) All other 65,4% (65,4)
A sűrgősségiradiológiai ellátás általános jellemzése Nagy számú beteg, nagy számú képalkotó igény Igen változatos kórkép paletta Változatos súlyosság Időfaktor Multimodalitás igény Egyenetlen, aszimmetrikus terhelés Panaszkodás
Academic Emergency Medicine 2015 May 12-15 San Diego, California Consensus Conference Diagnosticimagingintheemergencydepartment: a researchagenda tooptimizeutilization Society for Academic Emergency Medicine(SAEM) American College of Emergency Physicians(ACEP) American Society of Emergency Radiology(ASER) Radiologic Society of North America(RSNA) American College of Radiology(ACR) American Association of Physicist in Medicine(AAPM)
AcademicEmergency EmergencyMedicine ConsensusConference Conference Conference (San Diego, 2015.) Munkacsoportok. Fő témák 1. Döntés támogatás 2. Adat/információ gyűjtés. Adatbázisok. 3. A beteg centrikus eredményesség fokozása 4. Képzés, kompetencia, minőségbiztosítás 5. Az evidencia alapú ellátás elősegítése, gátló tényezők 6. Összehasonlító hatékonyság. A tradicionális CT alternatívái
(1) Döntés támogatás a sűrgősségiosztályok képalkotó diagnosztikai alkalmazásában Protokoll, algoritmus, döntés támogatás, clinicaldecisionrules, appropriateness criteria Nem expert opinion, hanem evidence based Az elkészítés folyamata Highest priority scenarios
Képalkotó döntés-támogatást támogatást igénylő gyakoribb, fontosabb sűrgősségihelyzetek Felnőtt képalkotás Nem traumás mellkasi fájdalom vagy dyspnoe Nem traumás fejfájás Nem traumás hasi fájdalom Szédülés Tompa hasi trauma Nem traumás derékfájdalom Nem traumás gerincvelő és cauda syndroma Stroke/TIA Necrotizáló fasciitis Gyermek képalkotás Nem traumás hasi fájdalom Nem traumás fejfájás Első epilepsiás roham Tompa mellkasi és hasi sérülés Nyaki gerinc sérülés Emergency Radiology. 27 May 2016 On line publ.
(2) Adat-információ gyűjtés. Adatbázisok. Források: elektronikus ambuláns lapok, zárójelentések, BNO és WHO kódok, OEP jelentések, szak-statisztikák Informatikai inkompetencia Adat validitás Minőség ellenőrzés Overutilization, underutilization, misuse
(3) Beteg centrikus eredményesség fokozás stakeholder theory beteg, sűrgősségiorvos, radiológus, konzultáns klinikus, kórház vezetés, biztosító, egészség politika, hozzátartozó shared decision making (SDM)
(4) Képzés, kompetencia, minőségbiztosítás Képalkotó diagnosztikai curriculum a sűrgősségi szakorvos képzésben Sűrgősségicurriculum/gyakorlat a radiológus szakorvos jelöltek számára Kompetencia meghatározás a sűrgősségiszakorvos jelölteknek, szakorvosoknak a képalkotó vizsgálatok indikálásában és interpretálásában Pointof Care(POC) Döntési algoritmusok, guide line-ok kölcsönös ismerete. ACR-AC.
American College of Radiology AppropriatenessCriteria Criteria(ACR (ACR-AC) AC) Acute(nonlocalized) abdominal pain and fever or suspected abdominal abscess Acute chest pain suspected aortic dissection Acute chest pain suspected pulmonary embolism Acute hand and wrist trauma Acute hip pain suspected fracture Acutenonspecificchestpain lowprobabilityof coronary artery disease Acute onset flank pain suspicion of stone disease(urolithiasis) Acuteonsetof scrotalpain withouttrauma, without antecendent mass Acute pancreatitis Acute pelvic pain in reproductive age group Acute pelvic pain in reproductive age group Acute pyelonephritis Acute respiratory illness in immunocompetent patients Acute respiratory illness in immonocompromised patients Acute trauma to the ankle Acute trauma to the foot Acute trauma to the knee Blunt abdominal trauma Blunt chest trauma suspected aortic injury Chest pain suggestive of acute coronary syndroma Fever without source or unknown origin child
American College of Radiology AppropriatenessCriteria Criteria(ACR (ACR-AC) AC) Focal neurologic deficit Head trauma Head trauma child Headache Headache child Hematuria Hematuria child Hemoptysis Imaging of mesenteric ischemia Jaundice Left lower quadrant pain suspected diverticulitis Lowback pain Renal trauma Right lower quadrant pain Right upper quadrant pain Seisure Sinonasal disease Sinusitis child Suspected lower urinary tract trauma Suspected lower-extremity deep vein thrombosis Suspected small bowel obstruction Suspected spine trauma
Sűrgősségiradiológusok radiológusok klinikai ismeretei (?) GCS CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale) ATLS (Advenced Trauma and Life Support) TRISS (Trauma Score-Injury Severity Scale) Rankin score Akut pancreatitis(ransonkriteriumok, Balthazarscore,Atlanta klasszifikáció)
(5.) Evidencia alapú beavatkozások (EBI) Knowledge translationand and barriers to imaging optimization Nem ismertek a bizonyítékon alapuló ellátás eredményei Nem hisznek a bizonyítékon alapuló ellátás hatásosságában Nem felel meg a beteg elvárásoknak Félelem a kártérítési pertől Félelem a téves/késői diagnózistól Financiális korlátok work flow problémák
(6) Összehasonlító hatékonyság A tradicionális CT alkalmazás alternatívái Előnyök Magas diagnosztikus szenzitivitás Magas diagnosztikus specificitás Reprodukálhatóság Széles körű alkalmazhatóság Csökkenti az ED-n tartózkodás idejét Elkerülhető az ismételt vizit Csökkenti a szükségtelen kórházi felvételeket Hátrányok Sugárterhelés Kontrasztanyag alkalmazás Fals pozitiv/incidentalis eredmények Újabb vizsgálatokat generálhat Növelheti az ED-n tartózkodás idejét Gyermek betegek
Összehasonlító hatékonyság A tradicionális CT alkalmazás alternatívái USA overuse. Magyarország overuse és underuse együtt. 2002-2012. között 3x-os növekedés. Magyarországon 500 000 CT/év Javuló CT technológia Lowdose Dózis moduláció Dual energy Nagy scan sebesség Klinikai tanulmányok
(6) Összehasonlító hatékonyság A tradicionális CT alkalmazás alternatívái Appendicitis Húgyúti kövesség Inkonkluzív mellkas röntgen Polytrauma pan scan, grand slam Tompa hasi trauma Point of care ultrahang Akut stroke
As physicians, we must be brave enough to use the current best evidence to guide our practice patterns, rather than responding to the fear of missing an extremely small portion of treatable disease