IX. MELLÉKLET. Európai Uniós kérdőív és anamnézis munkaköri alkalmassági vizsgálathoz. Fontos figyelmeztetés a pályázók számára

Átírás

1 IX. MELLÉKLET Európai Uniós kérdőív és anamnézis munkaköri alkalmassági vizsgálathoz Fontos figyelmeztetés a pályázók számára A PÁLYÁZÓ MUNKAKÖRI ALKALMASSÁGI VIZSGÁLATA KIZÁRÓLAG ABBAN AZ ESETBEN VÉGEZHETŐ EL MEGFELELŐEN, HA HIÁNYTALANUL ÉS PONTOSAN KITÖLTI A KÓRTÖRTÉNETÉRE VONATKOZÓ KÉRDŐÍVET. Megjegyzés: HA BÁRMELY KÉRDÉSRE IGENNEL VÁLASZOL, KÉRJÜK, ADJA MEG A BETEGSÉG VAGY SÉRÜLÉS MIBENLÉTÉT, BEKÖVETKEZÉSÉNEK DÁTUMÁT (VAGY A SAJÁT ÉLETKORÁT AZ ADOTT IDŐPONTBAN) ÉS AZ ESET LEFOLYÁSÁT (PL. BAL SÍPCSONTTÖRÉS 1976-BAN, TELJES GYÓGYULÁS UTÓLAGOS HATÁSOK NÉLKÜL; VAGY: 1997 ÓTA FENNÁLLÓ DEPRESSZIÓ, JELENLEG KEZELÉS ALATT ÁLL). EGYÜTTMŰKÖDÉSÉT KÖSZÖNJÜK: AZ ORVOSI SZOLGÁLAT A FENTIEKET ELOLVASTAM ÉS TUDOMÁSUL VETTEM: DÁTUM:

2 Munkaköri alkalmassági vizsgálat ALULÍROTT... BELEEGYEZEM ABBA, HOGY ÁTADOM MINDAZOKAT AZ ORVOSI DOKUMENTUMOKAT, AMELYEK JELENTŐSÉGGEL BÍRNAK AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTOM SZEMPONTJÁBÓL ÉS AMELYEK AZ EURÓPAI INTÉZMÉNYEK BÁRMELYIKÉBEN TÖRTÉNŐ MUNKAVÉGZÉSÉRE VALÓ ALKALMASSÁGOM MEGÍTÉLÉSÉHEZ SZÜKSÉGESEK. KIJELENTEM, HOGY A KÖVETKEZŐ KÉRDÉSEKRE ADOTT VÁLASZAIM LEGJOBB TUDOMÁSOM SZERINT IGAZAK, HIÁNYTALANOK ÉS PONTOSAK. TUDOMÁSUL VESZEM, HOGY BÁRMILYEN, NEKEM FELRÓHATÓ PONTATLANSÁG VAGY HIÁNYOS INFORMÁCIÓ SEMMISSÉ TEHETI A MUNKAKÖRI ALKALMASSÁGI VIZSGÁLAT EREDMÉNYÉT. Dátum:... Aláírás:... A TISZTVISELŐK VAGY EGYÉB ALKALMAZOTTAK ORVOSI LELETEIT AZ ŐKET FOGLALKOZTATÓ INTÉZMÉNY ORVOSI SZOLGÁLATA TÁROLJA (nyomtatott nagybetűkkel) Név:... Nem:... Családi állapot:... Cím (ország, megye, város, utca):... Tel. (hivatali):... Tel. (otthoni):... (hivatali):... (személyes):... Születési idő:... Születési hely:... Állampolgárság:... Megpályázott pozíció (a munkavégzés jellege, a pályázat azonosítója, besorolás):... Státusz: tisztviselő, ideiglenes alkalmazott, szerződéses alkalmazott, egyéb:... A munkavégzés helye:...

3 Korábban végeztek-e Önnél orvosi vizsgálatot valamely európai uniós intézmény számára?... Állt-e már európai uniós intézmény alkalmazásában?... Ha igen, mikor?... Munkakör:... Státusz:... A munkaköri alkalmassági vizsgálat célja: megállapítani azt, hogy a jelentkező alkalmas-e az európai uniós intézmények bármelyikében történő munkavégzésre a személyzeti szabályzat 28.(e) és 33. cikkében, valamint az egyéb alkalmazottakra vonatkozó alkalmazási feltételek (CEOS) 12(2)d és 13., valamint 82(3)(d) és 83. cikkében előírtaknak megfelelően; megállapítani a rokkantság vagy elhalálozás esetén biztosított ellátásokra való jogosultságot a személyzeti szabályzat VIII. mellékletének 1. cikkében, illetve a CEOS 28. cikkének második bekezdésében, valamint a 32., 95. és 100. cikkében foglaltak szerint; megóvni a munkavállalók egészségét (különösen az uniós irányelvekben foglaltak szerint). Az intézményi orvosi szolgáltató az alkalmasság vagy alkalmatlanság megállapításakor nem csupán a vizsgált személynél a vizsgálat időpontjában fennálló esetleges testi vagy mentális rendellenességeket veszi figyelembe, hanem orvostudományilag megalapozott előrejelzést is készít azokról a lehetséges rendellenességekről, amelyek a belátható jövőben lehetetlenné tehetik a kötelezettségek megfelelő ellátását (Elsőfokú Bíróság, T-121/89 és 6T-13/90 eset). Ez a munkaköri alkalmassági vizsgálati adatlap megfelel az Európai Parlament és Tanács 45/2001/EK, a személyes adatok feldolgozása tekintetében az egyének védelméről szóló rendeletében foglalt előírásoknak.

4 Családi kórelőzmény Szenvedett-e valamelyik családtagja (édesapa, édesanya, testvér) a következő állapotok valamelyikében? - szív-és érrendszeri betegség (magas vérnyomás, koszorúérpanaszok stb.) - légúti rendellenességek (asztma, tuberkulózis stb.) - rák - mentális betegség (mániás depresszió, skizofrénia, Alzheimer-kór, depresszió, egyéb) - neurológiai rendellenességek (epilepszia stb.) Személyes kórelőzmény MINDEGYIK KÉRDÉSRE IGENNEL VAGY NEMMEL VÁLASZOLJON. IGEN VÁLASZ ESETÉBEN ADJA MEG A DÁTUMOT IS. AZ ÜRESEN HAGYOTT, KI- VAGY ÁTHÚZOTT VÁLASZOKAT NEM TUDJUK ELFOGADNI. A HIÁNYOSAN KITÖLTÖTT KÉRDŐÍVEK ESETÉN TOVÁBBI VIZSGÁLATOKRA VAN SZÜKSÉG, AMI KÉSEDELEMMEL JÁR. 1. Szenvedett-e Ön a következő betegségekben vagy rendellenességekben? Amennyiben igen, kérjük, adja meg az évet és ismertesse a részleteket: Gyakori angina Szénanátha Asztma Tuberkulózis Tüdőgyulladás Mellhártyagyulladás Gyakori hörghurut Akut reumás ízületi gyulladás Magas vérnyomás Szív-és érrendszeri betegség Szívtáji fájdalom Visszérbetegség Emésztési zavarok Gyomorfekély Nyombélfekély Sárgaság, májgyulladás Epekő Sérv Aranyér Húgyúti betegség A nemi szervek betegségei Lumbágó Ízületi fájdalom Bőrbetegség Álmatlanság Depresszió Idegrendszeri vagy mentális zavarok Cukorbetegség Nemi úton terjedő betegségek Trópusi betegségek Amőbiázis Malária Szemészeti rendellenességek Fülészeti rendellenességek Daganatok, rák

5 Gyakori fejfájás 2. Kérjük, részletezze, ha valamiért jelenleg is orvosi ellátás alatt áll. 3. Kezelték-e kórházban vagy klinikán? Hol, mikor és miért? 4. Műtötték-e Önt? Adja meg a műtét(ek) jellegét és időpontját. Előfordult-e, hogy betegség miatt több mint egy hónapig kiesett a munkából? Ha igen, mikor? Milyen betegség okozta ezt? 5. Fennáll-e Önnél részleges, tartós munkaképtelenség, amely baleset vagy betegség következtében alakult ki? Ha igen, mióta? A rokkantság jellege: 6. Fordult-e már neurológushoz, pszichiáterhez, pszichoanalitikushoz vagy pszichoterapeutához? Ha igen, kérjük, adja meg a szakember nevét és címét: Mi volt a vizit oka? Dátum: 7. Kezelték-e már alkoholfüggőség miatt? Kábítószer-függőség miatt? 8. Szed-e rendszeresen gyógyszert (a szájon át alkalmazandó fogamzásgátlókat is beleértve)? Kérjük, részletezze! 9. Hízott vagy fogyott-e az elmúlt három évben? Ha igen, mennyit? 10. Végeztek-e Önnél radiológiai vagy izotópdiagnosztikai vizsgálatot? Ha igen, milyet? 11. Kapott-e kúraszerű sugárkezelést vagy kemoterápiát? Ha igen, adja meg, milyen kezeléseket kapott:

6 12. Előfordult-e már, hogy egészségügyi probléma miatt elutasították jelentkezését egy állásra? Ha igen, milyen indokkal? 13. Járt-e a trópusokon? Ha igen, mennyi időt töltött ilyen országokban? 14. Egészségesnek érzi-e magát? Úgy érzi-e, hogy teljesen el tudja látni a feladatait? 15. Dohányzik-e rendszeresen? Ha igen, milyen dohányt szív? Cigarettázik? Pipázik? Szivarozik? Mennyit fogyaszt a fentiek közül? Hány éve dohányzik? 16. Előfordul-e, hogy hosszabb ideig és/vagy nyilvánvaló ok nélkül fáradt? 17. Mennyi alkoholt fogyaszt naponta/hetente? 18. Szed, illetve szedett-e kábítószert vagy egyéb, vényköteles gyógyszert nem gyógyászati célra? 19. Jelezte-e Önnek orvosa vagy fogorvosa, hogy a közeljövőben orvosi kezelést vagy műtétet kell végezni Önnél? 20. Bármilyen további fontos információ az Ön egészségi állapotával kapcsolatban: 21. Sportol-e? Éspedig: 22. Jelenleg mivel foglalkozik? Voltak-e egészségügyi panaszai képernyő előtti munkavégzés során? 23. Érte-e munkahelyi baleset, foglalkozási megbetegedés? Érte-e Önt utóhatás? 24. A fentiek következményeképp kialakult-e Önnél részleges, tartós rokkantság?

7 Sorolja fel azokat a foglalkozási vagy egyéb kockázatokat, amelyeknek Ön valaha ki volt téve: Nők esetében: A vizeletvizsgálatnál a menstruációt is figyelembe kell venni. Adott esetben, kérjük, adja meg a legutóbbi menstruáció időpontját. DÁTUM: ALÁÍRÁS:

8 A kórelőzményhez fűzött orvosi megjegyzések: ORVOSI KIVIZSGÁLÁS Általános megjelenés: Testsúly:.. Magasság:... Bőr:.. Bőr alatti zsír::. Mentális állapot:..... Fej és nyak: Nyelv:.. Fogak:.. Fül, orr, gége:.... Pajzsmirigy:.. Szív és keringés: Működés:.... Vérnyomás: Zörejek:.. Pulzus: Tüdő: Kopogtatás: Hallgatózás: Hasfal:... Has: Máj:... Lép:.. Bélrendszer:.. Sérvkapuk:. Vázizomrendszer:..... Urogenitális traktus: Kültakaró és ganglionok:. Központi idegrendszer: Pupillák formája:. Pupillareflex:.....

9 Agyidegek:.... Babinski-reflex: Térdreflex:.. Achilles-ín-reflex:. Hasi reflexek:... Romberg-próba:... Érzékenység:.. Vérvizsgálat: Vizeletvizsgálat:... Mellkasröntgen: EKG:. Szemészeti kivizsgálás:..... További vizsgálatok:.... A vizsgálat összegzése:... Konklúzió:.. Kelt. Dátum. A vizsgálatot végző orvos aláírása