Tisztelt Hölgyem, Uram!

Átírás

1 MH KKK Neurológia Alvásdiagnosztikai és Terápiás Központ 1126 Budapest, Királyhágó u.1-3. Tel/fax: /193 Előjegyzés, felvilágosítás: Tisztelt Hölgyem, Uram! Célunk, hogy a magas vérnyomásban, a cukorbetegségben, a szellemi teljesítőképesség zavarában, a napközbeni alváskényszerben fontos szerepet játszó, alvás alatti légzészavart és szövődményeit feltérképezzük. Első lépésben e kérdőív segítségével szeretnénk megtalálni azokat, akiknél ez a kórkép feltehetően igazolható. Amennyiben gyanú merül fel a kapott válaszok alapján, hogy önnél is fennáll ez a probléma, akkor a második lépésben szeretnénk megbeszélni Önnel az esetleges eltéréseket és tennivalókat. Ennek az éjszakai légzési rendellenességnek a rendezése ugyanis a magasvérnyomást kezelhetőbbé teszi és nagy segítséget nyújt a szövődmények (az agy és a szívizomzat vérellátási zavarai, feledékenység, depresszió, napközbeni figyelemzavar és kényszerálmosság) megelőzésében. Nagyon fontos számunkra, hogy pontos válaszokat kapjunk. Kérjük, hogy azon kérdésnél, ahol nem biztos válaszában, kérdezze meg családját, különösen a horkolással, légzéssel kapcsolatos kérdések kitöltésénél. A kapott adatok természetesen az orvosi titoktartás alá esnek. Kérjük, hogy ezen kérdőív pontos kitöltésével segítse munkánkat! Adatfelvétel ideje:... Név:... Személyi szám:... TAJ szám:... Lakcím:... Telefon:... Neve: Pecsétszáma: Munkahelye: Telefon/fax: Az adatfelvevő orvos A beteg Magassága:...cm. Nyakhossz:...cm. /prot.occipit./vertebra prom./. Vérnyomása(általában):.../...Hgmm Testsúlya:...kg. Nyakkörforgat:...cm /nyelvcsont magasságában/ Vérnyomása este:.../...hgmm Vérnyomása reggel:.../...hgmm Az esti és reggeli vérnyomás hányadosa:...

2 Az alábbiakban kérjük, mindig csak egy választ karikázzon be! Kérjük, hogy a kérdésekre adott válaszokat az utóbbi fél év tapasztalatai alapján, a megadott pontozóskála segítségével, a megfelelő szám bekarikázásával adja meg. Ha egyik, vagy másik helyzet nem is fordult elő Önnel, próbálja meg elképzelni, milyen hatással lenne éberségére az adott szituáció! Érez-e (és milyen mértékben) álmosságot, vagy alváskésztetést az alább felsorolt helyzetekben? 1=Nem érzek késztetést 3=Enyhe késztetést érzek 5=Kifejezett késztetést érzek 7=Igen erős késztetést érzek 1. Olvasás, pihenés közben 2. TV nézés közben 3. Színházban, moziban, társaságban találkozón passzív résztvevőként 4. Autóban utasként, közel egy órás megszakítás nélküli út után 5. Ha lefekszik délután pihenni megfelelő csendes környezetben 6. Társalgás, csevegés közben 7. Ebéd utáni ejtőzés közben, alkoholfogyasztás nélkül! 8. Autóvezetés közben, ha meg kell állnia néhány percig forgalmi dugó miatt 9. Érez-e napközben tevékenységét akadályozó fáradtságot? 1. Soha 3. Csak fizikai téren 5. Csak szellemi téren 7. Mindkét téren 10. Feledékenyebb-e az utóbbi időben? 11. Ingerlékenyebb-e az utóbbi időben? 12. Csökkent-e figyelme koncentráló képessége az utóbbi időben? 13. Előfordul-e, hogy este nehezen alszik el? 14. Vett-e észre a hálótársa Önnél légzéskimaradást, fuldoklást alvás közben?

3 15. Előfordul-e, hogy éjszaka kétszer vagy akár többször is felébred? 16. Éjjelente ébred-e hosszú köhögési rohamokra? 17. Ébredt-e föl arra, hogy fuldokolva, nehezen kap levegőt? 18. Horkol-e alvás közben? 19. Mikor kezdett horkolni? 1. Nem horkolok év felett év között év alatt 20. Milyen testhelyzetben horkol? 1. Egyikben sem 3. Háton fekve 5. Fekve, minden helyzetben 7. Fekve minden testhelyzetben, gyakran ülve is 21. Előfordult-e, hogy társa nem tudott aludni horkolása miatt? 22. Hogyan jellemezné horkolását? 1. Nem horkolok 3. Halk, egyenletes 5. Hangos vagy egyenetlen 7. Hangos és egyenetlen, hosszú légzésszünetekkel h 23. Jelezte-e hálótársa, hogy alvás közben a lábaiban rángó, rugdalózó mozgások jelentkeztek? 24. Előfordul-e, hogy sokat forgolódva alszik, karjaival csapkod, vagy dobálja magát? 25. Van-e reggel ébredéskor fejfájása? 26. Van-e reggel ébredéskor kínzó szájszárazsága? 1. soha 3. ritkán 5. gyakran 7. szinte állandóan 27. Előfordul-e, hogy ébredés után még hosszabb ideig tompult, álomittas? 1. soha 3. ritkán 5. gyakran 7. szinte állandóan

4 28.Növekedett-e a testsúlya több, mint 10kg-mal az utóbbi időben? 29. Dohányzik-e? 1. Nem 3. Abbahagytam 5. Kevesebb, mint 5 éve 7. Több, mint 5 éve 30. Manduláját kivették-e? 1. Nem 3. Nem tudom 5. Kevesebb, mint 5 éve 7. Több, mint 5 éve 31. Van-e magas vérnyomása? 1. Nincs 3. Kevesebb, mint 1 éve éve 7. Több, mint 5 éve 32. Használ-e altatót? 1. Nem 3. Alkalomszerűen 5. Rendszeresen, kevesebb, mint 3 hónapja 7. Rendszeresen, több, mint 3 hónapja Szenved-e, szenvedett-e az alábbi betegségek valamelyikében? 33. Emphysema /tüdőtágulat/ 34. Krónikus hörghurut 35. Asztma 36. Szénanátha 37. Orrsövényferdülés 38. Szívinfarktus, angina 39. Agyérgörcs /agyvérzés/ 40. Cukor/ pajzsmirigy betegség 41. Rekeszsérv (Hiatus hernia) 42. Megizzad-e éjszaka? 1. Nem 3. Ritkán 5. Gyakran 7. Állandóan 43. Az éjszaka folyamán hányszor kell felkelnie vizelni? 1. Nem kell 3. Egyszer 5. Kettő, háromszor 7. Több mint háromszor 44. Előfordult-e éjszakai bevizelés? 1. Nem 3. Ritkán 5. Gyakran 7. Igen gyakran

5 Az adatfelvevő orvos töltse ki: 1. Betege antihypertenziv szerei: 1. Nem szed 3. ACE inhibitor 5. Ca blokkoló 7. Egyéb 2. Betege antidiabetikumai: 1. Nem szed 3. Gilemal 5. Gilemal és/vagy egyéb 7. Inzulin 3. Betege magasvérnyomása hogyan kezelhető? 1. Nincs hypertoniája 3. Könnyen 5. Nehezen beállítható 7. Nem beállítható 4. Betege diabetese hogyan kezelhető? 1. Nincs diabetese 3. Csökkent cukortolerancia 5. Könnyen beállítható 7. Nehezen beállítható 5. Betegének van-e andrológiai/gynekológiai problémája (nőknél UM)? 1. Nincs(M rendben) 3. Kevesebb, mint 1 éve éve 7. Több, mint 5 éve Mi pontosan 6. Észlelt-e betegénél magas ( =/> 0,50) haematokrit értékeket? 7. Betege milyen altatót szed? 1. Nem szed 3. Eunoctin 5. Stilnox,Imovan,Gerodorm,Lendormin 7. Barbiturát, gluthetimid, 8. Fogyaszt-e alkoholt? 1. Nem. 3. Alkalomszerűen 5. Gyakran 7.Rendszeresen