Alvásvizsgálatok jelentısége stroke-ban Faludi Béla Alvásdiagnosztikai és Terápiás Laboratórium Neurológiai Klinika PTE ÁOK OEC, Pécs
Kardio- és cerebrovaszkuláris események fellépésének napszaki ingadozása 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Változások a cirkadián és ultradián jellegzetességekben: alvás funkciója nem valósul meg Alvásszerkezetet befolyásolják: mikroébredések Mikroébredést okoz: alvásfüggı légzészavar - oxigénhiány alvásfüggı mozgászavar Mikroébredések fiziológiásan is jelen vannak
OSAS tünetei: Kardinális tünetek: Fokozott napközbeni aluszékonyság - Kóros horkolás Gyakori tünetek: Kognitív deficittünetek Ingerlékenység Személyiségváltozás Depresszió Reggeli fejfájás Szájszárazság Reggeli kialvatlanság Gyakori éjjeli vizelés Tömeges éjjeli mozgások Gyakoriság: Populáció 1-5%-a. Férfiaknál gyakoribb (10X) Menopausától kiegyenlítıdik!!!
OSAS poliszomnográfiás képe felhorkantás felhorkantás
OSAS poliszomnográfiás képe
OSAS Diagnosztikája, Terápiája: Elıszőrés: Pulzoximetria, poliszomnográfia Fül-orr-gégészeti vizsgálat, pozitivitás esetén mőtéti megoldás Apnoe-Hipopnoe Index: 5/h-ig: normális nincs teendı 5-15/h: enyhe Therasnore, nyugatók izomlazítók krülése 15-30/h: közepes CPAP (BiPAP) 30 felett: súlyos CPAP (BiPAP)
OSAS patofiziológiája: Alvásfüggı fokozott felsı légúti rezisztencia Horkolás Hirtelen halál Bradikardia Ritmuszavarok Pulmonális hipertenzió Apnoe Vazokonstrikció Szisztémás magasvérnyomás Eritropoézis stimulálása Policitémia Hipoxia / hiperkapnia KIR diszfunkciók Intellektuális eltérések Mikroébredések Alvásfragmentáció Napközbeni aluszékonyság Garatelzáródást elısegítik: Alkati és funkcionális okok!
Ischaemia reperfuziós (reoxigenációs) károsodás szerepe: Fiziológiásan is képzıdnek O2 szabadgyökök (szuperoxid, hidroxil és hidrogén peroxid) agyban fı helyek mikroglia, érendothel Eltávolításuk: enzimatikus út (pl. glutation peroxidás), gyökfogók Ischaemia reperfúzió során egyensúly megbomlik lipidperoxidáció, protein és nukleinsav károsodás alakul ki A termelés és lebontás közti egyensúly felborul Endothel szerepe NO, Prosztaciklin:vazodilatáció Thromboxan: vazokonstrikció reperfúziós károrodás esetén egyensúly felborúl: vazokonstrikció! Kisér, kapilláris elzáródás: szuperoxid: endothel leukocita kapcsolat erısödik fibrinogén, TCT kapcsolódás
Alvásfragmentáció, mikroébredések:
Hipertónia: elmarad az éjszakai vérnyomáscsökkenés hajnalra fokozatosan emelkedik RR 22h 6h Idı
Sin és mtsai: OSAS és hipertónia kapcsolata. 300 kongesztív szívelégtelenségben szemvedı beteg. 40%-uknál OSAS itt szisztólés vérnyomás szignifikánsan magasabb. OSAS-os betegeken gyakrabban van jelen terápiarezisztens hipertonia. Becker és mtsai: OSAS betegek. Effektív és nem effektív CPAP terápia. Vérnyomásmérés. Effektív CPAP csoport: megfelelı vérnyomáscsökkenés. Nem effektív CPAP csoport: vérnyomáscsökkentés elmarad. Megfelelı CPAP nyomás fontossága!! (CPAP titrálás után betegek is leellenırzik!!)
Ritmuszavarok:
Paker és mtsai: 182 páciens, 7 éves követés. 33%-nál OSAS. OSAS csoportban cardiovasculáris betegségek incidenciája magasabb. Hatásos terápia hatására szignifikánsan csökkent. Kanagala és mtsai: Pitvarfibrilláció viszzatérési aránya kardioversió után. 39 OSAS beteg, 79 nem OSAS beteg Jól kezelt OSAS: 42% Rosszul kezelt OSAS: 82% Nem OSAS betegek: 52%
Irodalmi áttekintés: OSAS, Stroke, rizikófaktorok Összefüggés az OSAS súlyossága és a fibrinogénszint között (Am J RespCritCare 2000, 162(6)) Emelkedett fibrinogénszint és fokozott TCT aggregáció ncpap terápia megváltoztatja (SleepMed., 2001 nov, 2(6)) Art.Carotis falvastagság vizsgálata OSAS-ban emelkedett (Stroke, 2002 jul, 33(7)) Emelkedett intima-media vastagság Cerebrovasculáris események gyakoribbak(j.clin Ultrasound, 2005,33(2)) Se. Homocystein szint emelkedés Stroke gyakoribb CPAP terápia mellett csökken a szintje (J Neural Transm., 2004, 111(6)) Obstruktiv apnoe és cerebrális hemodinamika Apnoe alatt áramlási sebesség növekszik, utána csökken (Sleep Med Rev 2002 6(6))
TIA és OSAS TIA-n átesett betegek 7 %-ban OSAS OSAS és TIA közt nincs szoros kapcsolat (Pneumologia 2000 54(12)) (Stroke 2003 34(12)) Akut stroke és OSAS Betegek 79%-ában kóros RDI a stroke-ot követı 24 órában Testhelyzet befolyásolja hátonfekvés (Stroke 2002 33(8)) Éjszakai stroke esetén magasabb AHI (Arch Bronconeumol. 2004 40)
Stroke és OSAS Stroke incidencia nem éjszaka a legmagasabb (Rev Neurol 2001 157(11)) De SDB rizikótényezı! (RR, AA, IMT, hemdinamikai vált.) SDB emeli stroke kockázatot (Curr Treat Op Neurol 2003 5(3) Stroke-osok több mint 50%-ában OSAS Atherogenesis, hemodinamikai változás, endothel disfonkció (Clin Chest Med2003 24(2)) Fı tényezı: RR emelkedés OSAS kezelése: neurokognitív deficit javulása EDS csökken, életminıség javul Stroke-ot követıen fennálló OSAS Curr Neurol Neurosci Rep. 2004, 4(2) Szekunder stroke kockázatát jelentısen emeli Leukoarachiosis gyakoribb SDB (OSAS) rizikotényezı, kezelhetı Lancet Neurol 2004 3(6)
Stroke-ot követı légzészavar - idıviszonyok: SDB javul a stroke-ot követı 6-9 hétben (QMJ 2002, 95(11)) Lacunáris stroke esetén rosszabb SDB Stroke OSAS - Rehabilitáció Hipoxiás epizódok alvás alatt (SDB) (Am J Phys Med Rehab 2003) Rosszabb funkcionális javulás hazabocsátáskor OSAS és Stroke együtt (Sleep 2003 15, 26(6)) Hosszabb kórházban töltött idı, rosszabb a javulás Stroke esetén OSAS kezelése (Thorax 2004 59(5)) Jobb a fél éves kontroll során észlelt javulás
Agytörzsi károsodás: medulla Wallenberg sy. I.
Agytörzsi károsodás: medulla Wallenberg sy. II.
Agytörzsi károsodás: ARAS-t követı Koponya MR vizsgálat PSG idıpontok: 12.11. 12.19. 12.28. 01.03. 01.12. 01.19. 01.26
Alvásfüggı légzészavarok II. db/h 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Alvásfüggı légzészavarok I. 1 2 3 4 5 6 7 vizsgálat száma db/h db/h 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 MA OA CA 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1 2 3 4 5 6 7 vizsgálat száma Az RDI változása 1 2 3 4 5 6 7 vizsgálat száma HY RDI
Összefoglalás: OSAS rizikófaktor!!! OSAS Stroke Ok vagy következmény? Általában ok (ld. patofiziológia) Ritkán következmény (fıként agytörzsi eredet) Kezelendı! (ld. rechabilitáció is) Helye a primer és szekunder prevencióban!