PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE

Átírás

1 PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE Adatlap a évi nyilvános pályázat elbírálásához (Kitöltés után a PSZÁF az Adatlapot bizalmasan kezeli) 1. A pályázó adatai 1.1. Megnevezése (neve): 1.2. Adószáma: és/vagy adóazonosító jele: 1.3. A pályázó számlaszáma: 1.4. Címe: 1.5. Telefonszáma, Fax száma, -címe: Tel.:.. Fax: A pályázó szervezetiműködési formája (aláhúzandó): 2. Szervezetek esetén: költségvetési szerv, egyesület, alapítvány, közhasznú társaság, egyéb jogi személyiségű nonprofit szervezet, gazdasági társaság, egyéni vállalkozás, egyéni cég, magánszemély vagy: (Cég)bírósági nyilvántartási szám: 2.2. A képviselő neve 2.3. A pályázati ügyintéző (megbízott) neve: telefonszáma.... címe: A szervezet működési területe: nemzetközi országos regionális helyi

2 2.5. A pénzügyi lebonyolító adatai (csak akkor kell kitölteni, amennyiben elválik a pályázótól) Megnevezése (neve) Adószáma A lebonyolító számlaszáma Címe Telefonszáma A képviselő neve A lebonyolító szervezet működési formája (lásd 1.6. pont) 3. Jelölje meg, hogy mire kéri a támogatást (Figyelem! Minden pályázati témához külön adat- betétlapot kell csatolni): 1. téma - A háztartás pénzügyei c. tankönyv megírása 2 téma Tájékozódási módszerek a határokon átnyúló (cross border) tevékenységekről az Európai Unió pénzügyi piacán 3. téma Eszköz-forrás menedzsment a biztosítóknál és a nyugdíjpénztáraknál.., hó.. nap Kijelentem, hogy az adatlapon feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek, hozzájárulok ahhoz, hogy sikeres pályázat esetén nevemet (intézményem nevét), a pályázat témáját az elnyert pályázati díj összegének feltüntetésével, a PSZÁF honlapján, vagy egyéb módon nyilvánosságra hozza. A PSZÁF ide vonatkozó szabályzata szerint a pályázatokat egy erre a feladatra létrehozott bizottság bírálja el. Tudomásul veszem, hogy a bizottság tagjainak bárminemű befolyásolási kísérlete jegyzőkönyvezésre kerül, és a pályázatból való kizárással jár. p.h.. a pályázó (cégszerű aláírása) p.h.. a lebonyolító (cégszerű aláírása)

3 Az adatlaphoz a következőket kérjük mellékelni: 1. pályázati betétlap (az adatlaphoz mellékelve találja) 2. a pályázati tájékoztatóban meghatározott jogi dokumentum (alapító okirat, cégkivonat stb.) 3. összeférhetetlenségi nyilatkozat (az adatlaphoz mellékelve találja) 4. nyilatkozat arról, hogy a pályázónak nincs adó-, vám-, TB-tartozása, illetve arról, hogy cége nem áll felszámolás vagy csődeljárás alatt (az adatlaphoz mellékelve találja) A pályázatot négy példányban a következő címre kérjük beküldeni, vagy személyesen behozni: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete, Iktató 1013 Budapest, Krisztina krt. 39. A borítékra írják rá: Pénzügyi szervezetek fejlesztési pályázata, valamint kérjük a borítékon feltüntetni a pályázati téma számát is. Felhívjuk a Pályázók figyelmét, hogy a PSZÁF a megítélt pénzek felhasználását ellenőrzi. Benyújtási határidő: október óra További részletes információkat a www. pszaf.hu - Pályázat menüpontban találhat, valamint a telefonszámon pályázati asszisztensek állnak rendelkezésre. A fenti telefonszám szeptember 29-e és október 31-e között üzemel. Tájékoztatjuk, hogy az e telefonszámokon bonyolított hívásokat rögzítjük.

4 Összeférhetetlenségi nyilatkozat a évi nyilvános pályázatok elbírálásához Kijelentem, hogy a pályázati célok közvetlen megvalósításában, a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének munkavállalója, munkavállalójának közeli hozzátartozója nem vesz részt, illetve a pályázati támogatásból nem részesül. A pályázatban résztvevő vagy a pályázati támogatásban részesülő személy erre vonatkozó nyilatkozatát a PSZÁF felhívására bemutatom. Kelt,.., hó..nap p.h... a pályázó (cégszerű) aláírása)

5 Nyilatkozat tartozásról Alulírott,. büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a.. nincs adó-, vám-, TB-tartozása, illetve, hogy cégem nem áll felszámolás vagy csődeljárás alatt. Kelt:.., hó..nap p.h.. a pályázó (cégszerű) aláírása)