SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ PÁLYÁZATI ADATBEJELENTŐ LAP

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ PÁLYÁZATI ADATBEJELENTŐ LAP"

Ignác Nagy
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ PÁLYÁZATI ADATBEJELENTŐ LAP Kérjük, hogy a pályázatot nyomtatott nagybetűkkel legyenek szívesek kitölteni! Kérjük, a megfelelő részeket x-szel jelöljék! A pályázatot csak hibátlanul kitöltött, a tájékoztatóban felsorolt igazolásokkal, valamint az egyéb szükséges mellékletekkel ellátva áll módunkban elbírálni! Továbbá kérjük, hogy a szürke színnel jelölt részekbe ne írjanak! A kitöltött őrlapot kérjük, postán juttassák el szervezetünkhöz! 1. A PÁLYÁZÓ ADATAI Név:... Születési hely:.... Születési idő:..év hó nap Anyja leánykori neve:... Állampolgárság:.. Állandó lakcím:... Értesítési cím:.. Tel./Mobil: A PÁLYÁZÓ GONDVISELŐJÉNEK ADATAI Név:... Születési hely:.... Születési idő:..év hó nap Anyja leánykori neve:... Állampolgárság:.. Állandó lakcím:... Értesítési cím:.. Tel./Mobil: Oldal: 1 / 8

Továbbá kérjük, hogy a szürke színnel jelölt részekbe ne írjanak! A kitöltött őrlapot kérjük, postán juttassák el szervezetünkhöz! 1. A PÁLYÁZÓ ADATAI Név:... Születési hely:.... Születési idő:.

2 2. A PÁLYÁZÓ TANULMÁNYAI A Pályázó legmagasabb befejezett iskolai végzettsége: nincs általános gimnázium szakközépiskola iskola fıiskola egyetem egyéb:. A Pályázó jelenleg aktív tanulmányokat folytat? igen, az oktatási intézmény neve: nem..... Évfolyama:. Tagozata: nappali levelezı/esti A Pályázó jelenleg munkavállaló? igen nem 2.1 A PÁLYÁZÓ LAKHELYÉNEK TÁVOLSÁGA AZ OKTATÁSI INTÉZMÉNYTŐL Lakóhely Távolság km Oldal: 2 / 8

igen, az oktatási intézmény neve: nem..... Évfolyama:.

3 3. A PÁLYÁZÓ SPORTOLÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ ADATAI A Pályázó rendszeresen végez sporttevékenységet? igen, a sporttevékenység neve: nem... A Pályázó rendszeresen gyakorol bármilyen harcművészeti stílust, vagy küzdősportot? igen nem Harcművészet/küzdősport stílusa:... Övfokozat:.... Klub/kiválasztott klub neve:. Klub/kiválasztott klub címe:. A Pályázó sportolásban elért eredményei (versenyek, díjak, helyezések stb.): Oldal: 3 / 8

.. A Pályázó rendszeresen gyakorol bármilyen harcművészeti stílust, vagy küzdősportot?

4 4. A PÁLYÁZÓ GONDVISELŐJÉNEK JÖVEDELMI NYILATKOZATA Az alábbi fejezet a Pályázó, és a vele egy háztartásban élők adataira vonatkozik. A megfelelő foglalkozási kategóriát x-szel kérjük jelölni! FOGLALKOZÁS NÉV Születési év İstermelı Alkalmazott Vállalkozó Munkanélküli Nyugdíjas Rokkant Nyugdíjas (%) Tanuló / Hallgató Egyéb HAVI NETTÓ JÖVEDELME (A MEGJELÖLT FOGLALKOZÁS ALAPJÁN) A Pályázóval egy háztartásban élı, de vele nem egy lakcímre bejelentett személyek jövedelemnyilatkozata: Pontok: Összesen: Árvasági segély: Gyerektartási díj: Családi pótlék: Egyéb: Összesen Egy fıre jutó nettó havi átlag jövedelem (/fı) Összeg Oldal: 4 / 8

FOGLALKOZÁS NÉV Születési év İstermelı Alkalmazott Vállalkozó Munkanélküli Nyugdíjas Rokkant Nyugdíjas (%) Tanuló / Hallgató Egyéb HAVI NETTÓ JÖVEDELME (A

5 5. A PÁLYÁZÓ SPECIÁLIS ÉLETKÖRÜLMÉNYEI Kérjük a megfelelő részeket x-szel jelölje! A Pályázó fogyatékossággal él: A Pályázó halmozottan hátrányos: A Pályázó családfenntartó: A Pályázó nagycsaládos: A Pályázó árva: A Pályázó hátrányos helyzető: A Pályázó félárva: A Pályázó önfenntartó Pályázó szülei elváltak, egyedülálló szülı neveli: Egy háztartásban eltartottak száma (Fı) A Pályázó gyermeket/ gyermekeket nevel (Fı) Családtag fogyatékossággal él (Fı) Családtag tartós orvosi kezelés alatt áll: Ennek havi költsége: 6. A PÁLYÁZÓ SZÜLEINEK VAGY GONDVISELİINEK LEGMAGASABB VÉGZETTSÉGE NÉV VÉGZETTSÉG FOGLALKOZÁS Oldal: 5 / 8

helyzető: A Pályázó félárva: A Pályázó önfenntartó Pályázó szülei elváltak, egyedülálló szülı neveli: Egy háztartásban eltartottak száma (Fı) A Pályázó

6 7. A PÁLYÁZÓ MOTIVÁCIÓJA A SZOCIÁLIS TÁMOGATÁSÉRT Kérjük, hogy az alábbi részben életkortól függetlenül a Pályázó önmaga írja le, miért van szüksége a szociális támogatásra, milyen napi gondokkal küzd, melyek megoldásában a szociális támogatás segítséget tudna nyújtani? 7.1 A PÁLYÁZÓ HONNAN ÉRTESÜLT A HEGYEM MOZGALOMRÓL? Oldal: 6 / 8

támogatásra, milyen napi gondokkal küzd, melyek megoldásában a szociális támogatás

7 8. A PÁLYÁZÓ VAGY TÖRVÉNYES KÉPVISELŐJÉNEK JOGNYILATKOZATA A Pályázó (Nyilatkozattevő) a pályázatra történő nevezésével és a pályázat aláírásával elismeri, hogy a jelen pályázati kiírást, annak valamennyi feltételével együtt teljes körűen elfogadja. A Pályázó nevében és képviseletében jognyilatkozat tételére jogszabály alapján jogosult alulírott Nyilatkozattevő aki teljes cselekvőképességgel rendelkező Pályázó esetén maga a Pályázó, korlátozottan cselekvőképes, vagy cselekvőképtelen kiskorú Pályázó esetén képviseletében a Pályázó törvényes képviselője jelen teljes bizonyító erejű magánokirat tanúk előtti saját kezű aláírásával kijelenti, hogy a pályázatban a Pályázóról általa, vagy tudomásával közölt személyes adatok, információk a valóságnak teljes mértékben megfelelnek, tudomásul veszi, hogy a pályázati lapon általa, vagy tudomásával feltüntetett valótlan adatokért a Nyilatkozattevőt teljes körű mind polgári jogi, mind büntető jogi felelősség terheli. A Nyilatkozattevő a szükséges és elégséges mértékű, tény és tárgyszerű adatkezelési felvilágosítást megismerve, megértve és elfogadva hozzájárul, hogy a HEGYEM Nonprofit Kft. az ezen pályázatban a Pályázóról közölt adatok valóságtartalmát ellenőrizze. A Nyilatkozattevő az adatellenőrzést minden törvényes módon elősegíti. A HEGYEM Nonprofit Kft. kijelenti, hogy a Pályázó (Nyilatkozattevő) személyes adatait a hatályos adatvédelmi előírásoknak (1992. évi LXIII. törvény és évi VI. törvény) megfelelően kezeli. A Nyilatkozattevő jelen okirat aláírásával véglegesen és a pályázat elbírálásáig, illetőleg a pályázatnyertesség esetén a pályázati cél eléréséhez szükséges időtartamig visszavonhatatlanul hozzájárul, hogy a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező hatóságok és egyéb jogszerű adatkezelők, a Pályázó adatai ellenőrzéséhez szükséges információkat, adatokat a HEGYEM Nonprofit Kft. rendelkezésére bocsássák, ezen adatokról a HEGYEM Nonprofit Kft. másolatot készítsen és azt irattárában az adatkezelési jogosultság időtartamáig tárolja. A HEGYEM Nonprofit Kft. a Pályázóról tudomására jutott személyes adatokat, információkat kizárólag jelen pályázat elbírálásával és hatályosulásával összefüggő célra, a szükséges és elégséges módon, mértékben, és időtartamig, célhoz kötötten jogosult kezelni, feldolgozni., Név: Oldal: 7 / 8

A Pályázó nevében és képviseletében jognyilatkozat tételére jogszabály alapján jogosult alulírott Nyilatkozattevő aki teljes cselekvőképességgel rendelkező Pályázó esetén maga a Pályázó,

8 . Pályázó aláírása Lakcím:.. Anyja neve:. Nyilatkozattevı aláírása Előttünk, mint ügyleti és okirati tanúk előtt: HITELESÍTŐ ZÁRADÉK Név:. Lakcím:. Szig.:. 1. tanú aláírása Név:. Lakcím:. Szig.:. 2. tanú aláírása Oldal: 8 / 8

Hasonló dokumentumok

GÁBOR DÉNES FİISKOLA

GÁBOR DÉNES FİISKOLA PÁLYÁZAT RENDSZERES SZOCIÁLIS ÖSZTÖNDÍJRA /. tanév félév Kérjük olvasható, nyomtatott nagybetőkkel kitölteni! A hallgató neve:.. Születési neve:.. Szak:. Évfolyam:.... Születési hely,