Célok: Jelen oktatási anyag a légimentők gyakorlatában alkalmazott vénás hozzáférési utakról és az alkalmazott folyadékpótlás alapelveiről ad rövidített útmutatót. Vénás hozzáférés biztosítása Folyadékpótlás, iv., io., cv. hozzáférés HEMS eljárásrend Szerzők Jóváhagyta Verzió / dátum v1.6 2015.3.25. Érvényes 2016.12.31. Vonatkozik JOGOK Dr. Hetzman T. László, Dr. Bukor Barbara, Dr. Sóti Ákos, Dr. Petróczy András Dr. Hetzman T. László orvos igazgató Magyar Légimentő Nonprofit Kft. kivonuló személyzet A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek ill. oktatási anyagainak bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos. 1) perifériásvéna-biztosítás Indikációk: gyógyszeradás, volumenpótlás, illetve ezek lehetőségének megteremtése a légi szállítás alatt (HEMS gyakorlatban az egyértelműen banális esetek kivételével minden betegnek javasolt a szállítás megkezdése előtt a perifériás véna biztosítása) Figyelembe kell venni a következőket: gyermekek esetén amennyiben volumenpótlás nem szükséges, alternatív gyógyszerbeviteli utat is választhatunk önmagában (Lásd intranasalis eljárásrend) a perifériás vénabiztosítást megelőzően egyes gyógyszerek esetén rendelkezésre állnak alternatív beviteli utak (per os, per rectum, intranasalis, intramuscularis) kimentés esetén amennyiben a kimentés ideje lehetővé teszi és a beteg állapota megkívánja még mobilizálás előtt javasolt a vénabiztosítás. Javasolt a biztosított véna lezárása, kerüljük eközben infúzió alkalmazását. A vénabiztosítás időkritikus beteg esetén nem hátráltathatja a kimentést. bizonyos esetekben célszerű lehet gyógyszeradáshoz a vénabiztosítással egy időben, légtelenített háromágú csap csatlakoztatása is a szerelékhez azon beteg esetén, aki nem szorul prehospitális folyadékbevitelre, kerüljük a vénafenntartó infúzió alkalmazását kiemelt figyelmet kell fordítani a vénakanül biztonságos rögzítésére amennyiben felső végtagon történt a vénabiztosítás, kerüljük az érintett karon történő vérnyomásmérést súlyos/kritikus állapotú betegnél, illetve masszív folyadékpótlás igénye esetén célszerű két vastag perifériás véna biztosítása, amennyiben ez nem jár aránytalan helyszíni időveszteséggel Légimentő eljárásrend Folyadékpótlás, iv., io., cv. hozzáférés Oldal 1
2) intraossealis bemenet biztosítása Elsőként választandó: gyermek újraélesztése során amennyiben a keringésleállás időpontjában nincs intravénás bemenet biztosítva. Másodlagos választás: két sikertelen perifériás vénabiztosítási kísérlet után minden kritikus állapotú beteg / sérült esetén, amennyiben infúzió ill. gyógyszer adása azonnal szükséges. Proximalis tibia: Gyermekeknél a behatolási pont a tuberositas tibiae-től 2 cm-vel distalisabban és 1 cm-vel mediálisabban, míg felnőtteknél ez a pont a tuberositas tibiae-től 2 cm-vel mediálisabban és 1 cm-vel proximálisabban van. Fontos, hogy minden esetben a csontfelszínhez képest derékszögben tartsuk a tűt és így végezzük el a fúrást. A rendszeresített EZ-IO eszközhöz először a megfelelő méretű io. tű válasszuk ki, ehhez a tűn lévő súlykorlát ad segítséget. A testsúlyon kívül hangsúlyos még a szúrási pontnál található lágyrész vastagsága is (Pl.: cachexiás felnőttek túlsúlyos gyerekek) Tű színe rózsaszín kék sárga Kg 3-39kg 40 kg + 40 kg + (vastag lágyrészek esetén) Punkció helye: leggyakrabban a proximális tibiát használjuk, azonban használható még a humerus proximális, a femur distális vége, a medencelapát és sz.e. a belboka területe is. A hely megválasztásánál kizáró ok törés, korábbi io. próbálkozás, nem intakt bőrfelszín ill. helyi gyulladásos jelek. (Égési sérülés nem!) Proximális humerus: (Ehhez a lokációhoz a gyártó a sárga tűt javasolja) Ezt a behatolási pontot praktikusan használhatjuk felnőttek esetén, amennyiben a proximális tibia valamiért kontraindikált, mivel mind ellátás közben a fejvégről, mind szállítás közben a helikopterben is jól elérhető helyen van. A pont kiválasztáshoz a beteg / sérült karját zárjuk a törzs mellé a kezet hajtsuk a hasra és azonosítsuk a tuberculum majort. Ezt könnyen megtehetjük, ha az acromiontól kb. 2 cm-vel lejjebb kitapintjuk a váll elülső felszínén. Légimentő eljárásrend Folyadékpótlás, iv., io., cv. hozzáférés Oldal 2
Kivitelezés: A behatolási pont kiválasztása után Betadine oldattal tisztítsuk meg a bőrt, az előkészített io. tűt a csontfelszínre merőlegesen fúrjuk a csontba. A mandrint csavarjuk ki, aspirációval ellenőrizzük a tű intramedullaris helyzetét (sz.e. vércukorméréshez mintát is vehetünk), majd lássuk el a tűt a mellékelt légtelenített toldattal és háromágú csappal. 10-20ml bolus injektálása (ezt megelőzheti egy Lidocain bolus 0,5-1 mg/ttkg (felnőtteknél 4-5 ml) 1%- os kiszerelésből, lásd az analgézia eljárásrendet) után megkezdhetjük a gyógyszeradást, ill. óvatos túlnyomás mellett az infúziót. Az io. átfolyása sajnos nem minden esetben enged meg gyors folyadékbólusokat, ezért ha szükséges a masszív folyadékpótlás, úgy a centrális vénás út merüljön fel. 3) centrális véna biztosítása Ritka esetekben a HEMS gyakorlatban szükségessé válhat centrális vénás út biztosítása. Indikáció: masszív folyadékpótlás szükséges, de perifériás vénabiztosítás vagy intraosseális út nem lehetséges, Ilyen esetek lehetnek, nagy kiterjedésű égések, traumás reanimatio, crush szindróma, ill. kritikusan instabil, kombinált keringéstámogató kezelést igénylő betegek esetén is (elsősorban szekunder traszport kapcsán vagy posztreszuszcitációs állapotban). A rendszeresített Certofix Duo HF segítségével a cv. úton rövid idő alatt nagy mennyiségű folyadék juttatható a centrális keringésbe. Kanülálható centrális vénák a v. femoralis, v. subclavia, és a v. jugularis interna. A technika indikációját alapos kockázat-haszon elemzés előzze meg, ennek során a következőket vegyük figyelembe: saját képességek, cv. behelyezési gyakorlat beteg/sérült folyadékigénye kórfolyamat időkritikus volta szállítási idő Amennyiben ezek alapján előnyösnek bizonyul a cv. behelyezése, úgy az ismert technikával sterilitásra törekedve végezzük el a beavatkozást. Légimentésben alkalmazott infúziós készítmények és indikációjuk: ozmolaritás (mosmol/l) Na K Cl RiLac (Ringer lactat) 278 130 5,4 111 Salsol NaCl 0,9% 308 154 0 154 NaCl 7,5% inf. 2566 1283 0 1283 Glükóz 20% 1110 0 0 0 Ringer-laktát HEMS indikáció: rövid idejű intravascularis volumenpótlás, vivőoldat kompatibilis gyógyszerek és elektrolitoldatok számára, égett betegek volumenpótlására 0,9% NaCl HEMS indikáció: rövid idejű intravascularis volumenpótlás, vivőoldat kompatibilis gyógyszerek és elektrolitoldatok számára, külsőleg seböblítés Légimentő eljárásrend Folyadékpótlás, iv., io., cv. hozzáférés Oldal 3
NaCl 7,5% HEMS indikáció: beékelődés jeleit mutató koponyasérültnél intracraniális nyomás csökkentése Glükóz 20-40% HEMS indikáció: hypoglykaemia kezelése Folyadékpótlás alapelvei: Amennyiben folyadék adására van szükség a prehospitális gyakorlatban, akkor azt (felnőttekben általában 250ml-es) bólusként adjuk, majd ezt követően ítéljük meg újra a folyadékpótlás további szükségességét. Amennyiben folyadékpótlásra nincsen szükség, úgy folyadékot NE adjunk. A vénafenntartó, lassan csöpögő infúzió erőforrást köt le és kontrollálatlan folyadékadáshoz vezethet, ugyanakkor haszna nincsen. Amennyiben folyadékpótlásra nincsen szükség, a vénás utat (branül) mossuk be és a braült zárjuk le. Infúzió csatlakoztatható, de ebben az esetben is beöblítés után zárjuk le. Lassú cseppszámú infúzió egyedül perfúzoros gyógyszeradagolás mellett, háromágú csappal, a folyamatos gyógyszerbemosás céljára használható. 1) trauma esetén (felnőtt sérült): legtöbb esetben, a sérüléstől számított 1 órán belül, a permisszív hypotensió elve alkalmazandó. Kivéve: idős, terhes sérült. alapelv: tiszta tudattal beszélő sérültnek nincs szüksége folyadékpótlásra kontrollált vérzés esetén: megfontolt folyadékpótlás lehetséges nem kontrollálható vérzés vagy gyanúja esetén: o tapintható radialis pulzus vagy 80 Hgmm-esnél magasabb systolés vérnyomás esetén folyadékpótlás nem indokolt o koponyasérülés esetén a systolés vérnyomás célértéke 100 Hgmm (Koponyasérültek esetén a Nátrium-klorid 0,9%-os oldat adása javasolt, annak enyhe hyperosmoláris volta miatt). alkalmazott folyadék: szigorúan melegített krisztalloid oldat, 250 ml-es bolusok amennyiben a következő három kritérium bármilyen körülmények között együttesen fennáll, javasolt a fogadó intézmény előzetes értesítése, a megérkezést követő haladéktalan vérkészítmény adásának biztosítása céljából, ezekben az esetekben szállítás közben 1 g tranexámsav iv. adása is indokolt: o 90 Hgmm alatti systoles vérnyomás o aktív (nem csillapítható) vérzés o folyadékbólusra nem reagáló hypotensió 2) vérzéssel járó állapotok esetén: bármilyen vérzéssel járó állapot (pl.: gastrointestinalis, szülészeti, nőgyógyászati, stb) esetén a folyadékpótlás elvei megegyeznek a traumas eredetű vérzésnél leírtakkal. 3) gyermekek esetén (pubertás jelei nélkül): rendszeres ABC vizsgálat, újraértékelés alapján a vitálparaméterek summázása alapján döntsünk folyadékpótlásról általánosságban gyakran szorulnak folyadékbólusra trauma esetén a permisszív hypotenzió elve a jelen irodalmi adatok alapján nem követhető alkalmazott folyadék: o melegített krisztalloid o dózis: 20 ml/ttkg bolus. Ez háromszor ismételhető szükség esetén. Légimentő eljárásrend Folyadékpótlás, iv., io., cv. hozzáférés Oldal 4
hypoglykaemia kezelése: perifériás vénába higítva adható dózis: 0,5g/ttkg, azaz 2,5ml/ttkg a 20%-os glükóz oldatból szeptikus shock esetén amennyiben a harmadik folyadék bolus adása után sem érjük el az életkornak megfelelő elfogadható keringési paramétereket, a terápiát noradrenalin adásával kell kiegészíteni (fennálló vazokonstrikció esetén noradrenalin helyett, dopamin vagy adrenalin adása megfontolandó) 4) égett sérült esetén: részletesen lásd a megfelelő eljárásrendet melegített Ringer-laktát alkalmazandó módosított Parkland formula: II-III fokban égett felszín% x ttkg x 4ml az első 24 órára. Ennek felét az első 8 órában kell beadni. eseteinket áttekintve, ezek a sérültek kb. egy órát töltenek velünk és az inzultustól számítva általában 20-30 percen belül jutnak légi segítséghez. Ezért javasolt a kalkulációt a következőképpen módosítani, hogy megkapjuk az első 2 óra folyadékigényét a HEMS ellátás során: II-III fokban égett felszín% x ttkg fele ml 5) koponyaűri dehidrálás beékelődés esetén: beékelődés jeleit mutató koponyasérültek esetén NaCl 7,5% inf. alkalmazható a beadandó mennyiség maximum: 4ml x ttkg vagy 200ml. Ez azonban a hatás függvényében csökkenthető. Lásd a koponyatrauma eljárásrendet. 6) nem traumás esetben: A dehidrációs, nagy folyadékvesztéssel járó (exsiccosis, hőártalom láz, hyperthermia, hypothermia), illetve a vasoplegiát okozó (anaphylaxia, szepszis, neurogén shock) kórállapotokon kívül prehospitális folyadékpótlás rutinszerűen nem javasolt. Fenti kórképek esetén prehospitálisan krisztalloid infúziók a normal élettani paraméterek eléréséig való adása javasolt, a kardiális kompenzáltság megtartása mellett. Sóhiányos állapotokban a Nátrium-klorid oldat választandó, minden egyéb esetben Riger-laktát javasolt. Fontos megemlíteni, hogy a hypotenzió kezelése minden esetben a kiváltó tényezőt kell, hogy célozza. Nem minden hypotensió hátterében áll folyadékhiány (PTX, szív pumpafunkciós elégtelensége, stb.) 7) posztreszuszcitációs hűtéshez: Ugyan nem folyadékterápiás céllal, de posztresuszcitációs állapotban 30ml/ttkg dózisban hideg (4ºC fokos) krisztalloid adása javasolt. Ez a hypotermiás céltartomány elérését szolgálja. Pozitív nyomású lélegeztetés mellett alkalmazzuk, az esetlegesen kialakuló szívelégtelenség így PEEP alkalmazásával könnyen kezelhető, de ebben az esetben a folyadék leállítása javasolt. Felhasznált irodalom: OMSZ súlyos sérült ellátási protokoll ATLS 8th provider s edition Polytraumatizáltak ellátása - Az első 48 óra - (Dr. Hetzman T. László) PH és új irányelvek a súlyos sérült ellátásban - (Dr. Hetzman T. László) London HEMS SOPs Certofix Duo használati utasítás EZ IO használati utasítás ERC EPLS Guidelines 2010 www.uptodate.com www.vidacare.com/ez-io Légimentő eljárásrend Folyadékpótlás, iv., io., cv. hozzáférés Oldal 5