Jelentkezési lap-registration form Törzslap

Átírás

1 Katica Családi Napközi 8622 Szántód Partivillasor 46/B Jelentkezési lap-registration form Törzslap 1. Gyermek neve -Name of the child : 2. Születési idô,hely -Date of birth: 3. Testvérek száma-number of children: 4. TAJ szám-social insuarrance N: 5. Lakcím-Address- Telefon-Phone: 6. Anyja neve Mother s name: 7. Foglalkozása,-Profession: 8. Munkahely címe -Telefonszám-Work address-phone: 9. Apja neve-father s name: 10. Foglalkozása, - Profession: 11. Munkahely címe -Telefonszám -Work address - Phone: 12. Láz esetén-in a case of fever...: 13. Gyógyszerérzékenység,allergia-Allergic/pills,plants,food etc./: A Katica Családi Napközi házirendjét, napirendjét és szakmai programját elfogadom és tiszteletben tartom.a térítési díjat a mellékelt csekken, átutalással vagy készpénzzel befizetem. I m going to pay the daycar fee and I will accept the house rules, the every day schedules and the daycare pedagogical programme. From: tól...-ig Dátum: Szülő/Gondviselő aláírása:

2 Kötelezően csatolt mellékletek: Taj kártya, lakcím kártya, születési kivonat,oltási könyv- fénymásolata, támogatást igénybevevők esetében: munkahelyi igazolás Kérjük adja meg elérhetőségeit három olyan embernek, akiket a nap közben elérhetünk. 1. Név 2. Név 3. Név Ki fogja általában a gyermeket a családi napközibe hozni és onnan hazavinni? Ki van még felhatalmazva erre? A családi napközi életről és programokról szóló hírlevelünket -en küldjük ki. Kérem adja meg azt egy vagy több címet erre a célra. Név: Név: A weboldalunkon van egy oldal, ahol megtekinthető képekben a családi napközi élet, illletve különböző rendezvények. Meghatalmazza-e a családi napközit, hogy a gyermekéről megjelenjenek képek ezen a felületen? ( családi napközink nem mellékeli a gyermekek teljes nevét ezeken az oldalokon.) Igen Nem Hátter információk Járt-e a gyermeke bölcsödébe/óvodába/iskolaelőkészítőbe ezelött? Igen / Nem Mennyi ideig? Milyen nyelvet használt? Milyen nyelveken ért/beszél a gyermeke? Van-e a gyermeknek testvére? Alszik-e délután a gyermeke? Rendszeresen / Néha / Soha

3 Egészségügyi hátter információk Szülőknek kitölteni Van-e a gyermeknek bármi különleges étkezéi igénye/szokása/tiltása? Van-e a gyermeknek allergiája vagy asztmája? Van-e a gyermeknek bármilyen krónikus egészségügyi, érzelmi, vagy pszichológiai állapota? Szed-e a gyermek gyógyszert rendszeresen? Ha igen, mit és hogyan? Volt-e a gyermeknek műtétje/balesete? Hord-e a gyermek szemüveget vagy hallókészüléket? Van-e különleges igénye a gyermekének? Van-e olyan egyéb információ, amit fontos tudnunk a gyermekéről személyes trauma, akadály, különleges meghatározók, amik esetlegesen befolyásolhatják a gyermek lelki, szociális, illetve értelmi fejlődését? A családi napközi alkalmazottjai nem adhatnak semmilyen gyógyszert a gyermekeknek, kivéve ha, rendszeres gyógyszerszedés esetében, ez nem elkerülhető. Ebben az esetben szükséges biztosítani orvos által írt leírást a gyógyszer beadási idejéről, módjáról. Minden kollegánk elsősegélyből képzett. Baleset esetén ellátják a gyermeket és azonnali kapcsolatba lépnek a szülőkkel/gondviselőkkel. Ha nem sikerül kapcsolatot teremteni a gyermek hozzátartozóival és a helyzet megköveteli, a gyermeket orvoshoz visszük.

4 Egészségügyi Lap Minden gyermeknek el kell mennie egy bejegyzett orvoshoz egészségügyi kivizsgálásra és ki kell töltenie ezt az egészségügyi lapot ahhoz, hogy a jelentkezése feldolgozásra kerüljön. Minden gyermeknek meg kell kapni a magyar előírások szerint kötelező oltásokat. Kérem csatolja gyermeke oltási könyvét. Kérem töltse ki a következő egészségügyi lapot. Gyermek neve Születési dátum nap hónap év Nem F / N OLTÁSOK DÁTUMA (HÓ/ÉV) BCG DTP / DT / TD POLIO (OPV / IPV) MMR (COMBINATION) MEASLES MUMPS RUBELLA MANTOUX / TB HEPATITIS B HIB Other Orvosi kivizsgálás Magasság Súly Vérnyomás Pulzus Légzés Általános kinézet/tápláltság Szem Fül Orr/torok Fogak/ínyek Szív és érrendszer Bőrgyógyászat Ideggyógyászat Musculo-skeletal Az Ön véleménye szerint részt vehet-e a gyermek minden sport tevékenységben? Igen / Nem Volt-e valaha a gyermeknek izom- vagy izuletisérülése? Igen / Nem Ha igen, mi? Van-e még bármilyen egészségügyi problémája a gyermeknek, amiről a családi napközinek tudnia kell? Dátum Orvos Neve Aláírás, pecsét

5 Számlázási Információ Ki a felelős a gyermek térítési díjainak fizetéséért?* Magánszemély / Cég / Szervezet Név Kapcsolattartó (ha szükséges) Cím Telefon Fax Milyen névre és címre igénylik a számlát? Milyen időközönként szeretne fizetni? évente / félévente/ három havonta/havonta *Abban az esetben, ha a családi napközi díjakat nem a szülők/gonviselők fizetik és nem kerülnek befizetésre, a szülőkre/gondviselőkre hárul a családi napközi számlakiegyenlítés felelősége. Dátum Név (nyomtatott) Aláírás Honnan halott felőlünk? Hírdetésből Alkalmazótól Költöztető cégtől Másik szülőtől Ingatlan ügynöktől Követségen Kollégától Interneten Egyéb Újságból Iskolában