Leadási határidő: október 2. (HÖK Irodában, ügyeleti időben)

Átírás

1 MAGYAR KÉPZŐMŰVÉSZETI EGYETEM BUDAPEST Alaptámogatás pályázati űrlapja 2013/2014. tanév I. félévére Leadási határidő: október 2. (HÖK Irodában, ügyeleti időben) DJB tölti ki! Bíráló: Elért pontszám: Hiányzó dokumentumok: I. A pályázó adatai: Név: Finanszírozási forma:..... Államilag támogatott (Á) vagy költségtérítéses (K) Évfolyam:.. Szak: Neptun kód:.. Anyja neve: Születési idő:.év hónap.nap Születési hely:. Állampolgárság:. Állandó lakcím:. Tartózkodási cím:. Telefonszám:.. cím: Bp-től való távolság: - Jeggyel utazik (MÁV, VOLÁN, BKV nem számít) 0 km (helyben lakó) 1-50 km km km km 350 km felett 1

2 -Naponta ingázik (bérlettel utazik) 500 Ft 2000 Ft 2001 Ft 5000 Ft 5001 Ft 8000 Ft 8001 Ft Ft (A pályázathoz egy menetjegyet/ bérletet és a lakcímkártya fénymásolatát kell csatolni.) II. A hallgató lakhatási körülményei a tanév ideje alatt + pont jár: Amennyiben a hallgató tudja igazolni, hogy az MKE kollégiumában nem kapott elhelyezést, azért lakik ALBÉRLETBEN. III. A pályázó családi adatai: ota miatt rászoruló Házas és házastársa az eltartó A pályázó az alábbi definíciók értelmében hátrányos helyzetű: az a beiratkozás időpontjában 25. életévét be nem töltött hallgató (jelentkező), akit középfokú tanulmányai során családi körülményei, szociális helyzete miatt a jegyző védelembe vett, illetve aki után rendszeres gyermekvédelmi támogatást folyósítottak, illetve rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult, vagy állami gondozott volt, 2

3 halmozottan hátrányos helyzetű hallgató: az a hátrányos helyzetű hallgató (jelentkező), akinek a tankötelessé válásának időpontjában törvényes felügyeletét ellátó szülője, - a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvényben szabályozott eljárásban tett önkéntes szülői nyilatkozat szerint - legfeljebb alapfokú iskolai végzettséggel rendelkezett, valamint az, akit tartós nevelésbe vettek fogyatékossággal élő vagy egészségi állapota miatt rászorult hallgató: az a hallgató, aki a) fogyatékossága miatt állandó vagy fokozott felügyeletre, gondozásra szorul, illetve aki fogyatékossága miatt rendszeresen személyi és/vagy technikai segítségnyújtásra és/vagy szolgáltatásra szorul, vagy b) munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette és ez az állapot egy éve tart vagy előreláthatólag még legalább egy évig fennáll; IV. Családi körülmények, jövedelmek: IV. Családi körülmények, jövedelmek: Családtagok (eltartók, eltartottak, pályázó): Minden hallgatónak (önellátónak is!) kötelező kitölteni a különélés ellenére is, és önmagával együtt számítva az egy főre jutó jövedelmet. Kitöltetlen táblázat a pályázatból való automatikus kizárást jelent! Egy háztartásban élők: - még nem iskolaköteles vagy tanuló testvér.... fő - kollégista/albérletben lakó testvér.....fő - saját gyermek.....fő - regisztrált háztartásbeli szülő.... fő - munkanélküli testvér: segéllyel/segély nélkül fő.. hónapja/éve - munkanélküli szülő: segéllyel/segély nélkül fő.....hónapja/éve - munkanélküli házastárs: segéllyel/ segély nélkül.....fő - egy évnél régebben munkanélküli/ háztartásbeli..fő - rokkantnyugdíjas szülő/testvér..fő - fogyatékos szülő/testvér..fő - orvosi kezelés alatt álló:..fő Név Munkavállaló Segélyben nem részesülő munkanélküli Nyugdíjas, kiskorú, tanuló Rokkantnyugdíjas Egyéb Nettó havi jövedelem A pályázó (saját magam) - - x A megfelelő foglalkozási kategóriába tegyen x-et! Egyéb jövedelmek (összjövedelembe beletartozó jövedelmek) A támogatás megnevezése Tartásdíj Árvaellátás Családi pótlék Segélyek (pl. munkanélküli segély) Diákhitel Egyéb (hitelek) Igazolás: két hónapnál nem régebbi szelvény, számlakivonat havi összege. 3

4 1 főre jutó havi nettó jövedelem: összjövedelem = Ft/ fő eltartók + eltartottak + pályázó V.A kérelem indoklása: Itt megjelölhető a papírokkal nem igazolható körülmények, kiemelkedő tanulmányi eredmény, közéleti tevékenység (pl. IMDK, sikeres versenyek, szakmai konferencián előadó; HÖK), egyéb nehézségek, pl.: rendszeres egészségügyi kiadás, illetve amiről a pályázó említést kíván tenni. A pontozás külön elbírálás alapján történik; kitöltetlen indoklás esetén automatikusan 0 pont jár érte Kijelentem, hogy a fent leírt adatok megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy az adatok valódiságát az arra jogosultak ellenőrizhetik és kérésükre további szükséges adatokat biztosítok. Az igénylőlap hiányos kitöltése, valótlan adatok közlése, illetve hiányzó dokumentumok esetén az elbírálásból, illetve a támogatásból való automatikus kizárással jár. A kizárás ellen fellebbezésnek helye nincs. Alulírott pályázó, a jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Képzőművészeti Egyetem a személyes adataimat a szociális támogatás szükséges eljáráshoz felhasználja, és azokat nyilvántartásba vegye. Jelen hozzájárulási nyilatkozat kiterjesztően nem értelmezhető, a személyes adatokat a Magyar Képzőművészeti Egyetem kizárólag a szociális támogatás elbírálásához veheti igénybe hó nap... pályázó aláírása 4

5 Kitöltési útmutató Késve leadott pályázatokat, illetve igazolásokat nem fogadunk el! Pályázatbeadás a kiírt ügyeleti időben, a HÖK irodában, átvételi elismervény ellenében történik. A pályázatot magyar nyelven kell kitölteni, valamint a csatolt dokumentumokhoz magyar nyelvű fordítást kell mellékelni! Az igénylőlap hiányos kitöltése, valótlan adatok közlése, illetve hiányzó dokumentumok esetén az elbírálásból, illetve a támogatásból való automatikus kizárással jár. A kizárás ellen fellebbezésnek helye nincs. A kitöltéssel kapcsolatosan felmerült problémák tisztázása érdekében a pályázat leadása előtt a Diákjóléti Bizottság által megadott időpontban kérhet segítséget, vagy a hokdiakjoleti@kepzo.hu címre írhat. Kérjük, hogy a pályázati kiírásban történő esetleges változásokat kövesse a vagy a weboldalakon! A szükséges igazolásokat kérjük hiánytalanul csatolni! Szükséges mellékletek: a csatolt igazolások két hónapnál régebbiek nem lehetnek (kivéve: APEH jövedelemigazolás) Kijelentem, hogy a kitöltési útmutatóban foglaltakat elolvastam. Tudomásul vettem, hogy amennyiben nem teljesítem a kitöltési útmutatóban foglaltakat a pályázatom automatikus kizárásra kerül. Bp Pályázó aláírás 5