PÁLYÁZATI ADATLAP SZOCIÁLIS TÁMOGATÁSHOZ 2017/18-ES TANÉV

Átírás

1 DJB tölti ki: Évfolya : Egy főre jutó kereset: Kategória: Po tszá : Meghatározott összeg: Javító eve: PÁLYÁZATI ADATLAP SZOCIÁLIS TÁMOGATÁSHOZ 2017/18-ES TANÉV SZI FÉLÉV 1. sz. melléklet KÉRVÉNYEZ HALLGATÓ ADATAI Neptun kód: Születési hely, év, hó, nap: Tanulmányok kezdete: Évfolyam: Kar/Szak/szakirány: Finanszírozási forma: Állandó lakcím: Ideiglenes/Értesítési cím: Telefon: 1. Lakáskörülményekre vonatkozó adatok albérletben lakik kollégiumban lakik, Kollégium neve: Jelölje x-szel a körül mény fennáll ását Bíráló megállapítása Bírálói pontszám egyéb helyen lakik 2. Távolság település ország (ha nem Magyarország) A kérvényező lakcímének távolsága Budapesttől a vasút vagy busztársaság igazolása/menetjegye szerint 4. A pályázó eltartója gyermekét egyedül neveli, mert özvegy gyermekét egyedül neveli, mert elvált gyermekét egyedül neveli, mert a szülők külön élnek egyik sem... km. km

2 5. A hallgató árva: az a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek mindkét szülője, illetve vele egy háztartásban élt hajadon, nőtlen, elvált vagy házastársától külön élt szülője elhunyt és nem fogadták örökbe; félárva: az a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek egy szülője elhunyt és nem fogadták örökbe; hátrányos helyzetű: az a beiratkozás időpontjában huszonötödik életévét be nem töltött személy, akit középfokú, iskolarendszerű szakképzési vagy felsőoktatási tanulmányai alatt családi körülményei, szociális helyzete okán a jegyző illetve a gyámhatóság védelembe vett, illetve aki után rendszeres gyermekvédelmi támogatást folyósítottak, aki rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult vagy akit átmeneti vagy tartós nevelésbe vettek, ideiglenes hatályú intézeti elhelyezésben részesült, feltéve hogy a beiratkozást közvetlenül megelőző jogosultsági időszakban - az utolsó középfokú vagy szakképzési évfolyamon vagy az utolsó aktív félévben - a jogcím fennállt; halmozottan hátrányos helyzetű: az a hátrányos helyzetű hallgató, akinek a tankötelessé válásának időpontjában törvényes felügyeletét ellátó szülője - a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvényben szabályozott eljárásban tett önkéntes szülői nyilatkozat szerint - legfeljebb alapfokú iskolai végzettséggel rendelkezett, valamint az, akit tartós nevelésbe vettek, és aki tartós nevelését követően utógondozói ellátásban részesült; gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg egyik körülmény sem teljesül 7. A pályázó gyermekei (életkor) 8. A pályázó háztartásának egyéb jövedelmei (kötelez kitölteni!) TÁMOGATÁSI FORMA Családi pótlék (összes gyermek után) Árvaellátás összege (eltartó+eltartottak) GYES/GYED/GYET összege Gyermektartás összege (összes gyermek után) Szociális/Munkaügyi segély Lakásfenntartási támogatás Egyéb bevételek:.. Összesen Nem részesül (x-szel jelölend ) 9. A pályázó háztartásában az egészségi állapot miatt rendszeresen felmerül költségek-kiadások:.. Ft HAVI NETTÓ ÁTLAG PÉNZÖSSZEG (Ft/hó) Bíráló megállapítá -sa Csatolt mellékletek száma:.. db Csatolt melléklet száma Melléklet típusa

3 Egyéb szociális helyzetet befolyásoló körülmény, amely a kérvényben még nem szerepelt. Kérjük röviden megfogalmazni, és okmányokkal igazolni! Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatlapon és a csatolt mellékleteken feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. A szociális helyzet igazolásakor a hallgató fegyelmi és büntetőjogi, az igazolásban érintett személyek büntetőjogi felelősséggel tartoznak. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a Semmelweis Egyetem fegyelmi eljárást indíthat ellenem és kollégiumi elhelyezésem megszűnik. Egyben tudomásul veszem, hogy a bíráló fenntartja azt a jogát, hogy az állandó lakhely szerinti Polgármesteri Hivataltól környezet tanulmány elkészítését kérje. Aláírásommal hozzájárulok, hogy a Semmelweis Egyetem és a bírálatban részvevők az adatok valóságtartalmát ellenőrizzék és valamennyi szociális alapú juttatáshoz felhasználják. Kelt:, hó.... nap A pályázó aláírása

4 A HALLGATÓVAL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉL KRE VONATKOZÓ ADATOK I. (megfelel helyen x-szel kérjük jelölni, ill. az összeget/születési dátumot feltüntetni) (a neveknél kérjük a rokonsági fokot is feltüntetni pl. apa, anya, testvér, élettárs, házastárs, stb) Rokonsági fok Név 10 évesnél fiatalabb//tanuló/hallgató és önálló jövedelemmel nem rendelkezik munkáltatói igazolás szerinti havi átlagjövedelem/álláskeresési támogatás/öregségi nyugdíj/gyes-gyed/ápolási díj összege; jövedelemmel nem rendelkez testvér esetén születési dátum ö ég nyugdíja munkavállaló vállalkozó stermel évi jövedelem NAV igazolás alapján vállalkozó/ stermel esetén NAV-igazolás szerint befizett adó összege vállalkozó/ stermel eseteén regisztrált munkanélküli, aki munkanélküli juttatásban részesül regisztrált munkanélküli, aki már nem részesül támogatásban öregségi nyugdíjas rokkantsági ellátásban részesül háztartásbeli (GYES/GYED, f állású anyasági ellátásban ellátásban részesül) ápolási díjas nem tanuló/hallgató, nem áll semmilyen foglalkoztatási jogviszonyban, egyetlen fenti jövedelemszerzésre vonatkozó kategóriába se tartozó 1 pályázó

5 Pályázó. A HALLGATÓVAL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉL KRE VONATKOZÓ ADATOK II. (megfelel helyen x-szel kérjük jelölni) (a neveknél kérjük a rokonsági fokot is feltüntetni pl. apa, anya, testvér, élettárs, házastárs, stb) Rokonsági fok Név életmin ségét jelent sen befolyásoló egészségkárosodásban nem szenved a) a munkaképesség-csökkenés százalékos mértékű b) a munkaképesség-csökkenés százalékos mértékű c) az egészségkárosodás százalékos mértékű d) az egészségkárosodás százalékos mértékű, és ezzel összefüggésben a jelenlegi, vagy az egészségkárosodását megel z munkakörében, illetve a képzettségének megfelelű más munkakörben való foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas, azonban a szakvélemény alapján rehabilitációja nem javasolt e) az egészségkárosodás - a szakvélemény szerint százalékos mértékű, é ezzel összefüggésben a jelenlegi, vagy az egészségkárosodását megel z munkakörében, illetve a képzettségének megfelel más munkakörben való foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas és rehabilitálható f) az egészségkárosodás - a szakvélemény szerint - 79 százalékot meghaladó mértékű g) a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenl ségük biztosításáról szóló évi XXVI. törvény 23. -a (1) bekezdésének a) pontja alapján látási fogyatékosnak min sül, vagy a vakok személyi járadékában részesül h) a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenl ségük biztosításáról szóló évi XXVI. törvény 23. -a (1) bekezdésének d) pontja alapján a személyiség egészét érint fejl dés átható zavara miatt fogyatékossági támogatásban részesül i) külön jogszabály szerint súlyos értelmi fogyatékosnak min sül és erre tekintettel a magánszemélyek jövedelemadójáról szóló külön törvény szerint adóalapot csökkent kedvezmény igénybevételére jogosult j) siket vagy súlyosan nagyothalló, halláskárosodása audiológiai szakvélemény szerint a 60 decibel hallásküszöb értékét eléri vagy meghaladja k) a súlyos mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményeir l szóló külön jogszabály szerint súlyos mozgáskorlátozottnak min sül az a)-k) pontokban meghatározott mértékű munkaképesség-csökkenés, egészségkárosodás, illet leg fogyatékosság nem állapítható meg, azonban a szakvélemény szerint jelenlegi munkakörében vagy tanult foglalkozásában, illet leg más munkakörben vagy foglalkozás keretében személyre szóló rehabilitáció megvalósításával foglalkoztatható tovább beszéd- és más fogyatékossággal érintett személy (különösen súlyos beszédhiba diszlexia, diszgráfia, diszkalkulia) esetében életmin ségét jelent sen befolyásoló egészségkárosodásban szenved és a szakvélemény szerint az összevont adóját csökkent kedvezmény igénybevétele szempontjából súlyos fogyatékosságnak min sül betegségekr l szóló 335/2009. (XII.29.) Korm. rendeletben meghatározottak esetében

6