PÁLYÁZATI ADATLAP MAGÁNSZEMÉLYEKNEK a Győri Lions Alapítvány által kiírt szeptemberi Pályázati felhívás -hoz

Átírás

1 PÁLYÁZATI ADATLAP MAGÁNSZEMÉLYEKNEK a Győri Lions Alapítvány által kiírt szeptemberi Pályázati felhívás -hoz BEADÁSI HATÁRIDŐ: október 31. Csak a pályázati felhívásnak megfelelő, pontosan kitöltött, formai hibától mentes és minden szükséges melléklettel ellátott pályázatot fogadunk be! ALAPÍTVÁNY TÖLTI KI! Beérkezés dátuma: Pályázat sorszáma: Kuratórium értékelése: Kuratórium döntése: A cél megvalósulásának (befejezésének) várható dátuma: Kérjük, nyomtatott betűvel, olvashatóan kitölteni!! 1./ A pályázó adatai Neve Születési neve Születési idő év Lakóhelye Tartózkodási helye: Telefon: Bankszámla szám: Kapcsolattartó neve, elérhetősége:

2 2 A pályázati cél megvalósításnak összes költsége: Ft A pályázó saját erő hozzájárulása: Az alapítványi támogatás kért összege: Ft Ft. /Pályázó a jelen adatlap aláírásával hozzájárulását adja ahhoz, hogy az Alapítvány a személyes adatait megismerje. A Győri Lions Alapítvány kijelenti, hogy a jelen Jótékonysági Pályázatra beérkezett adatokat a mindenkor hatályos jogszabályoknak megfelelően kezeli, különös tekintettel a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. Rendelkezéseire. A Győri Lions Alapítvány kijelenti továbbá, hogy tiszteletben tartja a pályázók személyes és bizalmas információit. A tudomására jutó valamennyi adatot és tényt bizalmasan kezeli, azokat kizárólag a beérkező pályázatok elbírálásához használja fel. A kitöltött és benyújtott pályázati adatlapok adatkezelését kizárólag a Győri Lions Alapítvány végzi, harmadik fél részére személyes adatokat nem ad ki, csak az érintett személy kifejezett hozzájárulásával. Amennyiben az arra jogosult hatóság felszólítja a Győri Lions Alapítványt adatszolgáltatásra, és kiadásra, köteles személyes adatot kiadni, ha annak minden feltétele fennáll. Pályázó ugyancsak hozzájárulását adja ahhoz, hogy Alapítvány képviselői - a pályázatok korrekt elbírálása érdekében - a lakóhelyén meglátogassák és életkörülményeit személyesen is megismerjék. Pályázó hozzájárulását adja tovább ahhoz is, hogy amennyiben támogatást kap, az Alapítvány ennek tényét, a nyertes pályázó nevének feltüntetésével, internetes honlapján és a sajtóban közzétegye. Győr, hó Pályázó aláírása 2./ A pályázó körülményei A) a fogyatékosság (testi, szellemi) pontos leírása (magyarul is) B) Tartós vagy súlyos betegség megnevezése (magyarul is) C) Egyéb hátrányossági ok, tényező: D) Pályázóval közös háztartásban élők száma:

3 3 E) A pályázat benyújtásának időpontjában a pályázóval közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítás szempontjából figyelembe vehető személyek adatai: Név szül. Esetleges Iskolai Foglalkozás Munkabér, szül. név év fogyatékosság végzettség ellátás, jövedelem Ft Pályázó Feleség, élettárs, szülő Férj, élettárs szülő Gyerme- kek Egyéb Összes jövedelem... A pályázathoz mellékelni kell a 2./ A)-E) pontokban feltüntetett adatok igazolását( fogyatékosság, betegség, kerteset, családi pótlék, munkanélküli segély, nyugdíjigazolás, stb.) F) A pályázó (családjának) egyéb életkörülményeire vonatkozó adatai: Ház, lakás adatai: Mérete: Komfortszint:

4 4 Saját vagy bérelt: Pá Tulajdoni hányad: Telek v. egyéb ingatlan: nm Tulajdoni hányad: Gépkocsi típusa: Gyártási éve: G) A pályázó életkörülményeinek leírása (az itt adott terjedelemben) G) A pályázó részére a pályázati évben más forrásokból folyósított támogatások felsorolása: 3./ A pályázat céljának és megvalósulási módjának pontos leírása

5 5 4./ A magánszemély pályázatát javasló (támogató) szociális, karitatív vagy egészségügyi intézmény szöveges indokolása: Javaslatot tevő aláírása: Javaslatot tevő beosztása: P.H. Amennyiben pályázónak a fenti pontok kitöltéséhez segítségre lenne szüksége, az Alapítvány önkéntesei készséggel állnak rendelkezésre!!! (Csak ebben az ügyben hívja a 06/30/ e mobil telefonszámot) Győr, hó.... Pályázó aláírása