Neve Születési neve. Születési idı év Lakóhelye. Tartózkodási helye: Telefon: Bankszámla szám: Kapcsolattartó neve, elérhetısége:

Átírás

1 PÁLYÁZATI ADATLAP MAGÁNSZEMÉLYEKNEK a Gyıri Lions Alapítvány által kiírt október havi Pályázati felhívás -hoz BEADÁSI HATÁRIDİ: október 25. /Csak a pályázati felhívásnak megfelelı, pontosan kitöltött, formai hibától mentes pályázatot fogadunk be. Kérjük, nyomtatott betővel, olvashatóan kitölteni!!/ 1./ A pályázó adatai Neve Születési neve Születési idı év Lakóhelye Tartózkodási helye: Telefon: Bankszámla szám: Kapcsolattartó neve, elérhetısége: Támogatás kért összege: Ft. /Pályázó a jelen adatlap aláírásával hozzájárulását adja ahhoz, hogy az Alapítvány a személyes adatait megismerje. A Gyıri Lions Alapítvány kijelenti, hogy a jelen Jótékonysági Pályázatra beérkezett adatokat a mindenkor hatályos jogszabályoknak megfelelıen kezeli, különös tekintettel a személyes adatok védelmérıl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. Rendelkezéseire. A Gyıri Lions Alapítvány kijelenti továbbá, hogy tiszteletben tartja a pályázók személyes és bizalmas információit. A tudomására jutó valamennyi adatot és tényt bizalmasan kezeli, azokat kizárólag a beérkezı pályázatok elbírálásához használja fel. A kitöltött és benyújtott pályázati adatlapok adatkezelését kizárólag a Gyıri Lions Alapítvány végzi, harmadik fél részére személyes adatokat nem ad ki, csak az érintett személy kifejezett hozzájárulásával. Amennyiben megkeresı hatóság felszólítja a Gyıri Lions Alapítványt adatszolgáltatásra, és kiadásra, köteles személyes adatot kiadni, ha annak minden feltétele fennáll. Pályázó ugyancsak hozzájárulását adja ahhoz, hogy Alapítvány képviselıi - a pályázatok korrekt elbírálása érdekében - a lakóhelyén meglátogassák és életkörülményeit személyesen is megismerjék.

2 2 Pályázó hozzájárulását adja tovább ahhoz is, hogy amennyiben támogatást kap, az Alapítvány ennek tényét, a nyertes pályázó nevének és lakcímének feltüntetésével, internetes honlapján és a sajtóban közzétegye./... Pályázó aláírása ALAPÍTVÁNY TÖLTI KI! Beérkezés dátuma: Pályázat sorszáma: Kuratórium értékelése: Kuratórium döntése: A cél megvalósulásának (befejezésének) várható dátuma: 2./ A pályázó körülményei A) a fogyatékosság (testi, szellemi) pontos leírása (magyarul is) B) C) B) Tartós vagy súlyos betegség megnevezése (magyarul is) C) D) C) Egyéb hátrányossági ok, tényezı: D) Pályázóval közös háztartásban élı közeli hozzátározók száma:

3 3 E) A pályázat benyújtásának idıpontjában a pályázóval közös háztartásban élı, az egy fıre jutó jövedelem számítás szempontjából figyelembe vehetı közeli hozzátartozók adatai: Név szül. Esetleges Iskolai Foglalkozás Munkabér, szül. név év fogyatékosság végzettség ellátás, jövedelem Pályázó Feleség, élettárs, szülı Férj, élettárs szülı Gyerme- kek Egyéb rokon Összes jövedelem... A pályázathoz mellékelni kel a 2./ A)-E) pontokban feltüntetett adatok igazolását( fogyatékosság, betegség, kerteset, családi pótlék, munkanélküli segély, nyugdíjigazolás, stb.)

4 F) A pályázó (családjának) egyéb életkörülményeire vonatkozó adatai: 4 Ház, lakás adatai: Mérete: Komfortszint: Saját vagy bérelt: Tulajdoni hányad: Telek v. egyéb ingatlan: nm Tulajdoni hányad: Gépkocsi típusa: Gyártási éve: G) A pályázó életkörülményeinek leírása (az itt adott terjedelemben) G) A pályázó részére a pályázati évben más forrásokból folyósított támogatások felsorolása: 3./ A pályázat céljának és megvalósulási módjának pontos leírása

5 5 4./ A magánszemély pályázatát javasló (támogató) szociális, karitatív vagy egészségügyi intézmény szöveges indokolása: Javaslatot tevı aláírása: Javaslatot tevı beosztása: P.H. Amennyiben pályázónak a fenti pontok kitöltéséhez segítségre lenne szüksége, az Alapítvány önkéntesei készséggel állnak rendelkezésre!!! (Csak ebben az ügyben hívja a 06/30/ e mobil telefonszámot)